RUPTURA BRÁNICE – DIAGNOSTICKÁ ÚSKALÍ A ZPŮSOBY OŠETŘENÍ

Overview

Autoři předkládají závěry studie vlastního souboru 18 pacientů s rupturou bránice. Ve shodě s literárními údaji převládají tupá poranění (94 %), v naprosté většině u dopravních nehod (78 %). Levá polovina bránice byla poraněna v 78 % případů, pravá ve 22 %. Ve 4 případech (22 %) bylo poranění bránice diagnostikováno opožděně – jedenkrát pro malé subjektivní obtíže pacient nevyhledal bezprostředně po úrazu lékařskou pomoc, jedenkrát nebylo zjištěno při urgentní revizi břicha a dvakrát nebylo rozpoznáno na prvotním RTG a CT vyšetření. Na poranění bránice je třeba myslet především u poranění levé poloviny trupu při úrazu způsobeném vysokou energií. Typickými doprovázejícími poraněními jsou zlomeniny žeber, poranění sleziny, levé ledviny, močového měchýře, pánve a zlomeniny levého humeru. Nebezpečí při nerozpoznání ruptury bránice spočívá v riziku poranění prolabovaných břišních orgánů při nesprávně indikované hrudní drenáži, v strangulaci prolabovaných útrob a útlaku nitrohrudních orgánů. Standardem v ošetření je sutura bránice z laparotomie, kterou autoři použili 12x (67 %). Torakotomie je výhodná u pravostranných a zastaralých ruptur. Plastika síťkou je rezervována pro starší ruptury s defektem (v souboru 18 pacientů použita 2x).

Klíčová slova:
ruptura bránice, diagnostika, terapie.

ÚVOD

Zatímco v  USA převládají penetrující poranění, v Evropě jsou nejčastěji poranění bránice způsobena tupým násilím při dopravních nehodách. Incidence ruptur bránice u pacientů s poraněním břicha se udává v rozmezí 0,8 – 5,8 % [12].

Při kompresi břicha vzniká typicky radiální ruptura probíhající z centrum tendineum směrem do svalové části bránice. Cirkulárně probíhající ruptura v místě úponu na žebra vzniká nejčastěji při kompresi hrudníku. Vzácnější je trhlina v oblasti perikardu, která může způsobit tamponádu srdeční.

Vedle těchto nepřímých mechanizmů při tupém poranění může být bránice poraněna přímým násilím, a to bodnutím, střelou či zlomeným žebrem.

I když tyto defekty bývají menší, jsou nebezpečnější kvůli většímu riziku strangulace herniovaných orgánů [11].

Traumatická ruptura bránice se častěji vyskytuje vlevo, procentuální vyjádření podle různých pramenů kolísá mezi 50–90 %, nejčastěji mezi 80 a 90 %. Oněch méně pravděpodobných 50 % jde údajně na vrub většímu počtu nezjištěných pravostranných ruptur. Velmi zřídka se uvádí ruptura oboustranná (1 %). Klasifikaci poranění bránice uvádí Moore [10] (tab. 1).

Typické pro rupturu bránice je, že často bývá diagnostikována opožděně. Důvodem opožděného stanovení diagnózy může být její nevýrazná symptomatologie, navíc často maskovaná závažnějšími poraněními, která ji nezřídka provázejí (tab. 3).

V naší literatuře Strašlipka uvádí kazuistiku pacienta, u kterého 5 let po úrazu náhle vzniklé bolesti za sternem, považované na základě interního vyšetření a gastroskopie za paraezofageální hernii, byly způsobeny inkarcerací části fundu žaludku a omenta v do té doby nezjištěné ruptuře bránice vlevo [13].

V našem souboru máme pacientku, která měla v roce 1994 autonehodu s frakturou pánve, rupturou močového měchýře a zlomeninou humeru vlevo. V roce 2001 byla přijata k cholecystektomii. Na RTG plic byla popsána paréza bránice vpravo, na UZ břicha žlučník nebyl vidět, na CT nalezen „konkrement v anomálně uloženém žlučníku, atypické uložení jater (paréza pr. bránice?)“. Z laparotomie byla provedena cholecystektomie, nalezena ruptura bránice vpravo, která potom ošetřena z posterolaterální torakotomie vpravo pomocí nevstřebatelné síťky (obr. 1).

Jiným příkladem je řízeně ventilovaný pacient, kdy k dislokaci břišních orgánů do hrudníku dojde až po ukončení umělé plicní ventilace a extubaci, tedy po poklesu intratorakálního tlaku [5, 14].

Navíc bývá ruptura bránice často provázena dalšími poraněními (jater, sleziny, zlomeninami pánve a dlouhých kostí), jejichž příznaky pak stojí v popředí.

Samotné poranění bránice například krvácení z okrajů trhliny nebývá příliš nebezpečné. U levostranné ruptury však může dojít k dislokaci žaludku, sleziny, ocasu pankreatu, kliček tenkého a tlustého střeva intratorakálně. Při tom hrozí torze orgánů s poruchou jejich prokrvení nebo obstrukce střeva s eventuální perforací a vznikem enteropleurální píštěle. Omezení dýchání se vyskytuje především u rozsáhlého cirkulárně probíhajícího odtržení bránice od žeber, charakteristického pro úraz způsobený masivní kompresí hrudníku. Snížení srdeční funkce je způsobeno intratorakální herniací břišních orgánů, vzácněji též popisovanou tamponádou srdeční [3].

Diagnostika

Vzhledem k velmi častým závažným doprovodným poraněním stojí na prvním místě stabilizace vitálních funkcí a ošetření těchto poranění.

Při závažných nitrobřišních a nitrohrudních poraněních, která vyžadují urgentní operační revizi, se často ruptura bránice zjistí až peroperačně. V těchto případech nevadí, že nebyla diagnostikována před operací. Aby se ale předešlo jejímu přehlédnutí, je třeba při každé operaci pro trauma břicha či hrudníku bránici řádně vyšetřit.

Na RTG snímku hrudníku je z ruptury bránice podezřelé přerušení její kontury, zastínění či ohraničený útvar s plynem (obr. 2, 3, 4, 5). Údajně až v 50 % může být snímek zcela normální [9] nebo mohou být známky ruptury bránice překryty atelektázou, kontuzí plíce či hemopneumotoraxem.

Pro levostrannou rupturu bránice je průkazný snímek

hrudníku po podání kontrastní látky žaludeční sondou, kdy se zobrazí žaludek ležící intratorakálně. Při tomto vyšetření by měl být pacient v Trendelenburgově poloze a odpojený od ventilátoru (obr. 6).

Při nesprávné interpretaci RTG hrudníku, když se zastínění nebo vzduchová bublina chybně označí za pneumo nebo hemotorax [1], může při hrudní drenáži dojít k poranění sleziny, žaludku nebo kolon [6, 4, 7].

UZ vyšetření, prováděné standardně u polytraumatizovaných pacientů, může posoudit kontinuitu bránice. Vyšetření je však závislé na vyšetřujícím a limituje je překrytí plynem.

CT poskytuje při pochybnostech preciznější zhodnocení (obr. 7). Vyhnánek [15] uvádí průkaz ruptury bránice spirálním CT ve vysokém procentu u 11 poraněných ze 12, naopak Chmátal [4] pouze u 3 pacientů z 9. CT není součástí vyšetřovacího algoritmu u pacientů, kteří jsou indikovaní k urgentní operační revizi pro nitrobřišní či nitrohrudní poranění. Tehdy se bránice vyšetří peroperačně.

Při podezření na rupturu bránice a současně nejasných nálezech na RTG a CT v případě, že není indikována urgentní operace, lze využít radio nuklidový sken (podání koloidu označeného tech neciem99 intraperitoneálně a jeho průkaz intra pleurálně) (obr. 8). Z miniinvazivních postupů lze torakoskopii nebo laparoskopii použít jak k diagnostice, tak k případnému ošetření ruptury bránice.

INDIKACE K OPERACI

Každá ruptura bránice je indikovaná k operačnímu řešení. Výjimečně lze u polytraumatizovaného pacienta v kritickém stavu s nesymptomatickou rupturou bránice v první fázi postupovat konzervativně. Existují ale rizika (uskřinutí břišních orgánů, zhoršení respirační kapacity), při jejichž vzniku je potom urgentní operace více zatěžující než primární ošetření.

U čerstvého poranění je důvodem k operaci možnost krvácení z okrajů trhliny, riziko porušení krevního zásobení dislokovaných orgánů, poranění dalších struktur či poruchy kardiopulmonálních funkcí.

U ruptur zjištěných později je operace indikovaná z důvodu profylaxe komplikací (vřed v dislokovaném žaludku, komprese plíce).

I u asymptomatických ruptur hrozí postupně vlivem negativního intrapleurálního tlaku přesun nitrobřišních orgánů do hrudníku.

OPERAČNÍ POSTUP

Většinu trhlin v bránici lze sešít, rozsáhlejší destrukce nebo zastaralé velké defekty vyžadují ošetření síťkou.

Nejčastěji se pro ošetření ruptury bránice volí laparotomie. Poskytuje možnost současně ošetřit případná další nitrobřišní poranění, navíc repozice dislokovaných orgánů je snazší z břicha než z hrudníku (obr. 9, 10).

Torakotomie (zadní nebo anterolaterální) je výhodná u kompresního poranění hrudníku, kdy lze očekávat nitrohrudní poranění a rupturu bránice probíhající cirkulárně v místě jejího úponu k žebrům (obr. 11).

U zastaralých ruptur pro břišní přístup hovoří lepší možnost revize břišních orgánů, pro hrudní přístup lepší přístup k defektům v bránici a snadnější řešení případných srůstů břišních orgánů s pleurou [7, 14].

Při kombinovaných poraněních břicha i hrudníku lze provést torakofrenolaparotomii nebo současnou torakotomii a laparotomii.

Ve vybraných případech lze suturu bránice provést laparoskopicky či torakoskopicky [2].

Operační technika

Zda použijeme přímý steh nebo plastiku síťkou, záleží na rozsahu defektu a okrajích rány. Většinou u čerstvých poranění lze provést suturu, u zastaralých naopak kvůli atrofii a velikosti defektu bývá nutná plastika.

Čerstvé poranění po zastavení krvácení ošetříme nejlépe pokračujícím stehem (obr. 12). Je třeba jej příliš neutahovat, aby nevznikly nekrózy s následnou tvorbou defektů. Vstřebatelný materiál má dostatečnou dobu pevnosti, v literatuře se naleznou ale i doporučení neresorbovatelného materiálu.

Je třeba se vyhnout jatrogennímu poranění nervus phrenicus. U cirkulárních ruptur probíhajících při úponu bránice na žebra lze bránici fixovat transparietálními stehy.

Pokud by byla sutura pod napětím a hrozilo by prořezávání stehu, což bývá především u zastaralých poranění, je lépe použít nevstřebatelnou síťku, (obr. 1) výjimečně autologní tkáň (omentum, m. latissimus dorsi).

Před uzavřením defektu se zavede hrudní drén.

METODIKA

Na našem pracovišti jsme v letech 1996 až 2004 ošetřili 18 pacientů s poraněním bránice. Tento soubor jsme retrospektivně zhodnotili, pro představu uvádíme čtyři kasuistiky.

Kazuistika 1

Muž (60 let) při štípání dřeva upadl a narazil levou polovinou hrudníku na špalek, měl mírné bolesti hrudníku při dýchání. K vyšetření se dostavil za týden od úrazu. Na RTG a CT prokázána ruptura bránice vlevo s dislokací orgánů dutiny břišní do hrudníku. Ošetřen suturou bránice z laparotomie (obr. 2, 3, 7, 10).

Kazuistika 2

Žena (53 let) měla v roce 1994 autonehodu, utrpěla frakturu pánve, rupturu močového měchýře a zlomeninu humeru vlevo. V roce 2001 (7 let od úrazu) byla přijata k cholecystektomii. Na RTG plic byla popsána paréza bránice vpravo (obr. 4), na UZ břicha žlučník nebyl vidět, na CT vyšetření byl popsán konkrement v anomálně uloženém žlučníku a atypické uložení jater. Při laparotomii byla provedena cholecystektomie a zjištěna ruptura bránice vpravo staršího data, která byla ošetřena z posterolaterální torakotomie pomocí nevstřebatelné síťky (obr. 1).

Kazuistika 3

Chlapec (9 let), poražený autem. Na RTG hrudníku při přijetí zobrazena žaludeční bublina v levém hemitoraxu (obr. 5), urgentně indikován k operaci. Z laparotomie provedena sutura bránice vlevo. Na snímku 9 měsíců od úrazu a operace normální nález (obr. 13).

 

Kazuistika 4

Muž (65 let) s nejasným mechanizmem úrazu, pro pneumohemotorax vlevo zaveden hrudní drén. Druhý den se změnil charakter sekretu z drénu, připomínal obsah GIT. Provedena operační revize z torakotomie vlevo. V  hrudní dutině byl střevní obsah, který tam zatékal z břicha drobnou rankou v levé polovině bránice, způsobenou nejspíše úlomkem žebra. Provedena laváž levé pohrudniční dutiny, sutura defektu v bránici, zaveden hrudní drén. Potom z laparotomie ošetřena perforace céka pravostrannou hemikolektomií. V dalším průběhu rozvoj sepse a multiorgánového selhání, exitus letalis.

VÝSLEDKY

V našem souboru 18 pacientů jsme ve shodě s literárními údaji měli pouze jednoho pacienta s penetrujícím poraněním (bodnutí nožem), u ostatních 17 pacientů šlo o tupá poranění, nejčastěji (14x) se jednalo o dopravní úrazy. Převládalo poranění levé poloviny bránice (14x, tj. v 78 %). Mezi doprovodnými poraněními se nejčastěji vyskytovaly zlomeniny žeber, poranění sleziny, levé ledviny, střeva, močového měchýře, zlomeniny pánve a levého humeru. Diagnóza nebyla stanovena bezprostředně po úrazu ve 4 případech (dvakrát pro nepřesvědčivý nález na RTG a CT, jedenkrát pacient nevyhledal vyšetření pro malé subjektivní obtíže a jedenkrát nebyla ruptura bránice vpravo zjištěna při urgentní revizi břicha). Poranění bránice bylo ošetřeno 12x z laparotomie, 5x ze současné laparotomie a torakotomie, 1x laparoskopicky. Jeden pacient zemřel pro kraniocerebrální poranění a jeden pro multiorgánové selhání na podkladě sepse.

Nejdůležitější údaje zobrazuje tab. 2 a 3.

Z rozboru našeho souboru jednoznačně vyplývá, že poranění bránice je v naprosté většině případů spojeno s dalšími závažnými poraněními, mezi kterými dominují zlomeniny žeber, poranění břišních orgánů a pánve. Za povšimnutí stojí i zlomenina levého humeru, kterou jsme pozorovali u 22 % poraněných.

DISKUZE

Ve shodě s literárními údaji v našem souboru převažují tupá poranění levé poloviny bránice u poraněných při dopravních nehodách. Tupé násilí bývá současně příčinou dalších poranění, jejichž symptomatologie stojí v popředí klinického obrazu a poranění bránice může uniknout pozornosti. Nejasný nález na RTG je třeba doplnit UZ a CT vyšetřením, ale i tyto metody mají své limity (v našem souboru 2x falešně negativní CT ze 14 vyšetření, tzn. ve 14 %). Příčinou může být nesprávné zhodnocení výsledků vyšetření, umělá plicní ventilace, která zvyšuje intratorakální tlak a brání tak prolapsu orgánů dutiny břišní do hrudníku, ale i nedostatečná revize celé dutiny břišní při urgentní operaci, která je často prováděna bezprostředně po přijetí pacienta, tedy bez provedení CT.

Vlastní ošetření poraněné bránice nečinilo větších obtíží, standardem je sutura defektu z laparotomie. Z torakotomie se lépe ošetřují pravostranné defekty a starší poranění. Použití síťky u čerstvých ruptur nebývá nutné.

ZÁVĚR

Z našich poznatků lze vyvodit několik obecných zásad, které pomohou minimalizovat přehlédnutí poranění bránice:

1. Mít vždy na paměti možnost výskytu ruptury bránice u tupého poranění levé poloviny trupu, především při dopravních nehodách.
2. Při auskultaci hrudníku pátrat po eventuální přítomnosti střevních zvuků.
3. Pečlivě hodnotit rentgenové snímky hrudníku. Neostré kontury bránice či zastření v dolním plicním poli mohou imitovat hemotorax a hrudní drenáž potom může vést k překvapivému nálezu.
4. Po dobu rentgenového či CT vyšetření přerušit umělou plicní ventilaci, eventuálně umístit pacienta do Trendelenburgovy polohy či naplnit žaludek kontrastní látkou.
5. Při urgentní operační revizi pro nitrobřišní poranění neopomenout pečlivě vyšetřit i bránici.

Samotné ošetření ruptury bránice po jejím rozpoznání pak již zpravidla nepředstavuje větší problém.

MUDr. Martin Carda

Oddělení úrazové chirurgie

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

carda@nem.pce.cz