Rameno v kostce – III. část

Overview

Třetí část je věnována obecnému cíli a základní strategii léčebné rehabilitace bolestivého ramene s vybranými příklady konkrétních známých, osvědčených, ale i nejnovějších aktuálně používaných terapeutických postupů a metod. U každé z nich je zdůrazněn jejich princip a výhody pro použití v rehabilitační praxi.

Klíčová slova:
medicína založená na důkazech, motorická kontrola pohybu, dynamická stabilizace lopatky, hemiparetické rameno, obecný předpis rehabilitace ramene, analytické a syntetické koncepty, metody fyzikální terapie, CIMT

(Pokračování článku z čísla 4/2014.)

8. OBECNÝ PRINCIP LÉČEBNÉ REHABILITACE BOLESTIVÉHO RAMENE

U rehabilitace platí, že pokud neexistuje způsob jak zvolenou rehabilitační terapii ověřit pomocí experimentu a pozorování, pak to není terapie podle uznávaného vědeckého konceptu odborné veřejnosti - medicíny založené na důkazech (EBM), ale pouze empirický postup. Dokud nebude EBM plně uplatněna v rehabilitaci, bude zatím vždy platit “vlastní“ zkušenost a umění každého terapeuta, ať už se jedná o lékaře, fyzioterapeuta, logopeda, ergoterapeuta, protetika nebo neuropsychologa a nebude o nic lepší, ani o nic horší než zkušenost toho druhého! Naše názory na terapii se mohou lišit a také nemusíme spolu vždy navzájem souhlasit, ale měli bychom být schopni určitého rehabilitačního konsenzu, tzn.“být v obecném pohledu na konkrétní terapii zajedno“. A to platí ve vztahu terapeut-klient, ale i v úzkém okruhu kolegů podílejících se na terapii konkrétního onemocnění. Nezpochybňujeme metody druhých. Opakem se připravujeme o nezanedbatelný (30%) placebo efekt naší terapie u jakéhokoliv našeho terapeutického zásahu.

Není zvláštností např. u zmrzlého ramena či po úrazech, že výraznější efekt se dostaví až po roce práce. Je proto potřeba klienta propadajícího skepsi z velmi pomalého zlepšování pohybu ramene psychicky podpořit a hned na začátku oba (pacienta i sebe) připravit na dlouhou, složitou a  trnitou cestu bez jistoty uspokojivého výsledku! Správné hybnosti jednoduše nedosahujeme. Správnou hybnost postupně neuromotoricky rozvíjíme a postupně k ní neurofyziologicky zrajeme. K tomu je zapotřebí dostatek času a spolupracující, motivovaný pacient i terapeut. Na druhou stranu u nepříznivých faktorů, jako jsou např. patofyziologické dopady různých onemocnění na osu páteře (osteoporózy, skoliozy, revmatické choroby, neurologická onemocnění, starší věk, degenerativní změny, těžká traumata), nebo značná doba imobilizace ramene, nespolupráce pacienta, je nutné už dopředu počítat s možností nedokonalé funkční obnovy ramene i přes jakoukoliv intenzivní rehabilitační terapii. Musíme tedy brát v úvahu i rozsah a vliv poruch neuromuskulární motorické kontroly (zejména u centrálních lézí, u kognitivních deficitů a u starších pacientů). Vždy respektujeme projevy fyzické i psychické únavy, včetně projevů nocicepce u pacienta a respektujeme oprávněné požadavky operatéra či ošetřujícího ortopeda na rozsah pohybu, jeho hranice, zátěž atd. Po pohybových segmentech ramene žádejme jen to, co “mohou“ přirozeně a individuálně dát, a ne to, co obecně dokáží maximálně nebo minimálně poskytnout. V těchto případech je nezbytná pomoc psychologa, jehož paralelním úkolem k naší terapii je přesvědčit pacienta o tom, že nežije s deficitem či s kompenzací, ale kompenzace a deficit žije s ním. To je také potřeba zahrnout do širší podstaty komplexní rehabilitace ramene! Tolik k základnímu psychologickému přístupu v rehabilitaci (nejen) ramene.

Ramenní pletenec je součástí posturálních mechanismů, účastní se lokomoce, a proto návrat vzpřímené postury – vertikalizace - je pro návrat funkce ramena zásadní. To je klíčové pro správnou funkci horní končetiny, ale i horní časti trupu, krční páteře i beder. U všech poruch ramene je naším prvotním úkolem zabezpečení dvou protichůdných úkolů v každé fázi pohybu. Za prvé obnovit motorickou kontrolu pohybů ramene a za druhé navrátit ramenu průběžnou funkční centraci. Na jedné straně se snažíme o co největší volnost pohybu ramenního kloubu (funkční rozsah individuálně dle potřeb klienta) a na druhé straně zajistit, co možná nejoptimálnější funkční průběžnou dynamickou centraci a stabilizaci ramenního kloubu s návazností na posturu celého trupu.

Nebolestivý, volný a zároveň centrovaný pohyb, tzn. posturálně stabilizovaný, neboli harmonický pohyb, je centrálně podmíněn (naprogramován) a neurofyziologicky řízen (kontrolován). Vždy se má jednat o plynulé následné zapojení jednotlivých pohybových segmentů do společného směru pohybu (pohybového záměru). To znamená, že od iniciace pohybu, přes jeho průběh až po jeho ukončení je nezbytná dostatečná (ale nezahlcující!) dopředná i zpětná komunikace (vazba) ve všech třech úrovních řízení motoriky (mícha ↔ subkortex ↔ kortex), která zajišťuje koherentní součinnost (timing) jednotlivých pohybových segmentů v komplexním pohybu, vzájemné postavení kloubů pro kloubní pohyby, koordinované zapojení hlavních, pomocných, stabilizačních a neutralizačních svalů plus zřetězených svalů ve svalových smyčkách. Ovšem část našeho kortexu mozku odpovědná za ovládání motoriky nezná pojem “svalové smyčky“. Dokáže si sotva uvědomit svoje vlastní vrozené podprogramy - globální pohybové vzory. Je-li na periferii z jakéhokoliv důvodu porušena funkce jednoho svalu nebo kloubu v globálním vzoru, do 6 týdnů si podkorové struktury vytvoří (přeprogramují) náhradní (většinou fylogeneticky starší posturálně prověřený) pohybový vzorec. A ten už může být pro antigravitační či manipulační funkci ramene kineziologicky nevýhodný! Automaticky náš CNS volí to, co je snadné, a ne to co je správné.

Cílem je terapeuticky zasáhnout ještě v době, kdy dysfunkce je převážně ještě na periferii, kdy se jedná ještě o horizontální zřetězení poruchy (např. o svalové dysbalance v rámci svalové smyčky). Preventivně bychom měli zasáhnout tedy ještě v době, kdy nedošlo k vertikální generalizaci poruchy (tj. vertikálnímu zřetězení poruchy, neboli k přeprogramování správného vzorce na špatný) s následným neurofyziologickým zafixováním v CNS (habituace CNS). Což prakticky u chronických lézích ramene skoro nikdy nestihneme. Na efektu a celkovém výsledku našeho snažení je rozhodující spolupráce pacienta, načasování, intenzita a délka terapie! U akutních těžších funkčních poruch ramene je předpis LTV 1-2x týdně nebo pouze ambulantní formou rehabilitace zcela nedostačující (9,28, 29, 30, 31,32)!

Komplexní trénink dynamické stabilizace ramene tedy vychází z  provázanosti propriocepce, neuromotoriky, stavu měkkých tkání a kloubních struktur a z kvality obousměrné signální cesty a periferie ve všech úrovních řízení motoriky. Rehabilitace bolestivého ramene je vskutku záležitostí komplikovanou, dlouhodobou a platí zde princip časné rehabilitace více než kde jinde na těle (28)!

9. TERAPEUTICKÉ POSTUPY PODLE FÁZE A TYPU POSTIŽENÍ RAMENE, OBECNÝ PŘEDPIS REHABILITACE, KÓDY PROCEDUR

Jednotlivé postupy, techniky a metody volíme podle individuálního stavu pacienta, fáze a typu postižení ramene a lokality, kterou chceme léčebnou rehabilitací ovlivnit.

AKUTNÍ FÁZE: postupy při imobilizaci ramene po úrazu a při ztrátových postižení ramene (amputace horní končetiny, hemiparéza):

Léčebná rehabilitace již začíná v prvním týdnu po úraze prevencí a odstraněním zevních i vnitřních patologických vlivů a aktivit zhoršující lokální projevy poruchy v rameni (otok, hematom, zánět, bolest, blokáda, luxace), včetně omezení provokačních pohybů a patologických pohybových stereotypů a vzorců, které mohly vzniknout jako následek akutního či chronického poškození tkáně. U stavů po úrazech, operacích ramene i u hemiparéz platí, že prvním důležitým krokem je funkční polohování ramene a ochrana postižených i nepostižených tkání (např. reponace luxovaného kloubu, prevence dekubitů, časné antispastické polohování na JIP).

Pokud je nutný klidový režim horní končetiny, volíme polohu v úlevové poloze (ne vždy se jedná o fyziologickou střední polohu (tj. abdukce s flexí) nejvíce postiženého kloubu a je nastavena většinou fixací, dlahou). Aktivním klidem bráníme vzniku sekundárních změn způsobených dlouhodobou imobilizací ramene. Dochází k fixaci antalgického postavení s protrakcí a elevací lopatky, retrakci kloubního pouzdra, fascií, zkrácení svalů s tonickou funkcí a rychlému útlumu svalů fázických. Zpomaluje se cirkulace, mění se synoviální tekutina se zhoršením výživy chrupavky, mění se pH ve tkáních. Dochází k demineralizaci kostí, trofickým změnám kůže. Proto by imobilizace měla být jen na nezbytně potřebnou dobu. Naproti tomu u poranění svalů, kde obecně chybí možnost větší reparace více poškozeného svalu, respektujeme pomalé 3fázové hojení svalového poranění (zánětlivá fáze, reparační fáze a fáze obnovy funkce) (7).

Využíváme všechny možné postupy fyzikální terapie s analgetickým a antiedematózním působením. V rámci vodoléčby lze využít konsenzuální reakce při aplikaci vodoléčby na druhostrannou nepostiženou končetinu. Provádíme cévní gymnastiku k prevenci otoků, zánětlivých a trombembolických komplikací a izometrická cvičení postižené oblasti k prevenci svalových atrofií při současném šetření poraněných nebo znehybněných kloubů. Pro zmírnění demineralizace skeletu z inaktivity můžeme zařadit statickou zatěž horní končetiny při opoře o podložku a cvičení v představě. S pasivní rehabilitací i při fixovaném rameni začínáme často již od 2. pooperačního dne. Zaměřujeme se zejména na pohyblivost páteře a lopatky. Správným nácvikem provádění běžných denních činností se snažíme zabránit zbytečnému nežádoucímu zatížení postižené končetiny i osového skeletu nevhodným usilovným náhradním pohybem. Pomocí technik respirační fyzioterapie zlepšujeme pohyblivost hrudníku. S pomocí autogenního tréninku, jógy či jiných technik můžeme správným dýcháním i vyladit nastavení autonomního nervového systému a celkovou psychiku pacienta.

CAVE: Pravidelně kontrolujeme zda tyto procedury a cvičení nepostižených části těla a zvýšené prokrvení negativně neovlivní hlavně kompresí postiženou, imobilizovanou oblast horní končetiny a ramene! Proto je naprosto nezbytná opakovaná kontrola vzniku neurocirkulačního a neurovegetativního deficitu.

Obecně platí na začátku rehabilitace akutního poranění ramene: Nenamáhat, nedráždit, ale neznehybňovat obvazem či ortézou, pokud ano, tak pouze na dobu nezbytně nutnou pro respektování fáze hojení poškozených tkání. Snažíme se tak co nejvíce zmenšit riziko ztuhnutí, zmrznutí ramene, vzniku heterotopických osifikací, svalových a kloubních kontraktur, abychom minimalizovali problematický přechod mezi obdobím absolutního klidu a postupné aktivace postiženého ramene. Po skončené imobilizaci se zaměřujeme na bezproblémové zhojení rány, na péči o jizvy, jak na povrchu kůže, tak i o hluboké podkožní struktury (vazivové a svalové jizvy) (28).

V případě proximálních amputací horní končetiny se výrazně poruší kloubní GH stabilita tím, že zmizí gravitační vektorová složka humeru, což má samozřejmě za následek rychlý vznik svalových a kloubních dysbalancí. Kromě udržení fyzické i psychické kondice pacienta se zaměřujeme na polohování pahýlu do zvýšené polohy, bandážování a formování pahýlu s důrazem na správnou manipulaci a hygienu. Pahýl otužujeme masážemi, tlakem a posilujeme oslabené svaly aktivním cvičením a využíváme lymfatické drenáže (20).

U hemiparetického ramene se při nedostatečné péči o postiženou končetinu zvyšuje riziko traumatizace měkkých tkání, nervových struktur, lézí manžety rotátorů, subluxace, impingementu, kapsulitidy atd. Proto je nutné kontrolované polohování končetiny. Závěs je považován za kontraindikovaný zvláště je-li zachycen kolem krční páteře. U některých těžších pacientů je to však jediná pomůcka, kterou jsou schopni sami nasadit, a proto “dobrý závěs“ je jediný reálný (17).

Lepším řešením je ramenní ortéza. Byť existují práce popírající účinnost podpory plegického ramene, je dost autorů s opačným názorem, že je nesmysl nechat gravitaci volně vytahovat rameno až do luxace s tahovou lézí plexus brachialis a distenzí kloubního pouzdra do vzniku mikrotraumat. Ortéza by měla umožnit správné postavení glenohumerálního kloubu, ochránit plegickou končetinu při transferech, neměla by bránit pohybu pacienta, neměla by být zdrojem nových komplikací (otok) či podporovat patologické synergistické vzorce.

Dále kontrolujeme polohu končetiny vsedě. Je-li pacient transportován na vozíku, je nutné, aby končetina byla celou dobu na rigidní područce vozíku. Umožňuje fyziologičtější postavení v kloubu, je určitým řešením v případě poruchy posturální kontroly. Pohyb v kloubu s nadměrným rozsahem, tah za končetinu, padání končetiny při přesunech a podobně jsou nejčastějším zdrojem mikrotraumat a jejich prevence je zásadní.

Akutní – období chabé - snažíme se o udržení rozsahu pohybu pasivními pohyby, kdy pacienta vybízíme k pokusu o aktivní dopomoc při pohybu, event. k udržení končetiny v určité poloze v naději, že napomůžeme návratu aktivní hybnosti. Probíhá nácvik otáčení v posteli ze strany na stranu, nácvik sedu. Současně se facilitačními technikami snažíme aktivovat pletencové svaly, mobilizujeme lopatku pro udržení její plné pohyblivosti a zabránění fixace v patologickém postavení při retrakci měkkých tkání. Vsedě zkoušíme velmi jemnou oporu o postiženou končetinu s extendovaným loktem a zápěstím. Polohování pacienta ve vztahu k rameni zahrnuje udržení thorakolumbální lordotizace pro usnadnění mediokaudální pozice lopatky spolu se zevní rotací a abdukcí ramena (17).

V případech plegického ramene se množí zprávy o efektivitě déletrvající elektrostimulace m. deltoideus a m. supraspinatus, které jsou hlavním stabilizátorem ramene proti inferiorní subluxaci. Pozitivně vyznívá studie o stimulaci m. extensor carpi radialis a m. extensor digitorum communis s následným nácvikem aktivní extenze zápěstí a prstů.

Období postupné úpravy-spastické. Vše, co lze použít k prevenci a léčbě elasticity, je zde indikováno. Terapeut nastavuje pacienta do tzv. antispastických poloh, které snižují míru patologického hypertonu a nebezpečí vzniku kontraktur. Ošetřující lékař rozhodne o antispastické medikaci, po domluvě se specializovanými centry o indikaci k aplikaci botulotoxinu (botulotoxin A) do kritických svalů ideálně pod sono nebo EMG kontrolou s následnou rehabilitací! Řada pracovišť vychází z předpokladu, že spastické dominantní vnitřní rotátory - m. subscapularis a m. pectoralis major jsou zdrojem nejen bolesti, ale i patologického postavení v addukci a vnitřní rotaci. Jejich blokáda botulotoxinem je uváděna jako velmi efektivní při snížení bolestí, zvýšení rozsahu abdukce i zevní rotace, stejně jako prevence vzniku patologických synkinéz. Jakákoliv bolest či mechanické dráždění zvyšuje spasticitu, proto se snažíme udržet za všech okolností správnou pozici končetiny, v případě muskuloskeletálních lézí jejich adekvátní terapii. V tomto období je zkušený terapeut zárukou správného vedení pacienta při nácviku chůze, aniž by dovolil spontánní nekoordinované pohyby, aniž by dovolil nesprávnou posturu vedoucí k rozvoji skoliotické křivky CTh páteře (17).

Období dlouhodobé úpravy motoriky. Většinou nacházíme na horní končetině patologické synergie, kombinaci spasticity a slabosti, ko-kontrakce agonistů a antagonistů. Existuje řada konceptů LTV snažících se o facilitaci svalů potřebných a inhibici svalů pro daný pohyb nežádoucích cestou senzorických vstupů, adekvátního polohování atd. Nejrozšířenější je koncept manželů Bobathových. Velmi zjednodušeně řečeno, využívá reflex inhibičních pozic k povzbuzení normální svalové aktivity a tlumení spasticity, dovoluje pacientovi vnímat správný pohyb při prevenci kompenzačních náhradních pohybů. Mezi další techniky patří PNF, Vojtova metoda, biofeedback, v posledních letech jako doplňková terapie robotická senzorimotorická integrace atd. Žádný z mnoha konceptů nepotvrdil, že by byl přínosnější než ty ostatní. U všech konceptů a technik společně pro rameno platí:

1. Zlepšení nácviku

• když pacient může sledovat svůj pohyb v zrcadle
• když je verbálně stimulován terapeutem a informován o správných i nesprávných aspektech pohybu
• když pomocí exteroceptivní stimulace (kartáčování, poklep atd ) dochází k stimulaci spinokortikálních spojů a k facilitaci korových okruhů
• když může díky zpětné vazbě pohyb “prožít“

2. Efekt polohových cvičení

• na břiše se stimulují vzpřimovací reakce
• sed a stoj zlepšují podmínky pro navození správné orientace lopatky, a tím i glenohumerálního kloubu, přičemž vertikalizace stimuluje i kognitivní funkce

3. Sekundární vliv na lepší funkci ramene fyzioterapie a ergoterapie zaměřené na návrat funkce ruky, úchopu a jemné motoriky.

Statistika uvádí, že maximální návrat funkcí se odehrává do 6 měsíců, méně rychle postupuje do roka, po dvou letech je minimální. Naštěstí někteří naši pacienti to nevědí a ke zlepšení funkce postižené horní končetiny občas dochází i mnohem později od prvotní ataky (28).

Pokud nelze dočasně v nejbližší době nebo trvale při těžkých postiženích ramene dosáhnout plné obnovy funkce, tak se alespoň snažíme efektivně ovlivnit, nahradit či zcela obejít aktuální nebo trvalý funkční deficit ramene a udržet poruchu (impairment) na přijatelném stupni pro pacienta v běžných aktivitách dne (ADL) (6, 8).

Proto musíme někdy při terapii ramene po domluvě s pacientem volit víceméně neoblíbená kompromisní a preventivní řešení a postupy. Kompromisy vždy ulevují, ale neosvobozují. Tato kompenzační řešení požadovaný pohyb podpoří či nahradí, ale ztracený fyziologický pohyb nevrací. V těchto situacích je volíme individuálně na nezbytně dlouhou dobu prakticky ve spolupráci s celým rehabilitačním týmem a ve spolupráci s chirurgickými obory medicíny. Konkrétně se jedná o vnější i vnitřní postupy jak na úrovni jedince (u disability), tak i na úrovni společnosti (u handicapu):

a) reedukace vhodných autonomních náhradních pohybových schémat

b) výběr, vybavení ergonomickými a substitučními pomůckami s nácvikem jejich užití při sebeobsluze (mechanické, ev. bioprotetické, stabilizační, podpůrné, manipulační pomůcky - hole, tejpy, ortézy,protézy, epitézy …)

c) indikované a opakované farmakologické či fyzikální intervence pro zlepšení homeostázy poškozené tkáně (intervence analgetická, antiedematózní, antiflogistická, termická, mobilizační, facilitační nebo inhibiční, spasmolytická, metabolická - nutriční, oxygenační)

d) pohybová omezení - imobilizace poškozeného segmentu (např. dočasná ← dynamická dlahová fixace, závěs či ortéza ramene, zakázané pohyby, trvalá ← chirurgická GH déza nefunkčního kloubu)

e) při trvalé ztrátě funkce definitivní náhrady kloubu, změny funkce svalů i nervů ramene (kloubní implantáty, šlachové transpozice svalů, neurochirugické neurotizace - transfery nervů a celých svalů) (10)

Dále se jedná o zavedení dočasných či trvalých režimových sociálních opatření (podle tíže poruchy):

a) sociální a profesní omezení činnosti postiženého segmentu ( např. dočasná ← pracovní neschopnost, krátkodobé hospitalizace, zakázané či nevhodné sporty a činnosti, trvalá sociální řešení a  opatření ← změna pracovního zařazení, pozice, zaměstnání, sociální a pečovatelská služba)

ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE RAMENE (OBECNÁ)

Kineziologický rozbor (vstupní – kód 21001, kontrolní - kód 21015, závěrečný - kód 21003) je důležitý pro správný výběr jednotlivých technik, jejich správné časování a také pro hodnocení fyzioterapie. To v prvé řadě vyžaduje přesnou a podrobnou funkční diagnostiku při klinickém vyšetření analýzou biomechaniky pohybu. Bez funkční diagnostiky nemá smysl s léčebnou rehabilitací vůbec začínat. U základního vyšetření v případě omezení pohybu požadujeme goniometrii, v případě svalového oslabení svalový Jandův test. Vyšetření stereotypu abdukce v rameni, stereotypu kliku, scapulohumerálního rytmu, eventuálně s verifikací pomocí povrchové elektromyografie, může přinést validní informaci o narušení svalové souhry.

PŘÍPRAVNÁ FÁZE - postupy pro úpravu lokálních změn postižených tkání ramene

Reflexní masáž horní (hrudní) sestava (kód 21713)- jde o léčebný manuální postup, kdy velmi intenzivním mechanickým zpracováním hyperalgetických (reflexních) zón v kůži v oblasti ramene a lopatky, krční a hrudní páteře dochází k reflexní relaxaci svalových skupin. Vždy máme na paměti, že svalový hypertonus je tvořen dvěmi složkami – reflexní hyperaktivitou svalových vláken – složka aktivní – a viskoelastickými vlastnostmi nekontraktilní vazivové složky svalu. Reflexní masáž působí na kontraktilní aktivní složku svalového napětí, zlepšuje prokrvení, a tím i snižuje bolest v chronicky přetížených svalech.

Myoskeletální a myofasciální techniky (kód 21413). u chronických stavů díky změně pohybu dochází velmi rychle k retrakci fasciálních vazivových struktur kůže a podkoží, svalových obalů. Myofascial release prof. Warda, jako je izometrická PIR (postizometrické relaxace), následovaná PIP (postizometrickým protažením) je účinnou technikou k uvolnění a protažení těchto vazivových struktur a je předpokladem normální biomechaniky kostně-kloubního i svalového systému. Současně se tím snažíme facilitovat (nabudit) svaly hypotonické. Tyto techniky lze využít i pro excentrickou dekontrakci vnitřních rotátorů horní končetiny, event. k presuře nalezených relevantních reflexních změn (myogeloz, tender points, spoušťových bodů - trigger points) s jejich ošetřením pomocí suché jehly, akupunktury, akupresury, vysokofrekvenční laserterapie. V případě vícečetných trigger pointů (reflexní změny ve skupinách) využíváme komplexních technik (PNF, Klapp, reflexní lokomoce atd.) a Agisticko-excentrické kontrakční postupy (AEK) -Brügger koncept. Nutné však vždy po zaléčení lokálních a regionálních změn zkontrolovat recidivu vzniku (25, 28) !

Jak před masáží tak i před uvolněním kůže a podkoží je indikována pozitivní termoterapie předehřátí (prohřátí svalů) zlepšující viskoelastické vlastnosti vaziva (horký zábal, rolka, aplikace parafínu, peloidu, infrazářičů (soluxu), krátkovlnné a mikrovlnné vysokofrekvenční diatermie (kód 21115), eventuálně vířivé izotermní koupele (kód 21315), pokud není zánětlivá či jiná kontraindikace (2, 12, 28).

Mobilizační a měkké techniky na C a Th páteř, žebra, lopatku, SC, ACC, GH skloubení (kód 21415). obecně platí, že každý pohyb začíná u páteře, a co se týká ramene, také od hrudníku. Postupujeme pokud možno proximo-distálním směrem. Musíme normalizovat pohyblivost všech vyjmenovaných segmentů, aby při snaze dosáhnout návratu původní pohyblivosti celého pletence nedocházelo k sekundárnímu přetěžování blokovaných či hypermobilních kloubů. Schopnost aktivní lordotizace hrudníku je nezbytná pro abdukci a zev-ní rotaci paže. Obnovujeme pohyblivost lopatky po hrudníku, čímž umožníme možnost zaujmout optimální (skapulární) rovinu v každé fázi pohybu. Teprve poté pracujeme na obnově pohyblivosti v GH kloubu. Pro potřeby častější pasivní mobilizace, zejména po operacích podle doporučení ortopeda či u zmrzlého ramene, využíváme kromě rukou fyzioterapeutů i přístrojové (hrubé) protažení postiženého segmentu (artromoty, motodlahy) (kód 21219) (28).

Fyzikální terapie u ramene

V rámci léčebné rehabilitace ramene se fyzikální terapie nikdy nepoužívá jako monoterapie (5).

Při předpisu vycházíme ne podle diagnózy,ale z aktuálních klinických příznaků konkrétního jedince (perakutní a akutní stadium - hyperemie, bolest, otok, zarudnutí, lokálně zvýšená teplota, stadium konsolidace - tuhý otok, snížené prokrvení a chronické stadium fibroblastické přestavby) a dále z absolutních a relativních kontraindikací. Podle stadia a typu poruchy vybíráme požadovaný účinek fyzikální terapie: analgetický, disperzní, termický, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní. Odkladný efekt je sice neetický, amorální, ale využíváme jej také. Efekt aplikované procedury je také potencován důstojným prostředím a důkladnou přípravou! Málokterý druh FT má účinek pouze jediný, takže se volba FT řídí převažujícím účinkem v daném stadiu onemocnění či poruchy. Při výběru konkrétní procedury a vhodné formy musíme uvážit lokalizaci cílové tkáně (zejména její hloubku a rozsah). U vybrané procedury je naprosto nezbytné dodržet předpis fyzikální procedury (kontrolní platební důvody zdravotních pojišťoven, forenzní důvody) v tomto pořadí: identifikace pacienta, diagnóza, stadium choroby, konkrétní specifikace metody a její parametry (lokalizace, postup aplikace, stanovení frekvence a časového zařazení v rehabilitačním plánu, počet procedur), a to vše potvrzené podpisem indikujícího lékaře (2, 3, 23).

Vybrané fyzikální procedury podle účinku u ramene s příkladem předpisu

Antiedematózní a myorelaxační účinek:

Ultrazvuk (kód 21113) má efekt pro relaxaci hypertonických svalů, ošetření spoušťových bodů a jemnou stimulaci oslabených svalů zejména v kombinované terapii např. s nízkofrekvenčními DD proudy. U kontinuálního ultrazvuku z účinků dominuje tvorba tepla hluboko ve tkáních. U pulzního je převažující účinek disperzní-změkčení tkáně pro zvýšení permeability kapilár. UZ urychluje také resorpci otoku a staršího hematomu→ přeměna gelifikované extravazální tekutiny v sol. Používáme intenzitu 0,8 – 1 W/cm², horní hranice je 1,5 W/cm². Doba aplikace začíná na 3 minutách, maximálně však 7-10 minut. Frekvence procedur cca 2-3× týdně.

Lokální KI ultrazvuku: Nedávat nad poškozený i zdravý nerv, kdy snižuje vodivost nervových vláken, dále nad pevnou kost, kde je riziko popálení periostu zejména kontinuálního UZ u kosti hned pod kůží, nedáváme do 48-36 hodin po úrazu pro narušení tvorby novotvořených kapilár, nedávat nad epifýzy rostoucích kostí u dětí a u mladistvých až do 25 let pro riziko urychlení uzavření jejich růstových zón kostí.

Příklad předpisu: Ultrazvuk (UZ) horní trapéz bilat., pulzní 0,5-0,8 W/cm², 3MHz, PIP 1:2, ERA 1-4 cm², aplikace semistaticky, 3-5 min., 8x celkem, 2-3x týdně (2, 3, 23).

Vasodilatační, analgetický, myorelaxační, myotonizační, antiedematózní, trofotropní účinek:

Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie (PMGT) (kód 21113) využívá k terapii magnetickou složku elektromagnetického pole, kde ke změnám vlastností tohoto pole dochází skokem. Citlivost na tuto terapii je velmi individuální. Má široké užití: podporuje hojení všech tkání (např. svaly, vazy, kosti, regeneraci PNS i CNS), zlepšuje regeneraci po fyzické zátěži, působí antimigrenózně, urychluje kaskádu zánětlivých dějů. Nicméně vzhledem k rozmanitosti a šíři svých účinků má zase na druhou stranu také řadu absolutních i relativních KI→ nedávat u kardiostimulátorů, v těhotenství, u tumorů a u krvácivých stavů (včetně antikoagulace), u těžkých stupňů ischemické nemoci a infekčních chorob. Působí snížením periferního cévního odporu vagotropním účinkem s ortostatickou hypotenzí, akcentuje dysfunkci endokrinních žláz, záchvatovitá onemocnění, včetně epilepsie, zvyšuje dráždivost u CNS-neurotismem, zhoršuje vyšší únavností myastenii gravis. Mimochodem musíme při její aplikaci počítat s jejími dalšími elektromagnetickými účinky např. na magnetických přenosových médiích a zařízeních (EMG a EKG přístroje, mobily, tablety, osobní počítače, magnetické karty atd …).

Převážně se používá terapeuticky intenzita kolem 8-15mT, u akutních stavů se uvádí nižší intenzita kolem 5mT, u chronických stavů vyšší až 30mT, aplikátory se používají u ramene a C páteře prstencové, v průměru 40 cm na CTh a ramena, na celou páteř se používají aplikátory deskové. Doba aplikace je v průměru kolem 30 minut. Frekvence je buď stabilní, ev. frekvenčně modulovaná pro minimalizaci adaptace na stálou frekvenci. Protizánětlivé, vasodilatační frekvence se uvádí do 10-25 Hz, trofiku ovlivňující a analgetické jsou frekvence 25-50 Hz a výše, kdy vyšší frekvence (50-70 Hz) zvyšují prokrvení a působí více analgeticky u chronických stavů. Počet procedur 20x, zpočátku denně, po 10 procedurách 3x týdně a postupně snižovat

Příklad předpisu: Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie (PMGT) na chronickou bolest CTh a ramene, název přístroje, číslo programu + další specifikace, např. prstencový aplikátor 40 cm, frekvence modulovaná 4-50 Hz, 5-20mT, step 1mT, 30 min., 12-15x celkem, zpočátku denně, po týdnu snížit 2-3x týdně (2, 3, 23).

Myostimulační, analgetický, antiedematózní, myorelaxační účinek:

Interferenční proudy (kód 21113) se uplatňují spíše u subakutních a chronických stavů (svalových, kloubních, poúrazových, neuralgických) na rozdíl od nízkofrekvenčních DD proudů, které mají své největší uplatnění u perakutních a akutních stavů. Výhoda interference je v tom, že středněfrekvenční proudy v nosné frekvenci lépe překonávají kožní odpor! V jejich rozdílné frekvenci 5000 Hz až 5100 Hz, v místě zkřížení dvou proudů v hloubce tkáně, kam se s klasickými nízkofrekvenčními DD proudy nedostaneme, vzniká třetí středněfrekvenční proud (Sf) s terapeutickými účinky nízkofrekvenčních proudů (1-200 Hz)! Tento sumační proud by měl být amplitudově a nízkofrekvenčně modulovaný (AMP) kvůli adaptaci excitabilní tkáně. Rozsah kolísání frekvence amplitudové modulace je od minimální frekvence 90-130 Hz. Pro chronické urputní stavy se používají různé varianty spektra podle citlivosti naší klientely: od agresivní změny frekvence skokem (contour 1%), přes běžně používané střední (contour 50%) až po velmi mírné plynulé změny frekvence (contour 100%) u hyperexcitovaných pacientů a předrážděných stavů. Doba, po kterou probíhá změna z minimální frekvence do maximální (sweep time), je u akutních stavů 10-20s, u subakutních 6s, u chronických 1-3s. Transregionální aplikace interferenčních proudů je ideální u končetinových kloubů jako je rameno, přičemž účinek dipolového vektorového pole (DVP) lze vlastní pozicí a velkostí elektrod dobře zacílit (vyšší účinek blíže k menší elektrodě). U ramene využíváme ručně otáčené (HAND) aplikace pro lepší zaměření a silnější účinek. Nejšetrnější aplikace interferenčních proudů je izoplanární vektorové pole (IVP) se čtyřpolovou interferencí u tetrapolární aplikace - Sf(t), kdy v celé oblasti křížení proudů je amplitudová homogenní modulace a procedura může být použita i u akutnějších stavů 36h od úrazu. Intenzita se řídí subjektivními pocity pacienta. Volíme ji podle stadia a účinku. Používáme buď stabilní frekvenci podle převažujícího účinku, nebo lépe frekvenční modulaci v rozsahu frekvence požadovaného účinku k prevenci adaptace excitabilních tkání. Malé frekvence 1-5 Hz stimulují jeden záškub denervovaných svalových vláken, frekvence 5-60 Hz může stimulovat částečně denervovanou svalovinu, přičemž u zvyšující se frekvence 30- 50 Hz je nutno pro umělou maximální tetanickou kontrakci přerušovat stimulaci, aby nedošlo k metabolickému vyčerpání stimulovaných svalů. Dráždivý účinek na příčně pruhovanou svalovinu má frekvence kolem 50 Hz při intenzitě nadprahově senzitivní (NPS) až podprahově či prahově motorické (PPM, PM). Analgetický účinek má frekvence kolem 90-130 Hz při prahově senzitivní intenzitě (PS). Antiedematózní efekt je v celé šíří 0-100 Hz (více u vyšších frekvencí). Myorelaxační účinek mají vyšší frekvence 150-200 Hz. Po první proceduře může pacient cítit přechodné zhoršení, ovšem po třetí aplikaci by již měl pociťovat zlepšení, jinak není další pokračování v této terapii indikováno. Doba aplikace je u akutních stavů do 2-5 minut, u subakutních stavů do 10 min., u chronických až 20 min.). Frekvence procedur u subakutních stavů je zpočátku denně, postupně 2-3x týdně, celkem 9-12x.

Lokální KI interferenčních proudů: U akutních stavů (funkčních a organických poruch jako např. rozdrcená tkáň) je doba aplikace 15-20 min. kontraindikovaná! Nedáváme nad oblast srdce a břicha, u kardiostimulátorů, ne nad absces, nad sinus caroticus, nedávat u Parkinsoniků, krvácivých stavů a u ataky roztroušené sklerózy.

Příklad předpisu: Syndrom zmrzlého ramene vpravo - subakutní stadium pro myorelaxační účinek s využitím frekvenční modulace, název přístroje, číslo programu + další specifikace, Sf(t), IVP, vakuové elektrody 7 cm, jedna elektroda okruhu A (černá) na pravý přední deltoideus, druhá elektroda okruhu A (černá) mediálně od dolního úhlu P lopatky, jedna elektroda okruhu B (červená) pod mediální polovinu pravé klíční kosti, druhá nad zadní deltoidem vpravo, nosná frekvence 10 000 Hz, AMP 50 Hz,spektrum kolísání frekvence 90-130 Hz, sweep time 6s, contour 33%, sbj. intenzita PM pro 50Hz, 10 min., 5-7x celkem, dle možností zpočátku denně až 2-3x týdně (2, 3, 23).

Myostimulační účinek:

Elektrostimulace (ES) (kód 21117) při částečné denervaci postižených svalů (přetrvávání spontánní svalové aktivity v jehlovém EMG obraze) a při oslabení svalu dle funkčního svalového testu < 3st (částečně denervované svaly 2-3 dle ST odpovídající redukci interferenční křivky 2-4/5 v EMG obraze) používáme “na probuzení“ denervovaných svalových vláken šetrnou elektrostimulaci. Ideálně preferujeme ruční ES jednotlivých svalů kuličkovou monopolární formou dráždění (katoda) po kratší dobu než je aplikace fixovanými bipolárními elektrodami v desítkách minut do jednoho motorického bodu. Nicméně realita je v drtivé většině právě taková, že elektrostimulujeme bipolárně jednotlivé velké svaly, eventuálně celou skupinu svalů! Katoda při bipolární aplikaci je vždy uložena distálně. Používáme pomalu rostoucí šikmé impulzy o velikosti 5-10mA s pozvolným nástupem intenzity a větší délkou impulzů (vždy delší než 10ms, ideálně 200-500ms), kdy dochází k selektivní stimulaci paretických svalů. Pravoúhlý impulz by podráždil všechna svalová vlákna jako je tomu u elektrogymnastiky. Ovšem pro detekci motorického bodu (zpravidla v místě zanoření nervu do svalu) slouží právě pravoúhlé impulzy s délkou 1-5ms a s velmi nízkou frekvencí 0,3- 0,15 Hz ( 1 impulz za 3-6s) v režimu constant voltage, kde nejmenší intenzitou vyvoláme kontrakci. Platí zásada stejné elektrody: detekce motorického bodu, vyšetření I/t křivky, vlastní elektrostimulace. Délka elekrostimulace je individuální vzhledem k energetickému vyčerpání svalu. Frekvence se provádí denně po dobu úměrnou délce regenerujícího axonu (kořenově se uvádí 2-3 mm/den). Obecně dokud je paréza stimulujeme pro zabránění atrofie nebo ztráty funkce svalu.

Lokální KI elektrostimulace: U kardiostimulátorů při elektrostimulaci i elektroterapii, stejně jako u elektrické stimulace nervů u  kondukčních studiích EMG, bychom měli dodržovat vzdálenost minimálně 50 cm (lépe 70 cm) od proudové linie mezi elektrodami a kardiostimulátorem, takže u ramene jsou tyto metody při přítomnosti kardiostimulátoru většinou kontraindikované. Dále platí obecné KI jako u elektroterapie (viz. výše).

Při výraznější atrofii svalů například po úrazu, po delší imobilizaci, u těžkých centrálních plegií nebo u totálních periferních plegií s úplnou denervací svalů, např. ruptura nebo avulze kořenů brachiálního plexu (úplně denervované svaly 0-1 dle ST odpovídající redukci interferenční křivky 0-1/5 v EMG obrazu), když není čas na fyziologické facilitační postupy (PNF, Vojta), používáme elektrogymnastiku pomocí pravoúhlých impulzů, používáme sf(b)proudů s konstantní frekvencí 50 Hz, nebo lépe s frekvenční modulací od 30-60 Hz k prevenci adaptace svalových vláken. Intenzitu používáme nadprahově motorickou (NPM). Pro fázické svaly volíme dobu kontrakce 3-6s, u tonických svalů si můžeme dovolit dobu kontrakce nastavit až na 40s. Důležité je dodržet pauzu (relaxaci) minimálně stejnou dlouhou , optimálně dvojnásobnou oproti trvání kontrakce. Doba trvání procedury je 1-3 minuty pro fyzický sval, pro tonický sval 5-15 min., ale nikdy déle než 30 min. (2,3,11,13,21,23)!

Lokální KI elektrogymnastiky: nedáváme je u částečně denervovaných svalů a u částečných paréz, kde je jasně indikována elektrostimulace. Samozřejmně platí obecné KI elektroterapie i elektrostimulace. Také musíme počítat u elektrogymnastiky s rizikem vzniku vazivových mikrotraumat trhavým pohybem svalu s následným vznikem entezopatických bolestí po nefyziologické synchronní kontrakci (synchronní nábor motorických jednotek), oproti fyziologické asynchronní kontrakci s plynule narůstajícím napětím (asynchronní pozvolný nábor motorických jednotek) modulovaným aktuálním nastavením gama-systému.

Přímý trofotropní a přímý antiedematózní účinek:

Vakuum-kompresní terapie (kód 44213) je přístrojové střídání přetlaku a podtlaku např. u otoků horní končetiny u algodystrofického syndromu a chronických posttraumatických stavů ramene.

Lokální KI: akutní trombózy HK, aneurysma cév HK, infekční purulentní rány

Příklad předpisu: Vakuum kompresní terapie (Extremiter) lymfedém HK, přetlak +4 až +6 kPa na 30s a podtlak -2 až-4 kPa na 30s, aplikace dle tolerance a  změny barvy kůže, zpočátku 20 min., pozitivní step do 45 min., 12x celkem, 2-3x týdně , před 1aplikací uvolnění spádových uzlin v axile manualní lymfodrenáží (2, 3, 23).

Biostimulační trofotropní, antiflogistický a analgetický účinek:

Laser (soft-laser) (nehrazeno zdravotním pojištěním) má vysokou energii a charakteristické vlastnosti (monochromatičnost, polarizace, koherence a nondivergence). Tato forma fototerapie je neionizující, neinvazivní světelné záření, patřící do IIIb hygienické třídy. Forma aplikace je buď bodově, např. na spoušťové body a jizvy nebo plošně formou laserové sprchy nebo scannerů, např. nad hyperalgetickými zónami a bolestivými tkáněmi. Účinek laserového paprsku je termický a fotochemický, jejich důsledkem je biostimulační účinek a podpora regenerace struktur (kožních, nervových, svalových, vazivových, cevních). Indikované stavy jsou u ramene: bolestivé funkční i organické poruchy ramene (entezopatie, tendinitidy) , poúrazové stavy, ošetření akutních a keloidních jizev. Používané terapeutické vlnové délky určují hloubku průniku. U červeného laseru se pohybují kolem 670-780nm s průnikem do tkáně maximálně 2-3 mm (→ povrchová aplikace na kůži a sliznice) a infračerveného laseru 780-830nm i více (→ průnik do hloubky tkáně do 5-7 cm). Frekvence laserového záření má působit při 5 Hz stimulačně, při 8 Hz antiedemátózně a při 10 Hz tlumivě-analgeticky. Pro terapii je směrodatná terapeutická dávka vyzářené energie (energetická hustota) v místě cílové tkáně. Laser se velmi snadno poddávkuje. Udává se minimálně 3-10 J/cm². Na akutní jizvy se používá energetická hustota 3-5 J//cm², na reflexní změny ve svalech a entezopatie 8-15 J/cm². Stanovení konkrétní dávky závisí na typu a uložení tkáně, kterou chceme ošetřovat (např. kost resorbuje až 98 % vyzářené dávky), dále na typu a stadiu poškození a také na typu používaného přístroje. U akutních stavů by se ozařování mělo provádět denně po dobu 2–3 dnů, pro urychlení hojení obden. Celkem se uvádí do 5-10x aplikací (např. u akutního herpes zooster 7-10x). Celková doba aplikace je řádově 5-10 min. v hodnotách cca 250-300mW v 1 cm² na 1 minutu aplikace (30s kontinuálně, 30s pulzně). Nejmodernější laserové přístroje jsou vysokovýkonové (až 12W), kdy se zkracuje doba aplikace terapeutické vyzářené dávky zejména do hlubokých uložených tkání, což je na jednu stranu výhodné pro zkrácení doby aplikace (řádově sekund až minut) a pro redukci počtu sezení (3-5x aplikací), kdy pacient ušetří peníze a čas za vyšší počet aplikací.

Biolampa jako další možnost fototerapie využívá polarizované světlo, které ale na rozdíl od laseru není monochromatické ani koherentní. Vychází z předpokladu, že pro biostimulační účinek je nejdůležitější polarizace, její výhodou je možnost aplikace na větší povrchové plochy a nepřítomnost rizika poškození sítnice. Doba ozáření jedné plochy je většinou 5 minut.

Lokální KI laserové terapie: epilepsie, horečka, tumory, prekancerózy, ozáření očí a štítné žlázy, fotodermatózy a fotosenzibilizující medikace (ketoprofen). Neaplikujeme nad tetováž pro znehodnocení kresby. U ramene u obézních pacientů hloubkovou foterapii vzhledem k malému průniku fototerapie aplikujeme s ohledem k vrstvě tuku.

Příklad předpisu: Laser - aplikace na čerstvou jizvu (po vyndání stehů) bodově 4-5J/cm² dle rozsahu jizvy, 5 Hz, ve vzdálenosti 0,5-1 cm, 5-7x celkem, 2-3x týdně (2, 3, 23).

FÁZE NÁCVIKU POHYBU - metody a koncepty kinezioterapie ramene

Analytická LTV zaměřená na korekci svalové dysbalance a rozvoj svalové síly (kód 21225)

Není možné nacvičovat správnou stabilizaci lopatky i pohyb v rameni, když zkrácené svaly brání dostatečnému rozsahu pohybu, mění trajektorii pohybu, mění postavení v kloubu a svaly oslabené nejsou zase schopné provést požadovaný pohyb. Svalová dysbalance je i faktor narušující správné motorické učení. Proto předepíšeme nejprve protahování zkrácených svalů (např. horních fixátorů lopatky horní trapéz, pectorales, levator scapulae, vnitřních rotátorů ramene - subscapularis, lattisimus dorsi a caput longum bicepsu brachii a ohýbačů hlavy- sternocleidomastoideus, scaleni) pomocí relaxačních technik a postupů a teprve poté posilování oslabených svalů (dolní fixátory lopatky- serratus anterior, rhomboidei, dolní trapéz), kde lze využít např. cvičení dle svalového testu, metody dle Kenny apod. Bez úpravy svalové dysbalance nelze pokračovat dále. Při rozcvičování vlastního ramene postupujeme nejprve pasivními pohyby. Po dosažení dostatečného rozsahu přidáme aktivní pohyb s dopomocí terapeuta a  řadíme aktivní cvičení s odlehčením (ve vodě, v závěsu apod.). Při elektrofyziologicky zjištěné reinervaci u částečně denervovaných svalů u periferních paréz ramene je vhodné použít facilitační techniky, včetně technik využívajících propriocepce a exterocepce na obnovu funkce reinervovaných svalů. Můžeme zde využít i roboticky asistovaného podpůrného pohybu exoskeletálních přístrojů na horní končetinu. Je nutné dbát na nepřetěžování těchto svalů aktivním cvičením a elektrostimulací! Platí, že cvičení proti odporu pro zvýšení svalové síly zařazujeme až po získání dostatečného rozsahu pohybu se správným zapojením aktivovaných svalů timingem (včetně stabilizátorů). Vždy upřednostňujeme kvalitu pohybu před kvantitou (28). 

Komplexní trénink dynamické stabilizace ramene na neurofyziologickém podkladě (kód 21221)

Po posílení stabilizátorů lopatky a periartikulárních svalů rotátorové manžety a po dosažení normálního rozsahu pohybu lopatky se zaměřujeme na nejtěžší úkol - obnovení správného humeroscapulárního rytmu s odpovídajícím koordinovaným harmonickým zapojením všech kloubů do tělového a pohybového schématu. Konkrétně se jedná o správnou koaktivaci svalů pro dynamickou centraci a stabilizaci lopatky a dalších kloubů ramene. Většinou se jedná o zlepšení depresorické funkce dynamických stabilizátorů glenohumerálního kloubu (dlouhé hlavy bicepsu a svalů rotátorové manžety-většinou teres minor) pro translační skluznou centraci hlavice humeru a zlepšení neuromuskulární kontroly m. serratus anterior v pozicích končetiny nad horizontálou.

Pro správnou reedukaci pohybových vzorů je obecně s výhodou začínat cviky s oporou horní končetiny (o loket, o ruku), kdy je aktivováno více svalových skupin horní končetiny a hlavně páteře. Dochází přitom k pohybu více kloubů a je třeba zapojení většího množství kloubních a svalových proprioreceptorů pro neuromotorickou kontrolu pohybu a posturální rovnováhy. Tak se zvýší “neurofyziologický zájem“ CNS o dotyčnou oblast a lze následně snáze restartovat původní programy s dynamickou centrací a stabilizací pletence ramenního kloubu. Platí, že teprve až po zvládnutí dobré posturálně tonické centrace kloubů nástavbově zařazujeme cvičení komplexních fázických pohybů ramenního kloubu. Další stupně cvičení povolujeme až po dokonalém zvládnutí předchozího stupně.

Vhodný léčebný postup a výběr techniky závisí na jejím potenciálním přínosu nebo na jejím omezení se zřetelem na současný stav nemocného, na jeho věku, kognici a na ostatních přidružených onemocněních a v neposlední řadě na zkušenostech a znalostech terapeuta, který z možných postupů si zvolí a kterému věří. Zda to provede pomocí analytických či syntetických metod nebo jakou použije konkrétní speciální metodiku není příliš rozhodující, nicméně vzhledem k tomu, že při pohybu ramenního pletence se téměř vždy jedná o komplexní pohyb, měl by logicky podle svých zkušeností a z časových důvodů preferovat využítí prvků syntetických metod na neurofyziologickém podkladě pro úpravu funkčních svalových synergií ramene.

Využíváme pohybových vzorců a posilovacích technik na centraci ramene, které jsou fyzioterapeutovi blízké – Vojtova reflexní lokomoce, DNS - dynamická neuromuskulární stabilizace, PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace), S-E-T koncept, SMS koncept, koncept Čápové, Klappovo lezení, koncept aktivní segmentální centrace (dle Švejcara) a další…(4, 28, 30, 31, 32).

Pokud se nám podaří obnova funkční synergie pletencových, resp. trupových a končetinových svalů a  automatizace vhodného pohybového vzoru podle individuálních potřeb našeho pacienta, teprve pak můžeme začít s poslední fází rehabilitace ramene, tj. dynamickým tréninkovým cvičením a specifickým zvyšováním svalové síly a rychlosti. Kombinujeme koncentrické a následně excentrické kontrakce. V konečných fázích rehabilitace, kde se jen málokterý běžný pacient ocitne (vyjma vrcholových sportovců s dobrou ideomotorikou), lze excentrické kontrakce svalů využít ve vysokých rychlostech a proti velkému odporu jako prevenci zranění během aktivit zahrnujících rychlé zpomalení a rychlé změny směru (1, 14, 16, 18, 19).

10. VYBRANÉ AKTUÁLNĚ ROZŠÍŘENÉ TECHNIKY, DOPLŇKOVÉ PROCEDURY, POMŮCKY A JEJICH VÝHODY V LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ TERAPII RAMENE

Constraint- induced movement therapy (CI nebo CIMT)- jde o nejnovější metodiku při léčbě hemiparetického ramena. Vychází ze zjištění, že po atace CMP se korová reprezentace postižené končetiny mění, zmenšuje a přesouvá a korová řídící pole pro zdravou končetinu, kterou pacient provádí všechny činnosti, se rozšiřují a hlavně se objevují i kontralaterálně v místech původně vyhrazených pro končetinu postiženou. Jinými slovy, čím více se zdravá horní končetina používá, tím více v mozkové kůře nahrazuje končetinu postiženou a ta při postupném návratu funkce není schopna provádět pohyby přesné, s řádným odměřením svalového napětí, časováním svalové aktivity, ale vidíme hrubý nepřesný pohyb v patologických synergistických vzorcích. Proto se při tomto způsobu terapie zdravá končetina fixuje k tělu pacienta a ten je nucen se o veškeré aktivity snažit s využitím končetiny postižené. Při tzv. „formování“ se po malých krůčcích postupně zvyšuje motorická dovednost paretické končetiny. Malými krůčky se rozumí asi 60 úkonů, jejichž provedení je přesně definováno a vyžadováno, jejichž náročnost se postupně zvyšuje. Při selhání se pacient vrací k opakování jednodušších úkonů. Tento způsob léčby vyžaduje zapojení fyzioterapeuta, ale hlavně ergoterapeuta a většinou vyústí v rozvržení dalších kroků pro fázi domácí a ambulantní péče. Po dvou letech používání CIMT lze statisticky potvrdit, že tento způsob léčby je efektivnější při návratu funkce horní končetiny než kterýkoliv jiný, zatím používaný. Navíc další zlepšení funkcí je zaznamenáno i po dvou letech od akutní příhody a je tak indikováno i u chronických pacientů po CMP (28).

Koncept spirální stabilizace (SM – systém-funkční stabilizace a mobilizace páteře) využívá pomocí pružných lan horizontálního zřetězení svalových smyček trupu a horních končetin. U ramene se používá k posílení dolních fixátorů lopatky a relaxaci horních fixátorů lopatky s účinným protažením pektorálních svalů (27).

Stabilizační terapie s oscilujícími tyčemi – (propriomed, flexibar) je u ramene využívána zejména pro zvýšení kvality posturální stabilizace páteře, včetně lopatky, a tím i zvýšení kvality funkce lokálního stabilizačního hlubokého systému (pohybových segmentů C a Th páteře) a následně globálních stabilizátorů zad (24).

Kineziotape – hypoalergenní speciální lepící textilní páska vyrobená ze 100% bavlny, neobsahující latex, s elastickými vlastnostmi a protažitelností až o 50-60 % klidové délky a tloušťkou podobné pokožce. Pro vyšší přilnavost na kůži obsahuje termosenzibilní lepidlo. Zajišťuje jako tradiční tapy pasivní oporu pohybových segmentů, ovšem na rozdíl od nich umožňuje i volný pohyb bez omezení aktivního rozsahu pohybu (aROM) a na rozdíl od ortéz neomezuje průtok krve. Podle způsobu, síly a směru nalepení pásky na kůži dochází k reflexnímu ovlivnění měkkých mobilních tkání nejen kůže, ale i svalů, vazů a kloubů v okolí pásky. Mechanickou korekcí stimuluje mechanoreceptory, zlepšuje kloubní biomechaniku a centruje klouby. Ukotvením tapu proximálně od otoku či hematomu a pokrytím co největší plochy ve směru požadovaného toku lymfy urychluje tak jejich vstřebávání a zlepšuje lymfatickou drenáž dané oblasti. Odstraněním městnání v krevním a lymfatickém řečišti se sníží tlak na receptory, a tím se sníží i nocicepce. Prostřednictvím směrového působení mírného tahu na kůži stimuluje kožní exteroreceptory a svalové proprioreceptory, dochází k neuroreflexní změně svalového tonu (facilitaci či inhibici svalu) a následně i polohy segmentu.

U ramene se konkrétně využívá ke stabilizaci ramenního kloubu z důvodu prevence poškození kloubních struktur nebo ke zpevnění již existující kloubní ramenní instability, dále ke snížení zátěže (inhibici svalu) nebo jiné měkké struktury vystavené přetížení (hlavně tahovému) jako je horní trapéz, levátor scapulae, pectoralis minor nebo šlacha dlouhé hlavy bicepsu brachií, šlacha supraspinatu. Dále se u ramene využívá pro facilitaci oslabených dolních fixátorů lopatky jako jsou rhomboidei. Fasciální korekcí usnadňuje pohyb pectorální nebo lopatkové fascie a také se používá svým lokálním směrovým účinkem k dobrému hojení jizev (včetně keloidních) (15).

Terapie rázovou vlnou (ESWT) – terapie založená na principu mechanických radiálních rázových vln. Akustická rázová vlna je přístrojem vytvořena ze vzduchové vlny, která je do něj vháněna pod tlakem 5-6 barrů. Pohybujícím se projektilem v aplikátoru vzniklá rázová vlna, která je dále přenášena skrz hlavici aplikátoru do tkáně. Maximální hloubka mechanického účinku vlny je 3,5 cm. Využívá se u novějších přístrojů fokusované rázové vlny o nižší energii 0,05-0,35mJ/mm². Léčba zpravidla probíhá v sérii 3-4 aplikací. Mezi jednotlivými aplikacemi se obvykle dodržuje rozmezí 5-7 dnů, aby mohla dostatečně proběhnout reparační fáze. V tomto období má pacient dodržovat omezení zátěže ošetřené části těla. Efekt léčby nastupuje často až v průběhu jednoho až několika týdnů. Tato terapie je neinvazivní, rychlá, časově nenáročná (vlastní aplikace trvá 5-10 minut - cca 2000 rázů), dle výrobců a propagátorů této terapie je vysoce přijatelná, dobře tolerovaná s minimálními vedlejšími účinky. Nicméně nelze opomenout fakt, že kromě své nepopiratelně výrazné, razantní, ale i hrubé destruktivní účinnosti má i z tohoto důvodu svá výrazná omezení a nežádoucí vedlejší účinky! Mezi vedlejší přechodné účinky patří lokální mírný otok, destrukce kapilár, zarudnutí, petechie, někdy hematom, přechodné zvýšení bolestivosti. U lokalit s nedostatečným prokrvením a u některých diagnóz ramene, jako je výrazná fibrotická retrakce pouzdra GH kloubu, vápenitá ložiska (depozita), kde by přestavba tkáně byla výhodou, lze o této terapii uvažovat jako o terapii poslední volby před operačním řešením, ale nikdy bychom ji neměli (dle našeho názoru) používat jako metodu první volby! A to jen ve výjimečných případech, kdy skutečně nejsme schopni dosáhnout lepších výsledků jinými způsoby fyzikální terapie a metodami. Obecně tuto terapii neaplikujeme u psychických poruch, u pacientů s poruchou krevní srážlivosti, včetně antikoagulace, s akutním zánětem, po RTG terapii, po aplikaci kortikoidů do cílového místa v posledních 14 dnech, při graviditě, u nádorů, nebo do míst s lokálním dlouhodobým zánětem s chronickou mikrotraumatizací, kde hrozí při aplikaci riziko ruptury (změněná šlacha dlouhé hlavy bicepsu, těžká léze rotátorové manžety), nevhodná je aplikace nad vzdušnými orgány, absolutně kontraindikovaná nad nervem nebo nervovou strukturou! Rychlý trend dnešní doby, reklama a rozšířenost této terapie, včetně snahy výrobců omezit destruktivní účinky u nových přístrojů, dává této terapii prozatím zelenou a je nezbytné tuto možnost terapie minimálně alespoň znát, včetně jejího principu a kontraindikací. Je stále nezodpovězenou otázkou, zda benefit této terapie u pacienta převažuje nad jejími destruktivními účinky (23).

Pozn. autora: Je logické, že pokud má metoda výrazný účinek, bude mít i svůj výrazný nežádoucí účinek. Stejně tak lze polemizovat o tom, zda fototerapie laserem, u které zastánci této terapie někdy tvrdí, že nemá žádný nežádoucí účinek, zda tedy vůbec nějaký terapeutický účinek má. To ovšem ponechávám na uvážení každého osobně dle jeho vlastních zkušeností.

SHRNUTÍ

Rameno jako nejpohyblivější složený kloub v lidském těle je velice náchylný k přetěžování. Zejména s postupujícím věkem jedince u něj snadno a rychle vznikají funkční poruchy. V rámci zřetězení poruch se tyto funkční poruchy ramene mohou projevit i na dolní polovině těla.

Pokud nedojde k nápravě, nutně následuje vznik strukturálních lézí, které jsou provázeny a akcentovány degenerativními, zánětlivými a eventuálně traumatickými změnami. Přechod z funkčních do strukturálních změn nám pomáhá ujasnit kineziologie ramene, odhaluje příčiny a následky poruch s dopadem nejen na jednu, ale na více částí pletence ramene a příslušných páteřních segmentů, ale i na periferii horní končetiny.

Klinicky dochází kolem pletence ramenního kloubu k různým projevům kožních změn a poruch čití, k hypo a hypertonii svalů, ke snížení svalové síly ramene, ke snížení rychlosti pohybu nebo pohybové reakce, ke zhoršení koordinace pohybu a pravidelně ke zmenšení rozsahu pohybu v kloubu. Kloubní pohyblivost může být omezena zkrácením kloubních pouzder, fascií, zkrácením svalů a šlach, srůsty s okolím, rupturami svalů a šlach nebo nitrokloubními poruchami. Stejně tak poruchy viscerálních orgánů mají svůj projev v oblasti ramene.

Klasifikace poruch ramene s kvalitním klinickým a zobrazovacím vyšetřením nám poskytují vodítko v diferenciální diagnóze a v dobré orientaci v problematice ramene. Pomáhají nám predikovat další cílený terapeutický postup a také určovat, kde jsou hranice konzervativní terapie, a naopak, kdy se dá naším vhodným zásahem ještě předejít nebo oddálit zátěž radikálního invazivního řešení a jeho možné nežádoucí následky.

U komplexní léčebné rehabilitace ramene využíváme pestrou škálu metod a postupů, mezi něž v užším slova smyslu rozhodně patří nezbytná funkční diagnostika, kinezioterapie, ergoterapie a metody fyzikální terapie volené podle našich schopností a akutálního stavu našeho klienta. Zaměřujeme se na posílení svalstva, nácvik koordinace svalových skupin a na dosažení správných pohybových stereotypů. Trvalé funkční poruchy (impairment), mnohdy i nepřiměřené strukturálním změnám ramene, mohou vést u mnoha nemocných až k funkční ztrátě celé horní končetiny (disabilitě). Často vedou až k sociální invaliditě (handicapu) se všemi ekonomickými dopady. A to se nejedná jen o jedince staršího věku, ale i o osoby v mladším, v plně produktivním věku, zejména u profesionálních sportovců nebo jiných profesí s nutností over-head aktivit horních končetin (1, 19).

Podrobný popis všech klinických vyšetření ramene, popis celého spektra možných postižení ramene a všech použitelných rehabilitačních technik a metod v komplexní rehabilitaci ramene výrazně přesahuje možnosti uvedeného trojčlánku! Uvádíme zde jen výčet základních vyšetřovacích postupů, nejpoužívanějších testů u vybraných klinických jednotek s některými klinickými konsekvencemi a rehabilitačními možnostmi, které podle našich praktických zkušeností postačují k základní orientaci v problematice ramene. Pro detailnější podrobnější informace si dovolujeme čtenáře odkázat na odbornou literaturu, internetové zdroje, odborné články z oboru rehabilitace, fyziatrie, neurologie, ortopedie, neurochirurgie a revmatologie, na kongresy s dotyčnou problematikou a na přípravné předatestační kurzy v oborech fyzioterapie a rehabilitační a fyzikální medicíny.(6, 7, 9, 11, 12, 22, 26, 31, 32).

ZÁVĚR

Pochopení funkce ramenního pletence je předpokladem porozumění vzniku, léčbě a prevenci mnoha onemocnění ramenního kloubu. Cílem léčebné rehabilitace bolestivého ramene je najít, v rámci úzké interdisciplinární spolupráce s dostupným RHB týmem a ostatními blízkými obory medicíny, ve kterém typu a stupni poškození ramene se náš klient nachází. Následně podle jeho individuálních, ale také racionálních potřeb, zvolit co nejúčinnější postup pro dosažení správného anebo alespoň co nejkvalitnějšího provedení požadovaných pohybů ramene při činnostech běžného života dotyčného jedince. Záměrem této třetí části našeho trojčlánku není získání striktního, rigidního a svazujícího předpisu rehabilitace ramene, ale je zamýšlen jako otevřený princip pro vlastní invenci v terapii ramene.

„Kdo porozumí řeči svého těla, porozumí hlasu celého vesmíru...a to je povzbudivé!“ (pozn. autora).

POUŽITÉ ZKRATKY:

ACC - akromioklavikulární

ADL - activities of daily living (aktivity běžného dne)

AEK - agisticko-excentrické kontrakční

AMP - amplitudově modulovaný proud

aROM – active range of movement (aktivní rozsah pohybu)

C - cervikální

CIMT - constraint-induced movement therapy.

cm - centimetr

CMP – cevní mozková příhoda

CNS – centrální nervová soustava

DD - diadynamické

DNS - dynamická neuromuskulární stabilizace

DVP - dipolové vektorové pole

EBM - evidence base of medicine

EKG - elektrokardiografie

EMG - elektromyografie

ES - elektrostimulace

ESWT - extracorporeal shock wave therapy ( terapie rázovou vlnou)

FT- fyzikální terapie

GH - glenohumerální

HK - horní končetina

Hz - hertz

IPV- izoplanární vektorové pole

J - joule

JIP – jednotka intenzivní péče

KI - kontraindikace

kPa - kiloPascal

LTV- léčebná tělovýchova

m. - musculus

mm- milimetr

ms- milisekunda

mT - miliTesla

mW-miliWatt

NF - neurofyziologický

nm - nanometr

NPM - nadprahově motorická

NPS - nadprahově senzitivní

PIP - postizometrické protažení

PIR - postizometrické relaxace

PM - prahově motorická

PMGT - pulzní magnetoterapie

PNF- proprioceptivní neuromuskulární facilitace

PPM - podprahově motorická

PS - prahově senzitivní

RHB - rehabilitační

s - sekunda

SC - sternoklavikulární

S-E-T - Sling Exercise Therapy (cvičení s využitím závěsného zařízení- TerapiMaster)

Sf (t) – středněfrekvenční (tetrapolární)

SMS – senzomotorická stimulace

ST – svalový test

UZ – ultrazvuk

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Michalíček

KeltiaMed, s.r.o.

Poliklinika Zbraslav

Žitavského 497

156 00 Praha 5

KlinNeuro, s.r.o.

Poliklinika Revoluční

Revoluční 19/765

110 00 Praha 1

e-mail: petmich@seznam.cz