Ergoterapeutická intervence na lůžkách včasné rehabilitace ovlivňuje soběstačnost i délku hospitalizace

Ergoterapie je v České republice stále se rozvíjející obor. Z dat Zdravotnické ročenky České republiky je vidět, že ergoterapeutů zaměstnaných na plný úvazek bylo v roce 2006 356,91 osob (9). Ve Zdravotnické ročence 2016 bylo evidováno na plný úvazek už 476,5 ergoterapeutů. Z uvedených dat je patrný nárůst počtu zaměstnanců v oboru ergoterapie, ovšem s postupným zvyšováním množství ergoterapeutů působících na území České republiky je stále podstatnější, aby pro ně vznikaly podpůrné materiály (10). Stále je však nedostatek ergoterapeutů a chybí velice často i na lůžkách včasné rehabilitace Cerebrovaskulárních center v ČR.

V dnešní době je cílem všech ergoterapeutů maximálně podpořit svůj obor a dokázat nepostradatelnost jejich spolupráce v interprofesním týmu. O své místo usilují jak v oblasti život zachraňujících oddělení, na lůžkách včasné rehabilitace, tak v oblasti následné rehabilitace a poradenství (31, 33).

Článek se zabývá hodnocením ergoterapeutické intervence na konkrétním oddělení lůžek včasné rehabilitace Cerebrovaskulárního centra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Předmětem zájmu jsou primárně výsledky hodnocení pomocí testu Funkční míry nezávislosti (FIM), které jsou porovnávány s délkou hospitalizace pacientů.

Podle Bartola a spol. výběr vhodného testu ovlivňuje přesnější definování cílů, a tak se terapie zaměřuje lépe na problémové oblasti. Využití vhodného testu a terapie přímo cílené na problém také následně ovlivní lepší funkční výsledek při propuštění pacientů do domácí péče (4).

Cílem předvýzkumu bylo zhodnotit délku hospitalizace ve vztahu k soběstačnosti pacientů na konci hospitalizace. Výzkumný soubor tvoří 84 pacientů, kteří byli hodnoceni pomocí výše zmíněného testu. Výsledky ukázaly, že hodnoty vstupního FIM testu souvisejí s délkou hospitalizace na lůžkách včasné rehabilitace. To znamená, že u těžce a velmi těžce disabilních pacientů při příjmu, je potřeba uvažovat o delší hospitalizaci. Dále pak, že délka hospitalizace souvisí s hodnotou rozdílu vstupního a výstupního FIM testu. Analýza získaných dat potvrdila hypotézy na hladině 1% významnosti.

Klíčová slova:

lůžka včasné rehabilitace – hodnocení ergoterapeutické intervence – Funkční míra nezávislosti – FIM – cévní mozková příhoda – CMP

ÚVOD

Práce ergoterapeuta s pacientem navazuje na příjem pacienta lékařem a začíná důkladným odběrem anamnézy, pokračuje funkční diagnostikou a následuje nastavením individuální ergoterapeutické intervence pro každého pacienta (30, 31). Funkční hodnocení probíhající ergoterapeutické intervence je zásadní pro objektivizaci jejího efektu. Terapeuti potřebují získávat zpětnou vazbu zda správně nastavili individuální intervenci, a zároveň je pro pacienty pozorování pokroků v terapeuticky ovlivňovaných oblastech silný motivační prvek. Při vlastní aktivitě pacienta a spolupodílení se na stanovování terapeutických cílů dochází k větší motivaci pacientů pro jejich naplnění (12). Z těchto důvodů se lékař i ergoterapeut při příjmu dotazují na základní subjektivní cíle jeho interprofesní rehabilitace a všichni zúčastnění profesionálové mu vysvětlují, že jejich intervence směřuje k uskutečnění jeho subjektivního cíle.

Soběstačný člověk je ten, který samostatně a bez pomoci nebo dohledu druhé osoby zvládá všechny denní činnosti a zastává potřebné či očekávané sociální role v prostředí, ve kterém žije (17). Soběstačnost pacientů ve vykonávání běžných denních činností je cílem každého ergoterapeuta. Snížená soběstačnost limituje pacienty v běžných denních činnostech, nutí je být odkázáni na pomoc druhé osoby, a to v různé míře (od pomoci jen v jedné oblasti, po nutnou 24hodinovou péči).

Jedním z nejrozšířenějších standardizovaných nástrojů hodnotících disabilitu a funkční schopnosti pacienta ve světě je Funkční míra nezávislosti – FIM (4). FIM test vznikl na základě potřeby rehabilitačních lékařů získat jednoduchý a přitom vypovídající nástroj, který by umožnil dokumentovat biopsychosociální funkční stav pacienta, a zároveň posoudil výsledky rehabilitace od počátku hospitalizace přes propuštění až po následnou péči (23). Hodnocení FIM testem je jednoduché v případě, že má zařízení proškolený personál s absolvovaným kurzem a zakoupenou licenci k využívání tohoto testu. V České republice má test již své místo v neurorehabilitaci pro hodnocení soběstačnosti, které provádí ergoterapeut. Je jednoduše využitelný k vyhodnocování a k zápisu do dokumentace. Jeho další výhodou je zaměření jak na fyzické, tak na psychosociální položky (39).

EKONOMICKÝ POHLED NA REHABILITACI

Finanční zajištění zdravotní péče a koordinované rehabilitace je velice aktuální téma. Cévní mozková příhoda má velké množství rizikových faktorů, které je možné pomocí prevence a včasné intervence snížit nebo omezit (20).

V České republice se klade důraz na prevenci kardiovaskulárních onemocnění, především na udržení stabilních hodnot krevního tlaku, snížení váhy pacienta, snížení hyperlipemie, na komplikovaný diabetes mellitus, ukončení kouření a důležité jsou heredofamilární faktory a podobně. Zvýšení krevního tlaku může být prvním varovným příznakem zvýšené tuhosti tepenného řečiště. Mezi neovlivnitelné rizikové faktory patří věk a pohlaví. Pravděpodobnost kardiovaskulárního onemocnění stoupá s rizikovým chováním (ovlivnitelnými faktory), jako je nedostatečná pohybová aktivita, vysoký podíl živočišných tuků ve stravě a chronické kuřáctví. Tímto rizikovým chováním může dojít k rozvoji aterosklerózy, obezitě a k již zmiňovanému vysokému krevnímu tlaku (37).

V roce 2010 vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR Věstník, který se zabýval péčí o osoby s cerebrovaskulárním onemocněním v ČR. Péči o osoby s CMP rozdělil na 3 stupně: prvním stupněm jsou komplexní cerebrovaskulární centra (KCC), druhý stupeň tvoří iktová centra (IC) a poslední, třetí stupeň, tvoří cerebrovaskulární péče na lůžkových oddělení včasné rehabilitace. První stupeň je akutní stadium onemocnění, kdy se přijímají pacienti na neurochirurgické a radiologické pracoviště. V případě druhého stupně se jedná o oddělení jednotky intenzivní péče (JIP) neurologických oddělení. Do posledního stupně tedy spadá interprofesní rehabilitace, kterou poskytují lůžka včasné rehabilitace jako součást KCC a IC (8).

Seznam center vysoce specializované cerebrovaskulární péče, tzv. komplexních cerebrovaskulárních center, obsahuje 13 zdravotnických zařízení. „Centra zajišťují komplexní diagnostiku a léčebnou péči o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním“ (7).

Seznam center vysoce specializované péče o pacienty s iktem obsahuje celkem 32 pracovišť na území České republiky. „Iktová centra (IC) jsou povinna zajistit komplexní diagnostiku a léčebnou péči o pacienty s iktem“ (7).

Turner-Stokes ve své studii rozdělil pacienty se získaným poškozením mozku do 3 kategorií dle závislosti na okolí (pomoci od druhé osoby). Tyto skupiny (s lehkou, střední a těžkou závislostí na pomoci) rozdělil s využitím FIM skóre a zabýval se otázkou, jak se liší náklady na tyto rozdílné skupiny. Z výsledků je patrná možnost velkých úspor ve zdravotním pojištění, které jsou závislé na včasném testování pacientů a vhodném nastavení rehabilitace. Dále uvádí, že je potřeba přistupovat k pacientovi bez předsudků, které si můžeme udělat na základě nízkého hodnocení testu. Těmito předsudky a nedostatečnou nebo nesprávně cílenou rehabilitační intervencí se doba hospitalizace na rehabilitačních lůžkách zbytečně prodlužuje, a tím se zvyšují náklady na léčbu pacientů (35).

CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY VÝZKUMU

Cílem bylo zhodnotit délku hospitalizace ve vztahu k soběstačnosti pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) na konci hospitalizace a zjistit účinnost probíhající ergoterapie a ucelené rehabilitace na konkrétním oddělení.

Pro naplnění cíle výzkumu byly stanoveny tyto hypotézy:

• Osoby se vstupní hodnotou ve Funkční míře nezávislosti pod 90 bodů budou hospitalizované déle než osoby s hodnotou nad 90 bodů.
• Čím delší je hospitalizace na lůžkách včasné rehabilitace, tím dochází k většímu zlepšení soběstačnosti pacientů.

METODOLOGIE VÝZKUMU

Kvantitativní výzkum vychází z tématu, na které navazuje účel zpracování, formulace cíle a předmět zkoumání, tedy čeho má být prostřednictvím výzkumu dosaženo. Pro tento výzkum je typický velký výzkumný vzorek, u kterého se využívá matematicko-statistická analýza. Cílem je měření atributů a zjišťování dalších souvislostí v souladu s testováním hypotéz (11). K vypracování tohoto článku bylo použito kvantitativního předvýzkumu, který zahrnoval testování pacientů jednoho oddělení za období jednoho roku. Tento typ výzkumu byl zvolen pro možnost hodnocení středně velkého souboru pacientů. Předvýzkum probíhal na konkrétním oddělení lůžek včasné rehabilitace iktového centra. Do výběru byli zařazeni pacienti, kteří byli hospitalizováni na oddělení v průběhu roku 2016 a jejichž hospitalizace byla v tomto roce zahájena i ukončena.

VÝBĚR VÝZKUMNÉHO SOUBORU

K 21. 7. 2015 bylo v České republice 32 iktových center (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2015). Výběr konkrétního iktového centra a jeho lůžek včasné rehabilitace, kde byl realizován předvýzkum, byl zcela praktický z hlediska možnosti navázání spolupráce a lokality. Jelikož ve Věstníku 2/2010 MZ ČR jsou konkrétně uvedeny požadavky na vybavení, materiál i personální obsazení iktových center, lze předpokládat, že výběr jednoho z ICC by neměl mít vliv na zkreslení výsledků (8).

Více než 70 % pacientů hospitalizovaných na tomto konkrétním oddělení má jako hlavní diagnózu dle Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN-10) uvedenou I60–I69. Předvýzkum je zaměřen na tuto skupinu pacientů s cévními nemocemi mozku.

Výjimečně jsou zde hospitalizováni také pacienti po traumatu mozku, s ortopedickou diagnózou, onkologickou diagnózou a jinými degenerativními onemocněními, jako je roztroušená mozkomíšní skleróza a podobně. Pro zajištění maximální homogennosti skupiny byla tato nesourodá skupina z výzkumu vyřazena. Dále byli z výzkumu vyřazeni pacienti s nekompletními záznamy o vyšetření, vzniklými z důvodu absence ergoterapeuta na pracovišti. Přesně byla určena indikační a kontraindikační kritéria.

Výzkumný vzorek byl vybrán pomocí účelového výběru a výběru dle dostupnosti. Tato kombinace byla vybrána pro vhodné využití v medicínském výzkumu se stanovenými kritérii, která je nutné splnit pro zařazení (14).

NÁSTROJE MĚŘENÍ

Jako standardizované hodnocení pro pacienty v akutních stavech byl využit Test funkční míry nezávislosti (Functional Independence Measure – FIM). Tento test byl vytvořen v letech 1984–1987 ve Spojených státech amerických a vychází z testu Barthelové (BI). Test byl vytvořen dvěma americkými institucemi, American Academy of Physical Medicine a American Congress of Rehabilitation Medicine. V porovnání BI a FIM je zásadní rozdíl. FIM obsahuje navíc krátké hodnocení kognitivních funkcí a sociální interakci (25, 26, 37).

Jedním ze základních testů pro hodnocení soběstačnosti pacienta je Funkční míra nezávislosti. Jedná se o metodu, která slouží k evidenci, dokumentaci a rozlišení závažnosti disability pacientů. FIM umožňuje hodnocení a porovnání výsledků rehabilitace v průběhu času (36).

FIM test je vhodný jako standard při vyšetření v průběhu hospitalizace a pro argumentaci rehabilitačních postupů. Pozitivně lze u vybraného testu hodnotit jeho psychosociální položky, díky kterým dochází zároveň k hodnocení kognitivních funkcí. Ve výzkumech má test podstatné zastoupení, protože je možné jej zpracovat pomocí deskriptivní analýzy dat. (39)

Hodnocení FIM testu je zpoplatněno, a to zakoupením licence pro vybrané pracoviště. Licence může být pro konkrétní projekt, což v případě Kliniky rehabilitačního lékařství VFN se jednalo o pilotní projekt, který byl uskutečněn z Fondu prevence „Model diferencované úhrady moderních metod včasné rehabilitace u pacientů po cerebrovaskulární příhodě a standardizace klinické aplikace inerciálních senzorů u pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP)“. Licence byla zakoupena před zahájením projektu a všichni účastnici projektu prošli těmito kurzy. Ty jsou podstatné k získání znalostí v oblasti jeho správného vyhodnocení a interpretace výsledků. Účastník kurzu obdrží také manuál, ve kterém jsou popsány postupy hodnocení. K licenci získá pracoviště ještě software, který instaluje do počítačů zařízení pro snadné vyhodnocování testu. Administraci hodnocení smí provádět ergoterapeut, který absolvoval kurz, a nikdy jiný nesmí manuál obdržet. Pro účely využití FIMu pro rehabilitaci s pacientem se musí zakoupit jiný druh licence (28). Klinika jedná s Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), aby zakoupil licenci zpočátku pro lůžka včasné rehabilitace. Licenci lze získat přes UDSMR na webových stránkách http://www.udsmr.org/.

STRUČNÝ POPIS ERGOTERAPEUTICKÉ INTERVENCE

Na lůžka včasné rehabilitace jsou pacienti překládání z akutních lůžek JIP z neurologické kliniky komplexního nebo iktová centra. Cílem oddělení lůžek včasné rehabilitace (LVR) je poskytnutí kvalitní intenzivní komplexní rehabilitaci a ošetřovatelskou péči (29).

Pacienti s diagnózou cévní mozková příhoda mohou mít různorodý a velice odlišný klinický obraz. Pacienti se potýkají se sníženou soběstačností, zhoršenou senzomotorikou horních a dolních končetin, hemiparézou, poruchou kognitivních funkcí, poruchou exekutivních funkcí, poruchou čití, taxe, koordinace pohybů a v neposlední řadě s narušením vyjadřovacích schopností – tedy řeči a často dysfagií (3, 5, 29).

Včasná rehabilitace má být zaměřena na podporu opětovného návratu mozkových funkcí, na nácvik aktivit denního života (ADL) a aktivního pohybu s využitím potřebných kompenzačních pomůcek. Je nutná také adekvátní motivace pacientů k vlastní aktivitě. Dále je cílem maximálně snížit deficit v oblasti kognitivních funkcí, ovlivnit řečové funkce, poruchu polykání a nacvičovat kompenzační strategie pro zvládání ADL (29).

Podstatný je také preventivní přístup ke vzniku komplikací (zmrzlé, bolestivé rameno apod.) a psychoterapeutická pomoc při zvládání náročné životní situace. U pacientů v produktivním věku je důležité zařadit pracovní rehabilitaci (ergodiagnostiku) pro udržení či opětovné získání zaměstnání. Nedílnou součástí komplexní rehabilitace je edukace a instruktáž rodinných příslušníků, čímž se stávají součástí interprofesního týmu při následném propuštění do domácího prostředí (3, 29).

Pacienti na oddělení mezi vstupním a výstupním vyšetřením navštěvovali standardní včasný interprofesní rehabilitační program, pracovali s nimi fyzioterapeuti a ergoterapeuti, psychologové, logopedi, nutriční terapeuti, zrakový terapeut, zdravotní sestry, ošetřovatelé, sociální pracovník i rodinní příslušníci. V případě nutnosti pacient dle indikace lékaře logopeda prováděl orofaciální stimulace, terapie fatických funkcí, byl kladen důraz na artikulaci a terapii polykání. V neposlední řadě oddělení poskytuje psychologickou intervenci, která probíhá 2–3× týdně s cílem ovlivnit kognitivní funkce a napomoci se smířením se s novou životní situací.

Ergoterapeutické intervence probíhají 1–2× denně v délce 30 minut. Terapie je zaměřena především na nácvik mobility na lůžku, nácvik ADL, trénink kognitivních funkcí a trénink lokomoce, včetně využívání dlah a indikací pomůcek k soběstačnosti. Oddělení využívá také přístrojové terapie k ovlivnění hybnosti horních končetin – Armeo Spring. Terapeuti využívají metody založené na neurofyziologickém podkladě, jako je Bobathova metoda a metoda PANat – přístup Margaret Johnstonové. U některých pacientů bylo využito metody Mirror Therapy k ovlivnění zrcadlových neuronů, nebo Constraint – Induced Movement Therapy (CIMPT) česky vynucená terapie.

VÝSLEDKY

Předvýzkum porovnává výsledky 84 pacientů, 45 mužů a 39 žen, se stanovenou diagnózou dle MKN-10, značenou I60–I69. Sběr anonymizovaných dat proběhl na Lůžkách včasné rehabilitace iktového centra Všeobecné fakultní nemocnice (VFN).

U pacientů s diagnózou CMP byly hodnoceny výsledky FIM testu a porovnávány s délkou hospitalizace. Hodnoceni byli pouze pacienti, u kterých byly známy hodnoty testu, a to jak vstupního, tak výstupního hodnocení. Celkem bylo na LVR v průběhu roku 2016 hospitalizováno 156 pacientů. Po stanovení kritérií bylo do výzkumu zařazeno 84 vhodných pacientů. Následující výsledky jsou zpracovány pouze z dat výzkumného souboru.

Průměrný věk výzkumného souboru byl 72,143 let a mediánový 74 let. Věkové rozpětí pacientů, kteří byli začleněni do výzkumu, bylo mezi 25 až 94 roky. Průměrný věk žen byl 77,08 let a mediánový věk byl 79 let. Věkové rozpětí žen bylo mezi 25 a 94 lety. Průměrný věk mužů byl významně nižší, a to 67,86 let a mediánový věk 68 let. Věkové rozpětí mužů bylo 38–92 let.

Výsledky testování pomocí FIM testu

Hypotéza 1 předpokládá, že pacienti se vstupní hodnotou FIM> 90 budou propouštěni ze zařízení dříve než pacienti s FIM < 90. Doplňková hypotéza, že doba propuštění nezáleží na hodnotě FIM testu při přijetí, byla testována chí-kvadrát testem „dobré shody“. Výsledná p-hodnota = 1,2839×10^-09 vede ke statisticky významnému zamítnutí nulové hypotézy. Prokázali jsme tedy, že doba propuštění na vstupních hodnotách FIM testu závisí.

Graf 1 zobrazuje vstupní hodnoty FIM testu a jejich souvislost s délkou hospitalizace. Svislá osa (y) ukazuje počet pacientů, kteří byli hospitalizováni v určitých týdnech, podélná osa (x) je rozdělena podle jednotlivých týdnů, které pacienti strávili hospitalizací v nemocnici.

Modré sloupce (FIM <90) ukazují, že pacienti se sníženou soběstačností jsou hospitalizováni obvykle 5 týdnů a déle. Takových pacientů bylo v analyzované skupině 41. Oranžové sloupce (FIM> 90) znázorňují naopak maximální dobu, po kterou jsou na LVR hospitalizovaní pacienti s vyšším vstupním FIM skóre nad 90 bodů, a touto dobou je hranice 6 týdnů, kde je následně viditelný propad a počet pacientů se snižuje; těchto osob je v souboru 43. Z výsledku testu vyplývá statisticky významná souvislost vstupního FIM testu s délkou hospitalizace. Graf 1 dále ukazuje poměr probandů s FIM> 90 a FIM <90. Tyto dvě skupiny jsou vyrovnané.

Rozdíl ve FIM testu v korelaci s délkou hospitalizace

Druhá hypotéza se zaměřuje na porovnání zlepšení v oblasti soběstačnosti s délkou hospitalizace. Jedná se o porovnání rozdílu vstupního a výstupního FIM testu s celkovou délkou hospitalizace. Na vodorovné ose grafu 2 je zaznamenána délka hospitalizace v týdnech, na svislé ose jsou hodnoty rozdílu FIM testu. Graf je proložen lineární křivkou, která má vzestupnou tendenci. Z výpočtů lze určit průměrné zlepšení ve FIM testu: každých 7 dní se pacienti zlepší o 3,6 bodu. Lze také říci, že za každých 1,9 dne hospitalizace na LVR se probandi průměrně zlepší o 1 bod ve FIM skóre. Výsledkem je potvrzení hypotézy 2. Většina výzkumného souboru pacientů leží na grafu v okolí přímky. Nachází se zde několik vychýlených výsledků. V tabulce 1 jsou uvedeni konkrétní pacienti, kteří mají výrazně odlišný výsledek od většinového chování v rozdílu FIM testu.

Výsledky v závislosti na sledovaných údajích výzkumného souboru

V rámci předvýzkumu nebyly porovnány rozdíly zkoumaných hypotéz mezi pohlavími a mezi pacienty s odlišným věkem. Nebyly porovnávány ani jednotlivě hodnocené položky v testu FIM. Výše rozdílu vstupních a výstupních hodnot může být ovlivněna pohlavím a věkem, ale liší se u většiny probandů.

U probandů s výrazným zlepšením (rozdíl FIM>60 bodů) se jednalo ve všech 3 případech o muže poměrně vysokého věku. Je vysoce pravděpodobné, že u této skupiny pacientů se jedná o působení vnějších vlivů, které nebyly hodnoceny a zařazeny do výzkumu.

Minimální zlepšení bylo zjištěno u pacientů s těžkou afázií, anosognozií, neglekt syndromem a v jednom případě s korovou slepotou. U těchto pacientů byla zaznamenána vstupně velká léze mozku a chybějící náhled na svůj zdravotní stav. Souvislost má také senzomotorická složka, kognitivní složky a motorika (paměť, prostorová paměť) a podobně.

Velká zlepšení byla naopak popisována u pacientů se vstupním edémem mozku nebo s delirantními stavy u starších mužů, avšak s malou lézí mozku. Vzhledem k rychlé úpravě, odeznění edému a delirií byl zaznamenán rychlý nárůst soběstačnosti, a tím dosažení abnormálně vysokých hodnot v rozdílu FIM testu.

SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ

Hypotéza 1 (Osoby se vstupní hodnotou Funkční míry nezávislosti pod 90 bodů budou déle hospitalizované než osoby s hodnotou nad 90 bodů.)

Hypotéza 1 byla potvrzena. Hypotéza je platná na hladině významnosti 1 %. Hodnoty vstupního FIM testu, které hodnotí funkční zapojení v soběstačnosti, tedy souvisejí s délkou hospitalizace. Test zachytil předpoklad délky hospitalizace dle jeho výsledku při vstupním vyšetření.

Hypotéza 2 (Čím delší je hospitalizace na lůžkách včasné rehabilitace, tím dochází k většímu zlepšení soběstačnosti pacientů.)

Hypotéza 2 byla také potvrzena a je platná na hladině významnosti 1 %. Délka hospitalizace přímo souvisí s hodnotou rozdílu FIM testu. Lze tedy usuzovat, že čím delší je hospitalizace na LVR, tím dochází k většímu zlepšení v oblasti soběstačnosti. Jedním z limitujících faktorů je hodnota vstupního skóre FIM testu.

Z výsledků statistické analýzy dat vyplývá, že délka hospitalizace ovlivňuje možnost zlepšení v oblasti soběstačnosti u pacientů hospitalizovaných na LVR s diagnózou CMP.

DISKUSE

Cévní mozkové příhody patří do skupiny onemocnění, která často způsobují morbiditu, mortalitu a invalidizaci osob. Patří k nečastějším neurologickým onemocněním. Vzhledem k pokroku v prevenci, v moderní medicíně a k vypracovávání doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu, došlo ke snížení mortality a prodloužila se doba přežití osob po CMP. Přetrvávají ovšem reziduální změny a pacienti po CMP mají různě závažný stupeň disability. CMP není jen diagnózou poměrně velkého množství pacientů, jedná se o závažný zdravotní, sociální, ale i ekonomický problém. Pacienti s disabilitou vzniklou po CMP potřebují kvalitní rehabilitaci v akutní a subakutní fázi a následnou rehabilitaci v chronické fázi (1, 19, 29, 38).

Vývoj klinických standardů pro léčbu pacientů s iktem probíhá už mnoho let. Jejich vývojem se zabývá velké množství odborníků například v organizacích The European Stroke Organisation a American Heart Association and American Stroke Association.

Rehabilitace je zcela zásadní složkou při léčbě pacientů s postižením různými formami CMP. Různé složky ucelené rehabilitace se zapojují do všech fází onemocnění (akutní, včasná, subakutní i chronické rehabilitace). Rehabilitační program je zapotřebí pečlivě sestavit s ohledem na všechny neurologické poruchy, které jsou zjištěny pomocí vyšetřovacích nástrojů. Cílem interprofesní rehabilitace je dosáhnout maximální soběstačnosti pacientů s CMP, a to jak v nemocničním zařízení a v domácím prostředí, tak na veřejnosti (19, 38).

Švestková popisuje jako nutnou součást rehabilitačního procesu funkční interprofesní tým, jehož součástí je lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, logoped, speciální pedagog, zdravotní sestra, nutriční terapeut, sociální pracovník a v případě nutnosti také protetik, biomedicínský inženýr a posudkový lékař. Další nepostradatelní členové týmu jsou rodinní příslušníci, a pokud to okolnosti dovolí, také přátelé (30, 31).

Ergoterapie je zdravotní, nelékařská profese, která má za cíl provádět prevenci vzniku disability nebo snížení jejích následků, a tím ovlivnit a substituovat sníženou soběstačnost pacientů v průběhu jejich každodenního života. Ergoterapeutickým cílem by mělo být vždy zvýšení kvality života osob s disabilitou, maximální omezení této disability pomocí opakovaného tréninku, naučených kompenzačních strategií či mechanismů a vybavením kompenzačními pomůckami. Jedním z další ergoterapeutických cílů je začlenit osoby s disabilitou zpět do společnosti a napomáhat jim k aktivnímu životu (18). Ergoterapeutická intervence při rehabilitaci osob po CMP je založená na rehabilitačních modelech, které mají za cíl zvýšit soběstačnost pacientů v ADL (32, 33).

S ohledem na příznaky iktu jsou v zařízení využívány modely a přístupy založené na neurofyziologickém podkladě. Jedná se o využití prvků z konceptu manželů Bobathových, využití metody PANat – přístupu Margaret Johnstonové, koncept rehabilitace spastické parézy a podobně. V literatuře jsou velmi podrobně popsány příznaky iktu, které ovlivňují soběstačnost pacientů v ADL. Primárně se jedná o slabost a omezený rozsah pohybu horní a dolní končetiny, tedy poruchu propriocepce a exterocepce (34). Na terapeutické intervence a motivaci pacientů má vliv jejich věk, zázemí v rodině a také další zdravotní komplikace iktu, které se mohou objevit v průběhu hospitalizace (33).

Tento článek obsahuje výsledky FIM testu, které jsou porovnány s délkou hospitalizace. Nejsou brány v úvahu žádné vnitřní ani vnějších vlivy, které mohou na pacienty působit. Babur zdůrazňuje, že nejdůležitější na koordinované rehabilitaci je navázání funkční spolupráce všech členů rehabilitačního týmu. První člen, od kterého se dále spolupráce odvíjí, je lékař. Ten musí svou prací k úspěšné léčbě namotivovat ostatní členy rehabilitačního týmu a indikovat interprofesní rehabilitační intervenci individuálně zaměřenou podle potřeb každého pacienta. Tato studie je také důkazem, že při interprofesní spolupráci dochází u pacientů v průběhu rehabilitace k většímu zlepšení (2).

Lůžka včasné rehabilitace ve Všeobecné fakultní nemocnici mají již stabilní interprofesní tým, který vzájemně spolupracuje. Odborníci si mezi sebou vyměňují informace, které jsou u pacientů významné. V zařízení probíhají také jedenkrát týdně pravidelné schůzky, tzv. konference, které mají za cíl společně rozebrat posun u jednotlivých pacientů, popřípadě jejich obtíže a komplikace. V rámci konference je další postup léčby a rehabilitace konzultován také s pacientem a jeho rodinnými příslušníky.

Podle programu Zdraví 21 by každá nemocnice, která má v rámci svého areálu oddělení urgentního příjmu (emergenci), měla vlastnit zároveň také lůžkové oddělení včasné rehabilitace (40). Věstníky vydané Ministerstvem zdravotnictví ČR poskytují přesný popis podmínek založení, fungování, materiálního, věcného i personálního zajištění komplexních cerebrovaskulárních center (KCC) a iktových center (IC). Iktová lůžka včasné rehabilitace patří do seznamu vydaného Ministerstvem zdravotnictví ČR v roce 2015 (7, 8). Jelikož LVR jsou umístěna v budově Geriatrické kliniky VFN, existuje riziko zkreslení statistických údajů výzkumu. Důvodem mohou být překlady v rámci Geriatrické kliniky pro nedostatek nemocničních lůžek na odděleních kliniky, ale tito pacienti nebyli zařazeni do výzkumu.

K získaným datům

Poměr mužů a žen v souboru pacientů je velmi vyrovnaný. Cílem ani součástí hypotéz nebylo porovnání výsledků podle pohlaví pacientů. Vzhledem k výzkumnému souboru by bylo vhodné pokračovat dále v rozboru dat a využít jich k další podrobné analýze. U žen je věkové rozpětí 25–94 let. Takto velké věkové rozpětí činí jedna hospitalizovaná pacientka ve věku 25 let. Pokud by se tato žena do výzkumného souboru nezapočítala, věkové rozpětí by bylo 63–94 let a věkový průměr žen by tedy byl ještě vyšší. U mužů se nevyskytuje žádný takto významný rozdíl. Dalším zajímavým zaměřením výzkumu by bylo porovnání věku pacientů a hladiny jejich zlepšení v jednotlivých oblastech hodnocení.

K délce hospitalizace – vstupní FIM skóre úměrné k délce hospitalizace

Muakkassa uvádí několik demografických údajů, které měli pacienti s prodlouženou délkou hospitalizace společné. Tyto údaje nebyly v této práci cíleně sledovány, ovšem je zapotřebí je zmínit a analyzovat. Společnými demografickými údaji byl vyšší věk, ženské pohlaví, zvýšené riziko pádu, vyšší skóre závažnosti traumatu (22). Podle Hsieha a spol. však nezáleží jen na závažnosti poškození mozkové tkáně, ale určitou roli hraje také terapeut, jeho osobnostní rysy a zkušenosti. Záleží totiž na terapeutově výběru nejvhodnějšího typu terapie. Navíc je využití některých terapeutických metod závislé na absolvování speciálního certifikovaného kurzu (15).

Průměrná délka hospitalizace u mužů byla 32,2 dne. Tato hodnota byla vypočítána pouze z dat osob, které se účastnily studie. Průměrná délka hospitalizace u žen byla 31,2 dne. V případě tohoto článku nebyl nalezen významný rozdíl v průměrné délce hospitalizace při porovnání obou pohlaví.

Byla potvrzena hypotéza č. 2, tedy předpoklad, že čím déle je pacient hospitalizován na LVR, tím vyššího skóre v testu FIM dosahuje. Prodloužená doba hospitalizace je velmi aktuálním tématem. Z ekonomického hlediska se většina zařízení/oddělení (včetně LVR) snaží o poskytování kvalitní rehabilitace v co nejkratším čase. V České republice jsou zařízení nucena zdravotními pojišťovnami k co nejrychlejšímu propouštění ze zařízení, ideálně do domácího prostředí, což se však běžně neděje a pacienti jsou stálé ještě často přeloženi do léčeben dlouhodobě nemocných, nebo do sociálních institucí.

Lůžka včasné rehabilitace měla v době sběru dat dle sdělení vedoucí oddělení MUDr. Gueye limitovánu délku hospitalizace z hlediska plateb pojišťovnami na 34–35 dnů (v současné době je zvýhodněná platba jen do délky hospitalizace 21–30 dnů). Po této době výrazně klesá úhrada péče. Pro zařízení bylo ideální propouštět pacienty nejpozději v průběhu pátého týdne do domácího prostředí, či do jiného zařízení (v případě nutnosti). Hypotéza č. 1 dokazuje, že zařízení na některých pacientech finančně „prodělávají“ vzhledem k jejich prodloužené hospitalizaci až na více než sedm týdnů.

Podle Hwabejira a spol. je nutné sledovat pacienty v průběhu hospitalizace a dostatečně předvídat rozvoj dalšího zdravotního stavu. Jeho studie se zabývala ekonomickou stránkou délky hospitalizace. Zmiňuje spíše systémový problém s hledáním zařízení, které poskytuje návaznou péči a bylo by možné tam pacienta přeložit bez zbytečného prodlužování hospitalizace (16).

Ke zlepšení v průběhu hospitalizace ve FIM testu

Miller dosáhl zajímavých výsledků: zjistil, že při délce hospitalizace tři a více týdnů je možné zlepšení ve FIM skóre průměrně o 34 bodů. Po dalších třech měsících proběhlo opětovné testování a FIM vzrostl oproti vstupnímu vyšetření o 49 bodů. Výzkumný vzorek o 47 pacientech strávil v rehabilitačním zařízení průměrně 48 dní (21).

V případě tohoto předvýzkumu se jednalo téměř o dvakrát tak velký soubor pacientů. Na LVR pacienti strávili průměrně 32 dní a jejich zlepšení v oblasti FIM skóre se pohybovalo v průměru o 16 bodů. Již ve výsledcích je však zmíněn graf 2, kde je znázorněn rozdíl ve FIM skóre a je porovnán s délkou hospitalizace pacientů. Pomocí tohoto grafu můžeme přesvědčivě říci, že čím déle jsou pacienti hospitalizováni na LVR, tím může docházet k většímu zlepšení ve FIM testu a zvyšování soběstačnosti pacientů.

Hodnocením soběstačnosti pomocí FIM testu se nezabývají jen zahraniční odborníci, ale této problematice se věnují také studenti v rámci svých diplomových prací v České republice. Mezi takové patří například Bísková (6), která hodnotila FIM testem soubor 34 pacientů, u kterých probíhala fyzioterapie a ergoterapie v délce tří měsíců. Průměrný věk pacientů výzkumného souboru byl 72,6 let. V rámci analýzy dat bylo evidováno zlepšení ve všech hodnocených položkách FIM testu. Bísková (6) potvrdila své hypotézy na hladině statistické významnosti 0,01 a 0,05.

Na grafu 2 je zapotřebí se podrobněji věnovat odlehlým samostatně ležícím bodům, které ukazují na pacienty s výsledkem výrazně rozdílným od průměru. Ve výzkumném souboru jsou pacienti s délkou hospitalizace 42–72 dní, kteří se ve FIM skóre nezlepšili, rozdíl mezi vstupním a výstupním FIM skóre byl roven nule. Jednalo se o pacienty s rozsáhlým poškozením CNS, kteří měli také přidružené symptomy vyplývající z poškození mozku, jako neglekt syndrom, ataxii a kortikální slepotu. Těmto pacientům chyběl náhled na onemocnění – tzv. anosognozie.

V jediném případě došlo ke zhoršení ve FIM skóre o 3 body, a to u ženy ve věku 73 let. Tato pacientka měla již při příjmu na LVR tzv. leukariózu, tedy již před CMP docházelo k úbytku šedé mozkové hmoty. Pacientka měla další přidružené komplikace CMP, jako je apraxie, porucha porozumění a anosognozie.

Komplikacím, které souvisejí s CMP, se věnují Gialanell a společníci. Jejich studie hodnotila pomocí FIM testu soubor pacientů po CMP s afázií a neglekt syndromem. V analýze dat byl porovnáván vliv těchto přidružených komplikací na výsledné zlepšení ve FIM testu. Studie ukazuje, že na konci rehabilitace u osob s CMP a zároveň s neglekt syndromem je nižší motorické FIM skóre než u pacientů s CMP a s afázií. Pacienti s afázií pak mají nižší kognitivní FIM skóre. Obě tvrzení jsou statisticky významná na hladině významnosti 1 % (13). S odkazem na výše zmíněnou studii je zapotřebí se ptát, zda by výsledky byly odlišné, pokud bychom měřili odděleně FIM skóre motorické a kognitivní oblasti.

Kromě pacientů s nízkými hodnotami odchylek od průměru se na LVR nacházejí naopak i pacienti s vysokými hodnotami odchylek od průměru. Zajímavé je zjištění, že všichni pacienti s výrazným zlepšením ve FIM skóre jsou muži ve věku 61, 73, 74 a 85 let. Skupina pacientů má větší délku hospitalizace než pět týdnů. Jejich délka hospitalizace se pohybuje v rozpětí 39–51 dní. Pacienti se zlepšili o více než 50 bodů (konkrétně o 52, 61, 63 a 83 bodů). Jedním z hlavních důvodů takového zlepšení je vstupní zdravotní stav. U těchto konkrétních pacientů se jednalo o malou lézi mozkové tkáně nebo léze umístěné mimo primární motorickou oblast. Dalším důvodem výrazného zlepšení byl příchod na oddělení v těžším stavu při přetrvávajícím lehkém edému mozku nebo v probíhajícím delirantním stavu. S odezněním edému mozku nebo deliria docházelo k rychlému zlepšení zdravotního stavu.

Porovnání finální hodnoty FIM testu s délkou hospitalizace

Pro hodnocení FIM testem a jeho porovnání s délkou hospitalizace byla stanovena hladina 90 bodů. Při získání takového bodového zisku a nižšího začíná být pacient závislý na dopomoci druhé osoby. V průměru by výsledek znamenal obdržet z každé hodnocené položky 5 bodů. Jednalo by se tady o nutnou asistenci ve formě slovního vedení nebo dohledu. Jde o hranici mezi soběstačností s dohledem a aktivní fyzickou dopomocí druhé osoby.

Na zvýšení soběstačnosti v kratším časovém úseku má samozřejmě také vliv frekvence terapií. Parker porovnával dvě obdobné skupiny pacientů, přičemž jedna měla terapii pětkrát týdně a druhá šestkrát týdně. Z jeho výsledků vyplývá možnost zkrácení délky hospitalizace o 2 dny při zvýšení frekvence terapií v průběhu hospitalizace. Jeho randomizovaná kontrolovaná studie dokazuje, že k dosažení lepšího výsledku nestačí pouhé prodloužení délky hospitalizace. U pacientů je zapotřebí zvýšit frekvenci terapeutických intervencí, pomocí kterých dochází k zvýšení soběstačnosti v kratším čase, a tím můžeme pacienty propouštět do domácího prostředí dříve (24).

Na lůžkách včasné rehabilitace byl dosažen velký pokrok jak u pacientů s FIM pod 90, tak s FIM nad 90 bodů. Ve studii jsou porovnány pouze vstupní a výstupní hodnoty testu. Zajímavou otázkou zůstává, jaké by byly hodnoty FIM testu u jednotlivých pacientů v průběžném hodnocení. V případě, že by bylo možné zajistit průběžné testování pacientů, jednalo by se o zcela nový pohled na průběžné hodnocení efektu probíhající ergoterapeutické intervence.

Jak vyplývá z výsledků hypotézy č. 1, dle vstupních hodnot FIM testu lze predikovat délku hospitalizace na oddělení. Také Saji uvádí, že při včasném hodnocení pomocí FIM testu lze nezávisle předpovídat nutnost další rehabilitace. Včasná predikce také podporuje cílené zaměření terapeutické intervence a ta může napomoci k brzkému návratu do domácího prostředí. Hodnocení pomocí FIM testu napomáhá k efektivnímu plánování zdravotnické péče a rehabilitace v Japonsku, výsledkem tohoto plánování je snížení nákladů státního rozpočtu v oblasti zdravotní péče a pojištění (27).

KRITICKÉ ZHODNOCENÍ VÝZKUMU

Nelze stanovit univerzální rehabilitační program pro pacienty s cévní mozkovou příhodou. U pacientů se může vyskytovat různá míra poruchy motoriky, kognitivních funkcí, fatických funkcí a vizuo-speciálních funkcí. Rehabilitace musí probíhat na základě individuálního přístupu terapeuta k pacientovi. Intervence musí být cíleně zaměřena na problematické oblasti zjištěné pomocí standardizovaných a nestandardizovaných nástrojů. Je zapotřebí zhodnotit také širší kontext disability; jde o zhodnocení aktivit, participace a faktorů prostředí. U pacientů je nutný individuální, avšak komplexní přístup, kdy terapeut potřebuje poznat prostředí, ve kterém pacient žije. Pouze takto je možné dosáhnout maximální kvality života i u osob s vysokou disabilitou (1). Je důležité používat i subjektivní testy na soběstačnost jako je Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) Světové zdravotnické organizace. Odkaz na stránky v češtině ÚZIS https://www.uzis.cz/system/files/u44/WHODAS-2-0-36_interview_CZ_20170207.pdf

ZÁVĚR

V současné době je kladen velký důraz na objektivní funkční hodnocení pacientů v průběhu hospitalizace, rehabilitační intervence, a tím hodnocení klinické praxe. Důvodem je snaha o co nejpřesnější nastavení ergoterapeutických intervencí a celého rehabilitačního programu. Dalším důvodem je snížení finančních nákladů na léčbu. Pacienti po CMP mají různý stupeň zdravotních následků, a tedy i různý stupeň disability. S přihlédnutím k tomuto faktu nelze standardizovat jeden konkrétní postup rehabilitace, který by bylo možné aplikovat u všech osob s CMP. Vznikají však doporučení postupu, kterých je možné se držet pro stanovení léčby a rehabilitace.

Ergoterapeuti využívají k hodnocení soběstačnosti standardizovaný nástroj, a tím je FIM test. Tento nástroj hodnotí oblasti, které mohou být poškozeny následkem CMP. Test je rozdělen na 2 hlavní části. První je motorická funkční oblast, ta zahrnuje soběstačnost, kontrolu sfinkterů, přesuny a lokomoci. Druhá je kognitivní funkční oblast, která obsahuje hodnocení komunikace a sociálních schopností.

Důležité pro tuto práci bylo zjistit účinnost probíhající ergoterapeutické intervence a inter profesní rehabilitace na LVR. Sledovaný výzkumný soubor pacientů tvořilo 45 mužů a 39 žen. Průměrný věk ve výzkumném souboru byl 72,1 roku.

Hypotéza 1, která byla založena na porovnání vstupních hodnot FIM testu a délky hospitalizace, byla potvrzena na hladině významnosti 1 %. Výsledky ukazují, že vstupní hodnota FIM testu souvisí s délkou hospitalizace. V grafu 1 je znázorněno porovnání dvou skupin pacientů, u kterých byl hodnocen FIM test. Pacienti se vstupní hodnotou FIM testu nad 90 bodů jsou hospitalizováni většinou do 5 týdnů délky pobytu. Naopak pacienti se vstupní hodnotou FIM testu pod 90 bodů jsou většinou hospitalizováni déle než 5 týdnů. Pacientů se zhoršenou soběstačností pod 90 bodů bylo ve výzkumném souboru 41. Počet pacientů v obou souborech byl téměř vyrovnaný.

Druhá hypotéza prokázala, že délka hospitalizace na LVR ovlivňuje nárůst soběstačnosti. Hypotéza byla potvrzena na hladině významnosti 1 %. Limitujícím faktorem je vstupní hodnota FIM testu. Z výsledků statistické analýzy dat vyplývá, že délka hospitalizace ovlivňuje možnost zlepšení v oblasti soběstačnosti u pacientů hospitalizovaných na LVR s diagnózou CMP.

Z jednotlivých částí diskuse vzešlo několik podstatných připomínek, které by bylo vhodné v příštím výzkumu zohlednit. Doporučení pro další výzkum je nejen vést evidenci výsledků vstupních a výstupních testů, ale hodnotit také průběžně (týdně) tak, aby bylo možné porovnat zlepšení v jednotlivých týdnech hospitalizace. Dalším doporučením je vytvářet si poznámky u jednotlivých pacientů, kteří jsou zapojeni do výzkumu. Součástí těchto poznámek by byla stručná charakteristika zdravotního stavu a přidružených komplikací CMP.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Kateřina Králová

Nad Týncem 42

312 00 Plzeň

e-mail: kralova.kata93@gmail.com