Vplyv fyzioterapie na symptómy urgentnej inkontinencie moču a kvalitu života senioriek

Overview

Cieľ: Primárnym cieľom práce bolo hodnotenie efektu pohybového tréningu a tréningu svalov panvového dna (PFMT – pelvic floor muscle training) s dvojitými – kognitívnymi úlohami u senioriek s dopadom na symptómy úniku moču, aktivity každodenného života a kvalitu života. Vzorka: Výskumnú vzorku tvorilo 80 senioriek s urgentnou inkontinenciou moču (s priemerným vekom 75 ± 4,3 roka). Boli rozdelené do dvoch skupín – experimentálnej (n = 40) a kontrolnej (n = 40). Intervencia: Dĺžka trvania intervencie – 12 týždňov. Obe skupiny mali pohybový tréning (cviky na posilnenie svalov dolných končatín, balančné cviky na statickú a dynamickú zložku rovnováhy) 3× týždenne v dĺžke trvania 30 min. Experimentálna skupina mala edukáciu o anatómii, fyziológii a funkcii svalov panvového dna. PFMT v rôznych polohách. PFMT s dvojitými úlohami 2× týždenne v dĺžke trvania 30 min. Metódy: Symptómy úniku moču boli hodnotené Modifikovaným mikčným denníkom, aktivity každodenného života boli hodnotené Dotazníkom funkčných aktivít a Barthelovým indexom. Kvalita života bola hodnotená dotazníkom EuroQol-5 Dimension (EQ-5D-5L). Výsledky: V počte močení cez deň a v noci boli po liečbe medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely p ≤ 0,001 v prospech experimentálnej skupiny. V počte urgencií po liečbe neboli medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely. V hodnotení funkčných aktivít, v Geriatrickej škále depresie, v Barthelovom indexe, v hodnotení kvality života dotazníkom EQ-5D-5L neboli po liečbe medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely. Záver: PFMT s dvojitými – kognitívnymi úlohami sa ukazuje byť efektívna intervencia v zlepšení symptómov úniku moču. Pohybový tréning a PFMT majú pozitívny vplyv na aktivity každodenného života a kvalitu života senioriek s urgentnou inkontinenciou moču.

Klíčová slova:

seniorky – tréning svalov panvového dna – pohybový tréning – aktivity každodenného života – kvalita života

Úvod

Starnutie je prirodzený proces, s úlohou genetických a epigenetických faktorov, ktorého výsledkom je zhoršenie morfologických, funkčných a kognitívnych schopností. Následkom toho dochádza k zhoršeniu zvládania aktivít každodenného života a zníženiu kvality života. S vekom sa zhoršujú aj schopnosti rovnováhy, dochádza k narušeniu viacerých aspektov posturálnej kontroly a zvyšuje sa riziko pádov [1,2]. Seniorky majú o 50 % väčšiu prevalenciu inkontinencie moču a ďalších symptómov dysfunkcie dolných močových ciest [3,4]. Bolo zistené, že ženy s inkontinenciou moču (UI – urinary incontinence) majú signifikantne viac znížené vykonávanie exekutívnych funkcií pre zvládanie aktivít každodenného života (ADL – activities of daily living) v porovnaní so ženami bez inkontinencie moču [5].

Medzinárodná urogynekologická spoločnosť (IUGA – International Urogynecological Association) a Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu (ICS – International Continence Society) definovala hyperaktívny mechúr (OAB – overactive bladder) ako urgenciu obyčajne sprevádzanú frekvenciou a noktúriou s alebo bez urgentnej inkontinencie moču (UUI – urgent urinary incontinence) s absenciou infekcie urinárneho traktu a ďalších patológií [6–9].

Systémové prehľady štúdií poukazujú na potrebu realizovania výskumov, ktoré sledujú účinok intervencií pre zníženie strachu a rizika z pádov [2,10]. Nebola preukázaná ani dostatočná implementácia účinkov pohybových tréningov do lepšieho zvládania aktivít každodenného života a kvality života [11]. Účinok tréningu svalov panvového dna (PFMT – pelvic floor muscle training) s dvojitými úlohami u senioriek nebol doposiaľ jednoznačne podporený štúdiami [3]. V rámci komplexnej pohybovej aktivity sa odporúča tréning s prvkami virtuálnej reality, kombinovaný s dynamickými funkčnými cvičeniami na zvýšenie motivácie a adherencie [12].

V starostlivosti o seniorov majú významné zastúpenie pohybové aktivity v súčasnej stratégií podpory zdravia a kvality života seniorov. Dôležitá je motivácia a dlhodobé zlepšenie mobility a koordinácie. Dôležité je udržať seniorov v aktivite, podporiť ich bio-psycho-sociálnu kondíciu a sebestačnosť.

Cieľom práce bolo hodnotenie efektu pohybového tréningu a PFMT s dvojitými – kognitívnymi úlohami u senioriek s dopadom na symptómy úniku moču, aktivity každodenného života a kvalitu života.

Metodológia

Súbor

Do súboru boli zahrnuté seniorky s UUI potvrdenú urologickým vyšetrením, navštevujúce kluby pre seniorov v lokálnej komunite pozvaní informáciou, ktorá bola zaslaná do príslušných klubov pre seniorov. Výskum bol schválený Etickou komisiou Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika s číslom 6N/ 2019.

Zaraďovacie kritériá

Ženy bez kognitívneho deficitu, vek > 65 rokov. UUI. Poruchy rovnováhy a vysoké riziko pádov (podľa Tinettiho skóre > 19).

Vylučovacie kritériá

Stredne závažný a ťažký kognitívny deficit MMSE (mini mental state examination) ≤ 23. Stresová inkontinencia moču podľa urologického vyšetrenia. Neurologické ochorenia – stavy po cievnej mozgovej príhodne, úraz mozgu v anamnéze, signifikantné zrakové a sluchové poškodenie, potvrdené neurologickým vyšetrením. Závažné interné, ortopedické a onkologické ochorenie. Nezvládnutie vstupného testovania, nesúhlas so zaradením do štúdie.

Výpočet veľkosti vzorky

Použili sme odhad podľa výberu vzorky počtu probandov na základe sily testu 0,80, alfa 0,05 – (chyba typu I), minimálny počet probandov v experimentálnej skupine 35, v kontrolnej skupine 35, celkom 70 probandov. Očakávali sme 20% stratu, preto sme zaradili celkom 88 probandov. Podľa výberu vzorky sme očakávali pokles celkového skóre ICIQ UI-SF o 50 %, čo budeme považovať za úspech liečby.

Na základe výpočtu veľkosti vzorky bolo zaradených 88 žien a následne náhodne rozdelených do kontrolnej a experimentálnej skupiny. Zber dát bol realizovaný prostredníctvom dotazníkov a testov pred a po 12 týždňoch intervencie. Tréning prebiehal v dome seniorov. Celkom osem žien nedokončilo tréningový program.

Hodnotenie depresie

Geriatrická škála depresie – krátka forma

Vhodná pre populáciu zdravých aj chorých seniorov s ľahkým a stredne ťažkým stupňom demencie. Posudzuje prítomnosť a intenzitu depresívnej nálady. Jedná sa o 15položkový sebaposudzovací nástroj:

0–7 bodov – neprítomnosť depresívnej nálady;

8–12 bodov – mierna depresia;

13–15 bodov – výrazná depresia.

Senzitivita 0,92 a špecifita 0,89 [13,14].

Hodnotenie kognitívnych funkcií

Mini Mental State Examination

Skríningová metóda vyšetrenia základných kognitívnych funkcií, ktorú sme použili na základné rozčlenenie. Obsahuje 30 otázok. Závažnosť ťažkostí je klasifikovaná 4 stupňami:

30–24 bodov – norma;

23–19 bodov – mierny kognitívny deficit;

18–10 bodov – stredne závažný kognitívny deficit;

< 9 bodov – ťažká demencia [15].

Hodnotenie rizika pádov

Tinettiové hodnotenie rovnováhy a mobility

Používa sa na hodnotenie rovnováhy a chôdze. 0 – závislosť, 2 – nezávislosť, maximálne skóre rovnováhy 16, maximálne skóre chôdze 12 bodov. Totálne skóre 28:

28–25 skóre –nízke riziko pádu;

19–24 skóre –stredne závažné riziko pádu;

≤ 19 – vysoké riziko pádu.

Hodnotenie úniku moču

Príznaky OAB

Nepríjemné nútenie na močenie – urgencia, s alebo bez úniku moču, močenie cez deň každé 2 hod a menej, močenie v noci 2× a viac, objem vymočeného moču < 200 ml [8].

Zmiešaná inkontinencia moču (MUI – mixed urinary incontinece) – príznaky OAB a únik moču pri kýchaní, kašli alebo fyzickej aktivite [8].

Modifikovaný mikčný denník

Záznam počtu urgencií, únikov moču, objem moču za 24 hod (ml), počet močení za 24 hod (ml), objem moču počas dňa (ml), počet močení za deň, objem moču v noci (ml), počet močení v noci, priemerný objem moču na jedno močenie (ml), priemerný objem moču cez deň (ml), priemerný objem moču v noci (ml) 3 dni; použité boli priemerné hodnoty. Hyperaktívny mechúr – keď mali urgenciu, močenie 8× a viac za deň, 2× a viac v noci a alebo  bez UUI [8].

Aktivity každodenného života a kvalita života

Dotazník funkčných aktivít

Dotazník sa používa na hodnotenie každodenných aktivít a obsahuje 10 otázok. Maximálny počet získaných bodov je 30 a znamená úplnú nesebestačnosť, hodnotí sa na škále 0–3 (0 = úplná sebestačnosť, 3 = úplná nesebestačnosť). Hodnotí schopnosť vyplniť formuláre, manipulovať s peniazmi, nakupovať, variť, hrať zložitejšie spoločenské hry, sledovať súčasné udalosti, diskutovať o aktuálnych udalostiach, pamätať si dôležité dátumy a orientovať sa. Výsledky nie sú ovplyvnené vekom, pohlavím a vzdelaním pacientov. Čím je skóre nižšie, tým je výsledok  lepší [16,17].

Barthel index ADL

Hodnotí močenie, stolicu, osobnú hygienu, WC, jedenie, presuny, mobilitu, obliekanie, kúpanie a chôdzu po schodoch. Skóre 0 – závislosť, 5 – potrebná určitá pomoc, 10 nezávislosť [18].

Kvalita života

EuroQol- 5 Dimension

Dotazník kvality života EQ-5D-5L je dotazník hodnotiaci kvalitu života najviac odporúčaný a široko využívaný v Európe. Dimenzie zahrňujú mobilitu, sebaobsluhu, každodenné aktivity, bolesť a diskomfort, úzkostnosť a depresiu. Skóre sa pohybuje od 0 – smrť, po 1 – perfektné zdravie. Zahrňuje aj vizuálnu analógovú škálu s hodnotením 0–100 (0 – najhorší zdravotný stav, 100 – najlepší zdravotný stav) [19].

Intervencie

Pacientky boli rozdelené do experimentálnej a kontrolnej skupiny. Obe skupiny mali pohybový tréning. Experimentálna skupina mala pridaný PFMT s kognitívnymi úlohami.

Obe skupiny mali pohybový tréning (cviky na posilnenie svalov dolných končatín, balančné cviky na statickú a dynamickú zložku rovnováhy) 12 týždňov, 3× týždenne v dĺžke trvania 30 min pod dohľadom fyzioterapeuta.

Pohybový tréning v stoji 10 minút

Klasický postoj – nohy na šírku panvy, oči otvorené, následne oči zatvorené striedavé pohyby horných končatín ako pri chôdzi.

Klasický postoj – nohy úzka báza, oči otvorené, následne oči zatvorené striedavé pohyby horných končatín ako pri chôdzi.

Stoj na jednej nohe, kresba tvarov s druhou nohou, striedať s pridržaním a následne bez pridržania.

Stoj na špičkách, následne špička/ päta s pridržaním a následne bez pridržania.

Stoj na balančnej pomôcke široká báza, následne úzka báza, otvorené oči, následne zatvorené oči s pridržaním a následne bez pridržania.

Vystupovanie na balančnú podložku s pridržaním a následne bez pridržania.

Pohybový tréning pri chôdzi 10 minút

Chôdza cez prekážky – cez 5 krabíc s výškou 10 cm, šírkou 20 cm, následne sa otočiť a vrátiť sa späť.

Chôdza so zmenou smeru a rýchlosti – 10 metrov doprava, následne doľava, otočil sa o 360°, spomaliť, následne zrýchliť tempo chôdze.

Chôdza so zmenami uloženia dolných končatín – chôdza so striedavými zmenami dĺžky krokov (5 dlhých, 5 krátkych).

Chôdza so záťažou – s nosením záťaže v jednej ruke – 2 kg a následne v oboch rukách.

Chôdza po schodoch nahor a nadol.

Rýchla chôdza po rovnom teréne.

Cviky na posilnenie svalov panvy a dolných končatín 10 minút

Ľah na chrbte, kolená pokrčené, dvíhame panvu smerom nahor (most), 3× sedem opakovaní.

Ľah na chrbte, kolená pokrčené, dvíhame panvu smerom nahor s extendovanou dolnou končatinou (DK), 3× sedem opakovaní na každú DK.

Ľah na chrbte, kolená pokrčené, jedna DK vyrovnaná v kolene s dorzálnou flexiou členka a spúšťame nad podložku a spať, opakujeme každá DK 3× sedem opakovaní.

Ľah na chrbte, kolená pokrčené, jedna DK vyrovnaná v kolene, dorzálna flexia členka malé krúžky vpravo/ vľavo (P/ Ľ), pohyb vychádza z bedrového kĺbu, každá DK 2× sedem opakovaní P/ Ľ.

Ľah na chrbte, priťahujeme koleno k bruchu a hlavu ku kolenu, striedavo, naraz, opakujeme 3× sedem opakovaní.

Ľah na bruchu, dvíhame extendovanú DK v kolennom kĺbe striedavo hore, potom obidve naraz 3× sedem opakovaní.

Ľah na bruchu, izometrická kontrakcia m. gluteus maximus 3× 20 s.

Ľah na bruchu, dvíhame extendované horné končatiny (HK) striedavo hore, potom obidve naraz 3× sedem opakovaní.

Ľah na bruchu, dvíhame striedavo pravú hornú končatinu (PHK) a ľavú dolnú končatinu (ĽDK), potom opačne, 3× sedem opakovaní.

Ľah na bruchu, naraz dvihneme HK a DK (parašutista), výdrž 3× 15 s.

Experimentálna skupina

Edukácia probanda o anatómii, fyziológii, a funkcii svalov panvového dna.

PFMT v rôznych polohách 10 minút.

PFMT s dvojitými úlohami 10 minút.

Behaviorálny tréning 2× týždenne v dĺžke trvania 30 min.

Tréning svalov panvového dna v rôznych polohách (ľah na chrbte, bruchu, sede a stoji) po dobu 1 mesiaca

Cvik – ľah na chrbte – podsadiť panvu, nohy pokrčené. Nádych cez pošvu – (predstavte si, akoby ste chceli prerušiť močenie a vtiahnuť svaly panvy dovnútra tela) a výdych opačným smerom, v rytme dýchania 10–20× opakovať.

Ľah na chrbte, bruchu, sede a stoji s aktiváciou svalov panvového dna

Cvik – stiahnite svaly panvového dna počas výdychu a zatlačte kolená alebo špičky k sebe, vydržte 5–10 s. Potom svaly uvoľnite. Opakujte 10×.

Cvik – stiahnite svaly konečníka počas výdychu a zatlačte päty k sebe, vydržte 5–10 s. Potom svaly uvoľnite. Opakujte 10×.

Cvik – stredne silný sťah svalov panvového dna výdrž 10 s, uvoľnenie na 10 s. Opakovanie cviku 20×.

Cvik – veľmi silný sťah svalov panvového dna výdrž 5 s, uvoľnenie na 5 s. Opakovanie cviku 10×.

Tréning svalov panvového dna s kognitívnymi úlohami –  2. a 3. mesiac

Vizuálna predstavivosť (napr. popis smeru cesty do obchodu). Súčasné prešľapovanie z nohy na nohu a stiahnuť svaly panvového dna stredne silno na 5 s, povoliť, následne veľmi silno na 10 s a povoliť.

Verbálna fluencia (napr. vymenovanie čo najviac slov s počiatočným písmenom od A do Z, vyhláskovanie slov).

Striedavo vstať a sadať na stoličku a stiahnuť svaly panvového dna stredne silno na 5 s, povoliť, následne veľmi silno na 10 s a povoliť.

Kognitívne matematické úlohy (napr. chôdza a odčítavanie čísel po troch, alebo spočítavanie čísel, prípadne násobenie čísel).

Krok doľava, doprava, dopredu, dozadu a stiahnuť svaly panvového dna stredne silno na 5 s, povoliť, následne veľmi silno na 10 s a povoliť.

Pozornostné kognitívne úlohy počas chôdze (napr. odpoveď na otázky terapeuta) a stiahnuť svaly panvového dna stredne silno na 5 s, povoliť, následne veľmi silno na 10 s  a povoliť.

Behaviorálny tréning – informácie pre pacientky v experimentálnej skupine

Zásady:

Pitný režim – vyhýbať sa močopudným nápojom, sýteným nápojom, piť cca 2 l tekutín denne, piť malé množstvá.

Dieta – predchádzanie obstipácii a tráviacim ťažkostiam.

Mikčné návyky – na toalete si sadnúť, uvoľniť sa, netlačiť a neurýchľovať močenie.

Tréning urgencie = zvládnutie krízovej situácie. Prehĺbené dýchanie a mentálne úlohy, nevšímanie si pocitu urgencie.

Tréning mechúra = mikčný tréning. Zvyšovanie intervalu medzi močeniami (30–60 min) o 15–30 min každý týždeň, do 3–4 hod.

Dvojité močenie – po vymočení ostať na toalete 20–30 s, nakloniť sa a močiť znova.

Doplnkové techniky – tečúca voda, tapping mechúra, vibrácia dolného brucha.

PFMT – niekoľko silných kontrakcií svalov panvového dna od vzniku do odznenia urgencie.

Časovanie močenia – určitý stanovený interval každé 3 hod.

Štatistická analýza

Na analýzu dát bola použitá deskriptívna a inferenčná štatistika. Nepárový t–test a chí-kvadrát c² test bol použitý pre porovnanie experimentálnej a kontrolnej skupiny pred tréningom. Naše dáta mali normálne rozdelenie. Rozdiely medzi kontrolnou a experimentálnou skupinou v čase pred a po intervencii boli hodnotené General Linear Modelom (GLM), Mixed Design ANOVA. Výpočty boli robené v programe IBM SPSS 22 Windows (IBM, Chicago,  Illinois, USA).

Výsledky

Demografia je uvedená v tab. 1. K základným demografickým meraniam patril vek, body mass index, úroveň kognitívnych funkcií (MMSE), trvanie ťažkostí s močením, počet pôrodov, riziko pádov, počet pádov za rok a skóre depresie. Uvedené parametre boli porovnateľné v oboch skupinách. MMSE potvrdzoval dobrú úroveň kognitívnych funkcií. Riziko pádov v oboch skupinách bolo vysoké. Geriatrická škála depresie potvrdila symptómy miernej depresie.

V tab. 2 je uvedené štatistické porovnanie symptómov úniku moču pred tréningom priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka. V počte močení cez deň, v noci, v počte urgencií, v počte UUI neboli pred liečbou signifikantné  rozdiely.

Tab. 3 uvádza štatistické porovnanie symptómov úniku moču medzi skupinami po tréningu. V počte močení cez deň, v noci a UUI boli po liečbe medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely p ≤ 0,001 v prospech experimentálnej skupiny. V počte urgencií po liečbe neboli medzi skupinami zaznamenané signifikantné  rozdiely.

V tab. 4 je uvedené štatistické porovnanie ADL a kvality života pred tréningom priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka. V hodnotení funkčných aktivít, v Geriatrickej škále depresie, v Barthelovom indexe, v hodnotení kvality života dotazníkom EQ-5D-5L neboli pred liečbou signifikantné rozdiely.

Tab. 5 uvádza štatistické porovnanie ADL a kvality života medzi skupinami po tréningu.

Medzi skupinami po liečbe v hodnotení funkčných aktivít, v Geriatrickej škále depresie, v Barthelovom indexe, v hodnotení kvality života dotazníkom EQ-5D-5L neboli po liečbe zaznamenané signifikantné rozdiely.

Diskusia

Cieľom práce bolo hodnotenie efektu pohybového tréningu a PFMT s dvojitými – kognitívnymi úlohami u senioriek s dopadom na symptómy úniku moču, aktivity každodenného života a kvalitu života. Symptómy MUI boli hodnotené mikčným denníkom.

V počte močení cez deň, v noci, vo výskyte UUI boli po liečbe medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely p ≤ 0,001 v prospech experimentálnej skupiny s PFMT. V počte urgencií po liečbe neboli zaznamenané signifikantné rozdiely medzi  skupinami.

PFMT s dvojitými – kognitívnymi úlohami s pohybovým tréningom významne zlepšuje symptómy úniku moču v porovnaní s pohybovým tréningom samotným.

Aktivity každodenného života boli hodnotené Barthelovým indexom a kvalita života bola hodnotená dotazníkom EQ-5D-5L. V hodnotení funkčných aktivít, v Geriatrickej škále depresie, v Barthelovom indexe, v hodnotení kvality života dotazníkom EQ-5D-5L neboli po liečbe zaznamenané signifikantné rozdiely medzi skupinami. PFMT s dvojitými – kognitívnymi úlohami a pohybový tréning majú pozitívny vplyv na zlepšenie ADL a kvality života senioriek s MUI.

Výsledky podobných štúdií

Fraser et al. [5] sledoval prvky virtuálnej reality a chôdzu s dvojitými – kognitívnymi úlohami u 24 žien vo veku > 65 rokov s MUI. Mnohé štúdie dokazujú zhoršenie exekutívnych funkcií u žien so stresovou inkontinenciou moču. Zhoršené exekutívne funkcie sú spojené s deficitom u chôdze s dvojitou úlohou a zvýšeným rizikom pádov. To znamená, že ženy s MUI majú väčšie riziko pádov ako ženy bez MUI. Cieľom výskumu uvedeného autora bolo hodnotenie PFMT s dvojitými úlohami a komponentou virtuálnej reality v dĺžke trvania 12 týždňov. Tréning bol pod kontrolou fyzioterapeuta, obsahoval edukáciu, 30 min statický PFMT v rôznych polohách a 20 min tréning virtuálnej reality s použitím software tanečné prvky (StepMania). Celkom 20 min PFMT cvičili probandi denne v domácom prostredí. Metódou hodnotenia bol dotazník Urogenital Distress Inventory. Zlepšenia boli zaznamenané v hodnotení exekutívnych funkcií, v hodnotení objemu vymočeného moču. Autor odporúča hodnotenie vplyvu podobných tréningov na počet pádov v danej populácii, čo sme my zrealizovali v našej štúdii.

Neville et al. [4] hodnotili efekt tréningu virtuálnej reality a PFMT v dĺžke trvania 12 týždňov u žien vo veku medzi 65 a 90 rokom s MUI. Zistila zlepšenia pri chôdzi s kognitívnou úlohou, v znížení rizika pádov, v symptómoch MUI a v kvalite života. V našom výskume sme dospeli k podobným zisteniam.

Záver

Tréning svalov panvového dna s dvojitými – kognitívnymi úlohami sa ukazuje byť efektívna intervencia v zlepšení symptómov úniku moču. Pohybový tréning a PFMT majú pozitívny vplyv na ADL a kvalitu života senioriek s UUI.

Doručené/ Submitted: 15. 1. 2021

Prijaté/ Accepted: 8. 3. 2021

Korešpondenčný autor:

PhDr. Mariana Mihaľová

Klinika fyziatrie balneológie a liečebnej rehabilitácie LF UPJŠ a UNLP

Rastislavova 43

041 90 Košice

Slovenská republika

e-mail: mihalova@atlas.sk

Konflikt záujmov: Autori deklarujú, že text článku zodpovedá etickým štandardom, bola dodržaná anonymita pacientov, a vyhlasujú, že v súvislosti s predmetom článku nemajú finančné, poradenské ani iné komerčné záujmy.
Publikačná etika: Príspevok nebol doteraz publikovaný ani nie je v súčasnosti zaslaný do iného časopisu na posúdenie. Autori súhlasí s uverejnením svojho mena a e-mailového kontaktu v publikovanom texte.
Dedikácia: Článok nie je podporený grantom ani nevznikol za podpory žiadnej spoločnosti.
Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do biomedicínskych časopisov.
Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript.
Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.