Operační anatomie prostaty a pánevního dna pro účely provádění radikální prostatektomie a radikální cystektomie: nejdůležitější body pro dosažení onkologické bezpečnosti, kontroly močové kontinence a erektilní funkce

Overview

Operační anatomie prostaty je velmi složitá. Příčina spočívá v rozdílných tvarech, velikostech a apikálních parametrech prostaty u individuálních pacientů, což má přímý dopad na schopnost dosáhnout negativních chirurgických okrajů, na optimální přerušení močové trubice zajišťující zachování její maximální funkční délky pro močovou kontinenci a na umístění neurovaskulárních svazků (schéma). Situaci dále komplikuje přítomnost či absence benigní prostatické hyperplazie. Mezi další negativní faktory patří abdominální obezita a nepříznivý výsledek pelvimetrie.

Klíčová slova:
prostata, operační anatomie, radikální prostatektomie, erektilní funkce, močová kontinence

CO MUSÍTE VĚDĚT

Nejdůležitějším aspektem je dobré pocho­pe­ní anatomických odlišností u jednotli­vých pacientů. Tyto rozdíly je třeba okamžitě rozpoznat během operace a na jejich zá­kladě zvolit adekvátní techniku preparace. Neznalost těchto odlišností má za násle­dek nepříznivý funkční výsledek: ne­dos­tatečnou kontrolu močové a fekální kontinence a vznik erektilní dysfunkce. Absence konkrétního anatomického po­stupu může mít naprosto zničující funkční výsledek, který pacientovi prakticky zne­možňuje vést společensky přijatelný život. Pacient si především přeje zůstat kontinentní. V dnešní době PSA screeningu, kdy je radikální prostatatektomie indikována u pacientů v průměrném věku 55–60 let, se kontrola močové kontinence stává dokonce významnější než zachování erektilní funkce. Ani věk však pacientovi ne­ubí­rá na pocitu hrdosti, že jeho neurovas­kulární svazky zůstaly zachovány. Bylo prokázáno, že přibližně polovina pacientů trpí určitým stupněm erektilní dysfunkce. Salonia et al uvádějí, že 50 % pacientů, kteří byli po výkonu zařazeni do rehabilitačního programu pro obnovu erektilní funkce, se programu neúčastnilo, a polovi­na z těch, kteří se programu zúčastnili, odstoupila!

1. Stupeň obtížnosti pánevního pří­stu­pu při otevřené operaci závisí na tvaru pán­ve: úhlu mezi kostí ilickou a křížovou, pubickém úhlu ve vzpřímené poloze a šířce oblouku kosti stydké. Existují čtyři druhy mužské pánve: androidní (trojúhelníková, úzká, hluboká, obtížně přístupná), gynekoidní (cirkulární, širo­ká, mělká, snadno přístupná), antropoidní (elipsovitá ve směru anteriorně-posteriorním, hluboká, obtížně přístupná) a platypeloidní (plochá, mělká, elipsovitá ve směru ze strany ke straně, snadno přístupná). Rozdílné parametry pánve ovlivňují stupeň obtížnosti přístu­pu k prostatě a provedení následujících kroků: palpaci apexu prostaty, správ­né přerušení močové trubice, zachování nezbytného svěrače, odstranění semenných váčků, preparaci lymfatických uzlin, a posouzení, zda šířka oblouku stydké kosti umožňuje zavedení tampónu na povrch perinea, který vyzvedne pahýl močové trubice pro snazší provedení vezi­kouretrální anastomózy. Tato omezení platí zejména pro otevřenou radikální prostatektomii (RRP), nikoliv však pro laparoskopickou radikální prostatektomii (LRP) a roboticky asistovanou radikální prostatektomii (RARP). Primárním cílem robotické operace je snadný pánevní pří­stup, poměrně bezkrevné operační pole, extrémně zvětšený pohled, bez ohledu na velikost rukou operatéra. Při otevřené ope­raci, s celou řadou rozdílných typů pánve, je vhodné stanovit standardní typ incize použitelný ve všech situacích o dosta­teč­né velikosti pro zavedení rukou a asistenci umožňující vidět a efektivně pomoci v případě signifikantního krvácení.

Miniincize umožňují pouze velmi omezený přístup (s výjimkou hubených pacientů s širokou plochou pánví, zejména gynekoidního typu). U obézních pacientů a pacientů s úzkou pánví androidního tvaru je provedení miniincize nevhodné a dokonce riskantní.

2. Velikost anteriorní komisury pros­taty ovlivňuje dispozici dorzálního žilního komplexu (DVC) a kontrolu a umístění NVB v prostaticko-uretrální junkci. Poměrně častá je asymetrie DVC. Objem prostatické tkáně lokalizované anteriorně k prosta­tické uretře je přímo ovlivněn vyvinutím McNealovy přechodné zóny a vzhledem benigní hyperplazie prostaty (BPH). V případě absence BPH, což je často případ mladších pacientů, netvoří anteriorní komisura více než slabý proužek tkáně. U těchto pacientů je vzdálenost anteriorní části hrdla močového měchýře (vnitřní uretrální meatus) od prostaticko-uretrální junkce mimořádně krátká. Naopak prostata u pacientů s BPH má velmi silnou anteriorní komisuru a přístup k prostaticko--uret­rální junkci a močové trubici bude připomínat skok z útesu. Kontrola DVC u pacientů s BPH je mnohem náročnější, a abychom minimalizovali ztrátu krve, je nutné postupovat velmi obezřetně.

3. Délka reziduálního pahýlu močové trubice se může lišit – pacienty s velmi krátkou močovou trubicí lze snadno identifikovat pomocí retrográdní uretrografie (RUG) nebo magnetické rezonance (MRI) (v druhém případě v koronární nebo sagi­tální rovině). Příčina užívání anastomózy podle Vesta a její účinnost tkví ve skutečnosti, že se během ní neumisťuje žádná sutura do pahýlu močové trubice. Lze tedy očekávat, že si reziduální pahýl zachová plnou funkční délku. U pacientů s krátkým uretrálním pahýlem tedy platí, že čím méně stehů umístíme do pahýlu, tím lépe. Nevhodně umístěná pokračující sutura (Van Velthovenova technika), zasahující příliš hluboko do pahýlu, může doslova zničit nezbytnou délku pahýlu močové trubice. U těchto pacientů pak může dojít k úplné ztrátě kontroly močové kontinence.

Dále je třeba zabránit zkrácení uretrálního pahýlu nevhodným přerušením příliš distálně nebo vytvořením veziko-uretrální anastomózy, na níž spotřebujeme takovou délku stěny močové trubice, která vede ke zkrácení funkční délky reziduální močové trubice. Abychom zachovali dostatečnou délku reziduálního pahýlu pro anastomózu, je nutné hladkou svalovinu stěny močové trubice přerušit perpendikulárně směrem k její delší ose, a pro dosažení optimální a rychlé obnovy mikční funkce, 2–3 mm proximálně k viditelnému hornímu konci příčně pruhované svaloviny uretrálního svěrače. Koncová část pahýlu by měla vyčnívat kraniálně mezi přilehlými nervově cévními svazky (NVB) jako cylindr. Příčně pruhovaná svalovina sfinkteru bude významně silnější anterolaterálně a významně slabší cirkumferenciálně posterolaterálně směrem k posteriornímu fibróznímu raphe umístěnému ve střední čáře (pokračování Denonvilliersovy fascie), která pokračuje podél perinea nebo centrum tendineum perinea. Poslední incize skrze posteriorní část močové trubice sestává z přerušení terminální ploténky Denonvilliersovy fascie, a nikoli „m. recto-uretralis“. V případě významné retrakce této koncové ploténky Denonvilliersovy fascie může být vhodné naložení tzv. „Roccova stehu“, který umožní prodlou­žení posteriorního aspektu pahýlu močové trubice. Steh by neměl zasahovat do ka­vernózních nervů NVB, které se mohou křížit v místě, kde se přibližují k postero-laterálnímu uretrálnímu pahýlu (jak popi­suje Takenaka). Rektouretrální komplex hladké svaloviny se soustředí na bulbo­uretrálních žlázách lokalizovaných na nejvzdálenější části posteriorního aspektu uretrálního pahýlu. Toto připojení se tedy nachází distálně směrem k posteriorní prostato-uretrální junkci, což umožňuje izo­lo­vat prostato-uretrální junkci pomocí cévní pásky před přerušením močové trubice v oblasti apexu, a kompletně se tak během radikální retropubické prostatektomie vy­hnout m. rectourethralis. Odstra­nění m. rectourethralis se provádí pouze bě­hem radikální perineální prostatektomie.

4. DVC je nutné podvázat hned za jakýmikoli identifikovanými a preparovanými pudendálními artériemi probíhajícími nad levátorem. Dokonce i v případě ideálního zachování NVB může dojít ke vzniku arteriogenní impotence, a to v případě vý­znamného tepenného krevního zásobení z penisu a přerušení tohoto zásobení během kontroly DVC. Poměrně velké akcesorní nebo aberantní artérie, které jsou větvemi a. obturatoria, jsou snadno dete­kovatelné. Tyto artérie je třeba vypre­parovat a opakovaně postříkat papave­rinem, který podpoří jejich průchodnost. Tyto artérie jsou různým způsobem lokalizovány laterálně podél pánevní stěny před ústím do endopelvické fascie a v někte­rých případech se nacházejí distálně v blízkosti apexu prostaty. Často se zde však mohou vyskytovat malé artérie (o veli­kosti 1 mm nebo méně), které probíhají uvnitř NVB a ligatur, které přesunují DVC distálně a které je často obtížné zachovat. U pacientů s hraniční erektilní funkcí mohou být tyto malé artérie nezbytné pro zachování potence. To je také jeden z důvodů pro aktivní rehabilitaci erektilní funkce po výkonu, která spočívá v aplikaci inhibitorů fosfodiesterázy-5 a intrakavernózní injekční te­rapii a podporuje průtok krve nepoško­ze­nými artériemi, a tak pomáhá předejít strukturním změnám (apoptóza endotelu a venookluzivní porucha kavernózních těles) v penisu, které mohou vést až k úniku žilní krve. Navzdory pečlivému zachování NVB je arteriogenní impotence po radikální proktektomii významným fenoménem u podskupiny pacientů.

5. Bez retrakce arteriorního apexu prostaty a přímé aspekce nelze identifikovat počátek sfinkteru - přehlížení překrytí sfinkteru prostatou má za následek větší počet inkontinentních pacientů. Běžně lze během otevřené operace uretrální pahýl prodloužit prostřednictvím retrakce pros­taty žilním retraktorem umístěným ante­riorně tak, aby odhaloval příčně pruhovanou svalovinu svěrače uretry a hladkou svalovinu stěny močové trubice proximálně k počátku příčně pruhovaných vláken svěrače. Prostata často překrývá proximální pahýl. Toto překrytí může být lokalizováno cirkumferenciálně, anteriorně, posteriorně, bilaterálně a ve vzácných příkla­dech také unilaterálně. Expozici proximálního uretrálního pahýlu je třeba provést tak, abychom zabránili incizi prostaty a riziku pozitivních okrajů v oblasti apexu. Preparace je nejobtížnější u pacientů s konfigurací anteriorní apikální zářez-posteriorní okraj, u nichž je nezbytné přesunout intaktní pahýl směrem od poste­riorního okraje, aniž bychom zasáhli pros­tatu. Přerušení močové trubice v místě konce tohoto okraje může mít za následek absolutní ztrátu močové kontinence vzhledem k tomu, že reziduální pahýl bude jednoduše příliš krátký. Užití Gil-Vernetova retraktoru během přerušení posteriorního aspektu močové trubice může usnadnit identifikaci NVB laterálně a močové trubice a prostaty mediálně, čímž připravíme prostor pro vysoké anteriorní uvolnění peri-sfinkterické fascie, jak doporučuje Walsh.

6. Podpůrná tkáň sestává z fasciálních proužků laterálně od sfinkteru, do nichž vbíhá anteriorní vrstva vláken sfinkteru. Velikost těchto proužků se může lišit – od výrazně vytvořených po téměř nepatrné. Výrazné proužky (obvykle spojené s BPH) je nutno izolovat a oddělit, abychom získali dostatečný přístup k prostato-uretrální junkci. Tyto proužky představují zesílené laterální okraje nepoškozené DVC a rovněž tkáň anteriorní vrstvy příčně pruhované svaloviny uretrálního sfinkteru. Mohou být pevné nebo mohou představovat kanály pro DVC, a tedy být vaskulární. V místě se­stupu distálně podél uretrálního pahýlu a sfinkteru mohou být velmi široké a vy­bíhající laterálně. Rovněž se může jednat o kanály představující přímé rozšíření karcinomu z anteriorní části prostaty, z tohoto důvodu není vhodné proužky fascie (pilíře) oddělovat příliš blízko prostatické žlázy. Přerušení těchto proužků v počáteční fázi identifikace prostaticko-uretrální junkce nám pomůže oddělit NVB v místě, kde při­léhají k apexu. Vzhledem k tomu, že zakrývají pod nimi ležící NVB, je třeba je přerušit v počáteční fázi otevřené radikální retropubické prostatektomie. Přerušení usnad­níme zploštěním pásků špičkou pinzety a následně umístěním 6mm klipu distálně a dalšího 3 nebo 6mm klipu pro­ximálně.

7. Dosažení onkologické bezpečnosti vyžaduje volbu správné vrstvy preparace podle typu onemocnění a u pacientů s rizikem vzniku pozitivních okrajů. Denon­villiersova (prostaticko-semino vezikulární) fascie se ve směru laterálně rozděluje do dvou listů, z nichž jeden probíhá mezi kapsulou prostaty a NVB a druhý posteriorně k NVB. Preparace mezi kapsulou a oběma listy fascie je intrafasciální. Tento typ preparace je méně bezpečný z onkologic­kého hlediska, ale umožňuje lepší zacho­vání NVB. Pokud preparaci vedeme mezi listy fascie, jedná se o interfasciální prepa­raci. Kapsula prostaty zůstane obalena fascií a povrch NVB je ponechán holý. Tento typ preparace je bezpečnější z onkologického hlediska, avšak umožňuje horší zachování NVB a je doporučován zejména u pacientů s onemocněním v klinickém stadiu T2a. Preparace vedená vně obou vrstev fascie a posteriorně od NVB je extrafasciální. Tento typ preparace je onkologicky nejbezpečnější, ale může dosahovat nejméně uspokojivých funkč­ních výsledků. Extrafasciální preparace je povinná u pacientů s pokročilým lokálním onemocněním (T3), u nichž je indikováno provedení radikální prostatektomie.

8. Účinné zachování NVB je otázkou minimalizace poškození nervových vláken. NVB obsahuje mnoho autonomních nervových vláken (větších i menších), která směřují do kavernózních těles penisu. Největší koncentrace těchto vláken se nalézá kolem páté a sedmé hodiny na ciferníku (směrem k prostatě a membra­nózní uretře), při sestupu ke kavernóznímu plexu zásobují další struktury, jako jsou například semenné váčky, chámovod, močový měchýř a přilehlé rektum. Povaha nervově-cévních svazků se může lišit. V některých případech se nervová vlákna nalézají podél laterálního povrchu prostaty a mediálně ve spojení s Denonvilliersovou (prostaticko-semino vezikulární) fascií. V některých případech je signifikantní nervové zásobení s překřížením, kterému je třeba se vyhnout ve střední čáře nedaleko od posteriorního aspektu příčně pruhovaného svěrače močové trubice. Nervová vlákna pánevního plexu mohou být roz­prostřena vějířovitě (spray phenomenon), což komplikuje přichycení graftu z lýtko­vého nervu. Řada vláken rovněž probíhá v hustém svazku podél laterálního okraje semenných váčků a ústí do volnějších vějířovitě rozprostřených vláken. Úkolem operatéra je zachovat obě části intaktní a spojené v místě, kde přibližují vaskulární pedikl k prostatě a probíhají distálně v NVB. Oddělení vaskulárního pediklu anteriorně k NVB a gangliím v oblasti pe­dik­lu prostaty při současném vyhnutí se NVB, představuje jeden z nejnáročnějších kroků nácviku LRP, RARP i otevřené operace.

9. Abychom zabránili fekálnímu špině­ní u pacientů po výkonu, je třeba dbát na to, abychom neporušili slingový mechanizmus m. levator ani včetně jeho nervového zásobení. Sling začíná na straně laterálně od ústí puboprostatických (pubovezikálních ligament) a probíhá v podobě silného svazku posteriorně k anokocygeálnímu ligamentu na úrovni ano-rektální junkce. Sval vede posteriorně okolo anokocygeálního ligamentu a probíhá anteriorně k opačné straně kosti stydké. Slingový svalový komplex nelze fyzicky oddělit od hlubokého análního svěrače. Dlouhý pá­nevní nerv vyživuje oba svaly a intaktní svalový komplex je zodpovědný za fekální kontinenci. Při RRP je sling oslaben, pokud jsou jeho úpony přilehlé k puboprostatic­kým ligamentům přerušeny. Bude narušena také schopnost provádět Kegelovy cviky. Sling má malou mediální část, pubo­perineales, membránovou uretru, která neprobíhá posteriorně vzhledem k anokocygeálnímu ligamentu, ale sestupuje dolů a zakotvuje se do perinea anteriorně od análního kanálu. Tento sval má řadu synonym, jako jsou například m. pubouret­ralis a levator urethrae. Tvoří anterior levator hilus nebo urogenitální hilus.

Robert P. Myers, M.D.
Mayo Clinic
Department of Urology
Rochester, MN 55905 - 0001
U.S.A.