Ovlivňuje stabilizace fibuly výsledky léčby zlomenin distální třetiny diafýzy tibie?

Cílem práce bylo zhodnocení vlivu fixace fibuly na výsledek léčby zlomenin distální třetiny diafýzy obou kostí bérce při osteosyntéze nepředvrtaným tibiálním hřebem. Kontrolní vyšetření bylo provedeno u 41 pacientů splňujících vstupní kritéria za dobu průměrně 58,6 měsíce od operačního ošetření. U 18 z nich byla při primárním operačním výkonu provedena i osteosyntéza fibuly. Pacienti s provedenou osteosyntézou fibuly měli nárůst úhlové dislokace významně menší (p=0,023), nižší zastoupení prodlouženého hojení a lepší funkční skóre než pacienti bez osteosyntézy fibuly. Osteosyntéza zlomeniny fibuly v distální třetině při zlomenině tibie ve stejné výši je na rozdíl od obdobných zlomenin ve vyšších etážích bérce plně indikována a měla by předcházet zavedení nitrodřeňového hřebu.

Klíčová slova:
zlomeniny distální třetiny diafýzy tibie, osteosyntéza fibuly, nitrodřeňové hřebování tibie, UTN.

Úvod

Zlomeniny distální třetiny tvoří 38–51 % zlomenin diafýzy tibie [1, 13, 16]. Ve srovnání se zlomeninami třetiny střední je jejich léčba komplikovanější. Nitrodřeňová dutina je v distální části tibie výrazně širší a nitrodřeňový hřeb je fixován v kortikální kosti jen pomocí zajišťovacích čepů, nikoliv přímo, jak je tomu ve střední části diafýzy. Obal měkkých tkání je ve srovnání se střední třetinou výrazně redukován a zlomeniny distální třetiny vznikají mnohem častěji při vysokoenergetickém poranění („highenergy injury“) [6, 9]. Zlomenina fibuly doprovází zlomeninu distální třetiny diafýzy tibie v 76–83 % případů [1, 13, 16] a u více než poloviny pacientů je fibula zlomena ve stejné výši jako tibie [13].

Ke zvýšení stability bérce, dostatečné pro zhojení v dobrém postavení při aplikaci nepředvrtaného tibiálního hřebu (UTN), jsou u výše zmíněných zlomenin užívány techniky distálního zajištění hřebu ve dvou na sebe kolmých rovinách, aplikace vymezovacích čepů – tzv. „Poller screws“ [8, 17] nebo osteosyntéza fibuly v případě její zlomeniny ve stejné etáži.

Osteosyntézou fibuly v anatomickém postavení se léčení zlomeniny distální třetiny bérce odlišuje od osteosyntéz ve střední nebo proximální třetině, kde se vnitřní fixace fibuly neprovádí. Zhojení fibuly předchází konsolidaci tibie a často vede k prodlouženému hojení.

Obdobně i izolované zlomeniny tibie ve střední třetině diafýzy mívají častěji prodloužené hojení a výskyt pakloubů [19]. Osteotomie nebo resekce fibuly je obvyklou součástí léčby těchto komplikací.

Cílem této práce je zhodnotit, zda fixace fibuly ovlivňuje výsledek léčby zlomenin distální třetiny diafýzy obou kostí bérce při osteosyntéze nepředvrtaným tibiálním hřebem.

Materiál a metoda

V období od 1. června 1994 do 30. května 2003 bylo na Traumatologickém oddělení FN Olomouc (do 1. září 1996 v rámci I.chirurgické kliniky FN Olomouc) ošetřeno pomocí nepředvrtaného tibiálního hřebu (UTN) 228 pacientů s 232 zlomeninami bérce (4 pacienti měli oboustrannou zlomeninu). Pacienti byli pozváni ke kontrolnímu klinickému a rentgenovému vyšetření. Do studie byli zahrnuti pacienti v době úrazu starší 18 let, kteří utrpěli zlomeninu v distální třetině diafýzy tibie a fibuly ve stejné etáži. Podle AO klasifikace [14] se jednalo o tyto typy zlomenin: 42A1.3(3), 42A2.3(3), 42A3.3(3), 42B1.3(3), 42B2.3(3) a 42B3.3(3). Zlomeniny typu 42C s poraněním obou kostí v distální třetině jsme v našem souboru pacientů nezaznamenali.

Ze studie byli vyloučeni pacienti, kteří se nedostavili ke kontrolnímu vyšetření, nemocní, u kterých nebylo možno dohledat původní rentgenovou nebo písemnou dokumentaci a pacienti se současným stejnostranným poraněním distální metafýzy bérce (typ 43AC podle AO klasifikace).

Vstupní kritéria splňovalo 41 pacientů (17 žen a 24 mužů) s průměrným věkem 44,4 let (18–77 let). Kontrolní vyšetření bylo provedeno za dobu průměrně 58,6 měsíce (16–123 měsíců) od operačního ošetření. Zastoupení jednotlivých typů zlomenin ukazuje tab. 1. 22x (53,7 %) se jednalo o zlomeninu pravého bérce, v 19 (46,3 %) případech byl poraněn bérec levý. Pět (12,2 %) zlomenin bylo klasifikováno jako otevřená zlomenina I. stupně a šest (14,6 %) jako otevřená zlomenina II. stupně při užití Gustillovy klasifikace [4]. Osm (19,5 %) zlomenin bylo součástí mnohočetného poranění a dvakrát (4,9 %) se jednalo o polytrauma (ISS 29 resp. 48 bodů). U 22 (53,7 %) pacientů byl v době kontrolního vyšetření hřeb již extrahován, a to za průměrnou dobu 100,5 týdne (38–369 týdnů) od osteosyntézy. Hodnocení poranění měkkých tkání u zavřených zlomenin bérce nebylo zaznamenáno při primárním ošetření všech pacientů a není tedy součástí naší studie.

U 18 (43,9 %) pacientů byla při osteosyntéze tibie UTN provedena současně stabilizace fibuly. Tuto skupinu jsme označili „A“. U 23 (56,1 %) nemocných nebyla fibula stabilizována. Tuto skupinu jsme označili „B“.

Při srovnání obou skupin nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve věku, pohlaví, dosaženého ISS, typu zlomeniny podle AO klasifikace a zastoupení zavřených a otevřených zlomenin. Obě skupiny tedy byly ve výše uvedených znacích homogenní (tab. 2).

Následně byly obě skupiny porovnány (tab. 4) za účelem zjištění existence statisticky významného rozdílu v těchto parametrech:

1. „Úchylka“ = nárůst úhlové dislokace (varus, valgus, ante a retrokurvace) při srovnání pooperačního a kontrolního rentgenového vyšetření. Uvádíme průměr a směrodatnou odchylku (SO).
2. „Prodloužené hojení“ = procentuální zastoupení pacientů, u kterých doba hojení překročila 20 týdnů. Kritériem zhojení byla schopnost nebolestivé chůze bez opory berlí a rtg patrný svalek, přemosťující alespoň tři ze čtyř kortikalis ve dvou na sebe kolmých projekcích [8, 13, 19].
3. „Pakloub“ = procentuální zastoupení nezhojení, které si vyžádalo chirurgický zákrok (konverze UTN na předvrtaný hřeb).
4. „Počet výkonů“ = procentuální zastoupení pacientů podle počtu následných operačních vý konů (dynamizace, osteotomie fibuly, aplikace spongioplastiky, konverze, extrakce hřebu) od primární osteosyntézy po kontrolní vyšetření. Uvedeno zastoupení pacientů s jedním, dvěma a třemi a více operačními výkony.
5. „Funkční skóre“ = hodnoceno průměrné funkční skóre podle Karlströma a Oleruda [5] a směrodatná odchylka.

Výsledky byly statisticky zpracovány. Pro testování kvantitativních znaků byl použit MannWhitney neparametrický test. V případě srovnávání kvalitativních znaků jsme použili Chíkvadrát test.

Hladina významnosti byla zvolena standardně p=0,05.

Skupina A byla v dalším testování rozdělena na podskupiny A1 (11 pacientů, u kterých byla ke stabilizaci fibuly použita dlaha LCDCP nebo 1/3 dlaha Poldi V) a A2 (7 pacientů, u kterých fibula stabilizována 1 nebo 2 Kirchnerovými dráty zavedenými ze zevního kotníku intramedulárně, popřípadě Weberovou cerkláží). Také tyto 2 podskupiny byly v základních znacích homogenní (tab. 3) a byla zjišťována přítomnost statisticky významného rozdílu při srovnání stejných parametrů jako u skupin A a B (tab. 5).

Výsledky

Výsledky jsou shrnuty v tabulkách 4 a 5. Statisticky významný rozdíl při srovnání skupin A (s provedenou fixací fibuly) a B (bez provedené fixaci fibuly) byl zjištěn při hodnocení nárůstu úhlové dislokace (ve smyslu varus/valgus a ante/retrokurvace) od pooperačního do kontrolního rtg vyšetření. Pacienti s provedenou osteosyntézou fibuly měli nárůst úhlové dislokace významně menší (p=0,023). V ostatních parametrech nebyl statisticky významný rozdíl pozorován, i když je zřejmé výrazně nižší zastoupení prodlouženého hojení a lepší funkční skóre ve skupině A.

Při srovnání výsledků pacientů s dlahovou osteosyntézou fibuly a pacientů s jinými způsoby fixace byl u první skupiny naměřen výsledný nárůst osové úchylky menší a výsledné funkční skóre lepší (tab.5). Žádný z těchto rozdílů však nebyl statisticky významný.

Diskuze

Lýtková kost přenáší v případě neporaněné kosti holenní 3–16 % axiálního zatížení z kolenního na hlezenní kloub [2, 10, 18]. Předpokládá se, že fixace fibuly při zlomeninách distální třetiny diafýzy bérce zlepšuje stabilitu při axiální i rotační zátěži a pacienty je pak možno nechat dříve zatěžovat poraněnou končetinu chůzí, která hojení zlomeniny tibie urychluje. Zlomenina fibuly je přítomna u 76–83 % zlomenin distální třetiny diafýzy tibie [1, 13, 16] a ve více než polovině případů jsou obě kosti zlomeny ve stejné úrovni [13].

Klinická pozorování, zabývající se vlivem intaktní nebo zlomené fibuly na hojení zlomeniny tibie, zahrnovala většinou pacienty léčené konzervativně a nebyla zaměřena na distální třetinu bérce [11, 15, 16, 19].

V experimentálních studiích [3, 12, 21] byla prokázána vyšší pevnost při torzi a axiálním zatížení bérce v případě fixace zlomeniny fibuly. Osteotomie bércových kostí byly ale vždy provedeny ve střední třetině bérce a tibie byla fixována zevním fixátorem.

Z našeho pohledu je zajímavá práce Kumara a spolupracovníků [9], kteří užili ve studii na kadaverech nitrodřeňový tibiální hřeb. Dlahová osteosyntéza fibuly zvýšila rotační stabilitu zlomenin distální třetiny diafýzy tibie a snížila riziko vzniku valgózní úchylky. Konstrukce většiny zajištěných hřebů umožňuje vzhledem k velikosti zajišťovacích otvorů pohyb čepů v rozsahu přibližně 6º (tzv. „windshield wiper effect“) a osteosyntéza fibuly tyto pohyby neutralizuje. Při hodnocení vlastního klinického materiálu nalezli autoři valgus deformitu po zhojení zlomeniny tibie jen u pacientů bez fixované zlomeniny fibuly.

Obdobně jsme v naší skupině 23 pacientů bez osteosyntézy fibuly (skupina B) zjistili čtyřikrát zhojení tibie ve valgózní angulaci 6–10 stupňů a jednou ve valgozitě 14 stupňů.

Ve skupině 18 nemocných s osteosyntézou fibuly (skupina A) jsme nezaznamenali úhlovou dislokaci větší než 5 stupňů. Obrázky 1–4 ilustrují rozdílné výsledky zhojení srovnávaných skupin.

Výrazně vyšší (avšak statisticky nevýznamné) bylo zastoupení pacientů s prodlouženým hojením v případě zlomeniny fibuly bez její následné fixace (21,6 % oproti 5,6 %). K obdobnému výsledku dospěl i Müller [13].

Krettek [7] doporučuje provést dlahovou osteosyntézu fibuly v případě ošetření zlomeniny distálního bérce nepředvrtaným tibiálním hřebem, a to ještě před zavedením tibiálního hřebu. Repozice a stabilizace fibuly umožní především u šikmých a tříštivých zlomenin tibie obnovit délku končetiny a správnou rotaci úlomků tibie. S tím souhlasí ve svém komentáři i Kellam [6]. Tyllianakis [20] navrhuje stejný postup fixace při ošetření extraartikulárních zlomenin distální tibie (typ 43A podle AO) s dostatečně velkým distálním fragmentem.

V našem souboru jsme provedli fixaci fibuly před zavedením UTN u 17 (94 %) pacientů a tento postup byl peroperačně shledán přínosným.

U pacientů s provedenou osteosyntézou fibuly jsme při kontrolním vyšetření zjistili menší počet zhojení v osové úchylce, méně prodloužených hojení a lepší funkční výsledek. Pouze při hodnocení osové úchylky byl výsledek statisticky významný. Srovnání pacientů s dlahovou osteosyntézou fibuly a pacientů s jiným typem osteosyntézy ukázalo sice mírně lepší výsledky ve prospěch dlahové osteosyntézy, ale bez statistické významnosti. Ačkoliv jsou výsledky léčby u pacientů s dlahovou osteosyntézou fibuly příznivější; mají méně invazivní metody (nitrodřeňová stabilizace Kdráty nebo fixace tahovou cerkláží) své místo při ošetřování pacientů se závažným  poraněním měkkých tkání v této oblasti.

Závěr

Zlomeniny distální třetiny diafýzy tibie jsou častěji ohroženy zhojením v úhlové dislokaci. Experimentální i klinická pozorování ukazují, že osteosyntéza fibuly u těchto zlomenin vede k nižšímu výskytu zhojení v úhlové dislokaci, lepším funkčním výsledkům a nižšímu výskytu prodlouženého hojení. Osteosyntéza zlomeniny fibuly v distální třetině při zlomenině tibie ve stejné výši je na rozdíl od obdobných zlomenin ve vyšších etážích bérce plně indikována a měla by předcházet zavedení nitrodřeňového hřebu.

MUDr. Pavel Dráč

Traumatologické oddělení

FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20

dracpa@fnol.cz