Závěr života nemocných s nehodgkinským lymfomem, analýza souboru zemřelých během šesti let (2012–2017) na jednom pracovišti, integrace paliativní péče

Overview

Východiska: Přes úspěchy moderní hemato-onkologie zůstává nehodgkinský lymfom potenciálně život ohrožujícím onemocněním. Stárnoucí populace a prodlužující se přežití nemocných s hematologickou malignitou kladou zvyšující se nároky na zdravotní péči včetně rozhodování o typu léčby a péče. V hemato-onkologii se paliativní péče v literatuře i praxi diskutuje, a to s ohledem na obtíže při stanovení prognózy krevních onemocnění, vzhledem k současným možnostem mnoha linií léčby včetně léčby cílené, postojům samotných hematologů k léčbě, transfuzní závislosti nemocných a malým zkušenostem hospiců s péčí o hematologicky nemocné. Prací, které prokazují přínos paliativní péče u těchto nemocných, je ve srovnání s nemocnými se solidními tumory výrazně méně.

Metody: Analyzovali jsme posledních 6 měsíců, 3 a 1 měsíc života 72 léčených a zemřelých nemocných s nehodgkinským lymfomem na Hemato-onkologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc v průběhu 6 let (2012–2017).

Výsledky: Místem úmrtí byla v 90 % nemocnice, přímo na HOK zemřelo 47 % nemocných. 43 % nemocných souboru zemřelo v průběhu kurativní léčby, 57 % zemřelo v průběhu léčby paliativní. 29 % úmrtí bylo v relapsu nemoci, 29 % úmrtí bylo ve stadiu refrakterity na chemoterapii, 27 % úmrtí bylo během léčby první linie. V posledním měsíci života dostávalo chemoterapii 25 (37 %) pacientů, 15 pacientů bylo v léčbě kurativní a 10 v léčbě paliativní. V posledních 7 dnech života bylo chemoterapií léčeno 5 (7 %) pacientů, všichni v léčbě kurativní. Medián počtu hospitalizací v posledních 6 měsících života byl 3 (rozmezí 0–7). Medián počtu dnů hospitalizace v posledních 6 měsících života byl 32 dnů (rozmezí 0–118), 25 dnů (rozmezí 0–90) v posledních 3 měsících života a 11 dnů (rozmezí 0–31) v posledním měsíci života. Medián celkového přežití zemřelých nemocných od stanovení diagnózy onemocnění byl 9,2 měsíce.

Závěr: Přes všechny úspěchy moderní hemato-onkologie zůstává nehodginský lymfom nadále potenciálně život ohrožujícím onemocněním, jeho léčba je spojena s výraznou symptomovou zátěží a intenzivní léčbou na konci života. Část nemocných dostává na konci života chemoterapii, častá je potřeba hospitalizací, část pacientů v přímém důsledku onemocnění nebo jeho komplikací umírá, nejčastěji v nemocnici. Domníváme se, že součástí komplexní péče o nemocné s nehodgkinskými lymfomy by vedle moderní protinádorové terapie měla být také paliativní péče, a to jak terminální péče (end-of-life care), tak časná paliativní péče.

Klíčová slova:

hematoonkologie – nehodgkinský lymfom – integrace paliativní péče – End of life care

Úvod

Incidence i prevalence nehodgkinského lymfomu (NHL) v České republice roste. Podle publikovaných údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS) byla v letech 2011–2015 incidence nově diagnostikovaných NHL 14 nemocných na 100 000 obyvatel, s mediánem věku 67 let. NHL je potenciálně život ohrožující onemocnění. Péče o narůstající počty nemocných je náročná po stránce organizační i finanční.

Paliativní péče je podle definice Světové zdravotnické organizace z roku 2002 komplexní, multidisciplinární péče směřující k udržení či zvýšení kvality života nemocných s nevyléčitelnou, život ohrožující chorobou nebo souborem chorob. Nabízí podporu nemocným, ale i jejich blízkým. Zabývá se včasným vyhledáváním a léčbou závažných symptomů – tělesných, psychických, sociálních a spirituálních. Paliativní péče může být poskytována v různých fázích nemoci, nejefektivnější se ukazuje její poskytování v závěru života, jako tzv. péče na konci života (end-of-life-care, EoLC), která se týká zdravotní péče nejen v posledních hodinách a dnech života, ale obecněji v terminální fázi nemoci, která se stala pokročilou, progresivní a nevyléčitelnou. Zabývá se etikou a účinností prováděných lékařských zákroků, práv nemocných na rozhodování a také přidělováním zdrojů v nemocnicích a systémech zdravotní péče. Pokud je paliativní péče poskytována současně s kurativní léčbou (model tzv. časné integrace paliativní péče), pak může znamenat významný přínos pro nemocné, pečovatele a zdravotní systém [1]. Několik kontrolovaných randomizovaných studií provedených u solidních nádorů potvrzuje její efekt na kvalitu života a zvládání symptomů nemoci [2, 3], lepší pochopení prognózy nemoci [4], redukci užívání náročné chemoterapie v posledních týdnech života a obecně užívání méně agresivní péče na konci života [5, 6]. V souvislosti s tím je popsáno i prodloužení přežití onkologicky nemocných [7]. Jsou totiž důkazy o tom, že horší kvalita života a depresivní nálada zkracují přežití nemocných [8–10]. Pacienti pak častěji využili péči hospicovou a byli více spokojeni s péčí na konci života, lépe na tom byly rodiny [4, 7, 11, 12]. Studie vyvrátily mylné představy a obavy, že paliativní péče vede k beznaději a předčasné smrti. Americká společnost klinické onkologie (ASCO) od roku 2012 proto doporučuje u všech nemocných s metastatickým nádorovým onemocněním a nemocných s vysokou symptomovou zátěží souběžnou paliativní péči od stanovení diagnózy [13].

Nemocnice hrají v ošetřování nemocných s nádorovým onemocněním nebo obecně závažným onemocněním důležitou roli. Ze studie Ramireze vyplývá, že v posledním roce života je hospitalizováno až 90 % nemocných a kolem 55 % úmrtí ve Velké Británii je právě v nemocnici [14]. Z podrobnějších analýz Institutu biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Univerzity Masarykovy (IBA) pro národní datovou základu paliativní péče, provedených z údajů ÚZIS Polívkou a Švancarou v roce 2017, vyplývá, že v letech 2007–2015 zemřelo v nemocnici 66,9–79,6 % nemocných s hematologickými malignitami (lymfom, mnohočetný myelom, akutní leukemie, myelodysplastický syndrom a myeloproliferativní nemoci), u nemocných s lymfomem to bylo 69,6 %, 6,4 % zemřelo v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, 13,5 % doma, na ulici nebo při převozu, v hospicích zemřelo pouze 1,1–5,5 % nemocných s hematologickými malignitami (3,7 % nemocných s lymfomy). Z celkového počtu zemřelých nemocných s lymfomem zemřelo na akutních lůžkách 81,3 %, na lůžkách následné péče 18,2 %.

Výzkum provedený v osmdesátých letech ve Velké Británii přitom zdokumentoval nedostatky v péči o umírající pacienty v nemocnicích. Studie Rogerse z roku 2000, čerpající ze zkušeností pozůstalých, hodnotila zkušenosti s péčí v posledním roce života. Ačkoliv přístup lékařů a ošetřovatelů byl výborný nebo dobrý, dotázaní vyjadřovali nespokojenost s dehumanizací, cítili, že na jejich individuální potřeby a přání nebyl brán zřetel [15]. Ošetřovatelé se vyhýbali setkání se smrtí [16]. Dunneová a Sullivanová v roce 2000 popsaly názory rodin na prostředí nemocnic. Rodiny poukazovaly na nedostatek soukromí, na nedostatečnou komunikaci, stěžovaly si, že nebyly přizvány k péči o své příbuzné [17]. V nemocniční paliativní péči byla i v dalších studiích shledána řada nedostatků, tj. kvůli aspektům lidskosti, schopnosti mírnit úzkost. Sláma uvádí, že paliativní péči na náležité odborné úrovni (lege artis) nelze v České republice v roce 2016 považovat za běžně dostupnou a garantovanou zdravotní a sociální službu. Z toho podle něj vyplývá naléhavá potřeba koncepčního rozvoje obecné a specializované paliativní péče [18].

Earle a kolektiv ve své studii uváděj, že nemocní s nádorovým onemocněním na konci života si přejí mít pohodlí, důstojnost a soukromí [19]. V roce 2004 stejný autor s kolektivem identifikovali ukazatele potenciálně příliš agresivní péče u nádorových onemocnění na konci života. Ta zahrnovala vícečetné návštěvy pohotovosti, vysoký počet dnů strávených v nemocnici, úmrtí v nemocnici a nedostatečné využití hospicových služeb [20]. Temel a kolektiv v randomizované kontrolované studii časné paliativní péče u nemocných s pokročilým metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic zjistili, že příliš agresivní péče na konci života může přežití zkrátit. Jako agresivní péči na konci života autoři definují takovou péči, která zahrnuje chemoterapii v posledních 14 dnech života, nevyužívání péče hospicové a přijetí k hospicové péči v čase kratším než 3 dny [7]. Další studie Wrighta a kolektivu poukazovala na vztah agresivní péče na konci života a snížení kvality života nemocných spolu se zvýšeným výskytem psychických poruch u pozůstalých pečujících [21]. Práce Gonsalvese prokazuje efekt včasné konzultace paliativního týmu na snížení míry agresivní péče u nádorových onemocnění v posledních 30 dnech života [22]. K podobným závěrům dospěli také Barbera a kolektiv, kteří posuzují EoLC v kratším čase než předchozí autoři, v posledních 14 dnech života [23].

Nemocní s hematologickými malignitami výrazně méně využívají specializované paliativní péče včetně péče hospicové [24] a naopak častěji podstupují agresivní péči na konci života [25]. Přitom mají symptomovou zátěž (fyzickou i psychickou) srovnatelnou nebo dokonce vyšší než pacienti s pokročilými solidními tumory [26–28]. Paliativní péči poskytují hematologové sami v rámci obecné paliativní péče, a to zcela nezávisle na specialistech v paliativní péči. Specialisté na paliativní péči by přitom mohli a měli poskytovat péči nemocným s vysokým stupněm zátěže, s velkou prognostickou nejistotou, s relativně špatnou prognózou. Jejich role spočívá v tom, že pomáhají v dobré kontrole symptomů nemoci, pomáhají v komunikaci, slouží jako komunikační most mezi hematologem a nemocným [29, 30]. Roste množství literárních dat o tom, že hematologicky nemocným se nedostává paliativní péče [24, 25, 31, 32]. Hematologové nemají zkušenost ze spolupráce se specialisty na paliativní péči, mohou tak mít nedůvěru nebo mylné představy o paliativní péči [33]. Paliativní péče není buď, anebo, ale doplněk péče hematologa. Hematolog doporučením paliativní péče nechce vzít naději [34]. Pokud jsou sami nemocní dotazováni na preference, říkají, že chtějí být informováni otevřeně, i když je prognóza špatná [35, 36]. Nemocní zpochybňují myšlenku nepodání nepříznivé informace [37]. Nemocní, kteří se dostávají k paliativní péči, jsou schopni nasměrovat svoje naděje z úplného vyléčení k dobré kontrole příznaků, prodloužení života při jeho dobré kvalitě se svými blízkými. Touha zachovat naději je tak slučitelná s paliativní péčí. Studie naznačují, že časná paliativní péče může skutečně existovat, usnadnit pochopení prognózy nemoci a nevede k větší úzkosti nebo depresi [4, 7]. Hematolog pracuje nezávisle na dalších medicínských profesích, což může vést ve vztahu k nemocnému k silnému pocitu vlastnictví a pocitu, že musí uspokojit všechny potřeby svého nemocného, ale současně tak může bránit větší míře zapojení specialistů na paliativní péči [33].

Henson na souboru 681 nemocných s nádorovým onemocněním včetně 54 nemocných s hematologickou malignitou studoval EoLC v posledních 3 měsících života, která je v takto daném období považována za agresivní péči, tj. 2 a více návštěv na pohotovosti, více než 30 dnů hospitalizace a úmrtí v nemocnici. Taková péče byla častěji poskytována právě u hematologických malignit ve srovnání se solidními tumory. Její poskytování se v celém souboru zmenšilo v případě dobře dostupné komunitní paliativní a ošetřovatelské péče a v případě pravidelných návštěv praktického lékaře v domácím prostředí [38].

Chybí ale větší výzkumy, které by definovaly jedinečné potřeby hematologicky nemocných v průběhu léčby stejně jako na konci života [39–41]. Do současnosti neexistuje žádné formální doporučení zapojení paliativní péče do péče o nemocné s hematologickou malignitou.

Cíle práce

1. Popsat soubor zemřelých nemocných s NHL na Hemato-onkologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc (HOK FNOL) v průběhu 6 let (2012–2017) s ohledem na věk, pohlaví, podtyp onemocnění, stav nemoci, předchozí léčbu, cíl, intenzitu léčby (kurativní nebo paliativní) a výskyt refrakterity na chemoterapii v době úmrtí.
2. Zdokumentovat počet nově diagnostikovaných nemocných s NHL, všech hospitalizovaných nemocných s NHL a nemocných léčených chemoterapií pro NHL na HOK FNOL v průběhu 6 let (2012–2017).
3. Popsat na sledovaném souboru zemřelých nemocných výskyt faktorů považovaných v EoLC za ukazatele agresivní léčby (počet dnů hospitalizace v nemocnici v posledních 3 a jednom měsíci života, podané chemoterapie v posledním měsíci a 7 dnech života), popsat místo a příčinu úmrtí. Dále analyzovat počty hospitalizací a počty dnů hospitalizace v posledních 6 měsících života, charakterizovat výkonnostní stav nemocného (Karnofského skóre) v posledním měsíci života.
4. Diskutovat problémy a překážky v poskytování paliativní péče u hemato-onkologicky nemocných a zamyslet se nad možnostmi řešení.

Soubor a metody

Na HOK FNOL zemřelo s diagnózou NHL od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2017, tedy v průběhu 6 let, 72 nemocných, 51 mužů a 21 žen, medián věku v době úmrtí byl 70 let, věkové rozmezí 27–96 let. Celkem 39 nemocných (54 %) bylo ve věku nad 70 let (tab. 1).

Zastoupení jednotlivých histologických podtypů lymfomů souboru zemřelých nemocných uvádí graf 1. Relativně častěji byly v souboru zemřelých nemocných zastoupeny histologicky agresivní formy NHL, tj. difuzní velkobuněčný lymfom (DLBCL) (26 nemocných, 36 %), lymfom z plášťových buněk (MCL) (7 nemocných, 10 %), lymfom centrálního nervového systému (CNS) (5 nemocných, 7 %), Burkittův lymfom (4 nemocní, 6 %),  T nehodgkinský lymfom (7 nemocných, 10 %).

Celkem 36 nemocných absolvovalo 1 linii léčby, 32 nemocných absolvovalo 2–3 linie léčby a 4 nemocní absolvovali více než 3 linie léčby (tab. 1). Pokud budeme blíže analyzovat typ podané léčby, potom 64 nemocných (89 %) bylo léčeno chemoterapií, 12 nemocných bylo léčeno současně chemoterapií i radioterapií, 15 nemocných chemoterapií a následně autologní transplantací krvetvorných buněk, jeden nemocný chemoterapií a alogenní transplantací, chemoterapii a následně biologickou léčbu absolvovali 4 nemocní. Pouze radioterapií byli léčeni 3 nemocní a další 3 nemocní byli léčeni pouze kortikoterapií.

V uvedeném období 6 let bylo na HOK nově diagnostikováno celkem 549 nemocných s NHL (data získaná z registru Kooperativní lymfomové skupiny). U celkem 727 nemocných s NHL ve stadiu nově diagnostikované nemoci a v době relapsu nemoci proběhlo 2 290 hospitalizací (data získaná z nemocničního informačního systému). Celkem 702 nemocných bylo léčeno chemoterapií v léčbě první linie nebo v relapsu, ambulantně byla podána chemoterapie 220 nemocným a 540 nemocným byla podána chemoterapie za hospitalizace, u 68 nemocných byla chemoterapie podávána ambulantně i za hospitalizace. Tato data byla získána ze systému Computer aided Therapy for Oncology (CATO).

Ke statistickému hodnocení byly použity metody popisné statistiky a Kaplanova Meirova analýza. Sledovanou veličinou bylo celkové přežití zemřelých nemocných a celkové přežití nově diagnostikovaných nemocných s NHL z let 2012–2017. Křivka přežívání byla odhadována Kaplanovou Meierovou metodou. K analýzám byla využita data nemocných HOK FNOL z registru nemocných Kooperativní lymfomové skupiny, dále data z nemocničního informačního systému FNOL a data ze systému CATO pro přípravu chemoterapií.

Výsledky

Protinádorová léčba v posledních 6 měsících života: V posledních 6 měsících života dostávalo chemoterapii 61 nemocných (85 %) všech zemřelých nemocných sledovaného souboru.

Protinádorová léčba v posledních 30 dnech života a Karnofského skóre hodnocení celkového stavu: V posledních 30 dnech života bylo chemoterapií léčeno 25 nemocných (37 %). Z nich bylo 15 nemocných v léčbě kurativní, 10 nemocných v péči paliativní. Celkový stav nemocných v posledních 30 dnech života byl hodnocen podle Karnofského skóre. Data bylo možno dohledat u 44 nemocných, z nich 14 (32 %) mělo skóre 50 a méně, 15 (34 %) mělo Karnofského skóre 60–70 % a 15 (34 %) mělo Karnofského skóre 80–100 %.

Protinádorová léčba v posledních 7 dnech života: 5 nemocných dostávalo chemoterapii v posledních 7 dnech života, jednalo se ve všech případech o nemocné v kurativní léčbě. Žádný nemocný v paliativní léčbě nebyl chemoterapií léčen v posledních 7 dnech života.

Pokud jsme analyzovali typ léčby, v průběhu které nemocní zemřeli, potom 30 nemocných (43 %) zemřelo v průběhu kurativní léčby, 20 (29 %) zemřelo v léčbě paliativní, ale primárně byli léčeni s kurativním záměrem, a 19 (28 %) zemřelo v paliativní léčbě, která byla léčbou paliativní od okamžiku stanovení diagnózy. Paliativní terapií rozumíme nízce dávkovanou chemoterapii, kortikoterapii, paliativní radioterapii a léčbu symptomovou (graf 2).

Počet hospitalizací v posledních 6 měsících života: Medián počtu hospitalizací v posledních 6 měsících života je v souboru nemocných 3 (rozmezí 0–7).

Délka hospitalizace v posledních 6 měsících (resp. ve 3 a 1 měsíci) života: Medián počtu dnů hospitalizace v posledních 6 měsících života je 32 (rozmezí 0–118 dnů), medián počtu dnů hospitalizace v posledních 3 měsících života je 25 (rozmezí 0–90 dnů) a medián počtu dnů hospitalizace v posledním 1 měsíci života je 11 (rozmezí 0–31 dnů) (tab. 2).

Stav onemocnění v době úmrtí: 61 nemocných (85 %) mělo aktivní nádorové onemocnění, 6 (8 %) zemřelo v remisi nemoci, u 5 (7 %) nebyl znám stav nemoci v době úmrtí. Ve skupině nemocných s aktivním onemocněním v době úmrtí 19 (27 %) zemřelo v léčbě první linie, 21 (29 %) zemřelo v relapsu a 21 (29 %) bylo refrakterních na chemoterapii (graf 3).

Místo úmrtí: Místem úmrtí byla v 34 případech oddělení HOK (standardní oddělení a jednotka intenzivní péče), dalších 5 nemocných zemřelo po překladu z HOK na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) FNOL, na jiných odděleních FNOL zemřelo 7 nemocných. V ostatních nemocnicích mimo FNOL zemřelo 12 nemocných. U 8 nemocných není místo úmrtí známo. Pouze 3 nemocní zemřeli v péči hospicové a 3 v léčebně pro dlouhodobě nemocné (LDN). Celkem 90 % nemocných léčených s NHL v období let 2012–2017 zemřelo v nemocniční péči, 47 % přímo na odděleních HOK, 4,2 % těchto nemocných zemřelo v péči hospicové a 4,2 % na LDN (graf 4).

Příčiny úmrtí: U 24 nemocných byl příčinou úmrtí nehodgkinský lymfom, u 25 byla příčinou infekce v souvislosti s NHL, 10 zemřelo na projevy orgánového selhávání v souvislosti s NHL, 4 zemřeli na sekundární tumor bez přímé příčinné souvislosti s NHL, 1 zemřel v remisi nemoci na cévní mozkovou příhodu a u 8 není příčina úmrtí známa, resp. přesně zjistitelná (graf 5). Padesát devět nemocných (92 %) zemřelo v příčinné souvislosti s NHL (progrese NHL, komplikace infekční nebo orgánové v průběhu léčby NHL), 5 (8 %) zemřelo bez přímé příčinné souvislosti s NHL.

Celkové přežití zemřelých nemocných: Medián celkového přežití (OS) zemřelých nemocných byl 9,2 měsíce (95 % CI 7,1–14,9) (graf 6).

Pravděpodobnost celkového přežití všech nemocných s NHL nově diagnostikovaných a léčených na HOK FNOL v letech 2012–2017 je v 5 letech 68,0 % (95% CI 0,64–0,72) (graf 7).

Diskuse

Z naší retrospektivní analýzy zemřelých s diagnózou NHL vyplývá vysoký podíl úmrtí na lůžkách HOK (celkem 47 % zemřelých), 90 % nemocných zemře v některé z nemocnic. 4,2 % nemocných zemřelo na LDN. To odpovídá datům ÚZIS o 69,6 % úmrtí na lymfom v nemocnicích a 6,4 % úmrtí v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Přitom podle údajů ÚZIS na lůžkách akutní péče zemře více než 80 % nemocných s lymfomy. Ať už je podíl nemocniční péče na konci života jakkoliv velký, vždy se jedná o velký objem EoLC péče poskytovaný v nemocnicích.

V hospicové péči zemřeli 4,2 % nemocných souboru, stejné údaje pro nemocné s lymfomem uvádí také ÚZIS (3,7 %). Hospice mají největší zkušenosti s poskytováním specializované paliativní péče v závěru života. Určitou překážkou v širším využití hospicové péče v hemato-onkologii jsou menší zkušenosti hospiců s péčí o hematologicky nemocné [24]. Profesor LeBlanc referuje nedůvěru hematologů ve specialisty v paliativní péči. To vyplývá z četných hloubkových rozhovorů, kde hematologové poukazovali na to, že hematologicky nemocní nedostávali od specialistů na paliativní péči přesné prognostické informace nebo dostávali nevhodná doporučení [33, 42].

Z našich zkušeností vyplývá intenzivní léčba NHL v posledních 6 měsících života, chemoterapií bylo léčeno v tomto období 86 % nemocných. Léčba zahrnovala imunochemoterapii, radioterapii, autologní i alogenní transplantaci, léčbu biologickou. V posledních 30 dnech života bylo chemoterapií léčeno 25 nemocných (37 %), přičemž se u 57 % jednalo o léčbu paliativní. Naše pozorování odpovídá publikovaným zkušenostem Odejide a kolektivu. Nemocní s lymfomy reagují na opakovaně podávanou chemoterapii, léčba je tak možná i ve fázi pokročilého, relabovaného onemocnění. Taková léčba může délku života prodlužovat, bývá ale často nejasné, kdy je nemoc skutečně refrakterní a který relaps nemoci je poslední. Kvůli této vysoké míře nejistoty v prognóze se hematologové spolu s nemocným rozhodují často pro další linii léčby na úkor plánování péče na konci života. Zahájení paliativní péče je tak zpožděno [41]. Ve sledovaném souboru byla chemoterapie v posledních 30 dnech života podána 37 % nemocným, což je relativně vysoké procento, odpovídající datům z práce autorů Hui a kolektiv z MD Anderson Cancer Center, která porovnávala kvalitu péče na konci života nemocných s pokročilou hematologickou malignitou a pokročilým solidním tumorem. V posledních 30 dnech života bylo u hematologicky nemocných trojnásobné podávání chemoterapie (43 % vs. 14 %) a trojnásobné podávání cílené léčby (34 % vs. 11 %). Častější byla u hematologicky nemocných potřeba hospitalizací (81 % vs. 47 %), častější opakované hospitalizace (23 % vs. 10 %), častější úmrtí v klinických studiích a častější úmrtí v intenzivní péči. Naopak méně časté byly paliativní konzultace (22 % vs. 48 %) oproti nemocným se solidními tumory. Ve shodě s uvedenými autory prokazujeme časté hospitalizace.

V posledních 30 dnech (1 měsíci) života nemocných námi sledovaného souboru byl medián délky hospitalizace 11 dní (rozmezí 0–31 dní), v posledních 3 měsících života byl medián délky hospitalizace 25 dní (rozmezí 0–90 dnů). Délku hospitalizací v nemocnici v posledních 3 a jednom měsíci života délku uvádíme jako ukazatel kvality poskytované EoLC, jako ukazatel agresivní léčby na konci života. Část autorů vztahuje tento ukazatel k posledním 14 dnům nebo poslednímu jednomu měsíci života [7, 20, 22, 23]. Henson a kolektiv ve své studii zahrnující hematologicky nemocné uvádí poslední 3 měsíce života jako období, ve kterém posuzuje kvalitu EoLC.

V časovém období naší retrospektivní studie u nemocných s NHL probíhala obecná paliativní péče poskytovaná lékaři hematology, všeobecnými sestrami, psychologem a dalšími zdravotníky v rámci jejich odbornosti s cílem zajistit nemocným dobrou kvalitu života (empatická komunikace o nemoci, léčba symptomů nemoci, zajišťování domácí péče, rozhovory s rodinnými příslušníky.) Specializovaná paliativní péče chápaná jako péče poskytovaná nemocným a jejich rodinám týmem odborníků, kteří absolvovali vzdělání v oboru paliativní péče, v uvedeném období poskytována nebyla.

Autorský kolektiv pod vedením Hui si v roce 2013 položil otázku, proč mají hematologičtí nemocní v posledních 30 dnech života vyšší pravděpodobnost systémové cílené protinádorové léčby. Naznačují, že podstatnou roli hrají také sami hematologové a nemocní [43]. Hematologům a onkologům byl předložen případ nemocného s pokročilým neléčitelným nádorovým onemocněním s minimální pravděpodobností léčebné odpovědi, pravděpodobným přežitím jeden měsíc bez prodloužení přežití léčbou. Hematologové mnohem pravděpodobněji nabídnou nemocnému léčbu ve srovnání s onkology, jejich přesvědčení a postoje tak mohou přispívat k intenzivnější péči na konci života.

Významnou roli v rozhodování o další péči hrají také preference nemocného. Ti upřednostňují léčbu s výhledem prodloužení života. Tato je ale spojena s riziky intenzivní péče, protože léčba krevních onemocnění u oslabených, vyčerpaných a předléčených nemocných s sebou přináší četné komplikace, často s nutností hospitalizace [44, 45]. V našem sledovaném souboru značná část nemocných zemřela na komplikující infekce v průběhu léčby, celkem 25 nemocných a dalších 10 nemocných zemřelo na orgánové selhání. Proto je třeba při plánování další péče a léčby o prospěchu a rizicích podané chemoterapie s nemocnými otevřeně hovořit. Může to být jedna z indikací paliativní intervence.

Medián celkového přežití souboru zemřelých nemocných byl krátký, 9,2 měsíce, s intervalem 7,1–14,9 měsíce. Krátké celkové přežití je dáno spektrem nemocných v pokročilém věku, s rizikovými formami NHL s vysokou pravděpodobností relapsu nemoci nebo nedostatečné odpovědi na léčbu. 29 % nemocných souboru zemřelo v relapsu nemoci, 29 % mělo nemoc refrakterní na podávanou chemoterapii. Ne vždy lze vývoj nemoci předvídat, k úmrtí může dojít již v průběhu léčby první linie, což byl případ 19 nemocných sledovaného souboru.

Časná intervence paliativní péče by měla být indikována u nemocných s rizikovým lymfomem s nejistým průběhem onemocnění. Tato intervence by se měla týkat také jinak rizikových nemocných, starších nebo komorbidních, u nichž je vyšší riziko komplikací. Indikace paliativní intervence nejsou dosud u nemocných s hematologickou malignitou stanoveny oproti indikacím u nemocných se solidními nádory. Příjemce specializované paliativní péče v hematologii se pokusil definovat profesor LeBlanc. Navrhl pro tuto péči nemocné s vysokým stupněm symptomové zátěže, na terapii refrakterní nemocné, nemocné indikované k náročným výkonům, jako je alogenní transplantace, nemocné s psychickou nepohodou nebo ty, kteří nemají správnou představu a náhled stavu své nemoci, nemocné se špatnou prognózou a omezenou délkou života [42].

Paliativní péče by měla zahrnovat komunikaci s nemocným a jeho rodinou v celém průběhu péče, komunikaci o prognóze včetně prognózy nejisté, o předpokládaném vývoji onemocnění. Je třeba dostatek času na plánování závěru života, stanovení plánů péče, které musí zohledňovat přání nemocných. Práce prokázala vysokou míru hospitalizací v posledních 3 měsících života. Tento čas lze chápat také jako příležitost pro komunikaci o cílech léčby a plánech péče s nemocným i rodinou pro případ, že přes léčbu nedochází ke zlepšení stavu. Předpokladem je v komunikaci vzdělaný personál. Nutná je práce v multidisciplinárním týmu a intenzivní spolupráce s ostatními poskytovateli paliativní péče, např. domácími hospici. Ze studií v onkologii vyplývá, že si nemocní přes integraci paliativní péče udrží stálou vazbu na ošetřujícího onkologa a péči vůbec nevnímají jako roztříštěnou [46]. Lze tak předpokládat prospěch zapojení paliativní péče do hematologie, zejména s ohledem na intenzitu léčby a nejasnou prognózu krevních nemocí [26, 27]. Bude třeba vyvinout cílené paliativní intervence také v průběhu kurativní léčby, tzv. časnou paliativní péči [47]. Určitým problémem, který může bránit např. většímu využití hospicové péče, je transfuzní závislost nemocných [27]. V článku, který se týká závěru života hemato-onkologických pacientů v České republice a paliativní péče o ně v roce 2020 dochází Kouba a Rusinová k závěru, že hematologické a paliativní týmy včetně týmů hospicových se mohou v péči o nemocné vhodně doplňovat ve prospěch pacienta [48].

Závěr

Článek potvrzuje i v podmínkách České republiky vysokou míru hospitalizací a intenzivní terapii krátce před úmrtím, tedy proměnné, které nemusí být vždy přiměřené v EoLC. Z našich klinických zkušeností vyplývá potřeba zapojení paliativní péče, a to jak časné, tak EoLC u nemocných s NHL, onemocnění potenciálně život ohrožujícího s prognostickou nejistotou. Od roku 2017 proto probíhá na HOK FNOL vzdělávání ošetřujících v paliativní medicíně, nemocným a ošetřujícím lékařům, hematologům je k dispozici konzultace lékaře se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru paliativní medicína. Paliativní péče vyžaduje spolupráci ošetřujícího lékaře, paliatra, sestry, psychologa, kaplana, sociální sestry, nutričního terapeuta a klinického farmakologa. Úzce spolupracujeme s dalšími poskytovateli paliativní péče, zejména s domácími hospici, a to nejen při předávání nemocných, ale i v předávání zkušeností. To se v praxi ukázalo oboustranně zvláště cenné.

Podíl autorů na přípravě rukopisu

UR   – léčba nemocných, příprava rukopisu, závěrečná kontrola rukopisu

MR  – léčba nemocných

SR   – léčba nemocných a kontrola rukopisu

PV   – léčba nemocných, příprava rukopisu

LM  – léčba nemocných

HM  – kontrola a revize rukopisu

HA  – léčba nemocných a kontrola rukopisu

PT   – léčba nemocných a kontrola rukopisu

SO   – příprava studie, kontrola a revize rukopisu

Poděkování

Příprava rukopisu byla podpořena grantem Nadačního fondu AVAST, Stipendium pro paliativní péči 2018/19.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že vznik a publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne 28. 6. 2019.

Přijato po recenzi dne 30. 3. 2020.

Závěr života nemocných s NHL

MUDr. Renata Urbanová, Ph.D.

Hemato-onkologická klinika FNOL a LF UP v Olomouci

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: renata.urbanova@fnol.cz