Likvorea u dětských pacientů s kraniocerebrálním poraněním

Úvod:
Fraktury baze lební mohou vzniknout samostatně nebo pokračováním fisury kalvy na spodinu lebeční. Tvrdá plena těsně adheruje k ba-zi lební, proto při frakturách dochází k její ruptuře, komunikaci nitrolebí s vnějším prostředím a ke vzniku likvorey.

Materiál a metodika:
Autoři předkládají soubor 19 dětských pacientů s likvoreou po frak-tuře baze lební ve sledovaném období 7 let. U 11 pacientů se vyskytla otorrhea, u 6 pacientů nazální likvorea a u 2 pacientů kombinace rhinorrhey a otorrhey.

Výsledky:
15 pacientů (79 %) bylo léčeno konzervativně a 4 pacienti (21 %) ve věkové skupině 15-18 let podstoupili akutní neurochirurgickou intervenci s plastikou tvrdé pleny mozkové na bazi lební. U jednoho pacienta s frakturou přední jámy lební se vyskytla poúrazová meningitida, která byla léčena konzervativně podáváním antibiotik.

Závěr:
U dětských pacientů je zaznamenán méně častý výskyt likvorey nežli u dospělých. Přesto likvorea představuje závažný poúrazový stav, který v důsledku porušení bariéry mezi centrálním nervovým systémem a zevním prostředím pacienta ohrožuje intrakraniální infekcí.

Klíčová slova:
likvorea, kraniocerebrální poranění, fraktura baze lební, rhinorrhea, otorrhea, meningitis, dětský věk, plastika baze lební.

Úvod

Fraktury baze lební mohou vzniknout samostatně nebo pokračováním fisury kalvy na spodinu lebeční. Vznikají buď přímým nárazem na oblast čela či baze lební s penetrací do nitrolebí nebo nepřímým působením síly přenesené z jiné části kalvy nebo obličeje.

Podle lokalizace rozlišujeme fraktury:

• a) přední jámy lební - postihuje strop orbity a stěny paranazálních dutin. Vyskytnout se při nich může brýlový hematom, nazální likvorea, epistaxe, postižení zraku (n. opticus), čichu (n. olfactorius).
• b) střední jámy lební – postihuje nejčastěji pyramidy a turecké sedlo. Podélná fraktura pyramidy vede k poranění tegmen tympani, bubínku a zevního zvukovodu, příčná fraktura pyramidy může způsobit poranění n. facialis, n. vestibulocochlearis nebo labyrintu. Fraktura tureckého sedla může mít za následek poranění hypofýzy. Typickým příznakem fraktury střední jámy lební je tzv. battle sign neboli prokrvácení v oblasti processus mastoideus, krvácení nebo výtok likvoru ze zevního zvukovodu nebo paradoxní nazální likvorea při zachování celistvosti bubínku cestou Eustachovy trubice.
• c) zadní jámy lební – se vyskytuje nejčastěji kolem velkého týlního otvoru a hrozí při ní poranění venózních splavů v této oblasti.

Tvrdá plena těsně adheruje k bazi lební, proto při frakturách dochází k její ruptuře a komunikaci nitrolební s vnějším prostředím buď přímo (přes lamina cribrosa) nebo nepřímo přes vedlejší nosní dutiny či středouší. V důsledku této abnormální komunikace mezi subarachnoideálním prostorem a nosní dutinou nebo tympanomastoideálním prostorem dochází k úniku mozkomíšního moku, což nazýváme likvoreou. Vznik likvorey je podmíněn rupturou arachnoidey a tvrdé pleny mozkové, kostním defektem baze lební a dostatečným tlakovým gradiantem pro výtok likvoru.

Rozlišujeme:

• A) Nazální likvoreu, která představuje výtok mozkomíšního moku jednou nebo oběma nosními dírkami a vzniká při frakturách baze přední jámy lební.
• B) Paradoxní nazální likvoreu můžeme zaznamenat při fraktuře pyramidy přes Eustachovu trubici při neporušení celistvosti bubínku.
• C) Otorrheu neboli únik likvoru zevním zvukovodem, která se objevuje při fraktuře pyramidy s perforací bubínku.

Likvorea je u mladších dětí méně častá, protože dětská lebka vykazuje vyšší pružnost a menší pneuma-tizaci paranazálních dutin [2]. Likvorea představuje riziko vzniku intrakraniální infekční komplikace, jako je meningitida a vzácně až mozkový absces.

Materiál a metodika

V dětském traumacentru při Pracovišti dětské medicíny FN Brno bylo v letech 2002 až 2008 léčeno 88 dětských pacientů s frakturou baze lební (obr. 1).

Z těchto 88 pacientů se likvorea vyskytla u 19 dětí, což představuje 21,6 %. U 88 pacientů s frakturou baze lební jsme zaznamenali u 11 pacientů (12,5 %) výskyt otorrhey, u 6 pacientů (6,8 %) nazální likvoreu a kombinaci nazální likvorey a otorrhey u 2 pacientů (2,2 %) (tab. 1).

U všech pacientů bylo provedeno vstupní RTG lbi a následně CT mozku s CT orbit nebo HRCT pyramid, které verifikovalo lokalizaci fraktury baze lební a pneumocefalus, svědčící pro komunikaci nitrolebí s vnějším prostředím. V některých případech byl přítomen také patologický obsah (krvácení) v paranazálních dutinách nebo mastoidálních sklípcích.

15 (79 %) pacientů za souboru bylo léčeno konzervativně, klidovým režimem, 20st. elevací hlavy, antibiotiky a eliminací činností zvyšujících nitrolební tlak (kašel, smrkání, tlak na stolici). U 4 (21 %) pacientů jsme pro současný nález akutního subdurálního hematomu a kontuze mozku přistoupili k akutnímu operačnímu řešení. Po chirurgickém ošetření subdurálního krvácení jsme provedli plastiku tvrdé pleny mozkové a kostního defektu baze lební.

Výsledky

Otorea se spontánně upravila u všech 13 (100 %) pacientů, a to do 5 dnů po úrazu. Nazální likvorea ustala při konzervativní léčbě u 3 chlapců a 1 dívky (50 %). 3 chlapci a 1 dívka z nejstarší věkové skupiny (15 až 18 let) podstoupili akutní operační plastiku baze přední jámy lební, po níž u všech 4 pacientů nazální likvorea také vymizela (100 %). Z výsledků vyplývá, že otorrhea u dětských pacientů s frakturou pyramidy téměř vždy spontánně vymizí a u mladších pacientů do 10 let věku se často spontánně upraví též rhinorrhea. U malých dětí vykazuje konzervativní léčba vysokou úspěšnost, u adolescentů byla v polovině případů nutná neurochirurgická intervence.

Jeden pacient s poúrazovou nazální likvoreou v dů-sledku fraktury přední jámy lební byl léčen pro purulentní meningitidu, což představuje 5,2 % výskyt poúrazových zánětlivých komplikací v našem souboru 19 pacientů s poúrazovou likvoreou. Po konzervativní antibiotické léčbě nazální likvorea spontánně ustala a nebyla nutná operační intervence.

Diskuze

Výskyt postraumatické likvorey u dětí je procentuálně nižší než u dospělých a je přítomna u méně než 10 % dětských pacientů s frakturou baze lební [3]. V našem souboru 88 dětských pacientů s frakturou baze lební se likvorea vyskytla u 19 dětí, což představuje 21,6 %. Otorrheu po fraktuře pyramidy jsme zaznamenali u 13 dětí, ve všech případech spontánně ustala. U žádného z těchto pacientů s popsanou otorrheou nebyl proveden průkaz beta- 2- transferinu, proto nelze vyloučit jisté procento falešně pozitivního nálezu otorrhey, která byla diagnostikována jen na základě ORL klinického vyšetření. Liu Shindo prezentuje soubor 62 dětských pacientů s frakturou baze lební a uvádí u 26 % výskyt otorrhey, u 58 % hemotympanum a u 47 % krvácení ze zevního zvukovodu [4].

Ušní likvorea se většinou zhojí spontánně a zpravidla nehrozí komplikace jako u nosní likvorey, takže chirurgická léčba fraktur pyramidy je jen zřídka nutná [6]. McGuirt uvádí, že z 37 dětských pacientů s prokázanou otorrheou provedli pouze u 2 pacientů chirurgickou obliteraci mastoidálních sklípků [5]. Pokud do 5–7 dní likvorea spontánně neustává, bývá doporučováno zavedení dočasné lumbální drenáže [7] nebo operační řešení s provedením plastiky tvrdé pleny mozkové a kostního defektu baze lební [2]. Je výhodné, když se přímý chirurgický přístup k likvorové píštěli kombinuje se současnou peroperační a pooperační lumbální drenáží moku [9].

Akutní plastiku baze lební pro frakturu přední jámy lební s nazální likvoreou podstoupili 4 pacienti z našeho souboru (3 chlapci a 1 dívka), všichni z věkové skupiny 15 až 18 let věku. Zaznamenali jsme 100 % úspěšnost vymizení nazální likvorey po operaci. Scholsem uvádí 90% úspěšnost chirurgické léčby likvorové píštěle u vícečetných fraktur baze přední jámy lební kombinovaným intrakraniálním extradurálním a intradurálním přístupem u dospělých pacientů [8].

Literární zdroje udávají výskyt meningitidy po kraniocerebrálních poraněních v rozmezí 0,38 až 2,03 % [1, 10, 11]. V našem souboru se vyskytl 1 případ purulentní meningitidy z celkového počtu 287 pacientů léčených pro kraniocerebrální poranění ve sledovaném období, což představuje 0,3 %.

Závěr

Likvorea se u dětí vyskytuje převážně u těžkých kraniocerebrálních poranění při silném nárazu do překážky nebo po pádu těžkého předmětu. Tyto úrazy jsou často doprovázeny mnohočetnými frakturami lbi a obličejového skeletu. U dětských pacientů je zaznamenán méně častý výskyt likvorey než u dospělých, což zdůvodňujeme vyšší pružností lebky a nedokončenou pneumatizací vedlejších nosních dutin u malých dětí. Podle našich zkušeností při konzervativní léčbě likvorea zpravidla vymizí do 1 týdne od úrazu. Přesto likvorea představuje závažný poúrazový stav, který v důsledku porušení bariéry mezi centrálním nervovým systémem a zevním prostředím pacienta ohrožuje intrakraniální infekcí.

MUDr. Eva Brichtová, Ph.D.

KDCHOT FN Brno, E mail: brichtovae@seznam.cz