Poranění okružní pilou – polytrauma

Autoři ve své kasuistice referují o 46letém pacientovi, který utrpěl neobvyklé poranění – polytrauma, způsobené okružní pilou.

Klíčové slovo:
polytrauma.

Úvod

Úrazy způsobené okružní pilou, jsou nejčastěji izolovanými monotraumaty horních končetin. Většinou se jedná o devastační ztrátová poranění v oblasti rukou, prstů. Jejich léčba bývá velmi často pouze ambulantní a ne příliš náročná. Z těchto důvodů Vás proto chceme seznámit s neobvyklou kazuistikou. Jedná se o polytrauma, způsobené okružní pilou.

Kazuistika

46letý pacient, den po propuštění z výkonu trestu, pracoval na okružní pile. Okolo 10.00 hodiny byl za volný pracovní oděv - vatovaný kabát, vtažen na kotouč pily a způsobil si rozsáhlou hlubokou ránu zasahující od levého třísla směrem vzhůru přes levou polovinu břicha, levou polovinu hrudníku a levou horní končetinu. Došlo k eventraci většiny břišních orgánů.

Byla přivolána LZS, která pacienta předala na Traumacentrum Pardubice v 11.45 hodin. Primárně byl poraněný při vědomí, orientován. Jednalo se o penetrující poranění dutiny břišní, kde rána byla vedena od levého třísla, poloobloukovitě přes celou levou polovinu břicha do dolní části levé poloviny hrudníku, se ztrátou části břišní stěny, části hrudní stěny a žeber. Došlo k eventraci většiny břišních orgánů, které byly na mnoha místech poraněny. Rána dále pokračovala na levou horní končetinu, kde opět vzniklo ztrátové poranění kůže v oblasti horní části paže s přerušením nervově cévního svazku (obr. 1).

Při přijetí na emergency byl poraněný zaintubován, řízeně ventilovaný, tlumený, relaxovaný, anemický, šokovaný, podchlazený.

Byl zajištěn třemi periferními katetry. TK byl nemě-řitelný, pulzace na velkých tepnách byla hmatná.

Zornice byly isokorické, střední šíře, fotoreakce a korneální reflex bilaterálně výbavný. Dýchání bylo čisté, sklípkové, symetrické.

Břicho bylo staženo rouškou, prosakující krví. Levá horní končetina a levá dolní končetina byly také staženy rouškami, prosakujícími krví.

Na emergency byla kanylována v. subclavia vlevo, byly provedeny odběry a zahájena substituce EBR 0Rh negativní, současně s intenzivní volumoterapií.

Pacient byl urgentně převezen na operační sál, kde současně probíhala revize dutiny břišní a levé horní končetiny, dvěma operačními týmy (obr. 2, 3, 4).

Při revizi dutiny břišní byla provedena resekce části příčného tračníku, který na několika místech přerušen, celkem v délce 340 mm, dále provedena terminální transversostomie, resekce tenkého střeva, enteroenteroanastomóza end to end, třikrát.

Po nekrektomii okrajových nekróz podkoží a kůže, provedena situační sutura. Bránice byla obnažena, ale intaktní.

Na horní končetině provedena plastika brachiální artérie autovenózním štěpem. Brachiální žíla byla ligována. Sutura nervus medianus nebyla primárně indikována. Během výkonu byl poraněný kardiopulmonálně stabilizován. Výkon začal ve 12.15 hodin a byl ukončen v 14.30 hodin, kdy byl pacient předán na oddělení ARO KN Pardubice.

Bylo dále pokračováno v UPV, pacient byl tlumen. Intenzivně byly doplňovány tekutiny, včetně krve, plasmy a trombocytů, vysoká vasopresorická podpora. Pacient však přesto anemizuje, difúzně krvácí ze všech operačních ran. Chirurgicky se jedná o neřešitelnou situaci. Po podání jedné dávky Novoseven, krvácení ustává. Vitalita levé horní končetiny je zachována, pulzace na a. radialis je jednoznačně hmatná. Po sedmi dnech pacient bez problémů extubován. 8. den dochází k zhoršení stavu, provedeno UZ a CT hrudníku a břicha, kde se objevuje volná tekutina. Pacient opět intubován, provedeno částečné rozpuštění operační rány na břiše a vypuštěno asi 3000 ml staršího hematomu. Následující den byl opět extubován. 13. den přeložen na oddělení chirurgické JIP.

14. den se objevily febrilie, stouply zánětlivé markery a došlo k respirační insuficienci a vzniku pravostranné bronchopneumonie. Pacient byl opět zaintubován. Provedena tracheostomie. 20. den provedena punkce levé pohrudniční dutiny, kde 800 ml hemoragického výpotku. Pacient sub- až febrilní. 24. den byla provedena punkce abscesu v malé pánvi, odsáto 600 ml purulentního sekretu, zaveden pigtail. Operační rány se hojí sekundárně, kožní defekt na levé horní končetině kryt 31. den dermoepidermálním štěpem. Pacient přeložen na standardní oddělení. Pasáž je volná, subfebrilie, celkový stav je dobrý. 43. den dochází ke vzniku febrilií, provedeno kontrolní UZ a CT hrudníku a břicha, s nálezem volné tekutiny v dutině břišní. 44. den provedena minilaparotomie, evakuace abscesu, laváž a drenáž dutiny břišní. Stav se postupně opět upravuje, dále již bez komplikací. 58. den pacient přeložen na spádové chirurgické oddělení podle místa trvalého bydliště.

Kultivačně: Sputum zpočátku negativní, později Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus četně, Candida albicans.

Moč trvale negativní.

Břicho – stěr z rány a sekret z rány – Candida albicans, Escherichia coli, Staphylococcus hominis ojediněle, Staphylococcus haemolyticus.

LHK – stěr z rány – Candida albicans ojediněle, kvasinky četně.

Postupně na LHK bez kultivačního nálezu, defekt kožní byl od prvopočátku kryt opakovaně COMem a Vlivaktivem. Na břiše kultivačně změna na Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis.

Pacient léčen postupně těmito kombinacemi antibiotik:

Tazocin, Amikacin, Avrazor

Tienam, Amphotericin

Netromycin, Tazocin, Vancocin

Vankomycin , Ciprinol, Avrazor

Tazocin, Amikin

Závěr

Pacient předán 58. den od úrazu na spádové chirurgické oddělení. Levá horní končetina vitální s mírným lymfedémem, přihojený dermoepidermální štěp. Zachována funkce n. radialis. Na EMG léze n. medianus a n. ulnaris vlevo. Na hrudníku drobná secernující rána, povrchová 1 x 1 cm. Na břiše funkční stomie, secernující rána 2 x 1 cm. Pacient je chodící, z větší části již soběstačný. Výhledově předpokládáme revizi nervů na levé horní končetině a zanoření stomie.

Léčba tohoto polytraumatu, kde ISS>34, velmi těžké s mortalitou v této věkové skupině 30 procent, stála 1331803 Kč.

MUDr. Štěpánka Fraňková

Traumacentrum

Chirurgická klinika KN Pardubice

petrekova@nem.pce.cz