9. Vysokodávkovaná chemoterapie s transplantací autologních kmenových buněk

9.1. Základní informace o vysokodávkované chemoterapii s autologní transplantací krvetvorné tkáně

Použití vysokodávkované myeloablativní léčby s podporou krvetvorných hematopoetických buněk, zjednodušeně autologní transplantace (AT), se celosvětově rozšířilo v 90. letech 20. století (v ČR poprvé v roce 1993 v Plzni) s cílem zlepšit léčebné výsledky, a zvláště prodloužit celkové přežití nemocných s MM bez kontraindikací tohoto postupu (Swan, 2022). Dosavadní pokusy nahradit tuto metodu v době diagnózy jinými postupy zatím selhaly. Třebaže nejmodernější čtyřkombinace léků použitých v indukční léčbě a rovněž moderní imunoterapie (CAR-T, bispecifické protilátky) jsou v současnosti srovnávané s AT, v roce 2023 stále platí, že AT je považovaná za zlatý standard pro všechny vhodné nově diagnostikované nemocné do 70 let dle zvyklostí jednotlivých pracovních skupin (Dimopoulos, 2021; Gonsalves, 2019) (stupeň doporučení A, úroveň důkazu Ia). Dále je možno AT použít v době relapsu jako záchranou (salvage) nebo konsolidační metodu (Goldschmidt, 2021).

Léčba obvykle obsahuje vysokou myeloablativní dávku melfalanu 200 mg/m², nejčastěji bez další alkylační látky a bez radioterapie. V první linii je vysokodávkovaná chemoterapie obvykle podávána po dostatečné cytoredukci, respektive vstupní indukční léčbě. Jde zpravidla o kombinovaný režim na bázi proteazomového inhibitoru, imunomodulační látky a glukokortikoidu, méně často chemoterapeutika nepoškozujícího kostní dřeň. V evropských doporučeních je již první volbou indukčního režimu čtyřkombinace s anti-CD38 monoklonální protilátkou. Kmenové buňky z periferní krve jsou sbírány po takzvané stimulační nebo též mobilizační chemoterapii, jejíž složení se liší v závislosti na místní praxi (Jelinek, 2018), a následném podání leukocytárních růstových faktorů. Dnes je známo, že krátkodobé (4 měsíce) použití thalidomidu, bortezomibu, lenalidomidu a carfilzomibu nepoškozuje kmenové buňky, předchází-li stimulaci, sběr kmenových buněk je bezproblémový, podobně jako časné přihojení štěpu (Cavo, 2005; Giralt, 2015). Nicméně indukční léčba kombinací s anti-CD38 monoklonální protilátkou průběh, kvalitu sběru a přihojení štěpu částečně negativně ovlivňuje (Hulin, 2021; Venglář 2023). Po provedení jedné nebo tandemové AT následuje zpravidla udržovací léčba lenalidomidem, která je v ČR hrazena od června roku 2020.

9.2. Srovnání autologní transplantace s konvenční léčbou

Provedení AT je velmi bezpečné a schůdné pro většinu nemocných. Peritransplantační mortalita (transplant related mortality – TRM) je obvykle menší než 3 %, u nově diagnostikovaných jedinců pod 2 %. Řada vyspělých center vč. českých a slovenských center dosahuje dokonce TRM pod 1 % (Popková, 2023).

Zátěž je pro většinu nemocných akceptovatelná, u nekomplikovaného stavu předpokládáme cca 14denní hospitalizaci s přihojením štěpu kolem 10.–12. dne. Řada center ve světě dokonce provádí AT plně či částečně ambulantně (Martino, 2020). Hlavními komplikacemi jsou infekce a mukositida. Do plné kondice se pacient vrací zpravidla do 3 měsíců od provedení AT.

V minulosti byla provedena řada randomizovaných klinických studií potvrzující přínos AT oproti konveční léčbě využivající klasická cytostatika u nově diagnostikovaných nemocných s MM (IFM 90, MRCM VII, PETHEMA, US Intergroup Trial) (Attal, 1996; Child, 2003; Bladé, 2005; Barlogie, 2006). I v éře nových léků obhájila AT v prospektivních randomizovaných studiích fáze III svoji prospěšnost v léčbě nově diagnostikovaných nemocných vhodných k provedení AT (IFM 2009, EMN02/HO95, FORTE).

Ve studii IFM 2009 (NCT01191060) byla porovnávána kombinace bortezomib, lenalidomid a dexamethason (VRD) samotná (6 cyklů) s AT po indukci třemi cykly VRD. Obě ramena byla následována konsolidací 2 cykly VRD a udržovací léčbou 13 cykly lenalidomidu. Medián doby do progrese (PFS) byl statisticky významně lepší v rameni s transplantací (47,3 vs. 35 měsíců; p = 0,0001) (Perrot, 2020). Ve studii EMN02/HO95 (NCT01208766) byli pacienti po 3–4 cyklech VCD (bortezomib, cyklofosfamid, dexamethason) randomizováni do ramene s AT (tandemová transplantace byla povolena), nebo do ramene se 4 cykly VMP (bortezomib, melphalan, prednison). Druhá randomizace proběhla v čase konsolidace (2 cykly VRD nebo žádná konsolidace). Všichni pacienti pokračovali udržovací léčbou lenalidomidem do progrese nemoci. Byl prokázán benefit použití AT co do míry odpovědi (84 vs. 77 % ≥ VGPR), mediánu PFS (57 vs. 42 měsíců; p = 0,0001) i předpokládaném OS v 75 měsících (69 vs. 63 %; p = 0,034) (Cavo, 2020). Třetí důležitou studií byla studie FORTE (NCT02203643), která hodnotila režim karfilzomib, lenalidomid, dexamethason (KRD) oproti KRD + AT nebo karfilzomib, cyklofosfamid, dexamethason KCD + AT. Všechna tři ramena pokračovala 4 cykly konsolidace stejné jako v indukční léčbě. Následovala druhá randomizace do udržovací léčby samotným lenalidomidem nebo jeho kombinací s karfilzomibem podávané do progrese. Při sledování 51 měsíců (medián) od první randomizace byla pozorována statisticky významně lepší 4letá PFS v rameni KRD-AT oproti KRD (69 vs. 56 %; p = 00084) i KCD+AT (69 vs. 51 %; p = 0,0008). Zásadní pro lepší výsledky byla kvalita remise, respektive dosažení negativní minimální reziduální nemoci (minimal residual disease – MRD) trvající nejméně 1 rok, která byla lepší v rameni KRD+AT oproti KRD (47 vs. 35 %; p = 0,024) i oproti KCD+AT (47 vs. 25 %; p < 0,0001) (Gay, 2021).

Medián doby do progrese po provedení AT se v reálné praxi obvykle pohybuje v rozpětí 35–45 měsíců a medián celkového přežití je více než 90 měsíců (Schütz, 2020; Corre 2021; Bergin 2021, Popková 2023). MM zůstává i v roce 2023 nejčastější indikací pro provedení AT.

9.3. Jiné výhody autologní transplantace oproti konvenční léčbě

V roce 2023 nelze argumentovat faktem, že v první linii AT trvá kratší dobu ve srovnání s režimem bez transplantace, protože žijeme v době hrazené udržovací léčby lenalidomidem, která je indikovaná do progrese nemoci. Avšak v době relapsu je jistě provedení záchranné AT stejně jako využití AT jako konsolidace výhodou právě pro časové omezení délky léčby.

Kratší expozice léků znamená menší šanci indukce na kumulativní (na dávce závislou) toxicitu, jakou je nepochybně např. neuropatie indukovaná léčbou (bortezomib, thalidomid). Ve studii IFM 2009 bylo v rameni VRD bez transplantace objektivizováno 12 % (42/350) pacientů s periferní neurotoxicitou stupně 3–4 (Attal, 2017), kdežto ve studii CASSIOPEA bylo při léčbě 4× VTD + AT + 2× VTD popsáno pouze 9 % (46/538) pacientů (Moreau, 2019).

Archivované krvetvorné hematopoetické buňky zamražené při vstupním sběru mohou být s výhodou použity jak pro účel opakování AT (Krivanová, 2004; Muta, 2018), tak k rekonstrukci hematopoezy v případě potřeby, např. v situaci přetrvávající hluboké neutropenie po nově zaváděné léčbě CAR-T buňkami (Gagelmann, 2023).

9.4. Použití tandemové autologní transplantace

Pionýrem využití intenzivní léčby a dvou AT, neboli tandemové AT (provedení druhé AT do 6 měsíců od první AT), byl Barlogie (1997). Význam tandemové transplantace v první linii léčby byl v prvním desetiletí nového tisíciletí živě diskutován vzhledem k neuniformním závěrům randomizovaných studií (IFM 94, MAG 95, Bologna 96, GMMG-HD2, HOVON 24) (Attal, 2003; Cavo, 2007; Fermand, 2009; Mai, 2016; Sonneveld, 2007) a metaanalýz (Kumar, 2009). Nicméně v éře nových léků byla její role potvrzena po indukčních režimech jak na bázi bortezomibu (Cavo, 2018), tak lenalidomidu (Hari, 2020), a to hlavně u pacientů s pokročilým ISS, vysokým cytogenetickým rizikem a u těch, kteří nedosáhli hluboké odpovědi. Na malé kohortě nemocných s vysokým cytogenetickým rizikem a zároveň extramedulárním postižením byl také prokázán signifikantně lepší efekt tandemové AT oproti jednoduché (Gagelmann, 2019). Mezinárodní skupina International Myeloma Working Group doporučuje použití tandemové transplantace u nemocných s vysokým cytogenetickým rizikem a evropská EHA-ESMO k doporučení dodávají nemocné po VCD indukčním režimu (Sonneveld, 2016; Dimopoulos, 2021).

Výsledky studie EMN02/HO95 potvrzují, že pacienti léčení tandemovou AT mají delší 5leté PFS (53,5 vs. 44,9 %; HR 0,74; p = 0,036) i 5leté OS (80,3 vs. 72,6 %; HR 0,62; p = 0,022) ve srovnání s nemocnými léčenými jednou AT. Největší přínos co do poměru rizik (HR) pak byl evidentní u nemocných s vysokým cytogenetickým rizikem (medián PFS 46,0 vs. 26,7 měs.; HR 0,59; p = 0,062) (Cavo, 2020). Přínos tandemové AT u nově diagnostikovaných nemocných obecně (6leté PFS 49,4 vs. 38,6 %; p = 0,01) a hlavně u těch s vysokým cytogenetickým rizikem (6leté PFS 43,6 vs. 26 %; p = 0,03) potvrzují i výsledky analýzy léčených nemocných ve studii STaMINA (BMT CTN 0702) (NCT02322320) (Hari, 2020). Nutno dodat, že tyto závěry mohou být ovlivněny silným indukčním režimem (až roční podávání VRD) a jinou definicí rizikové cytogenetiky.

V rámci léčebné strategie v ČR a SR je provedení tandemové AT zvažovaným léčebným postupem u všech nemocných s vysoce rizikovým MM na základě vyšetření chromozomálních abnormalit. Rovněž při nedostatečné léčebné účinnosti první AT je na zvážení provedení tandemové AT, přičemž názor na „nedostatečnost“ hloubky léčebné odpovědi se v průběhu času stále zpřísňuje. U nově diagnostikovaných nemocných je cílem dosažení maximální léčebné odpovědi, a to nejlépe MRD negativity. Pokud jsou však na základě průběhu první AT důvodné obavy, že provedení časné druhé (tandemové) AT bude mít pro nemocného vyšší riziko komplikací, měl by být postup více konzervativní. Do budoucna budou možným dalším milníkem výsledky randomizovaných studií hodnotících bispecifické protilátky v udržovací léčbě (MajesTEC-4 – NCT05243797, MagnetisMM-7 – NCT05317416) a CAR-T léčby jako součásti léčebných režimů např. u nemocných s vysoce rizikovým MM nebo nemocných s nedostatečnou léčebnou odpovědí. Je téměř jisté, že žádné nové klinické studie roli tandemové AT již nebudou nikdy řešit.

9.5. Vysokodávkované myeloablativní režimy pro autologní transplantace

Většina center ve světě podává vysokou dávku melfalanu (200 mg/m²; MEL200) v monoterapii, kterou lze dnes považovat za etalon vysokodávkových režimů u MM (Björkstrand, 2001; Moreau, 2002). Některá centra používala nebo přidávala k chemoterapii i celotělové ozáření, nejnověji byly publikované zajímavé výsledky s využitím total marrow irradiation (Giebel, 2021). Byla zkoušena řada kombinací melfalanu s jinými léky (např. busulfan, bendamustin, bortezomib) bez zásadní výhody oproti melfalanu samotnému (Carreras, 2007; Farag, 2022; Roussel, 2022).

Autologní transplantace může být použita i u pacientů s renální insuficiencí vč. nemocných v chronickém hemodialyzačním programu (Dimopoulos, 2023). Melfalan v takovém případě musí být použitý v redukované dávce (podrobnosti v kapitole 12).

9.6. Snížení kontaminace myelomých buněk ve štěpu kmenových hematopoetických buněk

Čištění (purging) odseparovaných krvetvorných hematopoetických buněk monoklonálními protilátkami (pozitivní nebo negativní selekce) mělo za cíl snížení kontaminace štěpu nádorovými buňkami. Teoreticky dobře formulovaná hypotéza pro zlepšení výsledků byla následně podrobena zkoušce ve dvou zásadních randomizovaných studiích, které tuto hypotézu nepotvrdily (Stewart, 2001; Bourhis, 2007).

9.7. Režimy s nižší dávkou melfalanu

Starší nemocní snáší léčbu standardní dávkou MEL200 výrazně hůře. Zvláště přidružené interní onemocnění a vyšší četnost gastrointenstinální toxicity (45 vs. 23 %; p = 0,06) limituje její použití, přestože z ní řada nemocných může mít významný přínos (Jantunen, 2006).

Starší publikace z přelomu tisíciletí poukazují na vysoké TRM a absenci léčebného profitu u nemocných nad 65–70 let (Badros, 2001; Harousseau, 2005; Lenhoff, 2006). Recentnější práce však prokazují efektivitu a toleranci autologní transplantace i u nemocných starších 70 let v dobrém biologickém stavu s použitím melfalanu v dávce 140–200 mg/m² (Garderet, 2016; Dhakal, 2017), což je dáno také důslednou selekcí vhodných nemocných a vysokou úrovní podpůrné péče. Rozhodující je tedy spíše celkový biologický stav a přítomnost komorbidit než kalendářní věk nemocného.

Role AT s režimem MEL100 (100 mg/m²) pro seniory/komorbidní pacienty je v dnešní době malá, neboť méně zatěžující léčbou s lepšími výsledky je využití kombinovaných režimů s novými léky. V reálné praxi se však tato léčba používá jako záchranná AT v případě vyčerpaných léčebných možností a přítomné rezervy zamražených krvetvorných buněk z minulosti. Žádné randomizované studie tohoto typu nebyly nikdy provedeny.

9.8. Dlouhodobé výsledky režimů s použitím autologní transplantace, nové léky v kombinaci s autologní transplantací

Zavedení AT zásadně zlepšilo dlouhodobé přežití nemocných s MM mladších 65 let. V první analýze provedené Brennerem a spol. (Brenner, 2008) byl sledován trend prodloužení celkového přežití nemocných s MM v období 2002–2004 oproti období 1990–1992 po zavedení AT, thalidomidu, lenalidomidu a bortezomibu. Odhad zlepšení celkového přežití v 10 letech byl 7,3 % (17,4 vs. 11,1 %; p < 0,001). Zásadní bylo zlepšení celkového přežití ve skupině do 50 let (41,3 vs. 24,5 %; p < 0,001) a 50–59 let (28,6 vs. 17,2 %; p < 0,001) právě díky zařazení AT. Podobný trend pro věkové skupiny do 60 let jsme pozorovali i v naší analýze zaměřené na ČR a jednoznačně jsme jej přisuzovali celoplošnému rozšíření autologní transplantace v ČR v polovině 90. let minulého tisíciletí (Hájek, 2007; Krejci, 2009).

Podle Evropské společnosti pro transplantaci kostní dřeně (EBMT) v novém tisíciletí vzrostlo použití AT ve všech věkových kategoriích, ale především u starších nemocných, a to z 7,9 % v letech 1996–2000 na 15,8 % v letech 2006–2010 v kategorii 65–69letých NDMM. Také došlo ke zlepšení TRM (2,0–4,0 % v letech 1996–2000 vs. 0,7–2,4 % v letech 2006–2010) a přežití, opět především u pacientů vyššího věku – 5leté přežití po transplantaci u pacientů 40–49letých bylo 62,8 % a u pacientů starších 70 let bylo 49,7 % v období 2006–2010 oproti 56,5 % u 40–49letých a 36,5 % u starších 70 let v období 1996–2000 (Auner, 2015). Jak upřesňuje nejnovější analýza EBMT, mezi roky 1995 a 2019 se celkově zvýšilo 5leté PFS z 28 na 31 % (p < 0,001) a 5leté OS z 52 na 69 % (p < 0,001) (Swan, 2022).

Dosažení maximální léčebné odpovědi, dnes však především negativní MRD, je v současné době jedním z prvních cílů léčebné strategie u všech indikovaných nemocných. V metaanalýze 21 studií byla po provedení AT pozitivní korelace mezi maximální léčebnou odpovědí a celkovým přežitím (p < 0,00001) (van de Velde, 2007). Dnes existují jednoznačná data o pozitivní korelaci dosažení negativity MRD s dobou do progrese a limitovaná data prokazující vliv na celkové přežití (Avet-Loiseau, 2020; Cavo, 2022; Munshi, 2017; Perrot, 2018).

Kombinace léčiv v indukčním režimu se v Evropě přirozeně posouvá od chemoterapeutik k imunomodulačním lékům, přičemž bortezomib přetrvává (76,4 % bortezomib, adriamicin, dexamethason – VAD, 0 % VTD, 0 % VRD v období 2000–2004 vs. 1,6 % VAD, 45 % VTD, 8,3 % VRD v období 2015–2019) (Swan, 2022). Aktuálně je v Evropě v indukci doporučována kombinace VRD a DaraVTD, případně VTD a VCD, pokud první dvě nejsou k dispozici (Dimopoulos, 2021). V České republice je v roce 2023 bohužel hrazen pouze režim VTD. Doposud platí, že samotné podání nových cílených léků v kombinaci nemůže nahradit provádění AT, ale právě kombinace nových léků spolu s následným provedením AT v rámci léčby první linie u vhodných nemocných s MM může dále zlepšovat dlouhodobé výsledky léčby (Krejčí, 2016; Gay, 2021; Snowden, 2022).

Použití AT v rámci intenzivních režimů je jednou z podmínek případné vyléčitelnosti nemocných s MM. Dnes hovoříme o šanci na dlouhodobé přežití nad 10 let dostupné více než 50 % nemocných. AT je nadále základním kamenem intenzivních režimů. AT krvetvorných buněk u MM zůstává i v současné době (rok 2023) důležitou terapeutickou modalitou. MM je nejčastější indikací pro provedení AT, představuje přes 50 % všech indikací pro AT v rámci Evropy i v rámci ČR (Passweg 2016, Krejčí 2016).

9.9. Opakování autologní transplantace v relapsu onemocnění

Dnes máme k dispozici poměrně široký výběr účinných léčebných režimů v relapsu MM a toto armamentárium se stále rozrůstá. Využití AT v relapsu je stále jednou z efektivních možností léčby.

V britské randomizované studii BSBMT/UKMF Myeloma X Relapse (NCT00747877) hodnotící MEL200 oproti cyklofosfamidu (perorální podání 400 mg/m² týdně po 12 týdnů) po reindukci 2–4 cykly VAD ve druhé linii léčby byl prokázán statisticky signifikantní benefit ramene s AT – doba do progrese (time to progression – TTP) byla 19 vs. 11 měsíců (HR 0,40; p < 0,001) a medián OS 67 vs. 55 měsíců (HR 0,64; p = 0,0435), a to vč. pacientů s vysoce rizikovou cytogenetikou, přestože role cyklofosfamidu jako hodnotného komparativního partnera může být zpochybňována (Cook, 2019). V německé randomizované studii ReLApsE (Eudra CT 2009-013856-61) byla AT srovnávána s imunomodulačním režimem v léčbě 1.–3. relapsu – po 3 cyklech reindukčního režimu lenalidomid, dexamethason (RD) pacienti buď podstoupili MEL200 a udržovací léčbu lenalidomidem, nebo pokračovali v léčbě RD. Medián PFS ani OS nebyl signifikantně lepší v rameni s transplantací oproti kontrolnímu rameni v celé kohortě (mPFS 20,7 vs. 18,8 měsíce, HR 0,87; p = 0,34; mOS nedosažen vs. 62,7 měsíce, HR 0,81; p = 0,37), avšak necelých 30 % pacientů v rameni s transplantací nedošlo k AT a také zde byl vyšší počet vysoce rizikové cytogenetiky. Landmark analýza pacientů, kteří reálně podstoupili AT, již ale ukazuje trend k lepšímu mPFS (23,3 vs. 20,1 měsíce; HR 0,74; p = 0,09) a signifikantně lepšímu mediánu OS (nedosažen vs. 57 měsíců; HR 0,56; p = 0,046) u transplantovaných nemocných (Goldschmidt, 2021).

Přes limitovaný počet randomizovaných klinických studií, především s moderními léky, využívajících AT v relapsu onemocnění, je názorem expertů na základě retrospektivních analýz (Dhakal, 2021) a zkušeností, že použití myeloablativního režimu v relapsu onemocnění je velmi účinnou léčebnou strategií a měl by být proto využíván častěji, než tomu je doposud (Giralt, 2015; Moreau, 2021; Kumar, 2022). Zvláště v době ekonomicky významně náročných kombinovaných režimů je racionální a rovněž pro nemocného pravděpodobně prospěšnou léčebnou strategií využití konsolidace pomocí AT (Hagen & Stiff, 2019) po nedostatečně účinné reindukční léčbě, nejlépe po dosažení plató léčebné odpovědi. Třebaže tento postup je v reálné praxi používaný, schází randomizované klinické studie. Retrospektivní analýza pracoviště University of Kansas Medical Center analyzovala 18 pacientů léčených režimem daratumumab, pomalidomid, dexamethason (DPD) následovaným AT. Celková odpověď 100 dní po transplantaci dosáhla 100 % a 2leté PFS a OS 83,3 % a 94,4 % (Abdallah, 2021). V multicentrické studii fáze II publikované Shahem a spol. podstoupilo 22 pacientů ve 2.–4. linii léčbu 4× daratumumab, karfilzomib, lenalidomid, dexamethason (Dara-KRD) následovanou AT, konsolidací 4× Dara-KRD a udržovací léčbou a dosáhlo významné míry odpovědi [45 % (10/22) CR, 77 % (17/22) > VGPR a 82 % (18/22) > PR] (Shah, 2021). V publikaci rakouského centra postoupilo za 20 let AT v relapsu 41 pacientů, dosáhli 5letého a 10letého OS v 54 % a 44 %, 5letého a 10letého přežití bez nemoci (disease free survival – DFS) ve 21 % a 8 % (Steiner, 2022).

9.10. Doporučení pro vysokodávkovanou chemoterapii s autologní transplantací kmenových buněk

Vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk (AT) by měla být součástí primární léčebné strategie u pacienta s nově diagnostikovaným onemocněním ve věku do 70 let či vhodného biologického věku (stupeň doporučení A, úroveň důkazu Ia).

Optimálním předtransplantačním režimem je melfalan 200 mg/m2 (stupeň doporučení A, úroveň důkazu Ib).

Opakovaná (tandemová) AT může být použita jako konsolidace u nemocných s cílem dosáhnout maximální léčebné odpovědi a dlouhodobého trvání remise a je doporučována ke zvážení u vysoce rizikových pacientů (vysoké cytogenetické riziko) a u nemocných s nedostatečnou léčebnou odpovědí (stupeň doporučení A, úroveň důkazu Ia).

Pacienti starší 70 let v dobrém celkovém stavu mohou být také vhodnými kandidáty pro tento postup s možností využítí melfalanu v dávce 100–200 mg/m² (stupeň doporučení A, úroveň důkazu Ib). V rozhodnutí o způsobu léčby musí být zvážena všechna možná rizika a přínosy tohoto postupu u konkrétního pacienta (stupeň doporučení C, úroveň důkazu IV).

Vysokodávkovaná chemoterapie u pacientů s těžkým poškozením ledvin (clearence < 50 ml/min) je proveditelná, ale vyžaduje vždy redukci dávky melfalanu a měla by být prováděna pouze ve specializovaných centrech (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).

Retransplantace v relapsu u nemocných s MM je možnou efektivní léčebnou strategií, zvláště pokud je použita v kombinaci s reindukcí zahrnující nové cílené léky (stupeň doporučení A, úroveň důkazu Ib).