Nestabilní hrudník - závažné komplikace konzervativní léčby (vnitřní pneumatická dlaha)

Cíl:
Posoudit komplikace použití konzervativní léčby nestabilních zlomenin žeber metodou vnitřní pneumatické dlahy.

Materiál a metody:
Statisticky zhodnotit délku umělé plicní ventilace, délku pobytu na JIP, celkovou dobu hospitalizace a komplikace.

Výsledky:
V klinickém souboru 30 pacientů (26 mužů a 4 ženy) byl věkový průměr 46,7 roků a průměrná hodnota traumatologického skóre ISS 29 bodů. Délka nutné umělé plicní ventilace byla průměrně 18,2 dne. Průměrná doba hospitalizace na JIP byla 24,4 dne. Celková délka hospitalizace byla průměrně 27,7 dne. Zaznamenané komplikace bronchopneumonie, pneumotorax, sepse, respirační insuficience, syndrom multiorgánového selhání – MOF. Zemřelo 12 pacientů.

Závěr:
Bronchopneumonie byla nejčastější komplikace s nejsilnějším vlivem na úmrtí pacientů.

Klíčová slova:
nestabilní zlomenina žeber, vnitřní pneumatická dlaha, komplikace.

ÚVOD

Poranění hrudníku spolu s lézí nitrohrudních orgánů patří k nejfrekventovanějším zraněním jak v běžném životě, tak ve válečných konfliktech. Až 70 % poranění hrudníku je spojeno s poraněním dalšího orgánu či systému, kde výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu. Závažnost poranění hrudníku stoupá s věkem zraněného. Při polytraumatu zhoršuje prognózu zejména poranění hrudníku v kombinaci s kraniocerebrálním poraněním. Zlomeniny žeber patří k nejčastějším typům zlomenin a zároveň k nejčastějším typům poranění hrudníku. V případě mnohočetných zlomenin žeber dochází v 10–20 % k projevům paradoxního dýchání. Nestabilní hrudník je patologický stav narušené stability hrudní stěny, která výrazně interferuje s mechanikou dýchání a může vést k rozvoji respirační insuficience. Nestabilní hrudník patří mezi časné příčiny smrti následkem úrazu. Pro stabilizaci nestabilního segmentu můžeme použít metody konzervativní (umělá plicní ventilace–vnitřní pneumatická dlaha) nebo operační fixace [8, 9].

KLINICKÝ SOUBOR

V Traumalogickém centru FN Plzeň bylo v rozmezí let 1999–2005 pro úraz s nestabilním poraněním hrudní stěny léčeno metodou „vnitřní pneumatické dlahy“ 30 pacientů (26 mužů a 4 ženy). Standardně byli pacienti ventilováni v režimu objemové ventilace CMV s nízkým PEEP na přístroji Dräger – Evita IV. Po stabilizaci vylomeného bloku byli pacienti postupně převedeni přes zástupovou na spontánní ventilaci.

Průměrný věk pacientů byl 46,7 let (rozmezí od 16 do 79 roků). Hodnota traumatologického skóre ISS byla průměrně 29 bodů (rozmezí od 16 do 57). Délka nutné umělé plicní ventilace v rozmezí od 6 do 49 dnů, průměrně 18,2 dne. Průměrná doba hospitalizace na JIP (pacientů, kteří přežili) byla 24,4 dne (roz-mezí od 7 do 61 dnů). Celková délka hospitalizace v rozmezí od 12 do 61 dnů, průměrně 27,7 dne.

V souboru nemocných jsme zaznamenali tyto komplikace: bronchopneumonie, pneumotorax, sepse, respirační insuficience, syndrom multiorgánového selhání – MOF (tab. 1). Bronchopneumonie je nejčastější a jedna z nejzávažnějších komplikací dlouhodobé umělé plicní ventilace, v našem souboru byla zaznamenána jako komplikace u 17 pacientů (56,7 %). Pneumotorax byl zaznamenán jako barotrauma při umělé plicní ventilaci.

Zemřelo 12 pacientů (40 %). Průměrný věk těchto pacientů byl 45,3 roků (rozmezí od 24 do 75 roků). Průměrná hodnota ISS byla 32 (v rozmezí od 20 do 54). Jako příčina úmrtí byla v 8 případech zaznamenána sepse, ve dvou případech embolie plicnice, v jednom případě nezvládnutelná progredující respirační insuficience a v jednom případě to byla těžká nekrotizující pankreatitida (tab. 2).

V souboru zemřelých pacientů jsme zkoumali závislost na parametrech (věk, hodnota ISS, komplikace – bronchopneumonie, MOF, respirační insuficience, sepse). Hodnotu statistické významnosti představuje p-value nižší než 0.05 (tab. 3).

DISKUZE

V rozmezí let 1955–1975 byla při léčbě nestabilního hrudníku prováděna časná intubace nebo založena tracheostomie a umělá plicní ventilace tzv. „vnitřní pneumatická dlaha.“ Tuto metodu poprvé v roce 1955 zavedli do praxe Avery, Mörch a Benson pod názvem „controlled continuous positive pressure ventilation (CCPPV)“ [5, 6]. Délka prováděné plicní ventilace závisela na stabilitě vylomeného segmentu a přidružených poraněních, nejčastěji 7–14 dnů [1, 3, 7]. Mezníkem v tomto postupu byla práce kolektivu vedeného Trinklem, který v roce 1975 vysvětlil pato-fyziologii nestabilních blokových zlomenin ne na základě paradoxního pohybu, ale na základě plicní kontuze. Strategie léčebného postupu pak zahrnovala kontrolovanou hydrataci, důslednou toaletu dýchacích cest a systémovou analgézii [4, 13].

Indikace konzervativní stabilizace hrudní stěny (vnitřní pneumatická dlaha)

• těžká respirační insuficience
• závažné poranění dalšího tělesného systému (kraniocerebrální poranění)
• opakované operační výkony (second look laparotomie, osteosyntézy končetin)
• současné plicní onemocnění
• projevy mechanické interference s ventilací
• iniciální zhoršení hodnot krevních plynů
• přítomnost těžké kontuze plic

Při rozhodování o použití umělé plicní ventilace využíváme hodnocení parametrů plicní mechaniky, oxygenace a ventilace spolu se subjektivním hodnocením stupně dechové tísně nemocného.

Plicní mechanika

• dechová frekvence > 35 dechů/minuta
• vitální kapacita < 15 ml/kg
• maximální inspirační podtlak, který je nemocný schopen vyvinout < -25cm H₂O (2,5 kPa)

Oxygenace

• p_aO₂ < 9 kPa při F_iO₂ 0,4 obličejovou maskou
• alveolo-arteriální diference (O₂-A-aDO₂)> 47 kPa při F_iO₂ 1,0 nebo velikost plicního zkratu Q₂ /Q_T > 20 %
• oxygenační index p_aO₂ / F_iO₂ < 27 kPa

Ventilace

• apnoe
• p_aCO₂ > 7,5 kPa
• poměr mrtvého prostoru a dechového objemu V_D/V_T > 0,6

Nevýhody umělé plicní ventilace:

• neodstraní dislokaci žeber – nepříznivý kosmetický efekt
• možnost přetrvávající paradoxní mobility hrudní stěny
• barotrauma s možným tenzním PNO (8 %)
• nedostatečný komfort při ošetřování
• dlouhodobá imobilizace
• nutnost tracheostomie (37 %)
• vyšší incidence bronchopneumonie (50 %)
• častější výskyt septických komplikací (24 %)
• pointubační stenózy průdušnice
• redukce krevního průtoku splachnickým řečištěm s následnou ischémií střevního epitelu a jaterního parenchymu

ZÁVĚR

Výsledky našeho souboru jsou shodné s literárními údaji, pouze v případě pneumotoraxu je tato komplikace uváděna kolem 8 %, v naší sestavě 23,3 %. Bronchopneumonie byla zaznamenána jako nejčastější a nejzávažnější komplikace konzervativní léčby s použitím dlouhodobé umělé plicní ventilace. Zároveň byla prokázána jako nejsilnější faktor na úmrtí pacientů. Nezvládnutelná respirační insuficience je uvedena jako příčina úmrtí, nelze však jednoznačně určit, zda je komplikací úrazu či nedostatečnosti léčebného postupu. Vztah sepse a  MODS je velmi úzký a sepse je uváděna jako jedna z příčin a prvotních projevů MODS. Prohloubením sepse dochází k deregulaci imunitních procesů a rozvoji MODS, který nakonec vyústí do MOF.

V případě nestability hrudní stěny u pacientů s mnohočetnými zlomeninami žeber je možno použít operační stabilizaci ať už vnitřní nebo zevní. Operační léčba výrazně zkracuje dobu nutné umělé plicní ventilace, celkové doby hospitalizace a zároveň snižuje možnost komplikací včetně zmiňovaného pneumotoraxu. Tato metoda však má přesné indikace a ne každé chirurgické pracoviště má s jejím provedením své zkušenosti [10, 11]. V rámci rozhodovacího postupu by měl být zhodnocen stav pacienta. V případě očekávané dlouhodobé umělé plicní ventilace a dostatečné stabilitě vylomeného segmentu není nutné pacienta zatěžovat operační stabilizací. V tomto případě se můžeme spolehnout na funkci vnitřní pneumatické dlahy i přes její nevýhody [2, 12].

MUDr. Václav Šimánek

Chirurgická klinika FN Plzeň

SIMANEK@fnplzen.cz