VÝZNAM LATERÁLNÍCH LIGAMENT HLEZNA

Práce shrnuje poznatky o funkci ligament hlezna a jejich vlivu na stabilitu a kineziologii dolní končetiny. Úrazy hlezna patří k nejčastějším poraněním pohybového aparátu. Ligamenta hrají významnou roli ve stabilizaci kloubů nohy a hlezna. Případné zranění těchto ligament má za následek ohrožení stability této oblasti i oblastí vzdálenějších s funkční vazbou nejen na hlezenní kloub. Nejčastěji zraněným systémem hlezna je laterální systém, tedy ligamentum colaterale laterale. Vzhledem ke stupni poranění těchto kolaterálních ligament může vzniknout laterální instabilita hlezna, která významným způsobem ovlivní kvalitu života postižených.

Klíčová slova:
ligament hlezna, pohybový aparát, laterální instabilita hlezna

1. ÚVOD

Ligamenta hrají významnou roli ve stabilizaci kloubů nohy a hlezna. Neméně důležitá je dokonalá funkce svalů nohy a bérců. Při chůzi dochází k souvislému pohybu nejen velkých kloubních struktur, ale také drobných kloubů nohy na základě koordinace jednotlivých svalů. Ligamentózní systém tuto stabilitu doplňuje a je nasnadě, že případné zranění těchto ligament má za následek ohrožení stability této oblasti i oblastí vzdálenějších s funkční vazbou nejen na hlezenní kloub. Nejčastěji zraněným systémem hlezna je laterální systém, tedy ligamentum colaterale laterale. Vzhledem ke stupni poranění může vzniknout laterální instabilita hlezna, která významným způsobem ovlivní kvalitu života postižených. Rozhodující podíl na úspěšném léčení a zmírnění následků má komplexní fyzioterapie. Snahou komplexní fyzioterapie je vytvořit vhodné podmínky pro dokonalou obnovu funkce hlezna. Optimální léčba má význam nejen z hlediska zdravotního, ale také z hlediska psychosociálního, pracovního, sportovního, ekonomického a ovlivní ve velké míře kvalitu života pacienta.

2. LIGAMENTA HLEZNA

Pochopení anatomického uspořádání a funkce ligament pomáhá k lepší představě dopadu poranění těchto ligament na funkci hlezna a nohy jako souvisejícího celku.

Vazy hlezna jsou uspořádány vějířovitě a v každé poloze kloubu je napjat po obou stranách alespoň jeden z pruhů postranního vazu, čímž je zajištěna optimální stabilita hlezna ve všech směrech pohybu.

2.1. Ligamentum colaterale laterale

Tato ligamenta mají variabilní délku, šířku, tloušťku i průběh. Někteří vědci nerozdělují laterální komplex na tři ligamenta, ale uvádějí jen jedno společné laterální ligamentum (7). Častější je však dělení ligament na tři díly.

2.1.1.Ligamentum talofibulare anterius - ATFL

ATFL je asi 2 mm vysoké, 10 mm široké a 20 mm dlouhé (9). Začíná z přední hrany distální fibuly, kde se dotýká laterálního maleolu a vede zepředu k úponu na collum talu. Takto posiluje anterolaterální plochu kloubního pouzdra hlezenního kloubu. ATFL běží téměř paralelně k ose nohy v neutrální poloze, ale pokud je noha v plantární flexi, pak se osa nohy i ATFL posune paralelně k ose DK, takže poté funguje jako kolaterální postranní lig.

2.1.2. Ligamentum calcaneofibulare CFL

CFL je zhruba 3 mm vysoké, 5 mm široké a 20 až 25 mm dlouhé (6, 20) a začíná z vrcholu laterálního maleolu a přibíhá, s nepatrnou dorzální inklinací, k laterální straně kalkaneu. To formuje patro pouzdra peroneální šlachy (retinaculum musculorum fibularium superius). Tento těsný vztah mezi peroneálním šlachovým pouzdrem a CFL je důležitý pro interpretaci výsledků diferenciální diagnostiky CFL ruptury s případným poraněním peroneální šlachy. Osa subtalárního kloubu v sagitální rovině probíhá paralelně k CFL, v transverzální rovině spolu svírají ostrý úhlel (9).

CFL a ATFL mezi sebou svírají úhel, který byl na 50 kadaverech naměřen v sagitální rovině v průměru 105° a ve variacích 70°-140°. Ve frontální rovině byl tento průměrný úhel 100° a variace od 60°-140°(9).

2.1.3. Ligamentum talofibulare posterius - PTFL

PTFL vystupuje z  posteromediálního pohledu z laterálního maleolu distální fibuly a běží horizontálně (při neutrální pozici nohy) posteromediálně k zadnímu výběžku talu. Je průměrně 8 mm vysoký, 30 mm dlouhý (6). PTFL je nejsilnějším ligamentem laterálního komplexu a také s jeho poraněním se setkáváme nejméně často.

2.2. Ligamentum colaterale mediale (ligamentum deltoideum)

Toto ligamentum se rozbíhá od mediálního malleolu a dělí se na hlubokou a povrchovou část.

Hluboké ligamenta jsou drobnější a kratší a probíhají přímo mezi tibiálním kotníkem a talem. Mají zásadní význam pro stabilitu kloubu ve smyslu posunu tibie vůči talu v transverzální i sagitální rovině. Mezi hluboké mediální stabilizátory hlezna patří lig. tibiotalare posterius, jdoucí šikmo dozadu na processus posterior tali a lig. tibiotalare anterius směřující dopředu na collum tali.

Povrchovou část tvoří ligamenta, která vedou od tibie dopředu na bok os naviculare (ligamentum tibionaviculare) a kolmo dolů na kost patní (lig. tibiocalcaneare).

Oblast talokalkaneonavikulárního kloubu je důležitá v diagnostice pronačních úrazů hlezna. Pod tímto kloubním pouzdrem navíc probíhá šlacha musculi tibialis posterior, upíná se na kost navikulární a spodní plochy klínových kostí.

Ke zranění ligamenta deltoidea dochází nejčastěji během pronace a zevní rotace, vyskytuje se ale pouze asi v 10 % všech ligamentózních zranění hlezna (19).

2.3. Funkce ligament

Laterální ligamenta mají roli stabilizátorů hlezna a (nebo) subtalárního kloubu v závislosti na pozici nohy.

Napětí ATFL se zvyšuje se zvětšením plantární flexe a během dorzální flexe nohy se zvyšuje napětí CFL a v  ATFL dochází k uvolnění. PTFL je u DF v maximálním napětí (1).

Pokusnou dissekcí ATFL bylo zjištěno, že se poté výrazně zvýší laxicita hlezna ve ventrodorzálním směru. Vzhledem k průběhu ligamenta a chování hlezna při jeho odstranění lze usuzovat, že primární funkcí ATFL je zabránění přílišnému předozadnímu posunu talu ve vztahu k fibule a tibii. Při odstraněném ATFL docházelo k výrazným ventrodorzálním instabilitám hlavně v plantární flexi nohy, kdežto pokud se noha nacházela v dorzální flexi, k nestabilitě prakticky nedošlo (14). Z toho můžeme usuzovat, že ATFL je výrazným stabilizátorem hlezenního kloubu zvláště, pokud se noha nachází v plantární flexi. Jiné studie zabývající se dissekcí jednotlivých ligament uvedly, že po uvolnění CFL ve 20 % došlo ke zvýšení rozsahu rotace subtalárního kloubu a v 61 % až 77 % ke zvýšení talokalkaneární addukce (11).

Další funkcí CFL je zabránění inverzi kalkaneu vzhledem k fibule (14). CFL patří k hlavním laterálním stabilizátorům v neutrální pozici až dorzální flexi. ATFL je primární laterální stabilizátor hlezna ve všech pozicích, ale především v plantární flexi. Naopak PTFL zabraňuje posunu nohy vůči bérci dorzálním směrem.

Jelikož většina zranění hlezna se stane během plantární flexe, v addukci a supinaci (inverzi), je ATFL prvním ligamentem poškozeným disrupcí. Když tržná síla pokračuje, dojde k poranění CFL, poté následuje PTFL. Pokud je hlezno v neutrální pozici během prudké inverze, CFL je ohroženo více, ATFL a PTFL méně. Jestliže je hlezno v dorzální flexi, je větší pravděpodobnost ruptury syndesmózy (anterior a posterior inferior tibiofibulární lig. s interoseální membránou). Rozsáhlé klinické studie o zranění ligament hlezna publikoval Brostrom (3). Podle jeho nálezů je izolovaná kompletní ruptura ATFL přítomná v 65 % případů zranění hlezna. Kombinované zranění zahrnující ATFL a CFL se přihodí ve 20 % případů jeho pacientů. Kompletní ruptura ligament byla vždy kombinovaná s trhlinou v kloubním pouzdře. CFL nebylo nikdy ruptuované samostatně. Zbytek jeho pacientů mělo zranění lig. tibiofibulare anterior inferior (10 %) nebo deltoideálního lig. (3 %). PTFL bylo zraněno pouze ojediněle (22).

2.4. Morfologický aspekt ligament hlezna

Kolaterální ligamenta hlezna mají charakteristickou morfologii a strukturu, která vysvětluje jejich reakci na zátěž v případě poranění v akutním přetížení. Znalost jejich morfologie může napomoci porozumět reparační reakci po zranění a léčbě. Ligamenta jsou složena z kolagenních vláken, která jsou velmi ohebná a pevná na tah, ale mají menší pružnost. Kolagenní vlákna se prodlužují jen o 8 - 10 % své délky, ale unesou zatížení až 50 N na 1 mm². Obnova (náhrada) kolagenu v tkáních probíhá velmi pomalu. Nezbytný enzym pro odbourávání poškozených vláken - kolagenázu - produkují vazivové buňky.

Nejspíše drážděním fibroblastů ohybem vláken, ke kterým fibroblasty přiléhají, dochází ke stimulaci tvorby nových kolagenních vláken. Tento fakt potvrzuje domněnku pozitivního vlivu správně vedeného pohybu na kvalitu reparace poraněných kolagenních vláken.

Pevnost  a  pružnost kolagenních vláken závisí i na periodickém pruhování. Toto pruhování je patrné v mikroskopu a je vytvářeno střídáním molekul tropokolagenu a mikrofibril. Mezi jednotlivými molekulami jsou mezery umožňující jejich vzájemný posun.

Typická periodicita žíhání kolagenních fibril (64 nm) se při onemocnění vaziva mění a mění se charakter průběhu křivky závislosti napětí v tahu a deformace kolagenních vláken. Snižuje se především mez pevnosti v tahu a klesají i hodnoty maximálního protažení. K těmto změnám dochází i v procesu přirozeného stárnutí organismu. Z pohledu stavby a funkcí pohybového aparátu je „stáří kolagenu” mírou stáří organismu (13, 27).

Ligamenta hlezna jsou složena z kolagenních vláken I. typu širokého průměru (>150 nm) a tenčích kolagenních vláken typu III.

Fyziologické prodloužení vazů (4-6 %) odpovídá biomechanickým vlastnostem kolagenních vláken a je anatomickým základem všech cvičení, která umožňují zvětšení rozsahu pohybu v daném kloubu. Ve fibrózní vrstvě je zachována i buněčná kapacita nutná pro obnovu a hojení pouzdra. Podle velmi rozdílného způsobu reparace jednotlivých vazů i celých pouzder je zřejmé, že stavba fibrózní vrstvy je nejen u různých kloubů různá, ale i zastoupení jednotlivých typů kolagenu na stavbě pouzdra je zřejmě rozdílné, i když je obecně popisována převaha kolagenu I. typu (27).

Mechanické vlastnosti ligament mohou být měněny vlivem různých faktorů, starší, porušené, imobilizované ligamenta vykazují zvýšení lineární tuhosti a snížení schopnosti maximálního zatížení a napětí (13).

Zranění ligament je vztažené k schopnosti přijímat deformační zátěž. Zátěž působí ve třech fázích.

Iniciální fáze zvyšování napětí v normálním fyziologickém rozsahu (4-6 %) vede pouze k plnému natažení jednotlivých vláken bez ireverzibilního poškození tkání.

Ve druhé fázi (oblasti) deformačního zatížení již vznikají ireverzibilní prodloužení ligament vedoucí nakonec k parciálním rupturám intermolekulárních zkřížených vláken. Při dalším zvýšení působících sil dochází i klinicky k evidentnímu makroskopickému selhání. První část této fáze koresponduje se stupněm I. ligamentového poranění a druhá část koresponduje se stupněm II. (50-80 % poraněných vláken), zde jsou už klinicky zřejmé pozitivní testy na laxicitu.

Ve třetí fázi překračuje napětí o 10 % až 20 % fyziologické napětí závislé na makroorganizaci svazku ligamentových vláken. Dochází ke kompletní ruptuře ligament, která je již 3. stupněm plné ruptury, projevujícího se i klinicky výraznou laxicitou (13).

2.5. Hojení ligamenta

Hojení vaziva probíhá ve třech fázích a celý tento proces je ukončen vytvořením pevné vazivové struktury. Bezprostředně po poranění nastává fáze zánětlivá, která vede reakcí trombocytů k zástavě krvácení rupturovaných vazů a ke vzniku koagula. Zároveň se aktivují reparační buňky a imunitní buňky, hlavně makrofágové, tato fáze trvá asi 4-6 dní.

Následuje fáze proliferační, kdy je fibroblasty vytvořena síť kolagenních vláken, do níž prorůstají cévy. Fáze vlastní tvorby vaziva trvá cca 3 týdny.

V poslední maturační fázi dozrává vazivo svrašťováním kolagenu, obnovuje se normální vaskularita i obsah vody v tkání. Tato fáze může trvat až rok (13, 27). V prvních pár dnech následně po úrazu ve tkáních proliferuje vaskulární granulace. Ta je následovaná po 2-3 týdnech progresivní fibrózou. Během jednoho měsíce se jizva formuje a dozrává. Kontrakce a remodulace jizvy vrcholí v 6. týdnu. Rychlost návratu k normálním strukturálním a mechanickým vlastnostem ligament je pravděpodobně závislá na změnách napětí poraněného ligamenta v průběhu hojení, což vede k nutné změně v přemýšlení o vhodnosti rigidních fixací a kompletní nečinnosti zraněné končetiny. Výzkumy jasně poukazují na zlepšení hojení a získání opětovných vlastností ligament následně po zavedení šetrných a kontrolovaných terapeutických fyzických aktivit (5, 6, 18, 21).

Hojení vazu u chirurgicky řešených poranění se může lehce odlišovat. Přesto, že bývá evidováno zlepšení biomechanických vlastností reparovaných vazů v porovnání s nereparovanými vazy v časné fázi po operaci, tato výhoda nemusí být trvalá. Ligamenta mají geneticky daný tzv. reparační čas a ani operačním řešením nemohou urychlit normální reparativní schopnost tkání. Výzkumy ukazují, že po roce od úrazu či operace je rozdíl mezi chirurgicky a konzervativně léčenými vazy srovnatelný. Výskyt laxicity vazů je mnohem častější v případě chybně vedené následné pohybové terapii. Revaskularizační fáze během hojení je obvykle doprovázená výraznou redukcí pevnosti v tahu. To vyžaduje zvýšenou pozornost ke zraněné končetině a schopnost vést cvičení propiocepce a stability nohy s ochranou náchylné tkáně, např. použitím tapu či ortézy. Toto kvalitativní omezení může trvat i 3 měsíce než se původní pevnost vrátí (13).

V důsledku poranění, jak je četnými výzkumy dokázáno, se následkem úrazu poruší propriocepce, a tedy schopnost jakéhosi biofeedbacku poraněné tkáně (5, 7, 20, 21).

3. DISTORZE HLEZNA

Úrazový proces je charakteristický tím, že je důsledkem selhání adaptace tkáně. Na úrazovém ději se podílejí jednak všeobecné faktory (obezita, věk a pohlaví) a místní faktory dané anatomickou skladbou funkční připraveností příslušné tkáně. Svůj podíl mají i případné pohybové abnormality (vadné stereotypy motoriky).

Kloubní výron čili distorsio je velmi častým poraněním v denní praxi (nejčastěji v oblasti hlezna, kolena a zápěstí). Při úrazovém ději dojde na krátkou dobu k oddálení kloubních ploch od sebe a k jejich opětnému návratu do původního místa, přičemž mohou být i závažně poraněna kloubní pouzdra, vazy, drobné cévy a další struktury. Někdy se vazy vytrhnou i s kostním úponem a úraz přechází ve zlomeninu, což je časté u atletů se silnými ligamenty, nebo u křehčích kostí (4). Komplikace při distorzí hlezna je hlavně vznik nestabilního kotníku s tendencí k recidivám distorzí, zejména dolního hlezenního kloubu.

Distorze hlezenního kloubu s krevním výronem a otokem vede k organicky podmíněné nocicepci. Změněný pohybový program má za cíl chránit nociceptivně aktivní místo. Nějaký čas po úraze už není přítomná místní organicky podmíněná nocicepce, mnoho lidí si ale zafixuje vlastní neekonomické pohybové zvyky, které už nemusí chránit topické poruchy, přesto jsou nevědomky vysílané z CNS.

Tento měněný průběh pohybu vede ke zdroji nové, tentokrát funkčně podmíněné nocicepci, která vzniká v přetěžovaných měkkých tkáních, např. při izometrickém napětí nebo asymetrickým zatěžováním. Při dysfunkci posturálních řídících mechanismů dochází ke špatné souhře segmentální svaloviny, tzv. segmentální dysfunkci (12).

3.1. Stupně poranění

Podle stupně poranění ligament se rozlišuje:

1. Lehká distorze – natažení ligamenta bez hlubokého poranění kolagenních vláken.
2. Středně těžké poranění, kdy je již částečně přetržení kolagenních vláken bez kompletní ruptury.
3. Těžké poranění – kompletní ruptura ligamenta.

Postižený má zprvu velkou bolest s omezením hybnosti v daném kloubu, následuje časový interval se zmírněním bolesti a narůstáním otoku, v další fázi je krevním výronem drážděna spousta nervových zakončení kloubního pouzdra a synovialis, bolest se prudce horší spolu s omezením pohybu a dosahuje kvalit větších než u zlomenin. Promodrávající hematom barví okolí kloubu. Zpočátku je otok lokalizován kolem laterálního maleolu, ale časem se rozšiřuje kolem celého laterálního hlezna a nohy. Tato area výskytu bolesti, hematomu a otoku obvykle indikuje, kterou ligamentum může být ruptované. Nejčastěji je tedy lokalizovaná na ATFL, konkrétněji na jeho spojení s fibulou. Otok a hematom CFL jsou mnohem běžněji lokalizované na spojení s kalkaneem. Jestliže pacient přijde až několik hodin po zranění, dochází ke generalizaci otoků i všech ostatních příznaků, což komplikuje přesnou diagnózu.

Pokud je area otoku umístěná šířeji, může se jednat o mnohočetná zranění. U kompletních ligamentových ruptur může být palpovatelný defekt v průběhu ATFL nebo CFL. Někdy však diferenciace mezi jednoduchou a mnohočetnou rupturou je složitá. Otok a bolest proximálně od ATFL může vést k podezření na frakturu. Pokud jsou nalezeny mezi fibulou a tibii u jejich proximálních konců, může ukazovat tento nález na zranění anterio-inferior tibiofibulárního lig. a interoseální membránu (14).

3.2. Mechanismus distorzí

Nejčastěji vzniká poranění hlezenního kloubu:

1. addukcí + supinací + plantární flexí = inverzí - vzniká poranění CFL a ATFL, PTFL,
2. abdukcí + pronací + dorzální flexí = everzí - vzniká poranění lig. deltoidea pod vnitřním kotníkem,
3. rotací - vznikají nejčastěji zlomeniny zevního kotníku, může však také dojít k poranění vazů pod mediálním kotníkem nebo i jeho odlomení,
4. flexí a extenzí - nejčastěji luxace talu,
5. vertikálně působené násilí - vede nejčastěji k diastáze tibio-fibulární a k vražení talu mezi tíbií a fibulu (8, 13, 14).

4. LATERÁLNÍ INSTABILITA HLEZNA

Následkem těžkého stupně úrazu nebo nesprávně vedené léčby může dojít ke vzniku instability laterální strany hlezna. Dle různých autorů je takto postiženo 20 až 40 % lidí po distorzi (3, 7, 19). Literatura ovšem nepřináší precizní definici (podmínky kritérií instabilit v milimetrech) instability hlezna. Diagnostika se často opírá v klinických stres testech o nález pevného bodu v krajních polohách (pevná nebo mělká bariéra). Jako instabilita je v obvyklé klasifikaci označen nález „nepevného“ nebo „měkkého bodu“ (14). Obvyklé komplikace laterálních instabilit jsou perzistující synovitity, tenditidy, otoky, bolest, svalové oslabení, omezení rozsahu pohybu v kloubu, ale hlavně pocit nekontrolovaných poklesnutí kloubů a viklavosti (giwing way).

Hylton (9) popsal několik faktorů, které vedou k častějším zraněním: zatížení nohy při nevhodném povrchu sportovní (nášlapné) plochy, pozitivní fyzikální zkoušky (laxicita vazu), oslabené peroneální svaly, pes cavus nebo cavovarus, ale také ztrátou flexibility gastrocnemia (hypertonus, zkrácení), dojde k omezení dorziflexe a zvýší se subtalární supinace, což může vést rovněž k vysokému riziku zranění hlezna.

4.1. Klinické hodnocení laterální instability hlezna

4.1.1.Anamnéza

Důležité je, aby pacient správně popsal své dosavadní potíže. Adekvátní popis historie přivede lékaře k odhadu míry a lokalizace zranění.

Kritéria poranění laterálních ligament:

1. Všechna proběhlá zranění hlezna.
2. Možná zbytková disabilita - stabilita, nekontrolované poklesnutí končetiny, slabost, bolest, ztuhlost, otok.
3. Nutnost opakovaně použit tapu, ortéz, kotníkových bot.
4. První, popř. nejčastější mechanismus poranění. Jestliže je pacient schopný popsat směr síly úrazu, je snadnější určení diagnózy.
5. Slyšitelné trhnutí nebo prasknutí v čase zranění, což by mohlo určit rupturu ligamenta, a tudíž až třetí stupeň zranění.
6. Schopnost zatížit nohu, chůze nebo eventuálně možnost pokračování ve sportovním výkonu po zranění a v jaké kvalitě.
7. Čas zprodlení mezi zraněním a objevením symptomů (bolest, otok, vybarvení, ztuhnutí).
8. Prvotní léčba (chlazení, komprese, elevace, bandage, opora-hole) a následující rehabilitace – zda vůbec proběhla a jakým způsobem.

4.1.2. Klinické zkoušky

Samozřejmě je vždy nutné provést testy nezraněné končetiny a porovnání nálezů anatomie a funkce a stability hlezna. Po kompletní aspekci a palpaci provedení aktivního i pasivního rozsahu pohybu, který vždy vyšetřujeme s přihlédnutím k bolesti.

4.1.3.Speciální klinické testy

Mnoho vědců kritizuje užití těchto testů na určení stability hlezna za nedostatečně vysokou validitu a specificitu (18), ale mnoho jiných je považuje za důležité pro zpřesnění diagnostiky (14). Nález se porovná se zdravou stranou a navíc pro zvýšení reability výsledku měření klinické stability může být porovnáno s nálezem RTG před rozhodnutím o vhodné léčbě. Problém nastává v případě provedení nezkušeným nebo málo zručným klinikem, v individuálních i stranových odchylkách a podobně.

Tyto klinické testy jsou:

The anterior drawer test

Test na ATFL a jeho mechanickou instabilitu. Provádí se tahem talu vpřed anteriorně proti tibii. Je-li přítomná, je zvýšený anteriorní posun talu od tibie.

The talar tilt (inversion Stress) Test

Je cílený test na CFL. Test se provádí tahem talu a kalkaneu do inverze. Při jeho pozitivitě se zvětší štěrbina tibie a talu ve směru inverze.

Tyto testy také mohou rozlišit patologii na malou, střední a velkou a určit stupeň instability. Opět je nutné porovnání s opačnou stranou. Kritéria pro posouzení ligament mohou být také posuzovaná i podle nálezu RTG. Pokud tyto testy pečlivě provádí zkušená ruka klinika, je pravděpodobnost správného ověření laxicity laterálních ligament vysoká.

Testing propriocepce a kinestezie

Pro diagnostiku funkční laterální instability neexistují přesně dané klinické zkoušky. Freeman (5) obhajoval modifikovaný Rhombergův balanční test k použití odhadu stability při stoji jednotlivce na 1DK se zavřenýma očima. Ke klinickému testingu proprioceptorů a kinestezie se často používá nakloněný kinesteziometr, stoj na 1DK - test rovnováhy či posturografii (15, 16, 17).

4.2. Mechanická laterální instabilita hlezna

Je definovaná jako nedostatečnost pasivních stabilizátorů hlezna, což se projeví na klinických testech (anterior drawer test a talar tilt test). Odliší tak diagnózu od funkční instability. Někteří vědci ji nazývají patologická ligamentózní laxicita. Aktivní stabilizátory hlezna, svaly a šlachy, jsou velmi dobře schopné kompenzovat ligamentózní nestabilitu. Ale i tato kompenzace probíhá jen do určité míry.

Důležitost rozlišení mechanické a funkční instability spočívá také v použití rozdílné léčby. Zatím co u mechanické instability bývá úspěšná operační léčba (dle některých autorů až 90%), u funkční instability je velmi nevhodná (2, 11, 14,).

4.2.1. Léčba

Častá léčba mechanických instabilit je často chirurgická, zvlášť u těžkých stupňů a také u sportovců provádějících vysoce rizikové sporty, kde je nutná dokonalá rekonstrukce. Bylo popsáno mnoho chirurgických přístupu používaných pro léčbu chronické mechanické instability hlezna, jejich popis však není náplní této práce.

Po operaci imobilizujeme hlezno na 7-10 dní. Šest týdnů po operaci použijeme mechanickou dlahu od 0 do 20°. Po imobilizaci se provádějí plantární a dorzální flexe, nejprve pasivně a pak, pokud to pacient toleruje, i aktivně. Svalový a proprioceptivní trénink je také startován ihned po sundání fixace. Sportovní aktivity jsou doporučeny až 3 měsíce po zákroku, s použitím ortéz 6 až 8 měsíců.

Pokud se plánuje provedení operativní rekonstrukce, je nutné znát některé okolnosti před výkonem:

1. Pacientovy symptomy musí souhlasit s objektivními nálezy. Pokud se neshodují, je jako první na místě intenzivní rehabilitace.
2. Jestliže výsledek klinických testů stability není zřetelný, je nutné dokumentovat RTG, která určí přítomnost mechanické instability. Doporučuje se záznam obou absolutních rozdílů Anteriorní talar testu ve zraněném hleznu a rozdílu mezi oběma hlezny. Doplnit vyšetření Talar tilt testem.
3. Kontraindikací pro zákrok je generalizovaná hypermobilita kloubů. U takových pacientů je viditelně laxnější i zdravé hlezno a  také výsledek operací je velmi často nedostatečný. Jestliže je nutné zákrok provést, metodou volby je tenodesa.
4. Pacient s ligamentovou insuficiencí trvající dlouho před zákrokem (nad 10 let) a pacienti u kterých se jedná o opakované rekonstrukce, musí být seznámeni s možným menším úspěchem po rekonstrukci (14).

4.3. Funkční laterální instabilita hlezna

Termín funkční instabilita jako porucha na neuromotorickém podkladě poprvé použili Freeman a spolupracovníci. Disabilita vzniklá funkční instabilitou nemá všeobecně uznávanou definici. Termín je používán k popisu opakovaných inverzních zranění a pocitu podklesnutí končetiny, u některých lidí s minulostí distorzí hlezna. Neurčuje kolikrát musí distorze opakovaně vzniknout, jak dlouho je přítomná disabilita, na jaký druh aktivity jsou zranění závislá nebo na stupni externí zátěže.

Často je považovaná za komplex několika faktorů, které přispívají k jejímu vzniku:

• a) neurální (propriocepce, reflexy, reakční čas svalů),
• b) svalové (napětí, síla, výdrž a odolnost),
• c) mechanické (lateralní ligamentózní laxicita).

Výsledkem těchto jednotlivých symptomů, je poškození celé senzomotorické funkce. Exaktní patologický mechanismus této záležitosti je nejasný. Často chybí dostatek informací pro určení rozdílu mezi funkční a mechanickou instabilitou, a to tehdy, pokud nekorelují výsledky nálezu po akutním zranění.

Freeman a spol. (5) uvedli, že funkční instabilita hlezna je obvykle v motorické inkoordinaci následující po kapsulární deaferentaci (porucha proprioceptorů). Tato porucha může být částečně redukovaná koordinačním cvičením (10, 7, 6)

Bosien a spol. (23) potvrdili proprioceptivní deficit jako nejdůležitější z příčin funkční instability. Následně v 1. roce po zranění ze 42 zraněných hlezen 17 pacientů nemělo žádné klinické nebo radiografické záznamy instability, ale ještě si stěžovali na funkční instabilitu. Při použití modifikovaného Rombergového testu k určení proprioceptivního deficitu autor a kolektiv nalezli snížení funkce propriocepce v 34 % z 84 % ze sledované skupiny. Došli k závěru, že mechanická instabilita zřídka, jestli vůbec někdy, je zodpovědná za přítomnost této disability a začali rozlišovat instability hlezna na funkční a mechanické.

Trop (24) zveřejnil studii, podle které zranění hlezenního kloubu navíc zhorší i posturální kontrolu.

V jeho studii posturální kontroly těla používá stabilometrické techniky. Porucha posturální kontroly vedle opět ke zvýšení rizika zranění hlezna.

Funkční instabilita je komplexní syndrom, u kterého jsou postiženy neurologické elementy (propricepce, reflexy, reakční čas svalů), svaly (síla, napětí, odolnost - protažitelnost) a mechanická (laterální lig. laxicita). Další symptomy funkční instability jsou zvýšená adheze měkkých tkání (kůže podkoží, fascie svalů, ligament), které vedou ke snížení mobility hlezna (hlavně dorzální flexe), k oslabení peroneálních svalů a tibiofibulárnímu zranění (7). Harrington (25) dokumentuje degenerativní artrózy u 28 z 36 jedinců s chronickou instabilitou a pomocí RTG a artroskopie. Tudíž je zřejmé, že obnova laterální hlezenní stability by mohla potenciálně zastavit progresi degenerativních změn.

4.3.1. Léčba

Léčba funkční instability hlezna spočívá v tréninku svalové koordinace a obnově kvalitní propriocepce. Hlavní laterální dynamický stabilizátor jsou peroneální svaly, ale v různých obdobích krokového cyklu se na udržení stability podílejí i ostatní svaly bérce a nohy, pracující v koaktivaci.

Někteří lékaři doporučují chirurgické řešení, tedy časnou repozici ligament tohoto problému v případě, že prvotním problémem byla mechanická instabilita, např. Brand a spol. (26).

U pacientů s funkční mechanickou instabilitou hlezna je trénink propriocepce v kombinaci s optimalizací svalových stereotypů ta nejlepší cesta k návratu rovnováhy a neuromuskulární kontroly zraněného hlezna a posturální kontroly celého těla. Taping hlezna a ortézy mohou taktéž pomoci.

Příspěvek vznikl s podporou MŠMT ČR MSM 0021620864.

ZÁVĚR

Poranění laterálního hlezenního komplexu ligament je velmi často viděný jev v ordinaci fyzioterapeuta, včetně výskytu komplikací jako jsou chronické instability. Znalost této problematiky umožní lepší výběr a vedení terapie a obnovu ztracené funkce dolní končetiny.

Mgr. Eva Kotrányiová

Fričova 3

120 00 Praha 2

e-mail: ekot@centrum.cz