Dlouhodobé výsledky léčby chronické myelomonocytární leukemie ve vybraných hematologických centrech

Úvod:
Chronická myelomonocytární leukemie (CMML) je relativně vzácné nádorové onemocnění, které nese zároveň znaky myelodysplastických i myeloproliferativních chorob. Cílem práce je přinést informace z neselektovaného souboru pacientů léčených ve vybraných hematologických centrech.

Pacienti a metodika:
Retrospektivní analýza obsahovala léčebné výsledky získané ze souboru 55 nemocných s diagnózou CMML ze 4 hematologických pracovišť v České republice v letech 2000–2015.

Výsledky:
K datu analýzy 1. 6. 2016 žilo 16 pacientů (29 %) s mediánem celkového přežití (OS) 21 měsíců. Největší podíl dlouhodobě přeživších patří podle očekávání pacientům po alogenní transplantaci krvetvorných kmenových buněk (alloSCT) – žije 7 osob (celkově 14 transplantovaných). Pravděpodobnost 5letého OS v neselektované skupině pacientů je přibližně 14%. CPSS (CMML specifický prognostický skórovací systém) se jeví jako výhodný prediktor OS (nízké riziko vs. nižší střední riziko vs. vyšší střední riziko; p = 0,04). V multivariantní analýze při kombinaci věku nemocných nebo přidružených onemocnění jsme u CPSS nepozorovali dopad těchto parametrů na OS. Nejčastější příčinou úmrtí byla progrese onemocnění (31 %) a infekční komplikace (24 %). Ze základních léčebných modalit jsme hodnotili vliv BSC (nejlepší podpůrné léčby), hypometylačních látek (HMA) a alloSCT na OS. Transplantovaní pacienti mají z této léčby alespoň v úvodu (~ 2 roky) významný benefit. Zdá se, že léčba 5-azacytidinem (AZA) vykazuje lepší výsledky než BSC. Toto hodnocení je ale zkresleno malým počtem pacientů a navíc jsou definované skupiny výrazně heterogenní z pohledu ostatních prediktorů. Log-rank test nepotvrdil statistickou významnost jednotlivých léčebných modalit na OS (p = 0,27).

Závěr:
Výsledky léčby CMML jsou neuspokojivé. Zavedení nových molekul do terapie a posun alloSCT do vyšších věkových skupin je určitým příslibem zlepšení přežití a kvality života pacientů do budoucnosti.

KLÍČOVÁ SLOVA:
chronická myelomonocytární leukemie – celkové přežití – moderní léčba

ÚVOD

Chronická myelomonocytární leukemie (CMML) je relativně vzácné, heterogenní nádorové onemocnění krvetvorné kmenové buňky s patofyziologickými i klinickými rysy myeloproliferativních neoplazií a myelodysplastického syndromu (MDS). CMML je charakterizována periferní monocytózou (≥ 1 x 10⁹/l a ≥ 10 % monocytů v diferenciálním rozpočtu leukocytů), různým stupněm cytopenie spojenými s dysplazií dřeňových elementů a častou hepatosplenomegalií [1, 2]. Pravděpodobnost transformace onemocnění do akutní myeloidní leukemie (AML) se obecně pohybuje kolem 15–20 %, onemocnění postihuje především starší osoby s mediánem věku 65–75 let, častěji muže [3].

Klasifikace CMML podle FAB z roku 1994 byla založená hlavně na počtu leukocytů a rozlišovala „dysplastický“ (CMML-MD, leukocyty ≤ 13x10⁹/l) a proliferativní podtyp (CMML-MP, leukocyty > 13 x 10⁹/l). Toto rozdělení má v současnosti i molekulární podklad, protože MP podtyp vykazuje aberace v RAS/MAPK signální dráze [4]. Návrh revidované klasifikace WHO 2016 rozděluje CMML do 3 podskupin: CMML-0 (< 2 % blastů v periferii a < 5 % blastů v kostní dřeni), CMML-1 (2–4 % blastů v periferii a 5–9 % blastů v kostní dřeni) a konečně CMML-2 (5–1⁹ % blastů v periferii a 10–1⁹ % v kostní dřeni a/nebo přítomnost Auerových tyčí). Základ této klasifikace tkví v přesné morfologii blastů a promonocytů (ekvivalentů blastů) a implementaci nových poznatků z průtokové cytometrie, cytogenetiky a molekulární genetiky [5].

Etiologie CMML není zcela objasněná. Klonální změny jsou identifikovány asi u 20–40 % pacientů. V současnosti se předpokládá, že na rozvoji CMML se podílí tzv. časná klonální dominance s granulocytární a monocytární diferenciací nezralých progenitorů – klíčový podíl pro rozvoj onemocnění má zřejmě mutace TET2 genu. Terminální fenotyp je pak důsledkem kombinace poškození krvetvorné kmenové buňky (genetické a epigenetické mechanismy), změn dřeňového mikroprostředí a imunitní dysregulace [6, 7]. Význam mutací u CMML není zatím zcela jednoznačný: TET2 mutace se vyskytuje asi u 46 % pacientů a nemá pravděpodobně přímý vliv na prognózu nemoci; JAK2 mutace se vyskytuje především u CMML-MP. Mutace SRSF2 a ASXL1 zřejmě zhoršují prognózu CMML [8]. Mutační stav je i součástí některých skórovacích systémů [9]. Z klinického a biologického pohledu je nezřídka velmi obtížné přistupovat k MDS s monocytózou (často obraz CMML-MD s variabilní hladinou monocytů) s dobrou nebo částečnou odpovědí na terapii erytropoetinem (EPO) nebo hypometylačními látkami (HMA).

Léčba CMML je svízelná, její výsledky jsou i v současnosti neuspokojivé a souvisí s biologickou podstatou a výraznou heterogenitou nemoci. Zatím není jednoznačný konsenzus na indikačních kritériích pro zahájení terapie, obecně lze uvést: nárůst počtu leukocytů a blastů, prohloubení cytopenie, splenomegalii, B-příznaky, extramedulární infiltraci a často opomíjenou koagulopatii (nejčastěji fibrinolýzu). U mladších pacientů s CMML by měla být vždy, s přihlédnutím k přidruženým nemocem, zvažována alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk (alloSCT) jako jediná kurativní možnost léčby [10, 11]. U pacientů s CMML-0 nebo CMML-1 lze při symptomech podat hydroxyureu (MP podtyp) a u anémie EPO. V případě CMML-1 (MD podtyp) lze postupovat analogicky jako u MDS nižšího rizika (aplikace EPO, symptomatická léčba). Pro pacienty s CMML vyššího rizika (CMML-2) je v případě MD podtypu doporučeno podání HMA, u MPpodtypu lze využít hydroxyureu nebo AML-„like“ chemoterapii [11]. U vysoce rizikových pacientů lze zvážit zařazení do klinických studií. Pozitivní výsledky jsou uváděny u rigosertibu – multikinázový inhibitor, který je zacílený především na PI3K (fosfatidylinozitol-3-kinázu) a PLK (polo-like kinázu). Podává se i v kombinaci s 5-azacytidinem (AZA), se kterým vykazuje synergický účinek [12].

Naše práce sleduje dlouhodobé výsledky léčby CMML v několika hematologických centrech v ČR (fakultní pracoviště a hematologická oddělení krajských nemocnic) s cílem ukázat reálná data získaná z neselektovaných souborů pacientů.

PACIENTI A METODIKA

V našem souboru jsme provedli retrospektivní analýzu pacientů léčených v letech 2000–2015 ze 4 hematologických pracovišť v České republice (Olomouc, Hradec Králové, Zlín a České Budějovice). Do hodnocení bylo zahrnuto celkem 55 osob. V případě, že byli pacienti léčeni v rámci klinických studií, podepsali informovaný souhlas schválený příslušnou etickou komisí. Diagnóza CMML byla stanovena na základě morfologického nálezu v kostní dřeni v korelaci s opakovaně potvrzenou monocytózou (≥ 1 x 10⁹/l a ≥ 10 % monocytů v diferenciálním rozpočtu leukocytů) podle kritérií FAB a revidovaných kritérií WHO z roku 2008 [13, 14]. Velikost sleziny byla hodnocena palpačně se stanovením přesahu pod žeberním obloukem v levé medioklavikulární čáře. Při diagnóze, před zahájením epigenetické léčby/ alloSCT nebo při progresi nemoci bylo obligatorně doplněno cytogenetické vyšetření (stanovení karyotypu G-pruhováním a interfázová FISH s provedením cíleného panelu vyšetření). U části pacientů byla provedena trepanobiopsie především s důrazem na zhodnocení stupně dřeňové fibrózy. CPSS skórovací systém (CMML – specific prognostic scoring system) sloužil pro prognostickou stratifikaci pacientů, tabulka 1 [15].

CPSS se jeví jako vhodný prognostický ukazatel a při porovnaní s IPSS nebo revidovaným IPSS využívaným v skórovaní MDS je pro účely CMML jednoduší a zahrnuje i transfuzní závislost. Při hodnocení léčebné odpovědi se v případě CMML-MD využila kritéria IWG pro MDS a pro CMML- -MP kritéria IWG pro primární myelofibrózu [16, 17].

Analýza celkového přežití (OS) byla provedena pomocí Kaplanovy-Meierovy metody. Působení různých faktorů (prediktorů) na OS bylo hodnoceno Coxovým modelem proporcionálních rizik.

Výsledkem Coxovy analýzy je HR (hazard ratio) neboli poměr rizik mezi základní skupinou a skupinou s danou hodnotou prediktoru. Do multivariantních analýz jsme zahrnuli ověřené skórovací systémy a jejich dopad na OS v kombinaci s často diskutovanými prediktory (např. věk nemocného, přidružené nemoci). S ohledem na významnou heterogenitu jednotlivých podskupin (např. léčebné modality) jsme vybrali výrazněji unifikované kohorty pro účely matched pairs analýzy OS. Pro všechny analýzy byla použita hladina statistické významnosti p ≤ 0,05. Statistické evaluace dat proběhla pomocí programu Statistica 9.0.

VÝSLEDKY

Charakteristika pacientů (tabulka 2)

V kohortě analyzovaných osob byla převaha mužů (2 : 1). Věkový medián byl 66 let. Medián celkového přežívání v souboru pacientů byl 14 měsíců od diagnózy, převládali pacienti s nižším počtem blastů v kostní dřeni i periferní krvi (CMML-1, respektive CMML-0/1 podle návrhu klasifikace WHO 2016). Ve většině případů (86 %) byl cytogeneticky potvrzený normální karyotyp.

U 2/3 pacientů byla v léčbě použita hemosubstituce, zřídkavě EPO. Pro cytoredukci se nejčastěji využívala hydroxyurea, ojediněle nízce dávkovaný cytosinarabinosid nebo etoposid – souhrnně označeno jako BSC (best supportive care). V ostatních případech byla podána terapie HMA (5 pacientů) nebo alloSCT (14 pacientů). Pro hypometylační léčbu se používal AZA v dávce 75 mg/m² s. c. v průběhu 7 dnů (5-2-2) v opakovacím intervalu 28 dnů, v některých případech s nutností redukce dávky v dalších cyklech v důsledku neutropenie nebo trombocytopenie. Hodnocení léčebné odpovědi se realizovalo po podání 6 cyklů léčby, maximální počet léčebných cyklů byl 13. V současnosti žije pouze 1 pacient ze souboru léčených pomocí HMA. AZA byl podán jako součást přemosťující léčby (bridging) před aloSCT u 4 pacientů.

Celkové přežití pacientů

K 1. 6. 2016 žilo 16 pacientů (29 %), s mediánem OS 21 měsíců. Ve skupině osob léčených BSC (celkově 36) žilo 8 pacientů (medián OS 35 měsíců, dlouhodobě žijí pouze pacienti nízkého nebo středního nižšího rizika podle CPSS), HMA (celkově 5) žil 1 pacient a konečně po alloSCT (celkově 14) žilo 7 pacientů (medián OS 16 měsíců). Nejčastější příčinou úmrtí v celém souboru pacientů byla progrese onemocnění do akutní hemoblastózy (17 pacientů, 31 %), infekční komplikace – sepse, pneumonie (13 pacientů, 24 %), u 9 osob (16 %) nebyla příčina úmrtí přesně identifikována nebo byla jiná (embolizace do arteria pulmonalis, extramedulární relaps nemoci v orbitě). U většiny pacientů nebylo možné jednoznačně oddělit progresi CMML a infekční komplikace. Pravděpodobnost 3letého a 5letého OS v neselektovaném souboru pacientů je ~ 26 % a ~ 14 %, graf 1. V další části analýzy jsme sledovali vliv jednotlivých prediktorů na OS. Souhrn nejvýznamnějších prediktorů, které dosáhly v univariantní analýze statistické významnosti, je uveden v tabulce 3. Je zjevné, že CPSS je pravděpodobně nejlepším prediktorem OS. V multivariantní analýze jsme se zaměřili na efekt věku a komorbidit v kombinaci s CPSS. Věk jsme hodnotili jako spojitou veličinu nebo jsme provedli kategorizaci (≤ 65 let/> 65 let). Ani v jednom případě jsme neprokázali statisticky významný efekt (p = 0,4). Analogická situace se objevuje i při zohlednění komorbidit.

Nakonec jsme prozkoumali vliv základních léčebných modalit na OS. Lze usuzovat, že transplantovaní pacienti z této léčby alespoň v úvodu (~ 2 roky) profitují v porovnání s jinými léčebnými postupy. Následně je dosaženo plateau s dlouhodobým přežitím pacientů. Tento efekt je ale důsledkem výběru pacientů pro alloSCT s přihlédnutím k věku a přidruženým nemocem. Taktéž se zdá, že efekt léčby AZA je lepší než BSC. Tyto jevy jsou ale zkresleny malým počtem pacientů a navíc jsou jednotlivé podskupiny výrazně heterogenní v ostatních prediktorech. Log-rank test nepotvrdil statistickou významnost tohoto efektu (p = 0,27), graf 2. Ani pomocí matched pairs analýzy při výběru více homogenních podskupin jsme neprokázali statisticky signifikantní rozdíl (p = 0,18) mezi jednotlivými léčebnými přístupy. Zjevný je ale trend ve zlepšení OS u pacientů léčených alloSCT a HMA.

Doplňující údaje

U 6 pacientů (11 %) předcházel rozvoji CMML primární tumor (1krát karcinom ovaria, 1krát karcinom močového měchýře, 1krát adenokarcinom ledviny, 1krát karcinom štítné žlázy, 1krát karcinom prostaty a 1krát karcinom prsu). Extramedulární infiltrace byla klinicky dokumentována u 5 pacientů: ve 2 případech jako leukemická kožní infiltrace s částečnou regresí po podání HU, u 2 pacientů byla pozorována infiltrace tonzil s dobrou odpovědí na podání etoposidu a v 1 případě byla histologicky potvrzena infiltrace podčelistních uzlin bez léčebné odpovědi po podání HU. Kompletní remise nemoci byla pozorována u 8 pacientů (dominantně u pacientů po alloSCT). Ve většině případů docházelo k progresi nemoci. Téměř u poloviny všech pacientů bylo současně s CMML pozorováno 3 a více přidružených onemocnění.

DISKUSE

CMML je klonální hematologické onemocnění, které je charakterizováno periferní monocytózou s důrazem na skutečnost, že tento jev musí být trvalý s vyloučením reaktivních příčin. Onemocnění se téměř nevyskytuje u mladších pacientů a je typické u osob ve věku ~ 70 let. Patogenetické mechanismy vzniku CMML jsou již částečně identifikovány a lineární model ukazuje, že somatické mutace se částečně podílejí na variabilitě klinického fenotypu. Na druhé straně je zřejmé, že tyto mutace postihují kompartment hemopoetické kmenové buňky a jejich lineární akumulace podmiňuje klonální dominanci s granulocytární a monocytární diferenciací [18, 19]. Klinická a biologická charakteristika nemoci je variabilní a onemocnění může být diagnostikováno s velkou latencí od prvních příznaků [20]. Stratifikace nemoci je obvykle prováděna na základě cytogenetických nálezů s rozdělením do 3 kategorií, které jsou využity pro konstrukci CPSS skóre [15, 21]. V našem souboru jsme prokázali, že CPSS je pravděpodobně nejlepším prediktorem OS. Jistou limitací konvenční cytogenetiky je však skutečnost, že většina pacientů má normální karyotyp (v korelaci s daty z našeho souboru, kde změny chromozomu 7 a komplexní karyotyp podle předpokladů významně zhoršují OS pacientů), a je proto otevřenou otázkou využití molekulárních ukazatelů. Součástí nových skórovacích systémů je implementace mutací v genu ASXL1 (frameshift a nonsense) – jako nezávislého prediktoru zhoršení OS [22]. Moderní principy terapie CMML směřují k supresi/eradikaci iniciálního klonu s mutací/ mutacemi a obnovou normální krvetvorby. Toho lze dosáhnout pouze pomocí alloSCT. HMA v některých případech dokážou částečně restartovat normální krvetvorbu, zvyšují expresi tzv. immune checkpoint proteinů na povrchu buněk, ale nesnižují zastoupení mutovaných progenitorů – to naznačuje, že epigenetické změny se podílejí hlavně na terminálním fenotypu CMML. K rozvoji nemoci dále přispívá cytokinová dysregulace [23, 24]. Role mikroprostředí není zatím zcela objasněna [25]. Nové molekuly v léčbě CMML jsou odvozeny od klinických hodnocení u MDS. Základem je kombinace HMA s dalšími molekulami [26, 27]. V posledním období se objevují informace o použití guadecitabinu (dinukleotidu decitabinu a deoxyguanosinu), který je rezistentní k deaminaci. U části CMML pacientů jsou identifikovány mutace genů IDH1, IDH2 (jejich přítomnost koreluje se sérovou hladinou 2-hydroxyglutarátu) a jsou vhodným cílem IDH inhibitorů [28]. Pro pacienty nižšího rizika s dominující anémií se jeví jako výhodná aplikace modulátoru TGF-β (sotaterceptu).

ZÁVĚR

Vzhledem k tomu, že většina pacientů s CMML je v seniorském věku a má často přidružená onemocnění, vyžaduje tato skupina specifický léčebný přístup. Výsledky léčby CMML jsou i v současnosti neuspokojivé. V posledním období dochází k zpřesnění diagnostiky nemoci a k časnému odeslání pacientů do center hematologické péče, kde lze provést celé spektrum doplňujících vyšetření a rozhodnout o případné aplikaci nových molekul. I nám se podařilo potvrdit, že efekt věku a přidružených nemocí nepřevyšuje význam dopadu CPSS na celkové přežití pacientů. To je i důvod pro zařazení inovativních postupů a molekul do vyšších věkových kategorií. Dnes se uvažuje především o zařazení HMA do léčebných protokolů i v kombinaci s novými molekulami (např. rigosertib). Důvodem je skutečnost, že alloSCT jako léčebná modalita zůstává vyhrazena pro úzký okruh pacientů (v našem souboru je až 25 % podíl výrazně nadhodnocený).

Podíl autorů na přípravě rukopisu

PR, PB, EK, JV – napsání rukopisu, příprava analýz, léčba pacientů; společný podíl na přípravě rukopisu

RM, ZR, LR – léčba pacientů

TF, JF – statistické analýzy

PŽ, TP – revize rukopisu

Prohlášení autorů o konfliktu zájmů

PR, PB – Celgene, řečník, cestovní granty

RM, JV – Celgene, konzultant, cestovní granty

EK, LR, TF, PŽ, TP – autoři prohlašují, že nemají žádný relevantní konflikt zájmů

Poděkování

Poděkování patří paní K. Sičové, která se podílí na zpracování údajů z databáze pacientů s CMML, pracovníkům laboratoří cytogenetiky a morfologie.

Práce byla podpořena grantem IGA_LF_2017_007.

Doručeno do redakce dne 1. 7. 2017.

Přijato po recenzi dne 8. 8. 2017.

doc. MUDr. Peter Rohoň, Ph.D.

Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: peter.rohon@fnol.cz