Možnosti využití distanční terapie a telerehabilitace v ergoterapii u pacientů po získaném poškození mozku – pilotní studie

Overview

Východisko: Studie se zaměřuje na pacienty, kteří byli propuštěni z lůžkové rehabilitační péče do domácího prostředí, ale v důsledku nedostupnosti či nemožnosti dopravy na ambulantní rehabilitaci nemají možnost navazující ergoterapie pro horní končetiny (HK). Situace je ještě více akcentovaná v oblasti ambulantní ergoterapie, která je minimálně dostupná ve všech regionech České republiky. Cíl: Cílem studie bylo zhodnotit aplikaci distanční terapie (DT) u pacientů se získaným poškozením mozku se zaměřením na terapii HK a ověřit, zda dojde k udržení či významnému zlepšení jemné motoriky paretické HK. Metody: Studie zahrnuje sedm pacientů v subakutním stadiu zařazených do distanční terapie v domácím prostředí (pět žen, průměrný věk 40 ± 15,66 let, čtyři s hemoragickou cévní mozkovou příhodou, tři levostranné hemiparézy, sedm dominantních pravých HK), kteří dokončili terapii pomocí senzoru Leap motion a softwaru Rehamza. Pacienti byli hodnoceni na začátku (T1) a po ukončení DT (T2) funkčními testy pro HK Motor Assessment Scale (MAS), testy koordinace a dexterity 9 Hole Peg Test (9HPT) a testem Box and Block (BBT), Motricity indexem (MI) pro svalovou sílu HK, modifikovanou Ashworthovou škálou (mAS) pro svalový tonus. Soběstačnost byla hodnocena indexem Barthelové (BI) a byla monitorována i změna kvality života první měsíc po propuštění z hospitalizace dotazníkem kvality života Short Form-36. Výsledky: Výsledky motorických testů ukazují, že došlo ke statisticky významnému zlepšení jemné motoriky, koordinace a motorického tempa dle 9HPT (p = 0,05) a ke statisticky významnému zlepšení funkce HK dle MAS (p = 0,05). V testu BBT bylo pozorováno klinické zlepšení v průměru o 4,28 kostek. U všech sedmi pacientů došlo ke zvýšení svalové síly ruky na plný počet (33 b.) dle MI. Adherence všech pacientů k distanční ergoterapii byla 100 %. Závěr: Výsledky studie ukazují, že pacienti s lehčím motorickým deficitem na HK po získaném poškození mozku mohou pozitivně profitovat z distanční ergoterapie.

Klíčová slova:

distanční terapie – ergoterapie – Leap motion senzor – telerehabilitace – cévní mozková příhoda – domácí prostředí – adherence pacienta

Úvod

Hemiparéza je jedním z nejčastějších a limitujících senzomotorických deficitů, které se objevují až u 75 % pacientů po cévní mozké příhodě [1]. Funkční deficit horní končetiny (HK), který se u těchto pacientů vyskytuje, výrazně narušuje provádění běžných denních činností a limituje funkci HK, zejména úchop. I po výrazném zlepšení stavu HK stále přetrvává snížená selektivní hybnost prstů, snížená koordinace prstů a dexterita. Někteří pacienti mohou dosáhnout i původní hybnost prstů v plném rozsahu. Pokud se však jedná o izolované pohyby prstů, jsou často doprovázeny neúmyslnými souhyby dalších prstů. U zdravého jedince neprodukuje kortikospinální systém pouze iniciaci ke kontrakci svalu konkrétního prstu, ale současně i inhibuje okolní svaly pro nevhodnou kontrakci. Neúmyslné souhyby nejsou pouze důsledkem změn v pasivních biomechanických vazbách, ale naopak mohou svědčit o narušené inhibici kortikospinálního systému [2].

U pacientů po získaném poškození mozku je již známá strategie neurorehabilitace, která je založena na specifickém, intenzivním, repetitivně úkolovém programu. K zajištění této péče je často využívána roboticky asistovaná terapie i v kombinaci s virtuální realitou. Otázkou však zůstává, jak tento specifický, intenzivně repetitivní, interaktivní trénink přenést i do domácího prostředí pacienta po propuštění z rehabilitačního oddělení, aby se stále jednalo o efektivní a zároveň bezpečnou formu terapie [3].

Pacienty s frustní až lehkou parézou (např. mírně snížené motorické tempo prstů, selektivní porucha hybnosti prstů či mírně snížená dexterita) v mnohých případech není nutné dispenzarizovat do ambulantní péče. Reálný počet ergoterapeutických ambulancí v České republice je výrazně nedostačující a často jsou zastupovány fyzioterapeutickými ambulancemi, které jsou však v současné době poměrně přeplněné. Tito pacienti mohou benefitovat z ergoterapie formou distanční terapie (DT).

Distanční terapie, telerehabilitace, vzdálená péče a vzdálené vyšetření jsou ve světě dlouhodobě známé termíny, včetně doporučených postupů, zejména v zemích s řídkým zasíťováním zdravotních služeb. Nejčastěji využívanou formou telerehabilitace byla online telerehabilitace pomocí telefonu, videotelefonu, později PC. S rozvojem internetu, posílením internetového signálu a snížením ceny za chytré technologie se dostupnost prostředků pro DT a telerehabilitaci výrazně zvýšila. Cenově dostupné technologie komplementárně nastartovaly boom ve vývoji terapeuticko-herních aplikací, které je možné využívat pro pacienty v domácím prostředí.

Distanční terapie je poskytována vzdáleně v domácím prostředí pacienta bez přímé supervize terapeuta. Jedná se o asynchronní model telerehabilitace v offline režimu, kdy je cílená terapeutická aktivita podpořena hardwarovými a softwarovými prostředky. Oproti tomu je telerehabilitace forma online terapie, která probíhá v reálném čase [4]. V praxi to znamená, že terapeut i pacient se účastní terapie ve stejnou chvíli během telerehabilitace. U DT si pacient cvičí v jakoukoli dobu bez závislosti na terapeutovi a data jsou dodatečně vyhodnocena po ukončení terapie.

V ergoterapii je vzdálená péče (DT a telerehabilitace) zaměřena na vyšetření, terapii (cvičení HK pomocí „chytrých technologií“), poradenství při výběru pomůcek, edukaci a podporu pečujících členů rodiny, evaluaci domácího prostředí, vzdálený monitoring a supervizi, funkční výkon v běžných denních činnostech (ADL – activities of daily living) [5–10].

AOTA (American Occupational Therapy Association) [11] definuje vzdálenou péči jako aplikaci hodnoticích, konzultačních, preventivních a terapeutických služeb poskytovaných prostřednictvím telekomunikačních a informačních technologií. Dle WFOT (World Federation of Occupational Therapists) [12] je ergoterapeutická vzdálená péče poskytována skrze různé technologie zahrnující videohovory, vzdálený monitoring, virtuální aplikace, terapeutické videohry a přenos dat.

Pacienti zařazení do této studie byli vybráni z kranioprogramu, který probíhá v Rehabilitačním ústavu Kladruby (RÚ). Jedná se o vysoce intenzifikovaný komplexní rehabilitační program, který je hrazen zdravotní pojišťovnou. Na základě předchozí pilotní studie – hodnocení pacientů v domácím prostředí po propuštění z kranioprogramu [13] – dochází k časové prodlevě mezi propuštěním a zařazením do ambulantní péče, pokud je v místě bydliště vůbec dostupná a pokud má pacient možnost se do ambulance dopravit [14]. Dle Knepleyho et al. [15] se vzdálená péče ukazuje jako slibný způsob ve snižování nákladů, zlepšování přístupnosti a zachování nezávislosti pacientů po získaném poškození mozku.

Cílem této pilotní studie bylo ověřit možnosti překlenutí časového úseku mezi propuštěním z hospitalizace a zajištěním další rehabilitace pomocí DT a telefonického monitoringu, aby nedocházelo ke zhoršení stavu HK u pacientů po získaném poškození mozku v domácím prostředí v důsledku absence cvičení a snížení celkového pohybu pacienta (v kranioprogramu je časová dotace průměrně 4,5 hod terapie denně). Tento cíl zároveň vychází z Návodu pro telerehabilitační praxi v ergoterapii [16], kde je jasně definováno, že forma vzdálené terapie je poskytována s úmyslem zprostředkovat ergoterapii pacientům, kteří nemají dostupnost této terapie ve svém okolí nebo se na ni nemohou dopravovat. Současně by tato vzdálená péče měla být dostupná pouze po smysluplnou, nezbytně dlouhou dobu, než bude zajištěna ze zdrojů v oblasti bydliště. Jednoduše řečeno, cílem vzdálené terapie je odstranění místních a časových bariér v přístupu k ergoterapii. Ve výsledcích práce, která se jako jedna z prvních zabývá DT v ergoterapii, nás zajímalo, zda po jejím ukončení dojde k udržení nebo významnému statistickému či klinickému zlepšení HK v kvalitách jemné motoriky u pacientů po získaném poškození mozku.

Metody

Charakteristika a demografické údaje souboru

Výzkumný soubor tvořilo sedm pacientů se získaným poškozením mozku v subakutním stadiu, kteří byli po ukončení hospitalizace v kranioprogramu v RÚ referováni do ergoterapeutické DT. Data byla sbírána od března 2019 do září 2020. Jednalo se o pět žen a dva muže v průměrném věku 40 ± 15,66 let, čtyři pacienti po hemoragické cévní mozkové příhodě (CMP), tři pacienti s levostrannou hemiparézou, všichni pacienti byli dominantně pravostranní (tab. 1).

Vstupní kritéria pro zařazení do DT pro ergoterapii byla dostatečná počítačová gramotnost (po zácviku musel být pacient schopen základní práce s počítačem, s terapeutickým programem a nastavením senzoru Leap motion), provedení 9 Hole Peg Test (9HPT) mimo časovou normu 60 s (referenční hodnota zpomalení koordinace prstů a dexterity), dokončení Box and Block testu (BBT) s min. 10 provedenými kostkami (hodnocení motoriky). Mezi kontraindikační kritéria se řadila přítomnost syndromu bolestivého ramene a nemožnost absolvovat retest po  ukončení DT.

Celkem bylo screenováno 52 pacientů z kranioprogramu, kteří na základě výstupní zprávy ergoterapeuta splňovali vstupní kritéria DT. Z 52 pacientů bylo 14 vhodných pro zařazení do DT. Zbylých 38 pacientů bylo vyřazeno z důvodů nízké počítačové gramotnosti, kdy ani po primárním zaučení ergoterapeutem nebyli schopni samostatně spustit terapeutický program, dále pokud byla přítomnost syndromu bolestivého ramene, subjektivně nevnímali potřebu cvičit v domácím prostředí pod vzdáleným dohledem terapeuta nebo neměli možnost se dostavit na retest po ukončení DT.

Do DT pro ergoterapii bylo celkem zařazeno 11 pacientů, kteří souhlasili s fyzickou návštěvou pro retest. Celý terapeutický program dokončilo 10 pacientů, jeden pacient nedokončil terapeutický program pro susp. recidivu CMP. K retestu se dostavilo celkem sedm pacientů. Tři pacienti se nedostavili k retestu z následujících důvodů: změna rodinného stavu, kdy pacient neměl možnost se fyzicky dostavit na retest, druhá pacientka byla hospitalizována k navazující rehabilitaci a posledního pacienta nebylo možné vyšetřit ihned po ukončení vzhledem k restrikcím spojeným s nemocí covid-19, retest byl proveden s prodlením 5 měsíců (data nebyla zahrnuta do výsledků; schéma 1).

Všichni probandi byli informováni o průběhu DT a podmínkách k zařazení, všichni zařazení pacienti podepsali informovaný souhlas a protokol o zapůjčení zařízení pro distanční ergoterapii.

Hodnocení a nastavení terapeutického programu distanční terapie pro ergoterapii

Pacienti byli testováni v čase T1 při propuštění z RÚ a po ukončení DT v čase T2 pomocí funkčního testu Motor Assessment Scale (MAS) kategorie 7 pro HK a kategorie 8 pro náročnější funkční činnosti HK. Dále byla hodnocena svalová síla Motricity indexem (MI) pro HK, svalový tonus byl hodnocen modifikovanou Ashworthovou škálou (mAS), jemná motorika, dexterita, koordinace a motorické tempo ruky byly hodnoceny testy BBT a 9HPT. Pro doplnění klinického funkčního obrazu byla hodnocena soběstačnost pacientů indexem Barthelové (BI) a byla monitorována i kvalita života dotazníkem kvality života (SF-36) s cílem reflektovat reakci a případnou adaptaci na nově vzniklou situaci v běžném prostředí pacientů.

V polovině celého terapeutického programu byli pacienti telefonicky kontaktováni a byl proveden online monitoring zaměřený na spokojenost s terapií, na přítomnost technických ob- tíží, zhodnocení bolesti spojené se  cvičením a schopnost dodržení terapeutického programu. Součástí závěrečného hodnocení bylo i slovní subjektivní zhodnocení DT z pohledu  pacienta.

Všem zařazeným pacientům byl zapůjčen do domácího prostředí počítač s nahraným terapeutickým softwarem Rehamza a s optickým senzorem Leap motion. Jeden týden před propuštěním z RÚ byli pacienti zaučeni na samostatnou práci s terapeutickým programem a ovládáním terapeutických her pomocí senzoru Leap motion.

Software Rehamza byl nastaven u všech pacientů na šest terapeutických her, které jsou zaměřeny na trénink koordinace pohybu prstů a zápěstí, dexteritu, přesnost a fluenci pohybů prstů a ruky. Pacienti ovládali terapeutické hry pomocí senzoru Leap motion, kdy končetina byla umístěna přibližně 15 cm nad senzorem. Jednalo se o kombinaci pohybů zápěstí, prstů a předloktí se zaměřením na flexi a extenzi prstů, flexi a extenzi zápěstí, pronaci a supinaci, ulnární a radiální dukci. Senzor bylo možné umístit do dvou pozic:

1. na stehno dolní končetiny tak, aby končetina byla volně u těla s flektovaným loktem a nedocházelo k přetěžování ramene;

2. na stole s možností podepření předloktí o podložku.

Pacienti byli zařazeni do DT na dobu 6 týdnů, kdy doporučená doba cvičení byla 5 × 30 min/ týden. Pacienti nedocházeli během zařazení do DT na ambulantní ergoterapii, mimo cvičení s Rehamza systémem si mohli cvičit vlastní cviky v domácím prostředí.

Technická podpora

Technická podpora byla poskytována ergoterapeutem a fyzioterapeutem z RÚ. V případě nutnosti mohl pacient kontaktovat terapeuta DT prostřednictvím e-mailu nebo SMS; terapeut se s pacientem zpětně telefonicky spojil. Technická podpora zahrnovala slovní instrukce či odkaz na manuál (součást zapůjčeného terapeutického setu), kde byly instrukce popsány i s doprovodnou fotodokumentací.

Analýza dat

Pro základní parametry souboru pacientů byla použita deskriptivní statistika. Z naměřených hodnot jednotlivých testů byly počítány statistické charakteristiky (průměr, medián, směrodatná odchylka, minimum a maximum). Nasbíraná data byla porovnána pomocí Wilcoxonova testu pro párová srovnávání v Microsoft Excel^®. Pro testování hypotéz byla stanovena hladina statistické významnosti a = 0,05.

Procentuální rozdíly výsledků devíti kategorií v SF-36 byly převedeny na škálu 0, 1 a 2, kdy hodnoty znamenaly:

0 = zhoršení;

1 = stejný stav;

2 = zlepšení.

Výsledky

Ke statisticky významnému zlepšení došlo v 9HPT (p = 0,05), kde výsledky reportují zvýšení motorického tempa, dexterity a koordinace prstů a ruky. Dle MAS testu 8. kategorie pro náročnější funkční činnosti došlo ke statisticky významnému zlepšení (p = 0,05), kdy pacienti provedli více funkčních úkolů paretickou horní končetinou. Jednalo se o činnosti, které mají vysoké nároky na koordinace prstů, koordinaci oko–ruka, motorické tempo, dexteritu a obecně jemnou motoriku (tab. 2).

Klinické zlepšení bylo možné sledovat i ve svalové síle hodnocené pomocí MI. Všech sedm pacientů dosáhlo v závěrečném skóre plného počtu bodů (33 bodů) v oblasti hodnocení ruky, šest ze sedmi pacientů dosáhlo plného skóre i pro svalovou sílu v oblasti lokte dle MI. Po ukončení DT byla celková svalová síla v průměru zvýšena na 95 bodů (± 7,9) z maximálního počtu 100 bodů.

Ke klinickému zlepšení došlo i dle BBT, kdy bylo zvýšené motorické tempo končetiny, v průměru se pacienti zlepšili o 4,28 kostek/ 1 min.

Dle mAS došlo ke snížení svalového tonu u všech pacientů s původně zvýšeným napětím, kdy po ukončení DT byl u tří pacientů přítomen normotonus (mAS = 0) ve všech segmentech horní končetiny. Čtyři pacienti měli mírně zvýšení tonus v oblasti paže (mAS = 1), z toho dva pacienti měli mírně zvýšené napětí i v oblasti flexorů prstů (mAS = 1), oblast thenaru byla u všech pacientů po ukončení DT v normotonu.

Před zahájením DT bylo dle BI pět pacientů v běžných denních činnostech lehce závislých a dva pacienti byli plně soběstační. Lehká závislost byla v činnostech krájení, sprchování, chůze po schodech, zavazování tkaniček a zapínání knoflíků. Po ukončení DT dosáhlo dle BI šest ze sedmi pacientů plného počtu bodů (100 bodů) a jeden pacient byl lehce závislý (95 bodů).

Nástroj SF-36 hodnotil kvalitu života z pohledu pacientů na konci lůžkové péče (T1) a po ukončení DT (T2). Hodnocení neprokázalo jednotné výsledky, nicméně 71,43 % pacientů uvedlo, že se u nich zhoršilo vnímání tělesné bolesti, a stejné procento pacientů odpovědělo, že došlo k nárůstu jejich společenských aktivit. Žádný pacient nereportoval celkové zhoršení zdravotního  stavu.

Pouze dva pacienti využili během prvního spuštění terapeutického systému možnost technické podpory. Během kontrolních hovorů nebyly zaznamenány žádné technické potíže. Pacienti prokázali samostatnost v použití terapeutického systému.

Všichni zařazení pacienti reportovali, že vnímají cvičení formou DT jako přínosné, ale dva pacienti uvedli, že terapeutické hry pro ně byly ke konci DT méně motivující. Všichni pacienti splnili nastavený terapeutický program a dodrželi doporučenou frekvenci cvičení 5 × 30 min/ týden, adherence k terapii byla 100 %.

Diskuze

Cílem této práce bylo zhodnotit možnosti zavedení DT do domácího prostředí pacientů po získaném poškození mozku a zhodnotit zlepšení či udržení jemné motoriky na paretické HK po ukončení hospitalizace v RÚ.

Výsledky této studie je nutné interpretovat s opatrností, neboť se jedná o pilotní projekt bez kontrolní skupiny a s malým vzorkem pacientů. U testu MAS kategorie 8 došlo ke statistickému zlepšení. Po detailní analýze dat bylo zjištěno, že se jednalo o činnosti, které vyžadují vysoký stupeň motorického řízení a kontroly, jedná se o velmi precizní pohyby samotné ruky – napsat 10× 10cm čáru za 20 s a provést perem min. 2 tečky za 1 s po dobu 5 s. Důležitým faktem je, že zlepšení v obou činnostech dosáhli pravostranně dominantní pacienti s pravostrannou hemiparézou. Výsledky tedy velmi předběžně naznačují, že by takto nastavený trénink mohl ovlivnit koordinaci pohybu, která je nutná pro grafomotoriku [17], a současně by mohl zvýšit motorickou kondici a svalovou sílu celé končetiny, která je často výrazným limitem při nácviku  grafomotoriky.

Výsledky pilotní studie zatím naznačují, jakým způsobem by mohla být DT prováděna a také že je uživatelsky přívětivá. Především u pacientů po získaném poškození mozku, kde je deficit komplexní a zasahuje i do kognitivních funkcí, je nutné, aby senzory zvolené pro trénink v domácím prostředí byly jednoznačné a jednoduché na  ovládání.

Šest pacientů ze sedmi bylo spokojeno s formou DT a vnímali cvičení jako přínosné. K obdobným závěrům došel i Knepley et al. [15], kteří v závěru své práce uvádějí, že pacienti byli se vzdálenou terapií spokojeni obdobně jako pacienti s konvenční terapií.

Průměrná délka cvičení v DT byla 6 týdnů (5× týdně/ 30 min). Hung et al. [4] ve své práci uvádějí, že nastavení protokolů pro DT v ergoterapii se velmi liší ve frekvenci, délce trvání i celkové době péče, a to z důvodů specificky funkčních potřeb a deficitů pacientů. Pro tuto práci byla zvolena intenzita 5× týdně, kdy počet dní odpovídá počtu pracovních dní a o víkendu je odpočinek. Doba jedné terapie byla 30 min jako ve většině běžných ambulancí. Doba 6 týdnů byla odvozena od konferenčních období, která probíhají v kranioprogramu po 3 týdnech. Pouze 3 týdny DT byly shledány jako krátká doba, kdy se pacient ještě adaptuje na domácí prostředí, a z tohoto důvodu bylo zvoleno 6 týdnů DT.

Výhodou DT byla možnost cvičení i bez dostupnosti internetu. Cason [6] uvádí, že terapie spojená s online využitím internetu musí mít adekvátní technologickou infrastrukturu (širokopásmé/ vysokorychlostní připojení) a přístup k počítači. U některých pacientů mohou nastat obtíže s dostupností internetu i vlastního počítače. Z tohoto důvodu byly počítače pacientům zapůjčovány do domácího prostředí i s nahraným programem.

Limitem studie, který ovlivnil i množství zařazených pacientů, byl počet setů pro DT terapii zapůjčených do domácího prostředí. K dispozici byly čtyři počítače s licencemi a čtyři senzory Leap motion. Práce byla dále limitována i nutností fyzické přítomnosti pacienta při retestu, kdy by bylo optimální zařadit do budoucích studií i online vyšetření.

Pro přesnější klinické výsledky distanční ergoterapie pro HK je nutné provést testování na větším vzorku pacientů. Současná zkušenost přinesla první náhled do DT. Pozitivním zjištěním je, že se výrazně podařilo navýšit intenzitu terapie a byla zajištěna výborná adherence pacientů k DT.

Závěr

Z výsledků vyplývá, že bylo dosaženo cíle překlenutí časového úseku, který nastává mezi ukončením hospitalizace a zavedením ambulantní péče, během něhož může dojít ke zhoršení HK v důsledku poklesu intenzity rehabilitace. Dále došlo i ke zlepšení funkce HK bez fyzické přítomnosti ergoterapeutů a terapie pravděpodobně vedla i ke zvýšení soběstačnosti pacientů.

V ergoterapii může být DT vhodným řešením pro udržení či zlepšení stavu HK u pacientů s lehčím motorickým deficitem. Současně může být řešením nízkého počtu ambulantních ergoterapeutických zařízení a zajištěním ergoterapeutické péče u pacientů v domácím prostředí, kteří nemají možnost se dostavit do ergoterapeutických a fyzioterapeutických ambulancí.

K ověření dlouhodobého efektu DT je nezbytné provedení dalších studií na větším vzorku pacientů a zaměření se i na pacienty s těžším senzomotorickým deficitem na HK z pohledu funkčního využití HK a celkové soběstačnosti.

Doručeno/ Submitted: 15. 1. 2021

Přijato/ Accepted: 8. 3. 2021

Korespondenční autor:

PhDr. Kristýna Hoidekrová

Rehabilitační ústav Kladruby

Kladruby 30

257 62 Kladruby u Vlašimi

e-mail:  kristyna.hoidekrova@rehabilitace.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuji, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/ manuscript.

Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.