Vývoj a implementace laparoskopické simulace na zvířecím modelu v rámci urologických tréninkových programů

Overview

Cíl:
ACMGE (Accreditation Council for Graduate Medical Education) v USA a Calmanova zpráva v Evropě ukončily tradici dlouhých hodin praxe pro začínající lékaře. Jedním z důsledků tohoto opatření je skuteč­nost, že lékaři si musejí osvojit chirurgickou zručnost mimo operační sál, v simulovaném prostředí. V tomto článku uvádíme přehled současného postavení chirurgické simulace při vzdělávání lékařů. Zabýváme se mimo jiné artificiálními simulátory, počítačovými simulátory, simulátory využívajícími virtuální realitu a si­mu­lací na zvířecím modelu. Navrhujeme implementaci výukového plánu sestaveného na základě kombinovaného užívání artificiálních, počítačových a zvířecích modelů. Dále popisujeme užívání zvířecích mode­lů, které rozšiřují možnosti chirurgické simulace v rámci rezidentských výukových programů.

Výsledky:
Tento progresivní přístup nabízí řadu možností pro hodnocení zručnosti a dovedností rezidentů a monitorování jejich pokroku v průběhu rezidentského programu. Naše údaje jasně prokazují, že rezidenti dosáhli během našeho výukového plánu významných zlepšení. Starší a zkušenější rezidenti dosahují ve všech doménách „360 ̊hodnocení“ lepších skóre (s hodnocením „předčí očekávání“) než mladší rezidenti (s hodnocením „splňuje očekávání“). Zkušenějším rezidentům trvá laparoskopická nefrektomie v průměru 188 min, méně zkušeným 288 min (všechny fáze výkonu provádějí déle, bez signifikantního zlepšení v jakékoli z částí operace).

Závěr:
V oblastech jako jsou letecký průmysl, armáda nebo atletika se simulační programy běžně využívají a rovněž v medicíně sílí tendence vylepšit vzdělávací programy za pomocí simulace. Simulátory mohou umožnit lékařům rychlejší posun v rámci učební křivky před tím, než si výkon „vyzkoušejí“ na skutečném pacientovi. Simulační programy nám mohou rovněž pomoci lépe pochopit princip, jakým si lékaři osvojují svou zručnost, a tak efektivněji vzdělávat další generace operatérů.

Klíčová slova:
simulace v urologii, rezidentské programy, vzdělávací plán

ÚVOD

Výukový koncept „jeden případ uvidíš, jeden uděláš“, představuje základní princip výukové strategie všech rezidentských programů v chirurgických oborech. Pomocí Halstedianova principu progresivního za­po­jení žáka do praxe a postupného zvyšování zodpovědnosti bylo v uplynulých sto letech vyškoleno několik generací chirurgů. Zdá se, že tato výuková strategie funguje zčásti na bázi osmózy a velká část získávání zkušeností probíhá prostřednictvím pozorování a napodobování. Nelze říci, že by v současné době užívaný systém pro výuku chirurgů byl neúčinný, ale vzhledem k četným nárokům kladeným na zdra­votnickou péči vyžaduje jisté modifikace [1]. Omezení počtu pracovních hodin USA [4–6] ukončilo tradici dlouhých hodin praxe pro začínající lékaře (Calmanova zpráva [2–3] a ACMGE (Accreditation Concil for Graduate Medical Education)).

V uplynulém století prodělala chirurgická praxe, a spolu s ní rovněž urologie, významné změny. Významně se prohloubil koncept subspecializací, změnila se povaha onemocnění, chirurgickou praxi rovněž ovlivnila ekonomická omezení, zavedení minimálně invazivních výkonů, odlišná očekávání pacientů a lékařsko-právní aspekty. Všechny tyto faktory zvyšují nápor na současný systém vzdělávání – zejména činí z operačních sálů časově i cenově nedostupné prostory pro výuku [7]. Chirur­gickou kvalifikaci je tedy nezbytné získat v kratším časovém úseku a lékaři si během tréninku nemusí osvojit dostatečnou zručnost. Tento nápor a zvyšující se zájem veřejnosti o práci lékařů [8] vyprovokovaly zájem o vytváření různých metod pro hodnocení technických dovedností. Důsledkem všech výše uvedených faktorů je skutečnost, že nabývání chirurgické zručnosti musí, alespoň zčásti, probíhat v umělém prostředí. ACGME v nedávné době uveřejnila deset hlavních důvodů pro užívání simulátorů při výuce (tab. 1).

V tomto článku zkoumáme proces nabývání chirurgické zručnosti, současné teorie výukových strategií a testování technických dovedností a význam simulace při výuce a prověřování schopností v rezident­ských chirurgických oborech. Hodnotíme všechny možnosti simulace operačních výkonů (včetně artificiálních, na počítači založených simulátorů) a způsob, jakým lze pomocí zvířecích modelů podpořit rea­lizaci a účinnost simulačních programů. Rovněž hodnotíme implementaci výuko­vé­ho plánu při kombinovaném užívání artificiálních a zvířecích modelů.

SOUČASNÝ STAV SIMULAČNÍCH PROGRAMŮ

Simulátory umožňují lékaři zařazenému do tréninkového programu významný posun po učební křivce nácviku operace ještě předtím, než si techniku vyzkouší na pacientovi [9–11]. Nácvik techniky na simulátoru může potenciálně zmírnit ope­rač­ní rizika během výukového procesu [12]. Simulační programy umožňují nácvik řešení komplikací a akutních situací během operačního výkonu [13]. První případ, kdy se rezident setká s krizovou situací, by neměl být v rámci skutečné akutní situace. Nácvik techniky pomocí simulátoru navíc umožňuje porozumět principu získávání dovedností, a tak efektivně napomáhat při tréninku další gene­race chirurgů [14–15]. Další výhoda simu­látorů spočívá v možnosti bezpečného nácviku nových operačních technik a technologií před jejich implementací při léčbě pacientů. Dalším důvodem pro začlenění simulátorů do praxe je v současné době kladený důraz na opakované ověřování kvalifikace zkušených operatérů v průbě­hu jejich profesionální kariéry, což umožní zhodnotit jejich trvalou kompetenci.

Výuková strategie se odklání od mo­de­lu založeného na zkušenostech k modelu založenému na provádění výkonů a zís­kávání specifických dovedností, kdy musí být pokrok lékaře postupně dokumentován [14,16]. Dnešní simulátory věrně kopírující podmínky živého pacienta představují bezpečnou, mobilní, cenově nená­ročnou a okamžitě dostupnou pomůcku pro nácvik celé řady operačních technik. Simulační programy zahrnují široké spektrum různých výukových instrumentů – od artificiálních modelů, přes pitevní mate­riál, počítačové simulace v interakci s lidským subjektem, až po zvířecí modely [17] (tab. 2). Stupeň interakce lze modifikovat v závislosti na hodnocení zručnosti jeden-na-jednoho či hodnocení výkonu v rámci týmu. Možnost interakce umožňuje dopou­š­tět se chyb v bezpečném prostředí a ná­sledně se z těchto chyb poučit [12,18].

Manuální zručnost je nutné podpořit vhodným kognitivním rámcem a pocho­pením principů výkonu [19–20]. Lékař si musí osvojit jak samotnou techniku, tak indikace k jejímu provádění. Instruktoři musejí být v rámci výukového procesu schopni tyto znalosti identifikovat a dále analyzovat. Tento postup umožňuje zdoko­nalení schopnosti rychlého rozhodování a úsudku [16]. Domníváme se, že je ne­zbytné, aby operační simulátor umožňoval nácvik kognitivních schopností, psychomotorických manuálních dovedností a rovněž poskytoval možnost analýzy chyb a omylů. Pouze na základě současného nácviku všech tří výše uvedených dovedností si může lékař osvojit všechny nezbytné schopnosti pro dosažení potřebné kvalifikace.

Doposud se chirurgická kompetence operatéra hodnotila primárně na základě délky výkonu, míry morbidity a míry výskytu komplikací. Simulační programy nám mohou pomoci zlepšit hodnocení odbornos­ti operatéra zohledněním dalších aspek­tů, jako jsou například schopnost úsudku, ergonomie pohybů, zdokonalení zručnosti, načasování a celková kompetence [14,21–24]. Vznik simulátorů způsobil revoluci v letecké dopravě – letecké simulátory se užívají již přes 50 let – za­tímco operační simulátory se teprve pomalu dostávají do středu veřejného zájmu. Nejmodernější letecké simulátory jsou vysoce sofistikované přístroje umožňující naprosto přesné monitorování kabiny pilota, letounu i kompetence pilota [25]. Letecké simulátory lze začlenit do vše­obec­ného studijního plánu, který zahrnuje jak týmovou práci, tak komunikaci mezi členy posádky. Operační simulátory by se měly řídit stejnými principy. Je třeba vyvinout simulátory umožňující sofistikované grafické zobrazení lidské anatomie, nácvik různých operačních výkonů korespondujících s anatomickými odlišnostmi individuálních pacientů a výskytem různých komplikací. Dále je třeba zařadit nácvik týmové práce personálu na operačním sále podobným způsobem jako u letec­kých simulátorů.

Před zavedením operačního simulátoru do praxe, kde bude sloužit k hodnocení kompetence operatéra, je nutné provést rozsáhlé a objektivní hodnocení jeho spolehlivosti, věrnosti (fidelity) a validity [26–28]. Za spolehlivost je pova­žována schopnost simulátoru opakovaně napodobovat požadovaný úkol. Pod věr­nos­tí rozumíme přesnost, s níž simulátor napodobuje danou techniku. Simulační programy se s ohledem na věrnost mohou lišit. Příkladem simulátoru nízké věrnosti je videotréninkový program k výuce základních laparoskopických technik (trenažer užívaný při nácviku vázání uzlů při laparoskopickém výkonu). Simulátor střední věrnosti bude využívat technologický pokrok ke zvýšení reality tréninkového programu a vysoce věrný simulátor (HF) na­podobí zkušenost skutečného operačního sálu (prostřednictvím pacientů, zvířecích modelů či virtuální reality).

Validitu simulátoru lze hodnotit na zá­kladě pěti aspektů – existuje zjevná validita, obsahová validita, konstrukční validita, souběžná validita a predikční validita (tab. 3). Nejspolehlivější a také nejcennější pro­měnnou představuje validita konstrukční. Tato proměnná potvrzuje, že simulátor je schopen odlišit na základě kritérií charakterizujících výkon nezkušeného operatéra od operatéra zkušeného. Obsahová validita hodnotí vhodnost simulátoru jako výukové modality. Jinými slovy, zda je si­mu­lační program skutečně schopen asistovat při výuce jevu, ke kterému je určen. Zjevná validita hodnotí míru, jakou simulátor imituje danou skutečnost. Souběžná validita vyjadřuje míru, jakou simulátor koreluje s nejlepší dostupnou výukovou strategií dané techniky. Predikční validita říká, jak dobře je schopen simulátor posoudit, že skóre charakterizující výkon operatéra skutečně predikuje úroveň lékařovy zručnosti na skutečném operač­ním sále.

Navzdory významným pokrokům v oblasti technologie operačních simulátorů a počítačového softwaru mají v sou­časné době dostupné simulátory značné limitace (tab. 4). Řada simulátorů nepos­ky­tuje dostatečnou hmatovou ani dote­ko­vou zpětnou vazbu. Další překážkou může být vysoká cena simulačních programů, díky níž jsou programy pro řadu trénin­kových programů nedostupné. Většina HF simulátorů je navíc uzpůsobena k vyko­ná­vá­ní pouze jednoho či dvou výkonů. Exis­tují kupříkladu simulátory zaměřené vý­hrad­ně na endoskopickou urogenitální mani­pulaci, jejichž cena převyšuje $ 100 000. AUA (Americká urologická asociace) ve spolupráci se soukromou společností vyrábějící simulátory v současné době usiluje o vytvoření HF validního operačního urologického simulátoru, který bude splňovat následující kritéria: cenovou dostupnost, flexibilitu, odolnost a snadné užívání.

JAKÝM ZPŮSOBEM NABÝVAJÍ LÉKAŘI CHIRURGICKÉ KOMPETENCE?

Rezidenti jsou postgraduální studenti, hlavní princip výukové strategie tedy spočívá v opakování. Realistické HF a validní simulační programy mohou při­spět k onomu požadovanému opakování. Operatér vyžaduje pro dosažení kompetence osvojení jak kognitivních, tak moto­rických schopností. Až 75 % chirurgické kompetence může představovat schopnost správného rozhodnutí, zatímco 25 % závisí na technických motorických dovednostech [29]. Velký podíl kognitivních i motorických schopností si lze osvojit mimo operační sál, a tak ušetřit nejenom čas, ale také náklady [30]. Porozumění jednotlivým fázím osvojování chirurgické kompetence je důležité pro vytvoření vhodného učebního plánu pro postgraduální stu­denty, který využívá simulačního tréninku.

Rozvoj technické zručnosti sestává ze tří fází – poznání (neboli pochopení dané procedury), integrace a automatizace [31]. V rámci první fáze student musí pochopit daný úkol (jinými slovy vytvořit si kognitivní představu). Tuto kognitivní představu je nutné v další fázi aktivně a promyšleně sladit (tj. integrovat) s motorickou zručností. Pomocí praxe a opakování si student zauto­matizuje každou fázi operační techniky. Této úrovně chceme docílit na zá­kladě opa­kování, které umožní nácvik pomocí operač­ního simulátoru. Ačkoliv řadu z výše uvedených aspektů výukového procesu si student může osvojit a pro­cvičovat mimo ope­rační sál, určité kroky je nezbytné trénovat právě v tomto prostředí. Po dosažení všech tří stadií technické kompetence je naprosto nezbytné osvojení profesionálního úsudku a rozhodovací schopnosti. Babcock v roce 1928 uvedl: „I perfektně provedená ope­race může být zbytečná, nebo pro daný případ nevhodně zvolená“ [32]. Toto tvrzení platí i v dnešní době a zapojení HF simulace do vý­uko­vého procesu může podobným případům zabránit.

TESTOVÁNÍ TECHNICKÉ KOMPETENCE

Otázka „co dělá chirurga dobrým chirur­gem“ je dodnes předmětem debaty. Na­vzdory požadavkům kladeným na operační výukové programy objektivně hodnotit postgraduální lékaře dosud nevíme, jak přesně a adekvátně hodnotit technickou zručnost. Správný evaluační proces by měl splňovat následující tři aspekty: hodnocení by mělo být proveditelné, spolehlivé a va­lidní (zjevná validita, obsahová validita, konstrukční validita, souběžná validita a predikční validita).

Základní chirurgické schopnosti lze hodnotit na základě objektivního hodnocení, se vzrůstající náročností úkolů je však nutné hodnotit také další atributy, jako je schopnost úsudku, plánování, vedení, komunikace a řešení problémů. Při hodnocení všech těchto aspektů nevysta­číme s objektivním měřením, je zde nutný jistý prvek subjektivity. Z tohoto důvodu je vhodné posuzovat každý učební proces jako sérii jednotlivých kroků [33].

Autoři navrhují následující definice:

Základní chirurgická kompetence – jedná se o základní nejjednodušší jednot­ku operačního výkonu (např. vázání uzlů).

Chirurgická procedura – jedná se o hlav­ní součást chirurgické operace (např. vytvoření ileálního konduitu při cystektomii).

Chirurgická operace – jedná se o komplexní chirurgický úkol, který vyžaduje nejenom manuální zručnost, ale také schopnost rozhodování, účinnou komunikaci a užívání zdrojů.

Pokud student přistupuje k osvojování dovedností v tomto logickém pořadí, koncentruje se nejprve na získávání základních znalostí a ke komplexnějším chirurgickým procedurám/operacím přistupuje až po zvládnutí dovedností a znalostí zá­kladní úrovně.

K hodnocení technických dovedností existuje několik pomůcek [34]. Mezi subjektivní nástroje patří deníky se zázna­mem operace, přímá pozorování, přímá pozorování na základě určitých kritérií, ná­cvik na zvířecím modelu, videonahrávky. Objektivní nástroje zahrnují kontrolní se­znamy, celkové bodovací škály, systémy pro analýzu zručnosti operatéra, systémy pro analýzu pohyblivosti, pokročilý Dundee Endoscopic Psychomotor Trainer a přístroje využívající virtuální realitu.

Implementace operačního tréninkového učebního plánu s využitím různých didaktických modelů, artificiálních chirurgických modelů, počítačových simulátorů a zvířecích modelů

Simulace se již delší dobu využívá v letec­kém průmyslu, armádě i atletice [32]. Následující výroky vůdčích osobností lékař­ského vzdělání v USA svědčí o tendenci zahrnout simulaci rovněž do vzdělávacího programu pro lékaře:

„Osvojování klinických dovedností by mělo probíhat co možná nejdále od sku­teč­ných pacientů, jedná se o vzájemný respekt,“ Paul Batalden, ředitel Health Care Improvement Leadership Develop­-ment, Darthoumth Medical School (Bule­tin ACGME, prosinec 2005).

„Říká se, že postgraduální vzdělávací systém je defektní, ve skutečnosti je pouze zastaralý. Tento systém dobře sloužil v uplynulé epoše, pro niž byl také navržen. Naším úkolem není systém opravovat, ale modernizovat,“ Jordan Cohen, prezident Association of American Medical Colleges (Buletin ACGME, prosinec 2005).

„Simulační programy podporují bez­peč­nost a předvídatelnost – stanou se nedílnou součástí nového systému postgraduálního vzdělávání lékařů. Každý pacient si zaslouží péči kompetentního lékaře. Každý rezident si zaslouží kompetent­ního učitele a perfektní učební podmínky. Simulační programy napomohou respektování obou těchto klíčových principů,“ David Leach (Buletin ACGME, prosinec 2005).

Žádný simulátor není perfektní a každý model má své výhody i omezení. Nej­účinnější programy kombinují rozdílné tréninkové modality didaktické sekce, artificiální trénink a nácvik na zvířecích mo­delech [33,35–37]. Každý model poskytuje specifické možnosti tréninku. Bylo prokázáno, že maximální účinnosti lze dosáhnout pouze v případě, kdy stupeň věrnosti simulátoru odpovídá stupni kvalifikace studenta [38]. Jinými slovy – nej­zkušenější student bude mít největší užitek při nácviku na HF simulátoru.

Ačkoliv je toto téma poměrně kontroverzní, nástrojem imitujícím daný chirurgický výkon s nejvyšší věrností může být zvířecí model. Zvířecí modely mají řadu výhod – nízkou cenu, realistickou anato­mii, při chybném kroku operatéra krvácejí a poskytují vynikající hmatovou a dote­kovou zpětnou vazbu. Vzhledem ke snadné manipulaci, optimální anatomii a ve­likosti srovnatelné s lidskými pacienty preferujeme model prasete. Na základě těchto faktorů jsme vytvořili operační výukovou osnovu, která dodržuje logický postup – od nácviku nejzákladnějších do­ved­ností, přes složitější techniky spojené s řešením komplikací. V závěrečné fázi student provádí operaci na zvířecím modelu. V současné době máme tři aktivní schvá­lené protokoly využívající při chirurgickém nácviku zvířecí model – mikro­chi­rurgickou laboratoř, laboratoř pro nácvik složitějších laparoskopických technik a la­boratoř k nacvičování močové derivace.

Každý z výše uvedených protokolů respektuje „pravidlo tří R“ (replacement, reduction, refinement) [39]. „Replace­ment“ znamená nahrazení zvířecího mo­delu neživými modely (umělé operační simulátory). Pod pojmem „reduction“ se skrývá snaha o snížení počtu užívaných zvířecích modelů (toho může být dosaženo kvalitním průzkumem literatury, adekvátním statistickým designem, využívání pilotních studií a modifikací testování). „Refinement“ je technika umožňující omezení bolesti a dyskomfortu. Tato technika nabízí nejlepší možnost pro okamžitou implementaci a obvykle je opomíjena. Na této technice se podílí správná anestezie, znalost fyziologie zvířete a mo­difikace operační techniky. Systémový přístup zajišťující reduction i refinement při užívání zvířecích modelů v rámci ná­cviku chirurgické kompetence zahrnuje instruktáž a hodnocení nezbytných znalos­tí, které vyžaduje provádění daného úkolu (tzn. instruktáž, videoprezentace, demonstrace na modelu nebo na pitevním mate­riálu a cvičná simulace před tréninkem techniky na zvířecím modelu). Na závěr každé fáze se hodnotí kompetence studenta, která je také požadavkem pro posun do další fáze. Účinnost cvičení, zlepšení klinických schopností a posílení sebejistoty rezidenta je třeba monitorovat pomocí výsledného hodnocení. Procedury, u nichž je to možné, jsou vykonávány a zdokonalovány na alternativních mode­lech a podle toho je upraven protokol.

Snažíme se minimalizovat počet uži­tých zvířecích modelů maximálním využi­tím každého z nich, čehož docílíme užitím jediného zvířete v laparoskopické i deri­vační laboratoři.

Rozvrh učebního plánu v laparo­sko­pické a derivační laboratoři se zvířecím modelem je zobrazen v tab. 5. V prvním týdnu probíhá didaktická instruktáž s videopromítáním. Následuje písemný test, v němž lékař demonstruje nezbytnou znalost dané procedury, její indikace a potenciální komplikace [40]. V druhém týdnu probíhá praxe na artificiálním mo­delu v simulačním centru, po níž následuje ověření základních operačních dovedností, které jsou hodnoceny pomocí kontrolních seznamů a celkové bodovací škály. Poslední den programu probíhá v laboratoři se živým zvířecím modelem, kde lékař na základě svých znalostí provede skutečnou operaci s pomocí HF simulačního modelu (zvířecího modelu). Instruktor hodnotí všechny aspektu výko­nu – plánování, přípravu, komunikaci, užívání přiděleného materiálu, řešení problémů během výkonu a zručnost při zacházení s tkáněmi.

Praxe v laboratoři na zvířecím modelu představuje vyvrcholení výukového cyklu. Jejím cílem je vytvoření podmínek přesně kopírujících zkušenost operatéra na ope­račním sále. Lékař se při tomto cvičení ujímá vedení celého výkonu – péče o pa­cienta (zvíře), komunikace s operačním týmem, sestrami a techniky. Jeho úkolem je správné rozvržení výkonu, včetně volby instrumentů, vybavení, polohování a pří­pra­vy pacienta. Instruktor monitoruje, vede lékaře, klade dotazy a radí bez osobní účasti na výkonu (obr. 1).

V současnosti se tento kurz pořádá jednou za čtvrt roku. Nejdůležitější část kurzu představuje praxe na zvířecím mo­delu umožňující lékaři nácvik techniky v prostředí operačního sálu před opero­váním skutečného pacienta. Všichni studenti jsou v průběhu kurzu hodnoceni na základě celé řady skóre. Tzv. 360° hodnocení využívá hodnocení celého týmu, techniků, sester, lékařů, rezidentů a supervizorů. Dále jsme vyvinuli kontrolní seznamy pro hodnocení schopností v každé fázi procedury a operace. V každé fázi výkonu se také detailně zaznamenává její délka (včetně času nezbytného pro přípravu pacienta, komunikaci s ostatním perso­nálem a délky jednotlivých fází operační procedury). Dále je monitorován výskyt komplikací a odhadovaná ztráta krve při každém výkonu. Výkon je zaznamenáván na video. Tuto nahrávku později hodnotí nezaujatá osoba, která boduje každou jednotlivou fázi výkonu.

Na konci laboratorního cvičení, které zahrnuje laparoskopickou a otevřenou část, provádíme celkové hodnocení s po­mocí veškerého personálu – chirurgů, po­mocného personálu, techniků i sester. Na základě této zpětné vazby diskutujeme oblasti výkonu, které vyžadují zlepšení, dobře odvedenou práci, dále analyzujeme celkové hodnocení s ohledem na účinnost, kvalitu péče a úspěšnost celé operace. Toto hodnocení je nahráváno a později komentováno rezidenty a dalším personá­lem. Všechny výše uvedené metody využívají podrobné bodování umožňující odhalit ty oblasti, které vyžadují zlepšení. Také před­­stavují perfektní zdroj dokumentace po­kro­ku jednotlivých rezidentů během programu.

Naše údaje svědčí o tom, že všichni rezidenti dosáhli během tohoto výukového plánu významného pokroku. Zkušenější rezi­denti dosahují lepšího skóre – ve všech doménách 360 ° hodnocení dosáhli úrov­ně „předčí očekávání“, zatímco mladší rezidenti dosahují hodnocení „splňuje očekávání“. Starším rezidentům zabere provedení úplné laparoskopické nefrekto­mie v průměru 188 min, méně zkuše­ným rezidentům 288 min (graf 1). Všechny fáze operace zaberou více času bez spe­cifického zlepšení v kterékoli fázi. Rozbor hodnocení také prokazuje, že zkušenější rezidenti podávají lepší výkon a vyžadují méně zásahů instruktora a dalšího personálu.

ZÁVĚR

Domníváme se, že tento komplexní přístup poskytuje řadu možností pro hodnocení kompetence rezidentů a monitorování jejich rozvoje. Studentům tato technologie nabízí signifikantní posun vpřed po učební křivce v bezpečném prostředí. Užívání si­mulace při výuce rezidentů nám navíc může pomoci lépe porozumět procesu osvojování operačních schopností a při­spět k efektivnějšímu vzdělávání další generace chirurgů.

Andrew C. Peterson, M.D., FACS
Lieutenant Colonel, Medical Corps,
United States Army
Program Director, Urology Residency
Assistant Professor of Surgery
Uniformed Services University
of the Health Sciences (USUHS)
Madigan Army Medical Center
Tacoma, Washington 98431