Bifokální kostní transport v léčení infikovaného pakloubu tibie – kazuistika

ÚVOD:

Procento infekčních komplikací po nitrodřeňovém hřebování je 1–4 %. Otevřené zlomeniny způsobené vysokoenergetickými úrazy mají procento infektu vyšší.

KAZUISTIKA:

Je prezentován průběh léčení 20letého muže s infikovaným pakloubem tibie po nitrodřeňovém hřebování otevřené zlomeniny. Léčení zahrnovalo postupné procedury extrakce hřebu a konverze na zev­ní fixátor. Po radikální resekci infikovaného pakloubu a měkkých tkání byl kostní defekt řešen bifokálním segmentálním transportem pomocí unilaterálního zevního fixátoru. Popisujeme komplikace segmentálního transportu – pin tract infekci a potřebu revize místa docking site s použitím spongioplastiky. Pacient se po náročném léčení zhojil a byl schopen plné zátěže po 30 měsících.

DISKUZE:

Léčení infikovaného pakloubu tibie zahrnuje radiální resekci infektem postižené kosti a měkkých tkání s následnými sekundárními rekonstrukčními výkony na skeletu a měkkých tkáních, jako jsou segmentální kostní transport a spongioplastika.

ZÁVĚR:

Segmentální transport je používán v léčbě kostních defektů. Terapie infikovaných pakloubů vyžaduje opakované operační výkony a individuální přístup k pacientovi.

KLÍČOVÁ SLOVA:

Segmentální kostní transport, zevní fixace, pakloub, kostní defekt.

ÚVOD

Nitrodřeňové hřebování je metodou volby u diafyzárních zlomenin bérce. Procento infekčních komplikací po nitrodřeňovém hřebování je 1–4 % [5, 12]. Otevřené zlomeniny způsobené vysokoenergetickými úrazy mají procento infektu vyšší (4–20 %) [2]. Léčení infektu po nitrodřeňovém hřebování je obtížné a zahrnuje řadu po sobě jdoucích operačních zákroků. Po odstranění hřebu a debridement dřeňové dutiny, je často nutné revidovat oblast zlomeniny a odstranit nekrotické kostní fragmenty. Ještě obtížnější je řešení infikovaných pakloubů. Základem terapie infikovaného pakloubu je eradikace infektu radikální resekcí kosti a postižených měkkých tkání, vytvoření suficientního krytu měkkých tkání lokálním nebo častěji volným svalovým lalokem a následná rekonstrukce skeletu. Metodami k řešení sekundárních defektů skeletu je autologní spongioplastika, kalusdistrakce nebo použití vaskularizovaného kostního štěpu. Spongioplastika je vhodná u nekompletních kostních defektů nebo u malých kostních defektů. Vaskularizovaný kostní štěp je použitelný v extrémních situacích u komplexních defektů [11]. Kalusdistrakce umožňuje léčení ztrátových poranění kosti bez nutnosti použití kostních štěpů. Dílčími kroky této metody jsou osteotomie a postupná, kontrolovaná distrakce svalku pomocí zevního fixátoru nebo nitrodřeňového hřebu. Nově se tvořící kost přemosťuje vznikající defekt, remodeluje se a vyzrává do nové kostní struktury, která je makroskopicky i biomechanicky totožná s původní kostí. Odpadá tedy morbidita odběrového místa po štěpu a tato metoda částečně nebo úplně řeší i defekty měkkých tkání [10, 11]. Kalusdistrakci lze kromě nitrodřeňového hřebu provést pomocí kruhového nebo monolaterálního zev­ního fixátoru. Kruhový fixátor je oblíben pro možnosti modelace svalku ve všech směrech včetně možnosti korekce úchylky [7, 13]. Je ovšem hůře tolerován pacienty pro jeho objemnost a složitější pooperační ošetřování. Vhodnou alternativou jsou monolaterální zevní fixátory, které umožní nejen modelace svalku ve všech rovinách, ale i teleskopickou dynamizaci systému, důležitou ve fázi vyzrávání svalku [10]. Cílem práce je na kazuistice infekcí komplikovaného léčení otevřené zlomeniny mladého muže prezentovat možnosti rekonstrukčních výkonů měkkých tkání a skeletu, konkrétně řešení kostního defektu metodou bifokálního segmentálního transportu pomocí monolaterálního zevního fixátoru.

KAZUISTIKA

20letý muž byl sražen jako motocyklista osobním autem v rychlosti 60 km/h. Přivezen RZP při vědomí a byl přijat do Úrazové nemocnice v Brně s diagnózami: otřes mozku, zhmoždění hrudníku, zavřená zlomenina distálního radia vlevo a otevřená zlomenina diafýzy pravého bérce (obr. 1).

Píštěl s původní ránou byla excidována a vzniklý defekt anteromediální plochy střední třetiny bérce byl vykryt volným posuvným lalokem. Ke zhojení ovšem nedochází ani po resekční osteotomii fibuly a kompresi v místě zlomeniny (obr. 3). Na pravém bérci byla ve střední části mediálně rána délky 5 cm, bez obnažení skeletu. Periferie končetiny byla bez alterace. Po nezbytné přípravě byl převezen na operační sál. Pod clonou antibiotik byla provedena toileta tržně - zhmožděné rány a zaveden nepředvrtaný zajištěný hřeb do tibie. Všechny rány se zhojily per primam intentionem. Šest týdnů od primární operace se v distálním pólu úrazové rány otevřela píštěl s otiskovou serózní sekrecí. Léčení dále probíhalo ambulantně lokálními převazy, exkochleacemi a perorálními antibiotiky. Po dvouměsíční neúspěšné ambulantní léčbě byla indikována extrakce hřebu s debridement dřeňové dutiny, zavedením laváže a stabilizací tibie zevním fixátorem (obr. 2).

Naopak vzniká infikovaný pakloub. Ten se rozhodujeme řešit radikální resekcí 7 cm tibie spolu s radikální resekcí měkkých tkání. Defekt měkkých tkání je řešen ve spolupráci s plastickým chirurgem přenosem volného svalového laloku m serratus ant. Kostní defekt řešíme naložením monolaterálního zevního fixátoru, bifokální osteotomií tibie a postupným segmentálním transportem (obr. 4, 5).  

První dny segmentálního transportu jsou komplikovány přechodnými parestéziemi, pro které je třeba zvolnit tempo segmentálního transportu. Parestézie ustupují a segmentální transport je dokončen do požadované délky rychlostí 1mm/24 hod rozdělených do čtyřech otáček. Po dokončení transportu zjišťujeme nezhojení v místě docking site. Provádíme osteotomii fibuly s revizí docking site a spongioplastikou. Další hojení je již bez komplikací. Celková doba léčení je 30 měsíců. Pacient je schopen plné zátěže a chůze bez opory či protetické pomůcky. Pohyby kolena a hlezna jsou v plném rozsahu. Měkké tkáně jsou zhojené a periferie je bez neurocirkulačních poruch (obr. 6, 7).  

DISKUZE

Léčení infikovaných pakloubů dlouhých kostí je obtížné. I přesto, že je často třeba zvolit individuální léčebný plán, existují některé společné principy léčení infikovaných pakloubů [3, 6]. Prvním z nich je eradikace infekce. Ta v sobě zahrnuje dostatečně radikální debridement s odstraněním sekvestrů, uvolněných implantátů nebo cizích těles. Naše strategie se řídí skutečností, že je méně obtížné nahradit segment kosti, než léčit perzistující infekci při ponechaných nekrózách. Rozlišení mezi vitální a avitální kostí může být obtížné, proto je obvykle požadována vysoká radikalita debridement. Radikalita kostní resekce je v tomto případě obhajitelná [8].

Obnovení kvalitního krytu měkkých tkání zahrnuje možnosti od dermoepidermálního štěpu, přes místní a stopkované laloky až k mikrochirurgickým lalokům. Bez kvalitní obnovy kožního krytu nelze očekávat zhojení [1]. Při rekonstrukci skeletu se nejčastěji využívá zevního fixátoru. Ten zajistí dostatečnou stabilitu. Lze použít montáže kruhové nebo unilaterální. K rekonstrukci kostního defektu máme k dispozici metody autologní spongioplastiky, kalusdistrakce a vaskularizovaného kostního štěpu. Po zhojení infektu a poklesu zánětlivých faktorů je možné provést konverzi na vnitřní osteosyntézu, což zvýší komfort léčení a při správné indikaci urychlí zhojení pakloubu. Antibiotika jsou v léčbě infikovaného pakloubu pouze adjuvantní. Základem je vždy chirurgický výkon. Peroperačně je výhodné podání lokálních antibiotik na vstřebatelných nosičích.

Kalusdistrakce byla v našem případě realizována pomocí monolaterálního zevního fixátoru. Použití tohoto typu fixace se nám jeví výhodné pro možnost teleskopické dynamizace systému bez nutnosti změny montáže. Dynamizace je důležitá ve fázi vyzrávání svalku [9]. Důvodem provedení dvou osteotomií s následným bifokálním segmentálním transportem bylo zkrácení doby léčení. Tento způsob léčby byl po pečlivém zvážení použit u mladého sportovce s dobrou kondicí měkkých tkání nad místy osteotomie. V literatuře se objevují diskuze o umístění osteotomie. V našem případě jsme nepozorovali žádnou komplikaci v průběhu tvorby a vyzrávání svalů po osteotomii. Koneckonců ani velké studie neprokazují statisticky významné rozdíly v umístění osteotomie [9]. Metoda kalusdistrakce je v průběhu její realizace zatížena vysokým procentem různých komplikací. Nejčastější komplikací léčby je pin-tract infekce. I sledovaný pacient podstoupil v průběhu léčení dvakrát výměnu hřebu pro pin-tract infekt. Podle našich zkušeností lze procento výskytu této komplikace snížit použitím 6 mm Schanzových hřebů potažených hydroxyapatitem [10]. Další komplikací je prodloužené hojení v oblasti docking site při realizovaném segmentálním transportu [4]. Tuto komplikaci jsme řešili i v případu naší kazuistiky revizí místa docking site, spongioplastikou a změnou montáže fixátoru s kompresí.

ZÁVĚR

Léčba infikovaného pakloubu dlouhé kosti vyžaduje individuální plán. Pacienta je nutno posoudit komplexně. Není rozhodující jen lokální stav, ale také psychologické a sociální faktory. Důležité je provedení radikální resekce infektem postižených tkání i za cenu vzniku kostního defektu. Ten je řešitelný metodou kalusdistrakce pomocí monolaterálního zevního fixátoru. Segmentální kostní transport spolu s volným přenosem svalového laloku dává dobré výsledky v léčení těchto složitých stavů v traumatologii.

Doc. MUDr. Radek Veselý, Ph.D.

r.vesely@unbr.cz