Ultrazvukové vyšetření skrota: principy a praktické využití

Ultrazvukové vyšetření (US) skrota představuje běžnou, a v některých případech dokonce nezbytnou sou­část vyšetřování pacientů se symptomy v oblasti skrota. Toto neinvazivní vyšetření poskytuje urologovi ve skutečném čase informace, které mají v mnoha případech obrovský význam pro rychlé a správné stanovení diagnózy. V případě, že je prováděno přímo v ordinaci urologa, pomůže pacientovi ušetřit čas i peníze.

Urolog si v průběhu výcvikových programů a své praxe osvojí jedinečnou schopnost provádění, interpretace a dokumentace výsledků sonografie skrota a je nutné, aby v této kvalifikaci trvale dosahoval vysoké úrovně. Primárním cílem tohoto článku je poskytnout praktickým urologům informace týkající se základních principů a praktických aspektů ultrazvukového vyšetření skrota, jež může urolog provádět přímo ve své ambulanci. Většina rezidentských programů v USA poskytuje svým rezidentům praktický výcvik pod vedením zkušeného sonografisty. Americká urologická asociace (AUA), rozličné akademické školící programy a výrobci ultrazvukových přístrojů nabízejí kurzy pro udržování a zdokonalování této kvalifikace. Řada vynikajících výukových programů je také k dispozici online.

Klíčová slova:
ultrazvukové vyšetření skrota, varle, diagnostika, Doppler

JAK FUNGUJE ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ

Zeslabení, rozlišení a biologický efekt ultra­zvuku souvisí s fyzikální podstatou zvu­kového vlnění. Zvuková vlna je ve sku­tečnosti podélné tlakové vlnění – částice v médiu kmitají ve stejném směru jako zvuk. Vzhledem k tomu, že kmitají do­předu a zpět, jedná se ve své podstatě o me­chanické vlnění. Tato fakta jsou vý­znamná při průchodu zvukové vlny tkání.

Zatímco rozsah slyšitelnosti lidského ucha se pohybuje v rozmezí 20–20 000 Hz cyklů/s, ultrazvuková sonda obvykle vysílá vlnění o frekvenci 2–15 mil. cyklů/s (MHz). Je důležité si uvědomit, že frekvence a vlnová délka jsou nepřímo úměrné ve vztahu k rychlosti (kdy rychlost = frek­vence × vlnová délka).

Existují dva druhy ultrazvukových vln:

• kontinuální ultrazvukové vlnění: obsa­huje dvě sondy – jedna sonda slouží k vysílání, druhá k přijímání signálu – ultrazvuk je konstantně aktivní. Tento systém není vhodný pro zobrazovací vyšetření, je však užitečnou pomůc-kou při měření rychlosti a směru toku krve.
• pulzní ultrazvukové vlnění: obsahuje pouze jedinou sondu pro generování i přijímání signálu. Tento systém je vhodný pro zobrazovací vyšetření. Poté, co sonda vygeneruje několik cyklů, se vysílání přeruší a čeká na signál, který je zachycen tkání, a ná­sledně vrací část zvukové vlny zpět do sondy, která signál přijme a analyzuje (echo).

DOKUMENTACE A ZÁKLADNÍ ORIENTAČNÍ BODY

Správná dokumentace sonografie skrota vyžaduje vhodnou orientaci varlete a ade­k­vátní označení snímků.

Echogenicita. Při ultrazvukovém vyšet­ře­ní skrota v podélné (sagitální) rovině se užívají následující termíny: anteriorní, posteriorní, superiorní, inferiorní, a v rovině příčné (transverzální): anteriorní, posteriorní, mediální a laterální echogenicita. Při většině urologických vyšetření skrota je rovněž důležité porovnat echogenicitu obou varlat.

Pro srovnání relativní echogenicity varlat oproti referenčnímu objektu se užívají termíny hypoechogenní (tzn. tmavší a černé oblasti), hyperechogenní (světlé a bílé oblasti) a izoechogenní (srovnatelné s referenčním objektem). Tkáně s vysokým obsahem vody se zobrazují jako hypoecho­genní oblasti, a naopak tkáně s vysokým podílem tukové tkáně se jeví jako hyper­echogenní. Pro další charakteristiku složení a struktury zobrazované tkáně se užívá následující terminologie: anecho­genní (absence echa), homogenní (jed­notná echogenicita) a heterogenní (smí­šená echogenicita).

Základem je terminologie užívaná pro popis signálu

Je nezbytné, aby urolog porozuměl všem termínům užívaným pro popis přená­šeného signálu (schéma 1) vzhledem k tomu, že tyto proměnné může v mnoha případech sám modifikovat, a zvýšit tak kvalitu a spolehlivost zobrazení.

Opakovací frekvence pulzů. PRF vyjad­řuje počet vyslaných impulzů za sekundu (v kHz). Jedná se o nejvýznamnější pro­měn­nou v klinické praxi (zejména při užívání barevné Dopplerovy sonografie). Při dané PRF se maximální měřitelná Dopplerova frekvence (bez narušení) rovná polovině PRF (tato závislost se rovněž nazývá jako Nyquistův limit), což je významná nevýhoda všech pulzních systémů. Pakliže kombinace rychlosti proudu krve a úhel paprsku/proudu vytváří Dop­ple­rovu frekvenci překračující polovinu PRF, vzniká tzn. aliasing efekt (schéma 2).

V pulzním Dopplerově systému je nutné zajistit dostatečný časový interval mezi tím, než pulz dorazí do reflektoru a vrátí se zpět do sondy (předtím, než je vygenerován druhý pulz). Pakliže je druhý impulz vyslán ještě před přijetím prvního impulzu, není možné je vzájemně rozlišit a výsledný obraz je nejednoznačný. Rov­něž čím hlouběji se reflektor nachází, tím delší musí být časový interval před tím, než může být vygenerován druhý signál. Maxi­mální měřitelná Dopplerova frek­vence se tedy snižuje spolu se zvyšující se hloubkou.

Nízká PRF se užívá k hodnocení proudu o malé rychlosti (například žilní tok krve, varikokéla při Valsavově manévru), zatímco vysoký PRF k hodnocení proudu o vyšší rychlosti. V případě, že při užívání nízké PRF narazíme na proud o vysoké rychlosti, vzniká aliasing. Naopak může být při užívání vyšší PRF mylně interpretován proud o nízké rychlosti [1].

Perioda opakování pulzu. (PRP = pulse repetition period). PRP vyjadřuje interval mezi vysláním dvou po sobě následujících impulzů (v ms).

Délka pulzu v prostoru. (SPL = spatial pulse length). SPL vyjadřuje prostor, který zaujme jeden pulz (vlnová délka × počet cyklů/pulz) (v mm).

Trvání pulzu. (PD). PD vyjadřuje délku trvání jednoho pulzu (v ms).

Amplituda. Velikost zvukové vlny (v jednotce tlaku – Mpa).

Intenzita. Vyjadřuje koncentraci ener­gie ve zvukové vlně (rovná se druhé moc­nině amplitudy, v mW/cm2).

Rychlost šíření. Vyjadřuje rychlost šíření ultrazvukové vlny skrze lidskou tkáň. Ultrazvukové systémy při měření intervalu do návratu echa (pro výpočet hloubky měřeného objektu) předpokládají konstantní rychlost šíření = 1 540 m/s. Vzhle­dem k tomu, že rychlost šíření ve sku­tečnosti závisí na hustotě tkáně (tab. 1), dochází k mylnému záznamu artefaktů, což vede k tomu, že ultrazvukový snímek neodráží skutečné anatomické rozložení.

Rozlišení, odpor a odraz

Termíny rozlišení, odpor a odraz jsou důle­žité při popisu kvality obrazu. Rovněž pomohou lékaři lépe pochopit, proč se rozlišení mění v závislosti na frekvenci sondy a jakým způsobem lze zlepšit kva­litu zobrazení změnou nastavení.

Rozlišení. Prostorové (nebo detailní) rozlišení zahrnuje axiální (podélné), late­rální a elevační rozlišení.

• axiální rozlišení umožňuje samostatně identifikovat dva objekty (kdy se jeden nalézá před druhým) ve směru šíření zvukové vlny. Axiální rozlišení se rovná jedné polovině SPL (která je definovaná jako součin vlnové délky a počtu cyklů v pulzu), což znamená, že se axiální rozlišení zvyšuje spolu se snižující se SPL (snížením vlnové délky a/nebo počtu cyklů v pulzu). Zkrácení vlnové délky (v důsledku zvýšení frekvence) nebo PRF má tedy za následek zlepšení axiálního rozlišení.
• laterální rozlišení umožňuje rozlišit dva objekty nalézající se vedle sebe (side-by-side). Vzhledem k tomu, že laterální rozlišení je podmíněno šířkou paprsku ve směru šíření zvukové vlny, lze nejlepší kvality zobrazení dosáhnout v ohnisku (nejužší místo paprsku).
• transverzální rozlišení je podmíněno šířkou paprsku kolmo ke směru šíření vlny. Vzhledem k tomu, že kolmá orientace se nachází hluboko k zobrazované rovině, může se při zobrazení objevit arte­fakt tloušťky řezu. Dobrým příkladem je zobrazení ech v anechoidní stru­k­tuře (např. cysta) v případě, kdy je kolmý paprsek širší než sledovaná struktura.
• časové rozlišení umožňuje identifikovat polohu pohybující se struktury v daný okamžik. Tento typ rozlišení je přímo závislý na počtu snímků, jež ultrazvukový systém vygeneruje za sekundu (snímková frekvence). Snímkovou frek­ven­ci je tedy nutné nastavit tak, abychom maximalizovali časové rozlišení.

Odpor a odraz. Kvalita echa, jež vytváří US vlna odrazem od rozhraní tkáně, závisí na akustickém odporu tkání (tj. jejich rezistenci ke zvukovým vlnám na základě hustoty tkání a rychlosti šíření vlny), úhlu do­padu (úhel mezi zvukovou vlnou a roz­hraním tkáně) a charakteru povrchu tkáně (hladké nebo drsné). Velký rozdíl odporu při kolmém úhlu dopadu ku hladkému povrchu se nazývá zrcadlový odraz. Pakliže je odpor tkáně stejný, nevzniká žádné echo (dokonce ani v případě zrcadlového odrazu).

Většina tkáňových rozhraní způsobuje nezrcadlový odraz – jedná se o nepravi­delné nebo nerovnoměrně ohraničené oblasti tkáně s rozdílným odporem a ne­kolmým úhlem dopadu. Rozptýlení, k ně­muž v těchto případech dochází, může být na jednu stranu přínosné (zaručuje, že alespoň část paprsku se vrátí zpět do sondy), na druhou stranu však narušuje kvalitu obrazu a představuje technickou výzvu.

PRAKTICKÉ VYUŽITÍ

Pakliže urolog porozumí výše popsaným principům, bude schopen sám modifikovat nastavení systému, a optimalizovat tak kvalitu obrazu, zvolit nejvhodnější sondu a zajistit pacientovu bezpečnost.

Vzhledem k tomu, že vyšší frekvence je pohlcována více než nižší frekvence, hloubka zobrazení je v případě užívání vysokofrekvenčních sond značně limito­vána. Sondy užívající vyšší frekvenci (HFT) však díky lepšímu axiálnímu rozlišení poskytují lepší obraz než sondy, které pracují při nižší frekvenci (LFT). Při zobrazování struktur lokalizovaných v blízkosti sondy (jako jsou například varlata a pro­stata) se doporučuje užívat HFT, zatímco při zobrazování hlouběji lokalizovaných struktur (močový měchýř, ledviny) je vhodnější LFT. Vzhledem k tomu, že nejsilnější signál se vrací do sondy kolmým nebo zrcadlovým odrazem, může být pro za­jištění nejlepšího obrazu během vyšetření nutné upravovat úhel dopadu (tzn. jak je sonda skloněna).

Nové technologie (např. sondy s růz­nými vlnovými pásmy a elektronické za­mě­řování) významně usnadnily ono „štelo­vání“ a omezily nutnost úpravy nastavení a přemisťování sondy během ultrazvuko­vého vyšetření.

ARTEFAKTY: KDY A PROČ VZNIKAJÍ

Artefakt vzniká v případě, že je vyšetřovaná anatomická struktura nesprávně zobrazena – jedná se o nesprávnou loka­li­zaci, echogenicitu nebo pohyb objektu komplikující interpretaci obrazu. Artefakty nemusejí vznikat nutně v důsledku chyby sonografisty nebo chybné funkce přístroje. Obvykle však souvisejí s předpoklady uči­něnými na základě fyzikálních zákonitostí šíření zvuku, které nemusejí být vždy pravdivé. Jedná se o následující předpoklady:

• vždy je přítomen zrcadlový (kolmý) odraz
• nedochází k rozptýlení paprsku
• šířka paprsku se vždy rovná průměru zobrazovaného objektu
• zvuková vlna se ve všech tkáních šíří rychlostí 1 540 m/s

Některé artefakty, běžně se vyskytující při ultrazvuku skrota, mohou být ve skuteč­nosti užitečné. Nejčastější artefakty, které vznikají při 2D sonografii (v reálném čase) jsou uvedeny v tab. 2, artefakty vyskytující se při barevné Dopplerově sonografii jsou uvedeny v tab. 3.

Akustický stín. Vzniká v případě, že struktura vlnění silně oslabí nebo odráží zvukové vlnění, čímž snižuje amplitudu echa. Tento artefakt vzniká při zobrazování testikulárních kalcifikací, jako např. při mikrolitiáze (schéma 3). Akustický stín je nejvýraznější při zobrazování větších kalcifikovaných struktur.

Akustické zesílení („enhancement“). Vzniká v případě, že struktura vlnění ze­slabí nebo odráží, čímž dochází ke zvýšení amplitudy echa za strukturou. Tento artefakt vzniká při zobrazování benigních cystických struktur, jako jsou např. cysty epididymis (schéma 4). Akustické zesílení (hladce vymezená vnější hranice) a anecho­genní střed jsou ve skutečnosti parametry usnadňující diagnostiku cysty.

Artefakt reverberace (artefakt násobným odrazem). Vzniká v případě, že parciální odraz vracejícího se echa způsobuje vznik druhého a třetího echa nebo dalších ech, která se objevují na monitoru ve větší hloubce, kde se ve skutečnosti nenalézají žádné další odrazy. Ozvěna vzniká kupří­kladu při zobrazování testikulární protézy (schéma 5).

Okrajový artefakt. Jedná se o lineární anechoidní pruh, který vzniká fázovým vyrušením efektů na zvlněném rozhraní. Okrajový artefakt vzniká často při zobrazování hlavy nadvarlete (schéma 6).

Artefakt způsobený tloušťkou řezu. Vzniká v případě, že šířka paprsku kolmá k rovině je větší než zobrazovaný objekt. Obraz tedy obsahuje i echa nalézající se mimo zobrazovanou strukturu. Tento druh artefaktu se často vyskytuje u pacientů s hydrokélou větších rozměrů, kdy echo vzniká v anechoidní struktuře (schéma 7). Vznik artefaktu lze minimalizovat zúžením paprsku nebo opakovaným zaměřením paprsku.

DOPPLEROVO ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ

Tato zobrazovací modalita se stala nedílnou součástí ultrazvukového vyšetření skrota. Princip barevné sonografie spočívá v Dopplerově posunu – změně frekvence způsobené pohybem mezi ultrazvukovým paprskem a přijímačem.

Úhel dopadu mezi ultrazvukovým pa­prs­kem a odhadovaným směrem průtoku (schéma 8a) se nazývá Dopplerovský úhel. Dopplerovo ultrazvukové vyšetření umož­ňuje přesné měření průtokové rychlosti (rych­losti a směru pohybu) pouze v Dop­ple­rovských úhlech 0 ° a 180 °. Měření v úhlech 60 ° a 120 ° se vzhledem ke vzniku velké chyby nedoporučuje. Pro nejlepší zobra­zení prokrvených struktur ve skrotu je nutné sondu nastavit (ručně či elektr­o­nicky) podél požadované cévy (schéma 8b).

Dopplerův ultrazvukový systém obsa­huje filtry, které umožňují eliminovat ja­kou­koli vysokou amplitudu – signály o nízké frekvenci, které běžně vznikají v důsledku pohybů tkáně. Vzhledem k tomu, že pohyb cévní stěny je primární příčinou vzniku pohybového artefaktu, užívá se označení tkáňový filtr. Tento filtr však bohužel rovněž limituje schopnost měřit nízkou rychlost průtoku, je tedy nutné nastavení filtru modifikovat.

Existují různé druhy Dopplerova zobra­zení (schéma 9):

Kontinuální Dopplerovo zobrazení (CWD). Využívá dva krystaly (jeden přijímá a druhý vysílá signál). Tento systém nelze užívat pro barevné zobrazení rychlosti toku. CW se při zobrazování skrota ne­užívá, v některých případech se užívá pro měření vysoké průtokové rychlosti v aortě.

Pulzní Dopplerovo zobrazení (PWD). Umožňuje lékaři umístit gate (elektronicky ovladatelnou krabičku) do cévy, v níž po­tře­bujeme změřit rychlost průtoku krve. PWD poskytuje data pro barevnou Dopple­rovu sonografii (schéma 9a), power Dop­ple­rovu sonografii (energetický Doppler) (schéma 9b) a spektrální Dopplerovu ultrasonografii (schéma 9c).

Barevná Dopplerova sonografie (CD). Převádí Dopplerův posun do barev a ná­sledně je promítne do 2D zobrazení. CD obsahuje několik gates, které jsou umís­těny v různé hloubce podél mnohočetných zobrazovacích linií. CD poskytuje infor­mace týkající se průtokové rychlosti (rychlost a směr). Krev pohybující se směrem k snímací hlavě je zobrazena v barvách horní strany barevného spektra, krev pohybující se v opačném směru v barvách dolní strany barevného spektra. CD má následující omezení [2]:

• v případě, že je příjmové zesílení signálu příliš vysoké, nebo prahová hodnota příliš nízká, může docházet k tomu, že šum překryje vysílaný signál, což může narušovat obraz a komplikovat jeho interpretaci
• výsledky závisí na správném nasmě­ro­vání sondy
• při pulzním Dopplerově zobrazení do­chází běžně ke vzniku tzv. aliasing efektu (přetékání), kdy se signál vysoké rychlosti průtoku zobrazuje v záporné oblasti grafu (schéma 2)

Barevné power Dopplerovo zobrazení (CPD). Kóduje energii Dopplerova signálu pomocí barev tak, že zobrazuje celkový integrovaný signál namísto průměrné hodnoty Dopplerova posunu frekvence [3]. Zásadní nevýhoda CPD spočívá v tom, že neposkytuje informace o směru průtoku. Ve srovnání s CD je v mnoha případech citlivější při detekci průtoku krve o nižší rychlosti.

Spektrální Dopplerovo zobrazení (SD). Slouží k vyšetření průtoku krve v jediném místě, často se používá v kombinaci s CD. Tento systém má vynikající časovou rozlišovací schopnost umožňující detailní analýzu křivky (zahrnující kalkulaci průtokové rychlosti a ukazatelů).

BEZPEČNOST PACIENTA

Ultrasonografie má vynikající bezpečností profil. The American Institute of Ultra­sound in Medicine opakovaně potvrdil následující tvrzení: „Nebyl zaznamenán jediný případ biologického účinku diagnostických ultrazvukových systémů na zdraví pacienta ani zdravotnického personálu“. Vzhledem k tomu, že se ultrazvuk šíří tkání, existuje zde potenciální riziko poško­zení tkáně následkem tepelných i jiných efektů (např. kavitace).

V kontextu se zobrazovacími modali­tami se často užívá akronym ALARA („as low as reasonably achiavable“, což v pře­kladu znamená „tak nízké, jak je rozumně dosažitelné“). Při ultrazvukovém vyšetření je možné riziko minimalizovat užíváním technik a vybavení, které je navrženo tak, aby omezovalo mechanické a termální účinky ultrazvukových vln:

• užívání co možná nejnižšího napájení
• omezení doby aktivního působení sondy
• správný výběr sondy (sondy s vyšší frekvencí vyžadují vyšší intenzitu, aby umožnily zobrazení ve větší hloubce)
• správné nastavení PRF, zaostření, napájení a délku pulzu

Dále je nezbytné, aby bylo vybavení pravidelně kontrolováno a sondy před i po použití vydezinfikovány. Každá ordinace by měla mít k dispozici manuál dokumentující principy použití a dokumentace.

V každém případě je nutné dodržovat pokyny výrobce systému. Jakoukoli kom­plikaci nebo vadu systému je nutné zdokumentovat a věnovat jí další pozornost.

NORMÁLNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ SKROTA

Varle dospělého muže je přibližně 4–5 cm dlouhé, 3 cm široké, s AP (anteriorně-posteriorní) vzdáleností 2–3 cm. Objem varlete se obvykle pohybuje mezi 20 a 30 ml. Jedná se o hladkou žlázu elipsovitého tvaru, která vykazuje homogenní echoge­nicitu. 250 kónických lalůčků (tvořených seminiferózními tubuly) se sbíhá v medias­tinu a vytváří rete testis. 8–12 eferentních duktů spojuje rete testis s hlavou (caput nebo globus major) epididymis, čímž vytváří jediný ductus epididymis. Septum a mediastinum se mohou na ultrazvu­ko­vém obraze jevit jako lineární echogenní oblasti (schéma 10b).

Epididymis u dospělého muže měří 6–7 cm, hlava (caput) o rozměru 1–2 cm, tělo (corpus) 2–4 cm a ocas (cauda) 2–5 cm v největším rozměru. Hlava epididymis je často (ovšem nikoli ve všech případech) echogeničtější než varle a má hrubší povrch (schéma 10a). Menší corpus epididymis se na snímku jeví jako hypo­echogenní objekt obsahující několik echo­genních lineárních struktur, které zobrazují svinutý epididymální kanálek [7]. U mužů, kteří podstoupili vasektomii, nebo trpí epididymitidou, je často méně echogenní než varle (schéma 10c).

SKENOVACÍ PROTOKOL: TIPY A TECHNIKY

Základem pro důkladné a pečlivé vyšet­ření skrota je vytvoření protokolu a jeho dodržování při každém vyšetření. Přístup, který prezentuji v tomto článku, je třeba považovat za jakési vodítko, které lze na základě vlastních zkušeností a preferencí modifikovat.

Příprava pacienta. Skrotum je třeba podložit. Obvykle se užívají roušky, nejlepší podporu však ve skutečnosti poskytuje poloha, kdy je pacient umístěn snožmo. Úd je překryt rouškou. Pacienta je možné požádat o spolupráci – pokud pacient drží špičku penisu, nebude úd překážet v pracovním poli.

Výběr sondy. Při zobrazování skrota se doporučuje užívat vysokofrekvenční sondu (7,5–10 MHz). Sonda se širokým rozpětím vlnového pásma umožňuje zobrazit více ohnisek, čímž eliminujeme potřebu dalšího nastavování sondy během vyšetření. Exis­tují sondy s větším frekvenčním rozsahem, které lze nastavit na jednu konkrétní frekvenci (z výběru). Ideální je lineární sonda s plochou dotyku, která umožňuje změřit délku varlete. Konvexní sondy lze užívat při zobrazování větších varlat a při srovnávání obou varlat. Konvexní sondy však mají nižší frekvenci, což má za ná­sledek méně detailní zobrazení. Barevné a spektrální Dopplerovo zobrazení se stává nedílnou součástí ultrazvukového vyšetření skrota, protože poskytuje informace o průtoku krve varletem a parates­tikulárních strukturách.

Přehledové zobrazení. Seznam snímků, které je třeba získat, je uveden v tab. 4. Vyšetření zahájíme longitudinálním pře­hledným zobrazením skrota, pokračujeme mediolaterálně, abychom získali celkový obraz varlete a paratestikulárních struktur. Standardní orientace zobrazení by měla být následující: horní pól na levé straně a dolní pól na pravé straně. V případě, že je varle větší než plocha dotyku sondy, je třeba myslet na to, abychom pořídili snímky superiorní a inferiorní části varlete, včetně epididymis v těchto oblastech. Společně s AP rozměrem měříme rovněž dlouhou osu ve středu varlete.

Rotací sondy o 90 ° proti směru hodinových ručiček přejdeme do příčného zobrazení. Standardní orientace pravého varlete je následující: laterální aspekt se nalézá na levé straně a mediální aspekt na pravé straně. Naopak při zobrazení le­vého varlete je laterální aspekt na pravé straně a mediální aspekt na levé straně. Jako výchozí bod použijeme střed varlete, nejprve směřujeme k hornímu pólu, vra­címe se zpět ke středu varlete a pokračujeme k dolnímu pólu. Šířku varlete a AP vzdálenost měříme ve středu varlete. Pakliže zobrazovací systém nabízí mož­nost rozdělit displej na dvě nebo více částí, lze snadno provést srovnávací zob­razení echogenicity a průtoku krve.

Barevné Dopplerovo zobrazení by mělo před­stavovat nedílnou součást ultrazvu­ko­vého vyšetření skrota. Řada zánětlivých, neo­plastických a benigních onemocnění se vy­zna­čuje charakteristickým průtokem krve, což může být dobrou pomůckou při diagnostice.

SPRÁVNÁ DOKUMENTACE

Lékařská zpráva a uložené snímky jsou svědectvím o kvalitě vyšetření. Při sesta­vování kvalitní zprávy by se měl sonografista řídit starým příslovím „co nebylo zdokumentováno, neexistuje“. Statické snímky pořízené během vyšetření by měly vyjadřovat lékařův dojem z nálezu. V případě, že to paměť ultrazvukového sys­tému dovoluje, je vhodnější ukládat video klipy, které lépe reprezentují nálezy. Kvalitní zpráva může významně pomoci při diagnostice, a je tedy v nejlepším zájmu pacienta.

Kromě výsledků měření a anatomic­kého nálezu je nutné do zprávy zaznamenat identifikační údaje pacienta, datum ko­nání vyšetření a indikace. Lékař pro­vá­dějící vyšetření by měl zprávu podepsat.

Snímky je vhodné přiložit ke zprávě. Každý snímek by měl být opatřen údaji o datu, čase provádění vyšetření, identifikačními údaji pacienta, typu sondy a frekvence. Zobrazovaný objekt by měl být jasně identifikován. Dále je nutné jasně označit orientaci objektu, všechny rozměry, odpovídající anatomické struk­tury a jakékoli abnormality.

Co a kdy hledat

Existuje celá řada indikací pro ultrazvu­kové vyšetření skrota (tab. 5). Sonografie skrota je často indikována v případě, že je fyzikální vyšetření neprůkazné, nebo je jeho provedení komplikované z důvodu dys­komfortu pacienta nebo nemožnosti identifikovat skrotální struktury při palpaci. Ultrazvukové vyšetření je tedy nedílnou součástí fyzikálního vyšetření muž­ského genitálu.

Vyšetření skrotální rezistence představuje nejčastější indikaci pro ultrazvu­kové vyšetření skrota. Jakoukoli skrotální rezistenci je nutné vyšetřit pomocí ultrazvuku a nálezy správně zaznamenat (včetně lokalizace objektu, echogenicity, velikosti, barevného mapování toku krve, a klinický dojem jakékoli rezistence). Rezistence může být klasifikována jako testikulární, epididymální, paratestiku­lární, nebo jako součást skrotální stěny. Na základě echogenicity a charakteristik barevného mapování lze rozhodnout, zda se jedná o vaskulární, solidní rezis-tenci nebo útvar naplněný tekuti-nou. Rezis­tence může být bolestivá i nebolestivá.

BOLESTIVÉ ZVĚTŠENÍ SKROTA

Tento stav, který se obvykle vyskytuje u pacientů s epididymitidou, orchitidou, testikulárním abscesem a/nebo testi­ku­lární torzí, má obvykle rozdílnou manifestaci. Ačkoli výhoda sonografie spočívá v rychlosti, neinvazivní povaze a senziti­vitě, toto vyšetření není vždy specifické. Například u pacientů s akutním skrotem a vyšším průtokem krve varletem (při ultrazvukovém vyšetření) se může jednat o orchitidu nebo stav po torzi a následné detorzi (schéma 11). Ultrazvukové vyšet­ření neumožňuje diferencovat hyperemii, která se často vyskytuje u pacientů s obnovením průtoku (jako kupříkladu v případě torze-detorze) od zánětu. Já se domnívám, že ultrazvuk neumožňuje „vy­loučit“ přítomnost torze při vyšetřování akutního skrota vzhledem k tomu, že umožňuje identifikovat pouze stav, který je přítomen během vyšetření. Torzi je možné diagnostikovat pouze na základě anamnézy (např. charakteristický začátek one­mocnění a symptomy jako dysurie, ho­rečka, třesavka), nálezů fyzikálního vyšet­ření (zarudnutí, otok, rezistence a citlivost) nebo diagnostických vyšetření (rozbor a kultivace moči, počet leukocytů).

Epididymitida/orchitida. Tělo normálního epididymis je oproti hlavě o něco méně echogenní. U pacientů s akutní epididymitidou může být epididymis zasaženo fokálně (obvykle od kaudy) nebo globálně (zvětšení a zesílení stěny epidi­dymis, snížení echogenicity a zvýšený průtok při Dopplerově barevném zobra­zení). Při vyšetření vidíme vysoký průtok s níz­kým odporem. Při žilním infarktu dochází během diastoly k obrácení průtoku [8]. Obvykle je rovněž přítomna reaktivní hydrokéla. Komplikace zahrnují šíření infekce do varlete (epididymo-orchitida, schéma 12,13), vznik abscesu, infarkt varlete (obvykle v důsledku obstrukce žilního průtoku s následnou atrofií varlete) a chronickou bolest. Barevné Dopplerovo zobrazení umožňuje obvykle stanovení diagnózy.

U pacientů s orchitidou je varle zvětšené, nehomogenní a vykazuje nižší cévní odpor (RI resistive index). RI epidi­dymální a testikulární arterie je významně nižší u pacientů s epididymo-orchitidou než u kontrolních subjektů [9].

Pacienti s chronickou epididymitidou (schéma 14) obvykle trpí přetrvávající bolestí. U těchto mužů odhalí ultrazvuk zvětšené epididymis s větší echogenicitou a v některých případech přítomnost kalcifikací.

Testikulární absces. Přibližně u 5 % pa­cientů s orchitidou se vyskytuje přetrvávající horečka, bolest ve skrotu a otok. Všechny tyto nálezy jsou charakteristic­kými klinickými symptomy testikulárního abscesu. Charakteristický ultrazvukový nález je obvykle přítomen mezi prvním a sedmým týdnem. Neúčinná léčba epidi­dymo-orchitidy může mít za následek vznik pyokély, testikulárního nebo skrotálního abscesu a případně fasciitidu. Skrotální absces může připomínat tumor, anamnéza (která předchází epididymo-orchitidu) spolu s ultrazvukem prokázanými znám­kami zánětu obvykle umožní tato dvě onemocnění rozlišit.

Torze. Ačkoli jsou testikulární torze a torze apendixu nadvarlete považovány za častější nález než torze semenného provazce, torze semenného provazce představuje skutečně akutní urologickou si­tuaci. Ačkoli se předpokládá, že ke vzniku nezvratného poškození varlete dojde až 4 hod po torzi semenného provazce [10–14], pouze 50 % mužů, u nichž byla torze vyřešena < 4 hod, mělo po této příhodě ejakulát normální kvality.

Torze je klinická diagnóza, která se pro­káže během operačního řešení. Ultra­zvu­kové vyšetření neumožňuje diagnostikovat přítomnost torze – tento závěr může vyvodit pouze urolog (patolog). Sonografie se v tomto případě užívá pouze k dokumentaci nálezu. Řada stavů (např. torze-detorze, intermitentní torze, perzistentní kapsulární průtok, artefakty pří­tomné při barevném zobrazení průtoku) mohou vyvolávat dojem prokrvení tam, kde neexistuje.

Při ultrazvukovém zobrazení se po­sti­žené varle obvykle jeví jako hypoecho­genní. Velikost varlete může být různá – od hypertrofického až po atrofické varle. Sonografista by měl v každém případě pomocí podélného, příčného a koronálního zobrazení porovnat poškozené a kontralaterální varle (schéma 15). Velkou informační hodnotu může mít apikální pohled, který vzniká v případě, kdy se sonografista pokouší sondu nastavit paralelně s průtokem krve. Další užitečnou pomůckou může být spektrální analýza s kalkulací RI. Tato metoda však, jak již bylo uvedeno výše, neumožňuje stanovení diagnózy. U pacientů s akutní torzí se může epididymis jevit jako zvětšená hypoechogenní struktura (podobně jako tomu je u pacientů s epididymitidou).

NEBOLESTIVÉ ZVĚTŠENÍ SKROTA

Vznik nebolestivého útvaru ve skrotu nebo jeho nebolestivé zvětšení může mít celou řadu příčin. Pro identifikaci etiologie to­hoto stavu je nejvhodnější modalitou ultrazvukové vyšetření. Ultrazvuk se užívá rovněž při intraoperační lokalizaci nehmatných lézí [16].

Testikulární tumor. Nejčastější ultrazvukový nález maligního testikulárního útvaru (ať se jedná o tumor ze záro­deč­ných buněk, tumor z jiných než záro­dečných buněk, nebo metastazující lézi, která nepochází z varlete) je následující: homogenní echogenní struktura, která je hypoechogenní vůči okolnímu paren­chymu a vaskularizovaná (schéma 16a,b,c) [17]. Testikulární tumor se může manifestovat celou řadou způsobů – jako ne­hmatná léze [18], hyperechogenní léze, heterogenní s oblastmi kalcifikace, cys­tické změny [19] a/nebo různé typy vaskularity. U pacientů s daleko rozsáhlými metastázami může být při zobrazení viditelné pouze zjizvení nebo oblast kalcifikace, která představuje „vyhořelý“ tumor, u něhož došlo k involuci vlivem vysoké metabolické aktivity přesahující vlastní krevní zásobení (schéma 17). Karcino­matózní tkáň nelze spolehlivě diferen-covat pouze na základě ultrazvukového zobrazení.

Hydrokéla. Způsobená nashromáž­děním serózní tekutiny mezi parietální a viscerální vrstvou tunica vaginalis se manifestuje bezbolestným otokem skrota. Přestože se hydrokéla obvykle jeví jako anechoidní struktura, může obsahovat echogenní krystaly cholesterolu. Přítom­nost sept (schéma 18) bývá obvykle spojena s infekcí, traumatem nebo metastazujícím onemocněním. Ačkoli etiologie může být idiopatická, hydrokéla může vznikat v důsledku infekce, traumatu, torze, tu­moru, nebo otevřeného procesus vagi­-na­lis. Varle je obvykle vytlačováno hyd­ro­kélou posteriorním směrem.

Skrotální hernie. U pacientů se skro­tální hernií (schéma 19) je obvykle supe­riorně od varlete přítomen tuk v mesenteriu a/nebo střevní kličky. Typickým nálezem ultrazvukového vyšetření jsou peristaltika, střevní kličky naplněné tekutinou a vysoce echogenní tuková tkáň v omentu.

Cysta v epididymis/spermatokéla (schéma 20). Je nebolestivá skrotální struktura, která (při větších rozměrech) vytlačuje varle v inferiorním směru. Spermatokéla je benigní anechoidní cysta epididymis obsahující spermie, která je obvykle lokalizována v hlavě epididymis, často má septa.

TRAUMA

Traumatické poranění varlete může mít celou řadu příčin [20–22]. Polovinu případů tvoří poranění způsobená při sportu, 9–17 % případů vzniká při nehodách mo­to­rových vozidel. Odhaduje se, že sonografie je schopna zobrazit testikulární trauma se 100% senzitivitou a 80% specifitou [23]. V případě, že identifikujeme rupturu varlete (natržení tuniky albuginea), lze případ považovat za akutní. Charak­-te­ris­tické znaky ruptury varlete na ultrazvuku zahrnují zesílení stěny skrota, přerušení kontinuity tuniky albuginea (u 17 % pa­cientů), nepravidelné okraje varlete, he­ma­tokélu nebo hematom varlete a snížení průtoku krve do postižené oblasti (na barevném Dopplerově ultrazvuku) (schéma 21 a,b) [24].

ABNORMÁLNÍ SKROTUM

U pacientů s kryptorchismem nebo abnormálně zesílenou kůží skrota nám může US pomoci při identifikaci abnormalit.

Nesestouplé varle. Při absenci varlete ve skrotu se pokusíme potvrdit, případně vyvrátit jeho přítomnost. Ultrazvukové vyšet­ření představuje u novorozenců a malých dětí vzhledem k senzitivitě v inkvinálním kanálu (kde je nesestouplé varle ve většině případů lokalizováno), okamžité dostup­nosti, bezpečnostnímu profilu a absenci potřeby anestezie první diagnostické vy­šet­ření. V případě, že varle není identifikováno v inkvinálním kanálu, je obvykle indikováno CT nebo MRI s cílem lokalizovat varle v abdominální dutině. Zlatým standardem při identifikaci intra-abdominálního varlete však doposud zůstává operační explorace.

Kryptorchické varle lokalizované v in­kvi­nálním kanále (identifikované na základě přítomnosti mediastina varlete) je obvykle menšího rozměru (hypotrofické). Kryptor­chické varle můžeme odlišit od inkvinální hernie na základě absence peristaltiky, vysoce reflexní tukové tkáně v omentu (nebo obou symptomů) [23].

Zesílená kůže ve skrotu. Palpace skrota může být obtížná u pacientů se zesílenou stěnou skrota nebo retrahovaným skrotem (schéma 22). Ultrazvukové vyšet­ření skrota může být užitečné ze­jména při vyšetřování pacientů, u nichž do­šlo ke změnám stěny skrota v důsledku srdeč­ního selhání, lymfatické nebo ve­nózní obstrukci, infekci (např. filarióza) nebo ji­ného nezánětlivého stavu (např. celulitida nebo Fournierova gangréna) [25–28].

FERTILITA A SOUVISEJÍCÍ PROBLEMATIKA

U pacientů s onemocněními, která mohou mít potenciální dopad na fertilitu, může sonografie poskytnout užitečnou diagnostickou informaci a dokumentaci stavu před a po výkonu.

Varikokéla. Nejčastěji je varikokéla identifikována při vyšetření mužské infertility, v méně častých případech na základě bolesti ve skrotu. Varikokéla se vyskytuje přibližně u 15 % fertilních mužů, u 30–40 % mužů trpících primární subfertilitou a u 80 % mužů se sekundární subfertilitou. Klinicky signifikantní varikokéla způsobuje subfertilitu a zhoršení kvality semene (pokles počtu spermií, snížení motility, pokles počtu spermií s normální morfologií). U těchto pacientů je obvykle v ejakulátu přítomen vyšší počet spermií se zúženou hlavičkou a počet nezralých zárodečných forem.

Varikokéla je daleko častěji lokalizo­vána na levé straně, což pravděpodobně souvisí s úhlem napojení a délkou levé testikulární cévy. Některé studie uvádějí, že u více než 80 % případů se jedná o bilaterální stav [29]. Ultrazvukový nález obvykle obsahuje četné plazivé tubulární struktury o různém průměru, které lze nejlépe zobrazit superiorně a posterolaterálně od varlete [30]. U pacientů s varikokélou o větší velikosti mohou takto dilatované žíly vyplňovat značnou část skrota (schéma 23). Barevné Dopplerovo zobrazení má významnou roli při dokumentaci přítomnosti a lokalizace variko­kély a rozlišení intratestikulární varikokély (schéma 24) od dilatovaného rete testis [31,32]. Přítomnost bilaterální varikokély lze nejlépe identifikovat pomocí ultrazvukového vyšetření skrota.

U pacientů, u nichž dojde k náhlému vzniku varikokély, případně tato přetrvává i v poloze na zádech, je třeba indikovat další zobrazovací vyšetření retroperitonea s cílem identifikace etiologických faktorů.

Testikulární atrofie. Tento stav může souviset s věkem pacienta, traumatem, infekcí nebo zánětem, případně může vzniknout v důsledku hypothyroidismu, me­dikamentózní terapie nebo chronic­kého onemocnění. Nález na ultrasonografii je různorodý a vzhledem k příčině je obvykle charakterizován nižší echogenicitou a normálně vyhlížejícím epididymis.

Zobrazovací vyšetření u subfertilních pacientů umožňuje identifikovat případnou přítomnost tumoru (schéma 25) nebo testikulární mikrolitiázy (TM) před zahájením léčby.

Testikulární mikrolitiáza. TM je defino­vána přítomností pěti nebo více mikrokal­cifikací ve varleti. Pravděpodobná příčina spočívá v kalcifikaci degenerujících buněk v seminoferózních tubulech. Tento stav, vyskytující se přibližně u 1–5 % asymptomatických mužů, je obvykle symetrický (unilaterální výskyt u 20 % případů). Akus­tický stín v mnoha případech vzhledem k malé velikosti kalcifikací chybí (schéma 26).

Benigní i maligní tumory varlete mo­hou obsahovat mikrolity. Bennett et al prokázali přímou souvislost mezi počtem mikrolitů a incidencí tumoru varlete [37]. Testikulární tumor byl přítomen pouze u 1 (2 %) z celkem 65 pacientů s < 5 mik­rolity, oproti 7 (18 %) z celkových 39 s ≥ 5 mikrolity. Bach et al ve své studii pro­kázali přítomnost mikrolitiázy u 48 (9 %) z 528 pacientů podstupujících ultrazvukové vyšetření skrota. Mikrolitiáza byla de­tekována rovněž u 13 (27 %) ze 48 pa­cientů s karcinomem varlete [33]. Pouze u 38 (8 %) ze 480 pacientů bez TM byl přítomen karcinom. Prospektivní analýza však prokázala, že pacienti s TM měli 5–10% riziko, že u nich bude přítomen tumor [34].

Riziko vzniku testikulárního tumoru u pacientů s TM nebylo dosud stanoveno [35,36]. Údaje od různých autorů nasvěd­čují tomu, že TM je benigní, neprogresivní stav (minimálně při 45měsíčním sledo­vání) [37–39]. V několika nejnovějších ka­zuistikách však byl při dlouhodobějším sledování (> několik let) pacientů s TM po­psán vznik testikulárního karcinomu, což jasně prokazuje, že tato populace pa­cientů vyžaduje pečlivější sledování [40–44]. Frekvence sledování a druh vyšetření nebyl doposud v současné lite­ratuře jasně definován, stejně jako dopo­ručovaná délka sledování pacientů. Řada urologů instruuje své pacienty, jak si jednou měsíčně mohou sami vyšetřit varlata, a každých 6–12 měsíců indikuje fyzikální vyšetření a ultrazvuk skrota. U pacientů s TM, u nichž jsou přítomna onemocnění související s vyšší incidencí tumoru ze zárodečných buněk (např. testikulární atrofie, infertilita, kryptorchismus, přítomnost intratubulárního neoplazmatu ze zá­ro­dečných buněk při biopsii) je tedy opodstatněné dlouhodobé sledování.

Zhoršená kvalita ejakulátu a azoo­sper­mie. Zhoršení kvality ejakulátu může být předzvěstí jiného onemocnění. Variko­kéla, obstrukce duktu a tumor varlete – všech­ny tyto patologie lze snadno pro­kázat pomocí ultrazvukového vyšetření a lze (ale ne nutně) identifikovat pomocí fyzikálního vyšetření. Sonografie jako neinvazivní mo­da­lita umožňující zobrazení v reálném čase je obvykle indikována při komplexním vyšetření mužů se zhoršenou kvalitou ejakulátu s cílem prokázat přítomnost nebo absenci patologického nálezu, zejména v případech, kdy je fyzikální vy­šetření ne­průkazné nebo nasvědčuje pří­tomnosti intraskrotální patologie. U mužů s azoospermií může ultrazvuk často pomoci definovat příčinu (např. vrozená bilate­rální absence chámovodu nebo mikrolitiáza) [45–47].

Protilátky proti spermiím. Přibližně u 10 % subfertilních mužů jsou přítomny protilátky proti spermiím (ve srovnání s pouhými 2 % v populaci fertilních mužů) [48–50]. Nejčastější příčiny (obstrukční azoospermie, vrozená bilaterální absence chámovodu, epididymitida, genitální trauma a kryptorchismus) lze odhalit pomocí ultrazvukového vyšetření skrota [51–55].

POOPERAČNÍ SLEDOVÁNÍ

Ultrazvukové vyšetření (v ordinaci urologa) představuje vynikající modalitu pro sledování pacientů po výkonu, ačkoli tato možnost nebývá často využívána. Změny v kvalitě ejakulátu po varikokelektomii lze korelovat s nálezem sonografické dokumentace pro potvrzení absence varikokély, přetrvávající varikokély nebo její recidivy. Ultrazvukové vyšetření představuje rovněž senzitivní modalitu pro vyšetření testiku­lárního parenchymu po biopsii varlete, extrakci ejakulátu z varlete nebo korekci hydrokély [56,57].

ZÁVĚR

Při porozumění anatomii varlete a základním principům ultrazvukového vyšetření a s vhodným vybavením je urolog schopen provádět, interpretovat a dokumentovat vý­sledky ultrazvukového vyšetření skrota, které poskytnou neocenitelné informace při diagnostice a léčbě řady urologických one­mocnění. Urologové pomocí školení i vlastních zkušeností získají jedinečnou kvalifi­kaci pro provádění sonografie a měli by v této kvalifikaci trvale dosahovat vysoké úrovně.

Danielle L. Gilbert, BA
Jefferson Medical College,
Philadelphia, PA