Individuální přístup při operačním uvolnění ztuhlosti loketního kloubu

Cíl:
Seznámit odbornou veřejnost se zkušeností autorů s operačním uvolněním ztuhlého lokte.

Materiál a metody:
V letech 2003 – 2009 bylo na pracovišti autorů operováno 39 mužů a 7 žen v průměrném věku 41,5 roků (13 – 69). V po-lovině případů se jednalo o poúrazový stav. Průměrný rozsah pohybu před operací byl 58,0° (0°- 105°). Způsob operačního uvolnění lokte byl volený podle typu patologie přísně individuálně.

Výsledky:
Průměrný rozsah pohybu na konci operačního výkonu byl 118,6° (90°- 135°). Prů-měrně došlo ke zvýšení rozsahu o 60,6° (30°- 115°). Ke dni poslední kontroly byl průměrný rozsah pohybu 111,0° (65°- 140°). Průměrně tedy došlo po operaci ke ztrátě na rozsahu pohybu 7,6°; z toho k dalšímu zvětšení rozsahu pohybu po operaci došlo v 7 případech (15,2 %), nezměněný zůstal pohyb u 13 pacientů (28,2 %) a ke ztrátě rozsahu pohybu po operaci došlo ve 26 případech (56,6 %). Vzhledem k předoperačnímu nálezu došlo tedy ke zvýšení rozsahu pohybu průměrně o 53,0° (20°- 125°). Pro iritaci n. ulnaris ve vyšším stupni flexe byla ve druhé době provedena trans-pozice nervu u 7 pacientů.

Závěr:
Artrolýza loketního kloubu je úspěšný výkon. Pacientovi umožňuje ve většině případů návrat k běžné každodenní aktivitě. Potřebný rozsah pohybu je 90°; námi dosažený je průměrně 111° (zlepšení o téměř 100 % oproti předoperačnímu stavu). Vzhledem k tomu, že příčina ztuhlosti je obvykle v ulno-humerálním kompartmentu, preferujeme při artrolýze mediální přístup. Komplikace pozorujeme vzácně.

KLÍČOVÁ SLOVA:
loketní kloub, ztuhlost, artrolýza.

Úvod

Obnovení funkce ztuhlého loketního kloubu představuje pro ortopeda nelehký úkol. Je to dáno složitostí anatomického uspořádání oblasti a těsným sousedstvím četných významných nervově cévních struktur.

Ztráta hybnosti loketního kloubu může vážně omezit běžné denní aktivity pacienta, ačkoliv při většině činností není plný rozsah pohybů v loketním kloubu nezbytný. Za potřebnou je považována hybnost od 30° extenze do 120° flexe, tj. 90° rozsah pohybu, i když normální je rozsah pohybu 0° - 0° - 145°. Ztráta rozsahu pohybů se může lišit jen od chybění plné extenze, jak to shledáváme např. po složitých zlomeninách okovce, až po úplnou vazivovou či kostěnou ankylózu, nejčastěji po úrazech z velkého násilí s kominucí úlomků.

Podle anatomické lokalizace lze příčiny omezení hybnosti loketního kloubu dělit na vnější, tj. extraartikulární, a vnitřní, tj. intraartikulární. Podstatné je si uvědomit, že největší podíl na ztuhlosti má postižení statických struktur; dynamické elementy, jmenovitě svaly, bývají příčinou rigidity mnohem méně často. Mezi nejvýznamnější extraartikulární příčiny patří kontraktura pouzdra a postranních vazů a přítomnost ektopických osifikací. Mezi vnitřní příčiny se řadí nejrůznější změny uvnitř kloubu, obvykle ale jde o následky nitrokloubních zlomenin. Patří sem ztráta kloubní chrupavky, porušení kongruence kloubních povrchů, nitrokloubní srůsty či tvořící se svalek po nitrokloubní zlomenině. Může jít i o kombinaci příčin. V naprosté většině případů je omezení pohybu z vnitřních příčin dáno změnami v kloubu humeroulnárním, který tak stojí zcela v popředí terapeutického snažení. Omezení pohyblivosti v humeroradiálním oddílu je vzácnější a řeší se dosud nejčastěji resekcí hlavice radia.

Přístup k řešení ztuhlosti loketního kloubu by tedy měl být veden jasnou znalostí konkrétní patologické anatomie a měl by být přísně individuální. Cílem předkládané práce je seznámit odbornou veřejnost se strategií postupu při deliberaci lokte na pracovišti autorů.

Materiál a metoda

V letech 2003 – 2009 bylo na pracovišti autorů operováno pro ztuhlost loketního kloubu 46 pacientů, z toho 39 mužů a 7 žen. Průměrný věk pacientů v době operace byl 41,5 roků (13 – 69 let). Přesně v polovině případů se jednalo o poúrazový stav (23 pacientů) a v polovině případů šlo o neúrazové postižení lokte (23 pacientů). Ve skupině poúrazových stavů byly zastoupeny ztuhlosti po zlomeninách distálního humeru a proximálního předloktí, stavy po luxacích loketních kloubů a 2x se jednalo o stav po zlomenině diafýzy humeru ošetřené retrográdním hřebováním. Ve skupině primárně neúrazových případů se jednalo většinou o degenerativní postižení u mužů středního věku; u 2 mladých mužů se vyvinula rigidita po dlouhodobém bezvědomí a u 3 adolescentních pacientů byla příčinou ztuhlosti chronická synovitida lokte.

Průměrný rozsah pohybu před operací byl 58,0° (0°- 105°). Způsob artrolýzy byl volen přísně individuálně podle typu přítomné patologie. U 9 neúrazových stavů (19,6 %), kde byl problémem izolovaný deficit extenze nepřesahující 40°, bylo indikováno artroskopické uvolnění. Na druhé straně indikačního spektra byla absolutní rigidita lokte u 6 pacientů (13,1 %), kde byl k uvolnění pohybu užit extenzivní dorzální přístup. U 2 pacientů (4,3 %) s jizvami poškozeným kožním krytem a degenerativním postižením kloubu 2. stupně byla zvolena zavřená distrakční atrolýza zevním fixátorem. U všech ostatních případů byl zvolen přístup podle lokalizace patologických změn. U 2 pacientů (4,3 %) s mohutnými kostěnými překážkami oboustranně byl kombinován ulnární i radiální přístup. Protože překážky pohybu bývají hlavně v ulno-humerálním oddílu kloubu, byl ve vysokém procentu případů užit izolovaný ulnární přístup (21 pacientů, 45,7 %). Ve 2 případech (4,3 %) s chronickou ventrální subluxací hlavice radia, která byla během výkonu resekována, byl užit radiální přístup. U 3 pacientů (6,5 %), u nichž byl současně extrahován dorzálně aplikovaný osteosyntetický materiál, byl indikován standardní zadní přístup kombinovaný s transhumerálním uvolněním v principu dle Outerbridge a Kashiwagiho [11]. U 1 pacienta (2,2 %) po rekonstrukci proc. coronoideus bylo indikováno ventrální uvolnění.

Základem operačního uvolnění pohybu v loketním kloubu je vždy odstranění jak měkkotkáňových, tak i kostěných překážek. Podmínkou ovšem je zachování intaktního stabilizačního aparátu, jmenovitě postranních vazů. Ve 2 případech operovaných extenzivním zadním přístupem byla navíc provedena interpoziční atroplastika aloštěpem fascia lata. Indikací k ní je destrukce kloubního povrchu při jinak stabilním kloubu u mladého pacienta. U 2 pacientů byla současně implantována náhrada hlavice radia. V 6 případech byl v jedné době naložen na 6 – 8 týdnů kloubový unilaterální zevní fixátor k „ochraně“ interpozita nebo usnadnění rehabilitačního cvičení.

Rozsah pohybu ve stupních byl měřen standardním goniometrem s přesností na 5°. Byl zaznamenáván stav před operací, na konci operačního výkonu ještě v celkové anestezii a při poslední návštěvě na ambulanci minimálně rok po operaci. Pacienti operovaní pro omezení rotačních pohybů předloktí nebyli do studie zahrnuti; většinou se jedná o poúrazovou proximální radio-ulnární synostózu výrazně neomezující pohyb loketního kloubu v sagitální rovině.

Operujeme obvykle v turniketu. Všichni pacienti byli operováni pod antibiotickou clonou po dobu 24 hodin (cefalosporin 2. generace). Po operaci ordinujeme Indomethacin 100 mg/12 hod. v čípkové formě (na 6 týdnů) a v případech s rozsáhlými heterotopickými osifikacemi i jednorázové ozáření dávkou 700 cGy první den po výkonu. Pacientům podáváme hojně analgetik a pokud je bolestivost při cvičení výrazná, zavádí anesteziolog druhý pooperační den interskalenický katetr.

Druhý den po operaci byla ve všech případech zahájena individuální rehabilitace vedená erudovaným fyzioterapeutem, zaměřená na obnovení rozsahu pohybu a posílení kolemkloubních svalů. Kromě technik, jako je postizometrická relaxace, stretching, aktivní cvičení s dopomocí a pasivní cvičení, byla na několik hodin denně pacientům přikládána motorová dlaha. Po propuštění (12. – 15. pooperační den) místní pacienti v pracovních dnech docházeli na cvičení na ambulantní rehabilitační provoz nemocnice po dobu dalších minimálně 4 týdnů. V indikovaných případech byla navíc vedena další rehabilitace organizací domácí péče. Mimoregionální pacienti si zajišťovali rehabilitaci po propuštění sami na spádových pracovištích.

Výsledky

Průměrný rozsah pohybu na konci operačního výkonu byl 118,6° (90° – 5°). Průměrně se tedy podařilo dosáhnout zvýšení rozsahu o 60,6° (30° – 115°), tj. o 104,5 % vzhledem k předoperačnímu stavu. Ke dni poslední kontroly byl průměrný rozsah pohybu 111,0° (65° – 140°), což představovalo konečné zlepšení o 91,4 %. Průměrně došlo po operaci ke ztrátě na rozsahu pohybu o 7,6°, tedy o 6,4 %. Pooperační průběh se však individuálně lišil v závislosti na charakteru rigidity a kvalitě pooperační rehabilitace:

• k dalšímu zvětšení rozsahu pohybu po operaci došlo v 7 případech (15,2 %),
• nezměněn zůstal pohyb u 13 pacientů (28,2 %),
• ke ztrátě rozsahu pohybu po operaci došlo ve 26 případech (56,6 %).

Kalkulací odhadů polohy v rámci deskriptivní statistiky bylo zjištěno, že vzhledem k předoperačnímu nálezu došlo ke zvýšení rozsahu pohybu průměrně o 53,0°. Minimální zlepšení bylo o 20° a maximální o 125°. Nejfrekventovanější hodnotou (modem) pooperačního zvýšení hybnosti, vyskytující se ve sledovaném souboru, bylo 60°. Uprostřed při uspořádání podle velikosti (mediánem) byla v souboru hodnota zlepšení pohybu o 50°. Z odhadů variability bylo vypočítáno rozpětí (rozdíl mezi maximální a minimální hodnotou) ve zlepšení stavu oproti předoperačnímu nálezu 105°. Průměr čtverců rozdílů jednotlivých hodnot a hodnoty střední (rozptyl) byl kalkulován na 692,74 a směrodatná (standardní) odchylka následně na 26,32°. Z uvedeného vyplývá, že u více než 68 % případů došlo ke zlepšení přibližně 26° na obě strany od průměru, tedy v rozpětí 27° – 79°, a že přes 95 % případů se zlepšilo přibližně o 53° na obě strany od průměru, tedy v rozpětí 0° – 106°.

Při separátním zhodnocení artroskopických deliberací bylo zjištěno, že při operaci bylo docíleno zvýšení rozsahu pohybu průměrně o 36,4° (30° – 55°), z průměrných 85,7° (55° – 105°) na 122,1° (95° – 135°). Udržet se podařilo zlepšení hybnosti průměrně o 31,4° (20° – 60°), tj. o 36,6 %, což při naší indikaci artroskopie jen u nevýrazného omezení extenze lze považovat za velmi dobrý výsledek. Na opačném konci spektra výkonů stojící deliberace extenzivním dorzálním přístupem umožnila u absolutních ztuhlostí během operace zlepšení průměrného rozsahu pohybu z 12,9° (0° – 20°) na 117,9° (110° – 135°). Udržet se podařilo průměrný rozsah pohybu 99,3° (65° – 135°). Ke zvětšení hybnosti v této skupině pacientů tedy došlo v průměru o 86,4°, což představovalo zlepšení téměř sedminásobné oproti předoperačnímu stavu.

Pro iritaci n. ulnaris ve vyšších dosažených stupních flexe byla ve druhé době za téže hospitalizace provedena transpozice nervu u 7 pacientů. U astenického mladého muže došlo po dorzálním uvolnění při absenci podkožní tkáně k vytvoření seromu pod jizvou, což muselo být řešeno revizí, drenáží a eliminací vzniklého prostoru plošnou suturou dermis k fascii. Nejvíce komplikací se vyskytlo u pacientů s absolutní ztuhlostí lokte řešené extenzivním dorzálním přístupem. U jedné pacientky z této podskupiny po izolaci n. ulnaris v délce celé operační rány vznikl dočasný výpadek funkce nervu (potvrzený EMG vyšetřením), který se spontánně upravil až po roce od výkonu. U tří pacientů přetrvával po dobu dvou týdnů od operace otok celé horní končetiny, u jednoho z nich (s pozitivní anamnézou hluboké žilní flebotrombózy horní končetiny) bylo cévní postižení vyloučeno dopplerovským vyšetřením. U dvou mužů v této podskupině byl po 8, resp. 10 dnech od deliberace pro neuspokojivý postup rehabilitace proveden redres v krátkodobé celkové anestezii. Ve dvou případech byl punkcí evakuován serom z dorzální strany paže. Jiné významnější komplikace nebyly pozorovány.

Diskuze

Omezení rozsahu pohybu v loketním kloubu je relativně častým nálezem v ambulanci ortopeda i traumatologa. Prevencí rigidity je při ošetřování zlomenin v oblasti lokte dodržení základních zásad AO, tedy kromě šetrné operační techniky zejména stabilní osteosyntéza umožňující časnou rehabilitaci [9, 12, 17]. Operační uvolnění je indikováno při limitaci hybnosti pod 90° a při alespoň 6 měsíců trvající neúspěšné individuálně vedené rehabilitaci. U poúrazových stavů by měl být odstup od prvotního poranění alespoň půl roku. Kvalitní kožní kryt je době moderních kloubových distrakčních aparátů umožňujících zavřenou artrolýzu jen relativní podmínkou výkonu. Zásadní ovšem zůstává spolupracující odhodlaný pacient ochotný k intenzivní a dlouhodobé pooperační rehabilitaci! Operační uvolnění pohybu loketního kloubu zlepšuje kvalitu života operovaných pacientů, jak prokazují recentní práce [14].

Kontraindikací deliberace lokte je lokální infekce, reflexní sympatická algoneurodystrofie, progregující tvorba heterotopických osifikací a motorický deficit na horní končetině. U otevřených výkonů musíme zvažovat kvalitu kožního krytu. U výrazné osové deformity bývá vhodné v první době indikovat korekční osteotomii. V případech se současným  výrazným degenerativními postižením se u starších pacientů kloníme spíše k totální endoprotéze, u mladších pacientů k artrolýze připojujeme insterpoziční artroplastiku a naložení kloubového distrakčního zevního fixátoru. Individuální výběr operační metody považujeme za zcela zásadní.

Při nevýrazném omezení hybnosti pouze do extenze můžeme zvažovat artroskopické uvolnění. Je možné tak provést parciální synovektomii, můžeme odstranit kostěné apozice a volná nitrokloubní tělíska, ale hlavní součástí výkonu musí být, obdobně jako u otevřené artrolýzy, ventrální kapsulektomie [5]  (obr. 1).

Ta ovšem u ztuhlého lokte patří výhradně do rukou zkušeného artroskopisty. Objem kloubu bývá redukován na méně než polovinu a elasticita kloubního pouzdra může být téměř vymizelá. Hlavním rizikem je poranění důležitých nervově cévních struktur. Zatímco n. medianus a vasa brachialia odděluje od kloubního pouzdra m. brachialis, n. radialis leží v extenzi přímo na kloubním pouzdru. S kapsulektomií proto začínáme nejprve ulnárně a až po ozřejmení zbytnělého pouzdra se můžeme odvážit dokončit výkon radiálně. S výhodou přitom využíváme nestandardního proximálního mediálního portu (2 cm nad mediálním epikondylem ve svalovém septu) a proximálního laterálního portu. Již před operací si ovšem musíme být jisti polohou n. ulnaris – může být transponován nebo luxován ventrálně. Jinou variantou je extrakapsulární artroskopická kapsulektomie, kterou lze řešit i těžší stupně rigidity [10].

U pacientů s výrazně poškozeným kožním krytem, obvykle po otevřených zlomeninách a popáleninách, lze s výhodou užít zavřenou distrakční artrolýzu kloubovým zevním fixátorem. Zcela zásadní je korektní zavedení vodícího Kirschnerova drátu. Ten se nezavádí jako obvykle v ose otáčení lokte, ale rovnoběžně s ní o 10 mm proximálněji v místě průsečíku stínu hrany radiálního pilíře a horní části kruhového stínu trochlea humeri. Do humeru se zavádí standardní hydroxyapatitové šrouby 5/6 mm, do gracilnější ulny jsou vhodnější šrouby 3,5/4,5 mm (obr. 2). Dočasně se zavádí šrouby 5/6 mm i do okovce a na nich se během výkonu provádí pod rentgenovou kontrolou postupná distrakce v kloubu o 10 – 12 mm v průběhu 15 minut. Distrakční element umožňuje distrakci následně udržet při respektování osy otáčení kloubu po dobu naložení fixátoru (6 – 8 týdnů). Při cvičení pomáhá pacientovi i fyzioterapeutovi kompresně-distrakční element fixátoru. Techniku propracovali a před 5 lety popularizovali Mader s Pennigem [3].

Postranní přístupy k deliberaci lokte jsou dnes nejčastější metodou. Průkopníky v této oblasti byli francouzští chirurgové, zejména R. Judet [8], u nás pak Kovanda s Müllerem [13]. Za přínosnější považujeme přístup mediální, kterým se daří lépe dosáhnout k překážkám pohybu [4, 19] (obr. 3). Můžeme jej také s výhodou na rozdíl od laterálního přístupu dle potřeby rozšířit v extenzivní mediální přístup, jak publikoval v r. 1994 Weiss [20]. Laterální přístup šetříme jen pro případy s blokujícím luxačním nebo subluxačním postavením hlavice radia nebo s laterálně lokalizovanými heterotopickými osifikacemi [7]. Oba přístupy se v případě nutnosti mohou i kombinovat.

Izolovaný zadní přístup nemá při artrolýze lokte příliš indikací. Mohlo by se teoreticky jednat o zadní kostěné apozice bez dalších překážek pohybu. Pokud chceme současně extrahovat zadním přístupem dříve aplikovaný osteosyntetický materiál a pokud blokádou pohybu jsou i osteofyty na proc. coronoideus ulnae, resp. svalkem zarostlá fossa coronoidea humeri, lze s výhodou zadní uvolnění zkombinovat s Outerbridge-Kashiwagiho transhumerální technikou [11] předního uvolnění (obr. 4). Tuto metodu koncem 90. let minulého století popularizoval Hertel [6] a zdatný artroskopista může výkon provést i endoskopicky [2].

Přední přístup má při deliberaci lokte jen omezené indikace (obr. 5).

Podle našich zkušeností se musí jednat o stav pouze s limitací extenze, u něhož nepočítáme s překážkami pohybu dorzálně, což se u ztuhlého lokte prakticky nikdy nedá spolehlivě vyloučit. Proto raději volíme přístup mediální, který zadní uvolnění také umožňuje. Ovšem např. Urbaniak [1] užil přední přístup během 26 let své praxe u 106 pacientů s dobrým výsledkem – dosáhl zvýšení pohybu do extenze v průměru o 32°. V 10 % případů však pozoroval trakční neuropatie.

U těžkých stupňů ztuhlosti až ankylotických kloubů se nám jako nejvhodnější osvědčil extenzivní zadní přístup, kterým jsme schopni ošetřit všechny struktury včetně ventrálních. Podmínkou úspěchu ovšem je striktní šetření primárních stabilizátorů nebo jejich spolehlivá refixace, aby ihned po operaci mohl pacient začít aktivně rehabilitovat. Podstatné je, že tento přístup příčně neporušuje extenzorový aparát, což je pro časnou rehabilitaci zásadní (obr. 6). Dobré zkušenosti s extenzivním zadním přístupem na malých skupinách pacientů publikovali též Morrey [15] a Ring s Jupiterem [18].

Jak vyplývá nejen z naší, ale i z jiných recentních studií [16], chirurg by měl přistupovat k operačnímu uvolnění pohybu lokte s detailní znalostí anatomie i patologické anatomie kloubu a kolemkloubních tkání; zároveň mu musí zkušenost dovolovat využít kterýkoliv z výše zmíněných operačních přístupů, resp. musí být schopen zvolený operační přístup bezpečně rozšířit nebo doplnit přístupem dalším.

Podle našich zkušeností k uvolnění pohybu obvykle nedochází po odstranění první či druhé překážky a operatér musí trpělivě pokračovat v bezpečném výkonu ve změněných anatomických poměrech do té doby, než odstraní překážku poslední a kloub se definitivně neuvolní. To ovšem většinou vyžaduje nemalý stupeň chirurgovy erudice. Nelze totiž předpokládat, že pokud se pohyb plánovaným odstraněním jedné překážky neuvolní, zbytek práce odvede za operatéra pacient pooperačním cvičením. V převážné většině případů bývá nezbytné provést artrolýzu jak ventrálně, tak i dorzálně.

Závěr

Deliberace loketního kloubu je operací, která má pro pacienta nemalý benefit a která výrazně zlepšuje kvalitu jeho života. Artroskopickým výkonem lze dosáhnout uvolnění pohybu do extenze přibližně o 30°, což bývá obvykle pro pacienta zcela dostačující. Postranními přístupy, vzácně izolovaným dorzálním či ventrálním přístupem se daří dosáhnout průměrně dvojnásobného rozsahu hybnosti v porovnání s předoperačním stavem. Preferujeme přitom přístup ulnární. Artrolýza extenzivním zadním přístupem u absolutní rigidity umožňuje dosažení konečného pohybu v rozsahu kolem 100°, což převyšuje rozsah 0°- 30°- 120°, potřebný ke každodenním aktivitám. Ve všech případech je však nezbytnou podmínkou úspěchu motivovaný pacient a zainteresovaný zkušený fyzioterapeut.

Prof. MUDr. Radek Hart, Ph.D., FRCS

primar.ortopedie@nemzn.cz