Test dle Véleho, neboli Véle-test

Overview

V předloženém příspěvku autoři prezentují test dle Véleho, který představuje vhodný screeningový diagnostický nástroj pro klinické ohodnocení celkové stability. Autoři předkládají metodický postup při provádění testu a upozorňují na chyby, ke kterým při používání testu dochází. Diskutovány jsou také kineziologické aspekty dolní končetiny v souvislosti s testem.

Klíčová slova:
stabilita, hodnocení stability, test dle Véleho

ÚVOD

Hodnocení stability, rovnováhy či posturální kontroly v klinice není jednoduchou záležitostí, vezmeme-li v úvahu, že tato je ovlivňována obrovským množstvím faktorů jako somatosenzorický feedback, vizuální a vestibulární feedback, prostorově-vizuální feedback, centrální řídící mechanismy, svalový tonus, koordinace, vnímání těla obecně, psychická rovnováha, svalová síla a vytrvalost a mnohé další (6).

Za účelem ohodnocení stability využíváme v klinice řadu postupů, které pracují na více či méně složitém principu. K dispozici jsou aparativní metody, ze kterých nejvíce využívanou je stabilometrie, rovněž tak komplexní neurologické vyšetření, které umožňuje ohodnocení stability, a v neposlední řadě pracujeme s množstvím speciálních testů, ze kterých některé jsou již i standardizované (1). Nápomocná při hodnocení je i prostá vizuální analýza či videoanalýza. Žádný z přístupů není plně dokonalý, ať již se jedná o výpovědní hodnotu testu či náročnost jeho provedení. Proto jsou v oblasti kliniky hledány stále nové možnosti, jak k hodnocení stability přispět.

Jedním z velmi jednoduchých nástrojů, který k ohodnocení celkové stability může přispět, je test dle Véleho, neboli Véle test. Tento test byl vyvinut na našem pracovišti, je vyučován, avšak nebyl doposud publikován s uvedením přesného metodického postupu. Autor doposud publikoval obecné poznatky k testování stabilizace vzpřímeného držení (4). To mělo za důsledek, že test začal být nesprávně interpretován, používán a dokonce také v nesprávné podobě publikován i v některých velmi významných publikacích (např. 2, 3). Považujeme tedy za nezbytné prezentovat odborné veřejnosti test tak, jak byl autorem vyvinut, včetně uvedení metodického postupu a osvětlení jeho podstaty.

CHARAKTERISTIKA A PODSTATA TESTU

Základním principem hodnocení stability/nestability obecně je ohodnocení spontánních titubací ve stoji. Pokud však tyto titubace nejsou ještě zřetelné, lze dle Véleho ohodnotit stabilitu/nestabilitu dle chování prstců. Při horší stabilitě se svaly lýtkové a bércové aktivují viditelně a jejich činnost lze pozorovat jako „hru šlach“ (5).

Dle Véleho se instabilita ve vzpřímeném stoji projevuje zvýšenou aktivitou v oblasti prstců a se zvyšující se instabilitou pokračuje aktivita disto-proximálně, a to proporcionálně k výši instability. Z uvedeného důvodu je tedy v rámci Véleho testu použit pro hodnocení vzpřímený stoj, bez jakéhokoliv pohybu vyšetřovaného.

METODICKÝ POSTUP PROVÁDĚNÍ TESTU

Tento test je založen na testovování pouhým pohledem, bez předchozí instrukce vyšetřovaného.

Výchozí pozice vyšetřovaného je vzpřímený stoj, bez jakýchkoliv speciálních instrukcí. Vyšetřovaný je pouze vyzván k tomu, aby se postavil a napřímil. V této zaujaté pozici se uskutečňuje hodnocení tak, že vyšetřující pozoruje a vyhodnotí pozici, formu a chování prstců a nohou vyšetřovaného.

Vyhodnocení testu a charakteristika jednotlivých stupňů při vyhodnocení testu

Véle rozlišuje 4 možné stupně výsledku testu, které poukazují na velikost či míru porušení stability:

• Stupeň 1 (neboli hodnocení A) = plná, dokonalá stabilita, norma
• Stupeň 2 (neboli hodnocení B) = lehce porušená stabilita
• Stupeň 3 (neboli hodnocení C) = středně porušená stabilita (špatná stabilita)
• Stupeň 4 (neboli hodnocení D) = výrazně porušená stabilita

Jednotlivé stupně jsou hodnoceny, resp. charakterizovány, takto:

Stupeň 1 (neboli hodnocení A), který představuje normu, tedy dokonalou stabilitu, je charakterizován lehkým dotykem prstců podložky, prstce jsou v uvolněné pozici, není pozorovatelná žádná změna formy oproti fyziologické pozici ani aktivita svalů v oblasti nohy (obr. 1).

Stupeň 2 (neboli hodnocení B), který značí lehce porušenou stabilitu, je charakterizován přitisknutím prstců na podložku, prstce ztrácejí svou uvolněnou pozici (obr. 2).

Stupeň 3 (neboli hodnocení C) je použit pro označení středně porušené stability a je charakterizován drápovitým postavením prstců, jejich zabořením do podložky. Fyziologická pozice či forma prstců je výrazně změněna (obr. 3).

Stupeň 4 (neboli hodnocení D) je používán pro označení výrazně porušené stability a je charakterizován hrou šlach, masivní změnou pozice a formy prstců a navíc dochází i k pohybům nohy (či nohou) ve směrech supinace a/nebo pronace (obr. 4).

Teprve po provedení a vyhodnocení testu výše uvedeným postupem lze zařadit některé doplňující varianty za účelem zvýšení citlivosti testu, a to tak, že vyšetřovaný je požádán o zavření očí, nebo že vyšetřující provede kontaktem na horní část zad lehký postrk s cílem destabilizovat vyšetřovaného. V obou dvou případech vyšetřující sleduje reakci prstců a v případě provedené destabilizace posuzujeme i čas, za který dojde opět ke stabilitaci. Tyto postupy, kterými zvyšujeme citlivost testu, slouží již jenom jako možné doplnění či varianta, ale v žádném případě nepředstavují plný test.

DISKUSE

Hodnocení za použití testu dle Véleho vychází z předpokladu, že je-li pacient dobře stabilní ve vzpřímeném stoji při otevřených očích, zaujímá jeho opěrná základna nejmenší plochu. To znamená, že ve stoji má paty téměř u sebe, opírá se pouze o paty a hlavičky metatarzů prvého a pátého prstce. Falangy leží tak volně, že je možno pod ně vsunout list papíru. Jinými slovy, o falangy se neopírá. Je-li však stabilita vyšetřovaného horší, koriguje ji nepatrným rozšířením opěrné báze o plochu mezi falangami a spojnicí metatarsů.

Jestliže se vyšetřovaný cítí méně stabilní, nastupuje aktivace m. extensor digitorum brevis, který se upíná na posledních (distálních) falangách na jejich proximálních koncích a přitlačuje tak poslední články lehce k zemi. Tím dochází k mírnému rozšíření oporné báze a při pokusu podsunout pod prstce list papíru není toto možné.

Je-li stabilita ještě o něco horší než uvedeno v souvislosti s aktivací m. extensor digitorum brevis, nastupuje i aktivace m. flexor digitorum longus. Tento sval se upíná na distálním konci posledních falang a přitlačuje je již více k zemi tak, že se to projeví na změně rýhy mezi poslední a předposlední falangou.

Při dalším zhoršení stability je m. flexor digitorum longus již silně aktivní a tvar prstců se změní tak, že začínají nabývat drápovitého tvaru.

S dalším zhoršováním či velmi výrazným zhoršením stability vykazují prstce již výrazně drápovitý charakter a tento je následován i aktivací svalů na přední ploše lýtka. Jejich aktivita je zřetelná a označuje se jako hra šlach a pacient již nemá paty u sebe a špičkami prstců se zabořuje do podložky.

Uvedený test představuje letmé posouzení stability či schopnost stabilizace vyšetřovaného, aniž si vyšetřovaný „něco uvědomuje“. Tento test lze modifikovat jednak zavřením očí, které stabilizaci mírně zhoršují, protože se vyřadí stabilizující vliv pohledu na pevné okolí, a tím se zvýší nároky na stabilizaci. Jiná modifikace může být např. nepatrný předklon, tím se ale pacient již upozorní, že něco na něm zkoušíme. Pokud však test je prováděn tak, jak byl vyvinut, tzn. hodnocení bez jakéhokoliv předchozího upozornění vyšetřovaného, máme možnost získat skutečný, nemodifikovaný pohled na stabilitu probanda, tj. jak se sám drží a jak je navyklý se stabilizovat. V této podobě je právě pro jeho jednoduchost, nenáročnost na čas a dobrou využitelnost v praxi autory doporučován.

ZÁVĚR

Příspěvek prezentuje metodický postup při provádění Véleho testu, který je vhodným, screeningovým nástrojem pro hodnocení celkové stability. Prezentovaný test je doporučován pro jeho snadné a rychlé provedení k využití jak do ordinací lékařů, tak především fyzioterapeutů, ale po zacvičení vyšetřujících může být využíván i v oblasti prevence či ve sportovní oblasti.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Doc. MUDr. František Véle, CSc.

Katedra fyzioterapie UK FTVS

J. Martího 31

162 52 Praha 6