Voľná nádorová DNA u pacientov s klasickým Hodgkinovým lymfómom

Overview

Voľná cirkulujúca nádorová DNA (circulating tumour DNA – ctDNA) je typ extracelulárnej voľnej DNA (circulating cell-free DNA – cfDNA) uvoľňovaná do krvi pacientov s onkologickým ochorením apoptózou a nekrózou nádorových buniek. Predstavuje alternatívny bio­marker, ktorého kvalitatívna i kvantitatívna analýza môže, doplňujúc zobrazovacie vyšetrenie, spresniť hodnotenie liečebnej odpovede u pacientov s Hodgkinovým lymfómom. Ako dynamický parameter by si svoje uplatnenie mohla nájsť pri upresňovaní dia­gnózy, v skríningu mutácií a pri vstupnej stratifikácii pacienta podľa rizika, v priebehu liečby a po jej ukončení pri hodnotení jej účinnosti aj v ďalšom sledovaní za účelom včasnej predikcie prípadného relapsu.

Klíčová slova:

Hodgkinov lymfóm – tekutá bio­psia – cirkulujúca nádorová DNA – minimálna reziduálna choroba

ÚVOD

Hodgkinov lymfóm (HL) je malígne nádorové ochorenie vychádzajúce z transformovaných B-lymfocytov. V populácii pozorujeme dva vrcholy, prvý v skupine mladých dospelých, druhý vrchol u pacientov vo veku nad 55 rokov. S incidenciou 260 nových pacientov za rok (2 na 100 000 obyvateľov) sa v Českej republike radí na 27. miesto z celkovo 34 v zozname onkologických dia­gnóz podľa Medzinárodnej agentúry pre výskum rakoviny. V skupine pacientov vo veku 15–29 rokov však patrí medzi päť najčastejších malignít [1]. Táto dia­gnóza zahŕňa dve podjednotky: nodulárny HL s lymfocytárnou predominanciou (NLPHL) a klasický Hodgkinov lymfóm (cHL). Známe sú 4 podtypy klasického Hodgkinovho lymfómu: cHL typu nodulárnej sklerózy (NSCHL), ktorý je najčastejším podtypom i v našej populácii (70 %), cHL so zmiešanou celularitou (MCCHL, 20–25 %), cHL bohatý na lymfocyty (LRCHL, 5 %) a cHL s lymfocytárnou depléciou (LDCHL, < 1 %). Napriek dlhodobo nemeniacej sa incidencii v českej populácii rastie jeho prevalencia. Tento fakt súvisí s vysokou kurabilitou tohto ochorenia. 5-ročné prežitie u pacientov sa za posledných 30 rokov zvýšilo takmer o 20 % (64,5 vs. 81,4 %) [2], pozorujeme však zreteľný rozdiel medzi vekovou skupinou mladších pacientov (18–59 rokov) a skupinou starších pacientov (60 rokov a viac). Dáta z českého registru Hodgkinovho lymfómu ukazujú, že prvá skupina pacientov dosahuje 5-ročné prežitie až 98,2 %, zatiaľ čo v skupine starších pacientov je 5-ročné celkové prežitie len 70,5 % [3]. Tento rozdiel je daný odlišnou bio­lógiou ochorenia [4], horšou fyzickou kondíciou starších pacientov už pred zahájením liečby, častejšou prítomnosťou komorbidít a ich závažnejším charakterom, použitím nižších dávok chemoterapie a jej vyššou toxicitou. Zároveň je pre starších pacientov menej dostupných klinických štúdií [3]. Dôležité sú ale aj sociálne faktory (domáca starostlivosť, strata samostatnosti) a spolupráca pacienta (kognitívny deficit, hypomobilita).

Základnou liečebnou modalitou sú kombinované režimy polychemoterapie doplnené rádioterapiou postihnutej oblasti podľa medzinárodne rešpektovaných protokolov. Do klinickej praxe sa ďalej stále vo väčšom množstve predovšetkým u pacientov s relabujúcim/refraktérnym ochorením dostávajú liečivé prípravky fungujúce na báze imunoterapie a cielenej liečby (anti-CD30 protilátka konjugovaná s cytostatikom, inhibítory imunitných kontrolných bodov). Tento multimodálny intenzívny prístup však so sebou nesie nezanedbateľné riziko akútnej i neskorej toxicity. Vzhľadom na to, že často ide o mladých pacientov, to vedie k snahe hľadať optimálny liečebný prístup a priamo vyhľadávať pacientov ohrozených komplikáciami z nadmernej toxicity z intenzívnej liečby a zároveň tých s rizikom slabého účinku terapie a rozvoja rezistencie.

Zlatým štandardom pri vstupnom hodnotení rizikovosti pacienta a následne pri posudzovaní liečebnej odpovede u pacientov s HL zostáva vyšetrenie pozitrónovou emisnou tomografiou kombinovanou s výpočtovou tomografiou (PET/CT). Počas liečby sa sleduje jej efekt v rámci tzv. interim PET, iPET vyšetrenia, po jej absolvovaní sa hodnotí finálny PET, fPET. Výsledok PET/CT vyšetrenia hrá v každodennej praxi významnú úlohu vo všetkých štádiách cHL a rozhoduje o ďalšom osude pacienta v zmysle prípadnej intenzifikácie chemoterapie alebo využitia rádioterapie.

Nevýhodou PET/CT vyšetrenia je možná falošná pozitivita v dôsledku reaktívnych zmien v sledovanej oblasti. Samostatným typom falošnej pozitivity je fenomén tzv. pseudoprogresie, v zahraničnej literatúre známej aj pod názvom tumor flare, ktorý je často spojený s liečbou imunoterapiou a aj napriek existencii LYRIC [5] a RECIL kritérií [6], predstavuje výzvu pri individuálnom hodnotení liečebnej odpovede.

Problémom, s ktorým sa lekár ošetrujúci pacienta s Hodgkinovým lymfómom často potýka, je fakt, že v súčasnosti nie je známy žiadny štandardizovaný bio­marker, ktorý by mohol spresniť manažment liečby tohto ochorenia. Ideálny bio­marker by mal byť minimálne invazívny, s vysokou senzitivitou a špecifickosťou, výsledky by mali byť rýchlo dostupné a, samozrejme, dôležité je aj ekonomické hľadisko [7].

Veľký potenciál v tejto oblasti má práve metóda vyšetrenia cfDNA, označovaná aj ako tekutá bio­psia. cfDNA je voľná extracelulárna DNA, u zdravých jedincov vo forme kratších fragmentov uvoľňovaná do krvného obehu fyziologicky apoptózou lymfocytov a iných buniek. Napriek pomerne nízkemu zastúpeniu neoplastických Hodgkinových a Reedovej-Sternbergových (HRS) buniek v celkovej mase lymfómu v porovnaní s difúznym veľkobunkovým B-lymfómom (DLBCL) pozorujeme u pacientov s cHL podobne vysoké hodnoty cfDNA [8]. Táto skutočnosť nasvedčuje, že cHL vykazuje vyššiu tendenciu uvoľňovať cfDNA, ukazuje nielen na časté nekrotické zmeny nádorových buniek aj okolitého zápalového infiltrátu, ale môže súvisieť aj s reštrukturalizáciou jadrovej DNA v priebehu vývoja HRS buniek [9,10]. Namerané hodnoty cfDNA u pacientov s cHL sú signifikantne vyššie ako u zdravých jedincov a zároveň je vyšší pomer dlhších fragmentov ku kratším (DNA integrity index, DII) [8,11]. Zvýšené hodnoty cfDNA u zdravého jedinca teda môžu predstavovať prvú známku prebiehajúceho doteraz nezachyteného lymfómu, celková senzitivita a špecifickosť však neprekračuje 75 %, preto prostá kvantifikácia cfDNA zrejme v budúcnosti nebude slúžiť ako samostatná dia­gnostická metóda pri podozrení na toto ochorenie [12].

Voľná extracelulárna DNA bola objavená v roku 1948 francúzskymi vedcami Mandelom a Métaisom [13], prvý dôkaz, že genetické zmeny HRS buniek je možné zachytiť v DNA cirkulujúcej v plazme pacienta, však pochádza až z roku 2015. Išlo o náhodný nález v rámci neinvazívneho prenatálneho testovania (NIPT) u asymptomatickej tehotnej. Mutácie zachytené v plazme pacientky pri tomto vyšetrení nekorešpondovali s normálnymi výsledkami amniocentézy. To následne viedlo k podozreniu na nádorové ochorenie tehotnej a celotelovému vyšetreniu magnetickou rezonanciou s nálezom masy v mediastine. Dia­gnostická bio­psia neskôr potvrdila klasický Hodgkinov lymfóm typu nodulárnej sklerózy. Genetické zmeny chromozomálnych oblastí HRS buniek z bio­psie získané pomocou vyšetrenia fluorescenčnou in situ hybridizáciou (FISH) zodpovedali nálezu pri NIPT, čo následne viedlo k hypotéze, že nádorové zmeny HRS buniek môžu byť detekované vo voľnej DNA [14]. Toto prelomové odhalenie podnietilo ďalší vývoj na poli genetického profilovania Hodgkinovho lymfómu využitím tekutej bio­psie.

GENOTYPIZÁCIA HODGKINOVHO LYMFÓMU

cHL sa histologicky vyznačuje prítomnosťou nádorových HRS buniek na bohatom nenádorovom a zápalovom pozadí [15]. HRS bunky tvoria malú časť celkovej populácie, iba 0,1–2 % všetkých buniek v závislosti od bio­ptickej vzorky [16], čo predstavuje problém pri získavaní dostatočného materiálu ku genetickej analýze. Pôvodné štúdie venujúce sa genetickému profilovaniu cHL využívali ako zdroj materiálu práve bio­ptické vzorky fixované formalínom a ukotvené v parafínovom bločku, ktoré boli ďalej spracované metódou mikrodisekcie. Tento prístup so sebou spolu s možnými komplikáciami pri samotnej bio­psii prináša ďalej i otázku reprezentatívnosti výsledku, ak berieme do úvahy možnú heterogenitu v rôznych častiach nádoru. Štúdie u dospelých aj detských pacientov prezrádzajú, že cfDNA odzrkadľuje mutačný profil HRS buniek bez nutnosti mikrodisekcie, „obchádza“ problémy plynúce z bio­psie a predstavuje tak vhodnejší zdroj genetického materiálu pre následnú analýzu [4,17].

Štúdie na pacientoch so solídnymi tumormi ďalej nasvedčujú, že cfDNA môže byť uvoľňovaná aj do ostatných telesných tekutín, ktoré sú v kontakte s primárnym nádorom. Takýmto zdrojom nukleových kyselín môže byť s ohľadom na základnú dia­gnózu napr. moč, sliny, pleurálny a peritoneálny výpotok, pankreatická šťava či dokonca komorová tekutina [18]. Navzdory ich potenciálnemu využitiu v solídnej onkológii, u pacientov s cHL nie sú zatiaľ k dispozícii žiadne relevantné dáta podporujúce tento postup. Vzhľadom na rozdielnu lokalizáciu lymfómu u pacientov s cHL a charakter ochorenia však nad týmto materiálom do budúcna zrejme nemožno počítať ako s bežným univerzálnym zdrojom genetickej informácie.

Pri skúmaní možností využitia tekutej bio­psie sa pozornosť sústreďuje aj na hľadanie ideálnej metódy ďalšieho spracovania získanej cfDNA za účelom zvýšenia jej senzitivity, špecifickosti a klinickej významnosti. Výzvu predstavuje jej relatívne malé množstvo vo vyšetrovanom materiáli, fragmentovaná povaha a prirodzená interindividuálna rôznorodosť alelických variant, vrátane známych riadiacich (driver) a sprievodných (passenger) génov klonálnej hematopoézy [19], čo môže viesť k falošnej pozitivite vyšetrenia.

Na analýzu cfDNA v klinických hodnoteniach sú využívané hlavne dva prístupy, vyšetrenie polymerázovou reťazovou reakciou (PCR) a sekvenačné metódy. Každá z týchto metód so sebou nesie svoje špecifiká a v súčasnosti nie je k dispozícii žiadny štandardizovaný laboratórny postup a komerčne dostupné riešenia. Výhodou PCR vyšetrenia, najčastejšie vo forme digitálnej PCR (dPCR) [10,20,21], je jeho dobrá dostupnosť, jednoduchá a rýchla realizovateľnosť a pomerne nízke nároky na množstvo materiálu. Pozitívom je aj vysoká senzitivita a nízka inteferencia šumu pozadia. Keďže ide o vyšetrenie založené na amplifikácii konkrétnych génových oblastí a ich kvantifikácii, neposkytuje nám pohľad na celkové molekulárne zloženie lymfómu daného pacienta. Sekvenovanie novej generácie (next-generation sequencing – NGS) na druhej strane umožňuje detekovať celé spektrum somatických mutácií v pacientovej cfDNA, teda je vhodnou metódou napr. vstupne pri hodnotení nádorovej nálože či sledovaní klonálneho vývoja ochorenia [10,11], prekážkou môže byť cena a potreba špecifickej prístrojovej a personálnej infraštruktúry. Vhodným postupom sa zdá byť kombinovanie viacerých nástrojov molekulárnej bio­lógie, napr. využitie metódy NGS vo forme screeningu mutácií pred liečbou a následné použitie technicky jednoduchších metód, ako je digitálna PCR na ich ďalšie sledovanie v priebehu terapie.

Najčastejšie mutovanými génmi sú podľa Spiny et al. STAT6 (Signal Transducer and Activator of Transcription 6), TNFAIP3 (Tumour Necrosis Factor Alpha Induced Protein 3), ITPKB (Inositol-Triphosphate 3-Kinase B), GNA13 (Guanine Nucleotide-binding protein subunit Alpha-13), B2M (Beta-2-Microglobulin), ATM (Ataxia-Telangiectasia Mutated), SPEN (Split Ends) a XPO1 (Exportin 1) postihujúce signálne dráhy NF-kB (Nuclear Factor kappa-light chain-enhancer of activated B cells), PI3K-Akt (Phosphatidylinositol 3-Kinase – Protein Kinase B), Notch a cytokínové dráhy, teda ovplyvňujú procesy súvisiace s intracelulárnym transportom a signalizáciou, apoptózou, bunkovým cyklom či imunitným dozorom (graf 1) [4]. Dôležitým zistením je, že jednotlivé subtypy cHL sa od seba geneticky líšia. Napr. u pacientov s NSCHL pozorujeme signifikantne vyššiu frekvenciu mutácií génu STAT6. Podobný úkaz pozorujeme aj v závislosti na veku pacienta (mladší pacienti do 60 rokov) a v súvislosti s pozitivitou vírusu Epsteina-Barrovej (EBV) [4]. Naopak, STAT6 nebýva mutovaný u NLPHL. Tieto genetické charakteristiky cHL môžu byť nápomocné aj v rámci diferenciálnej dia­gnostiky pri nejednoznačnom histologickom náleze, keďže klasický Hodgkinov lymfóm môže byť zameniteľný nielen s NLPHL, ale aj s non-Hodgkinovými lymfómami, ako je DLBCL, anaplastický veľkobunkový lymfóm (ALCL), primárny mediastinálny B lymfóm (PMBCL) či neklasifikovateľný B-bunkový lymfóm s črtami medzi DLBCL a cHL [10,11]. Zaujímavé je, že samotná koncentrácia cfDNA sa u jednotlivých podtypov cHL nelíši. Pestré spektrum genetických zmien u pacientov s Hodgkinovým lymfómom poukazuje na variabilitu tohto ochorenia, čo súvisí s jeho rozdielnym priebehom u jednotlivých pacientov.

Poznanie genetického profilu nádoru má význam pri rozvoji cielenej protinádorovej terapie a v budúcnosti bude dôležité pri voľbe správneho liečivého prípravku pre daného pacienta za účelom individualizácie liečby.

V súvislosti s rozvojom cielenej terapie sa táto liečba stala štandardom aj u pacientov s cHL. V súčasnej dobe sa využíva hlavne u pacientov s relabovaným/refraktérnym cHL (R/R cHL), eventuálne u pacientov nevhodných k intenzívnej liečbe chemoterapiou [2]. Jednou z možností liečby sú inhibítory imunitných kontrolných bodov (immune checkpoint inhibitors – ICI). Ide hlavne o protilátky proti receptoru PD-1 (programmed death) regulačných T-lymfocytov. Niektoré nádorové bunky, vrátane buniek cHL, exprimujú na svojom povrchu práve antigén PD-L1/PD-L2, ktorého väzba na PD-1 receptor lymfocytov vedie k útlmu ich proliferácie a k funkčnej anergii, teda inaktivácii efektívnej protinárodovej imunity. ICI väzbou na PD-1 receptor lymfocytov bránia tejto inaktivácii. Roemer a spol. poukázali na zvýšenú expresiu PD-1 a PD-2 ligandov HRS bunkami, čo vedie k uľahčeniu šírenia nádoru. Gén pre PD-L1 sa nachádza na chromozóme 9p24.1 a k tejto hyperexpresii dochádza najčastejšie ziskom génového materiálu (60 %) a amplifikáciou (27 %) [22]. Amplifikácia oblasti 9p24.1 sa vyskytuje často u pacientov v pokročilom štádiu ochorenia a zároveň je spojená s kratšou dobou prežitia bez progresie po liečbe prvej línie [23].

V kontexte využitia ICI v liečbe pacientov s relabovaným/refraktérnym Hodgkinovým lymfómom di Trani et al. poukázali na možnosť sledovania efektivity tejto liečby práve využitím tekutej bio­psie. Vo svojej práci popísali dva rôzne typy klonálnej evolúcie: 1. klonálny reshaping značiaci senzitivitu, keď u pacientov, ktorí po liečbe nivolumabom dosiahli remisiu (kompletnú alebo parciálnu), došlo už po piatich cykloch k vymiznutiu pôvodných mutácií v cfDNA a k ich nahradeniu novými a 2. klonálna perzistencia pôvodných klonov súvisiaca s rezistenciou na ICI [24]. Tento vzorec poukazuje na snahu nádoru uniknúť liečbe, môže teda svedčiť o jej účinnosti [4].

Otázkou ostáva aj prípadná onkogenita cfDNA. García-Olmo a spol. prišli s teóriou takzvaných genometastáz. Ide o hypotézu, že neoplastické bunky uvoľňujú do cirkulácie cfDNA s onkogennými vlastnosťami, teda DNA schopnú transformovať normálne bunky a podieľať sa na ďalšom šírení a progresii nádoru v rámci organizmu [25]. Teória genometastáz však zatiaľ nebola verifikovaná u cHL, čo necháva ďalší možný priestor pre budúci výskum venujúci sa danej problematike.

PROGNOSTICKÝ VÝZNAM cfDNA A JEJ VÝZNAM PRI HODNOTENÍ LIEČEBNEJ ODPOVEDE U cHL

V súčasnosti sa na hodnotenie rizikovosti ochorenia pri dia­gnóze a efektu následnej liečby využíva zobrazovacie vyšetrenie PET/CT. Stážovacia klasifikácia Ann Arbor však slabo reflektuje nádorovú nálož, vyšetrenie je preto doplnené zhodnotením prítomnosti ďalších rizikových faktorov (masívny mediastinálny tumor – ≥ 1/3 maximálneho priemeru hrudníka, extranodálne postihnutie, vysoká hodnota sedimentácie a postihnutie 3 a viacerých regiónov lymfatických uzlín). Podľa týchto kritérií sú definované tri rizikové skupiny: včasné, intermediárne a pokročilé štádium [2,26]. Záujem odbornej verejnosti sa orientuje aj na ďalšie kvantitatívne parametre PET. Významným prognostickým markerom sa javí byť celkový metabolický objem nádoru (total metabolic tumor volume – TMTV) [27,28], ktorý zároveň koreluje s výsledkami interim PET/CT. Slabou stránkou PET/CT vyšetrenia stále zostáva jeho možná falošná pozitivita v dôsledku reaktívnych zmien postihnutého lymfatického tkaniva. Určitou alternatívou môže byť využitie iných indikátorov, napr. ¹⁸F-fluortymidinu (¹⁸F-FLT), ktorý ako marker bunkovej proliferácie umožňuje lepšie odlíšiť nádorovú masu od reparačných zmien a zápalu. Nejde však o rutinne používanú metódu a nerieši technické limity PET/CT vyšetrenia ako takého [29].

Vhodným doplnkom zobrazovacích vyšetrení pri posudzovaní nejednoznačných nálezov môže byť práve voľná cirkulujúca nádorová DNA. Jej kvantitatívna analýza ponúka riešenie v prípadoch hraničnej pozitivity, keď významný pokles jej koncentrácie naznačuje citlivosť lymfómu na podávanú liečbu. Naopak, vysoká hladina cfDNA napriek negatívnemu PET/CT vyšetreniu by mala viesť klinika k ostražitosti a sledovaniu pacienta.

Veľký ohlas vyvolala štúdia Spiny a spol. z roku 2018, v ktorej sa posudzovala liečebná odpoveď u 24 pacientov s pokročilým cHL (NSCHL, MCCHL, LRCHL) po 2 cykloch chemoterapie ABVD (adriamycín, bleomycín, vinblastín, dakarbazín). V tejto štúdii sa autori venovali porovnávaniu výsledkov interim PET/CT vyšetrenia a dynamike koncentrácie cfDNA a hodnotil sa ich vplyv na celkovú odpoveď pacientov na liečbu. Zaujímavým zistením bolo, pokles koncentrácie cfDNA v plazme pacientov po 2 cykloch chemoterapie o dva rady (2-log) bol asociovaný s vyššou pravdepodobnosťou dosiahnutia kompletnej remisie bez ohľadu prípadnú pozitivitu iPET2. Naopak, pacienti, ktorí nedosiahli daný prah, boli vo väčšom riziku progresie ochorenia (graf 2) [4].

Význam hodnotenia plazmatickej koncentrácie cfDNA podporuje aj štúdia venujúca sa predikcii zlyhania liečby režimom BEGEV (bendamustín, gemcitabín, vinorelbin) u pacientov s R/R klasickým Hodgkinovým lymfómom. Di Trani et al. v tejto štúdii dokázali, že vysoká hladina cfDNA pred zahájením režimu BEGEV s vysokou presnosťou predpovedá vysoké riziko zlyhania tejto liečby a spolu s využitím výsledkov iPET2 je táto metóda vhodná na identifikáciu pacientov, ktorí by mohli mať prospech z iných foriem liečby, napr. na báze imunoterapie [30].

Úskalím výhradne kvantitatívnej analýzy voľnej cirkulujúcej DNA je však jej nádorový aj nenádorový pôvod. Vyskytuje sa aj v plazme zdravých darcov a jej množstvo môže byť zvýšené aj u pacientov s inými neonkologickými dia­gnózami, čo predstavuje úskalie hodnotenia jej koncentrácií u komorbidných pacientov. Štúdie ďalej zdôrazňujú dôležitosť preanalytickej fázy, dôležitým parametrom sa vo viacerých prácach zdá byť fyzická aktivita pred odberom, ktorá vedie k výrazne vyšším nameraným hladinám cfDNA. Istý význam sa prisudzuje aj ďalším bio­logickým faktorom, ako je vek, pohlavie či životný štýl, výsledky sa však v rôznych prácach významne líšia [31] a chýba ich štandardizácia.

K myšlienke, že tekutá bio­psia je citlivejšou metódou vyhľadávania rizikových pacientov oproti štandardným rizikovým faktorom, sa prikláňa aj Camus et al., zameriava sa ale na kvalitatívnu analýzu izolovanej cfDNA. Už v roku 2016 vysledoval, že detekovateľné mutácie exportínového génu XPO-1 zachytené v plazme dospelých pacientov po skončení indukčnej liečby sú spojené s kratšou dobou prežitia bez progresie bez ohľadu výsledok fPET/CT. Stojí za to zmieniť, že len jeden pacient zo siedmich s preukázateľnými mutáciami mal v tom čase pozitívny PET/CT nález (graf 3) [20]. Táto práca bola impulzom pre vznik prospektívnej štúdie zameranej na monitorovanie ďalších špecifických mutácii v priebehu liečby pacientov s cHL, v ktorej opäť Camus a spol. potvrdili, že cfDNA je vhodným doplnkom PET/CT pri hodnotení efektivity terapie. Dokázali, že s pomocou NGS je možné v cfDNA zachytiť aj ďalšie mutácie v génoch zapojených do patogenézy cHL a tieto kandidátne mutácie následne využiť v sledovaní ochorenia (štúdia na 60 novo dia­gnostikovaných pacientoch s cHL). Zaujímavým prípadom z tejto práce je pacient, u ktorého došlo po 2. cykle chemoterapie k vymiznutiu pôvodných mutácií, interim PET/CT však ukazovalo vysokú akumuláciu glukózy v lymfatickej uzline ľavej supraklavikulárnej oblasti. Tento pacient následne podstúpil dia­gnostickú bio­psiu so záverom benígnych reaktívnych zmien [21]. Ide o prípad falošnej pozitivity, ktorá môže viesť k zbytočnej eskalácii liečby a vysokému riziku toxicity a ďalších komplikácií. Tekutá bio­psia sa v tomto prípade zdá byť spoľahlivým doplnkom PET/CT a do budúcna jedným z nádejných markerov na sledovanie minimálnej reziduálnej choroby u pacientov s cHL.

Podobné dáta získali aj Buedts a spol., ktorí sa využitím sekvenačných metód zamerali na analýzu aberácií počtu kópií (copy number aberrations – CNAs) cfDNA v plazme pacientov s cHL pred zahájením liečby a v jej priebehu (177 pacientov s novo dia­gnostikovaným cHL). Sledovali, že pacienti, u ktorých po 2 cykloch liečby dôjde k vymiznutiu pôvodných CNAs, dosahujú lepšiu liečebnú odpoveď a zlyhanie liečby je v tejto skupine menej časté. V spojení s negatívnym iPET2 vyšetrením bola úspešnosť liečby správne predpokladaná u 99 % všetkých pacientov. Táto štúdia zároveň potvrdila aj význam kvantifikácie cfDNA a jej koreláciu s celkovou nádorovou náložou a priebehom liečby [11].

ZÁVER

Klasický Hodgkinov lymfóm je pomerne zriedkavou onkologickou dia­gnózou, v našej populácii je však najčastejšou hematoonkologickou dia­gnózou mladých dospelých [1]. Napriek rozvíjajúcim sa možnostiam imunoterapie a cielenej liečby zostávajú stále základnou liečebnou modalitou režimy polychemoterapie s prípadnou rádioterapiou. Tento prístup so sebou nesie významné riziko toxicity, čo môže mať za následok závažné sekundárne ochorenia a následne viesť k zníženej kvalite života pacientov aj napriek dosiahnutiu dlhodobej remisie lymfómu. Pre ošetrujúceho lekára je preto dôležitý správny výber stratégie a intenzity liečby [32]. Úvodná stratifikácia pacientov do rizikových skupín nie je dostatočne presná a aj napriek využitiu nových metabolických parametrov je pacient ohrozený rezistenciou na liečbu z dôvodu jej nedostatočnej intenzity, prípadne naopak, problémami plynúcimi z toxicity. Preto sa pri výskume cHL v súčasnosti kladie veľký dôraz na hľadanie ideálneho bio­markeru uľahčujúcemu rozhodovanie o intenzite a dĺžke terapie.

Nádejným markerom sa javí byť práve voľná cirkulujúca nádorová DNA, ktorej neinvazívna kvantitatívna i kvalitatívna analýza vo forme tzv. tekutej bio­psie (liquid bio­psy) má potenciálne využitie vo všetkých fázach liečby cHL od dia­gnózy až po sledovanie pacienta po ukončení terapie (schéma 1). Táto moderná a bezpečná metóda v posledných rokoch zažíva veľký vzostup na scéne svetovej aj českej hematológie a ponúka perspektívu budúceho praktického využitia v klinickej praxi.

ČESTNÉ PREHLÁSENIE

Autori prehlasujú, že vznik rukopisu nebol podporený žiadnou firmou a v súvislosti so vznikom a prípravou rukopisu nemajú žiaden konflikt záujmov.

PODIEL AUTOROV NA PRÍPRAVE RUKOPISU

AK – pripravila prvú verziu rukopisu a rukopis revidovala

VP – pripomienkoval prípravu a revíziu rukopisu

TP – pripomienkoval revíziu rukopisu

GRANTOVÁ PODPORA

Podporené grantom MZ ČR (RVO FNOL, 000 988 92), IGA_LF_2022_001 a AZV NU22-03-00 182.

Doručeno do redakce dne: 21. 2. 2022.

Přijato po recenzi dne: 26. 4. 2022.

prof. MUDr. Vít Procházka, Ph.D.

Hemato-onkologická klinika

FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: vit.prochazka@fnol.cz