VYUŽITIE ELEKTROSTIMULÁCIE V RÁMCI REHABILITÁCIE PO RADIKÁLNEJ PROSTATEKTÓMII

Karcinóm prostaty patrí medzi najčastejšie zhubné nádory urogenitálneho systému s výskytom obvykle v piatej až šiestej dekáde, zriedkavejšie aj u mladších mužov. Jeho incidencia stúpa s pribúdajúcim vekom. Radikálna prostatektómia (RAPE) je indikovaná vo včasnom štádiu ochorenia. Predpokladané prežívanie je v takomto prípade v dobrom celkovom stave viac ako 10 rokov. Častými neskorými komplikáciami RAPE môžu byť stresová inkontinencia moču (2 – 3%) a erektilná dysfunkcia (viac ako 50%). Rehabilitačná liečba bola zameraná na zmiernenie uvedených komplikácii.

Realizácia výskumu bola uskutočnená v časovom úseku jedného roka. Rehabilitačná liečba trvala 4 týždne. Celkový počet sledovaných pacientov bol 40. Sledovaná vzorka pacientov bola rozdelená na 2 skupiny. Išlo o skupinu včas liečených pacientov, ktorí sa podrobili rehabilitačnej liečbe do 2 rokov od RAPE a skupinu neskoro liečených pacientov, ktorí sa podrobili rehabilitačnej liečbe od 2 a viac rokov po RAPE. Včas liečených bolo 22 a neskoro liečených 18. Porovnávali sme výsledky u oboch skupín pred liečbou, po liečbe a obe skupiny navzájom. Zistili sme signifikantné rozdiely medzi sledovanými skupinami vo viacerých sledovaných parametroch, ktoré svedčia o prínose včasnej rehabilitačnej liečby po radikálnej prostatektómii.

Kľúčové slová:
radikálna prostatektómia, inkontinencia moču, erektilná dysfunkcia, panvové dno, rehabilitácia

ÚVOD

Radikálna retropubická prostatektómia (RAPE) je štandardnou metódou riešenia lokalizovaného karcinómu prostaty. Možnou komplikáciou operačnej intervencie je inkontinencia moču a erektilná dysfunkcia. Inkontinencia je samovoľné, objektívne dokázateľné unikanie moču, spôsobené poruchou funkcie svalstva močového mechúra, ktoré ovláda nervový systém. (2). Stresová inkontinencia nastáva počas zvýšenia vnútrobrušného tlaku bez súčasnej kontrakcie detrúzora. Erektilná dysfunkcia je spôsobená poranením kavernóznych nervov pri RAPE, môže byť mierna, stredná, úplná. Operačné výkony v  brušnej dutine a v malej panve môžu mať za následok aj syndróm kostrče a panvového dna. Pri včas zahájenej, dôslednej a komplexnej rehabilitačnej liečbe, vrátane spolupráce pacienta, môžu byť výsledky rehabilitačnej liečby veľmi dobré. (7).

Diagnostika karcinómu prostaty zahŕňa vyšetrenie PSA (prostatický špecifický antigén), DRV (digitálne rektálne vyšetrenie), TRUS (transrektálna ultrasonografia) a biopsiu. Na základe týchto vyšetrení sa karcinóm prostaty zatriedi do príslušného klinického štádia.

Včasné štádia karcinómu prostaty sa operačne riešia radikálnou retropubickou prostatektómiou (RAPE). Iným typom operácie je radikálna perineálna prostatektómia (RPP) preferovaná u starších pacientov z dôvodu menšej operačnej záťaže a kontroly kontinentnej zóny, ale zvýšeným rizikom erektilnej dysfunkcie. Ďalšou technikou je operácia nervy šetriacim prístupom (neodstránenie endo-pelvickej fascie), patrí k nej tiež laparoskopická radikálna prostatektómia (LaRAPE) s úplným obnovením potencie a kontinencie moču u 56-85 % operovaných (3).

REHABILITAČNÉ VYŠETRENIE

Základom vyšetrenia by mala byť podrobná anamnéza, ktorá zahŕňa čas a typ operácie, ťažkosti bezprostredne po operácii (inkontinenciu moču, bolesti) meranú testami, ktoré uvádzame v metodickej časti práce. Potrebná je informácia či sa pacient včas podrobil rehabilitačnej liečbe a  aký mala účinok. Podrobný kineziologický rozbor panvového dna, vyšetrenie nohy, postavenie panvy, stereotypu dýchania, vyšetrenie na potvrdenie alebo vylúčenie syndrómu kostrče a panvového dna. (8). Ďalej sledujeme erektilnú dysfunkciu.

REHABILITAČNÝ PROGRAM

A) Skorá, zahŕňa:

• 1. Cvičenie na spevnenie svalstva panvového dna.
• 2. Elektrostimuláciu zameranú na odstránenie inkontinencie.

Prúdy s frekvenciou okolo 20 Hz vykazujú najlepší účinok pri relaxácii močového mechúra. Naopak prúdy s vysokou frekvenciou vyvolávajú signifikantné zvýšenie uretrálneho tlaku až o 50 % (4). Aplikovali sme bifázický rázový prúd, dĺžka ošetrenia bola 10 minút, šírka impulzu 300 ms, frekvencia 65 Hz, stimulácia 8 sekúnd, pauza 22 sekúnd. (Algorytmus elektroterapeutického prístroja Phyaction E program 54 a 55 pre stresovú inkontinenciu 1. a 2. stupňa).

• 3. Cielenú odbornú inštruktáž, sociálno - verbálnu rehabilitačnú intervenciu.

Cieľ: úplné odstránenie inkontinencie moču, spevnenie svalstva panvového dna a ovplyvňovanie intervenciami počas rehabilitácie.

B) Neskorá, zahŕňa:

• 1. Elektrostimuláciu, zameranú na spevnenie svalov panvového dna, doplnenú cvičením na spevnenie svalstva panvového dna.

Dôležitú úlohu tu hraje nielen priama stimulácia týchto svalov, ale aj tzv. reflexná stimulácia. Pri nej sa elektrickým prúdom ovplyvňujú centripetálne nervy, ich aktivita ovplyvňuje vznik eferentných impulzov ako aj pre priečne pruhované svaly, tak aj pre hladké svaly v oblasti malej panve. Tým je možné dosiahnuť zvýšenie tonusu periuretrálnych svalov, jednak relaxáciu močového detrúzoru (4). Aplikovali sme bifázický rázový prúd, dĺžka ošetrenia bola 10 minút, šírka impulzu 300 ms, frekvencia impulzu 100 Hz, stimulácia 5 sekúnd, pauza 5 sekúnd. (Algorytmus elektroterapeutického prístroja Phyaction E program č. 136 na redukciu svalového tonusu svalov panvového dna).

• 2. Cielenú odbornú inštruktáž, sociálno - verbálnu rehabilitačnú intervenciu.

Cieľ: zlepšenie erektilnej funkcie, zlepšenie trofiky svalstva panvového dna, ovplyvňovanie intervenciami počas rehabilitácie.

HYPOTÉZY

V súlade s teoretickými poznatkami a cieľmi výskumu uvádzame tieto hypotézy:

• H1: Predpokladáme rozdiely v ústupe inkontinencie moču u pacientov ochotných skoro sa podrobiť liečbe (do 2 rokov od uplynutia operácie) oproti pacientom neskôr rehabilitačne liečených (2 a viac rokov od uplynutia operácie). Inkontinenciu moču hodnotíme dotazníkom Medzinárodnej konzultácie o  inkontinencii ICIQ - UI SF a návrhom podľa Ingelmanna-Sundberga.
• H1.1: Predpokladáme signifikantné rozdiely u  skupiny včas a  neskoro liečených pacientov v zmenšení kvantitatívneho množstva uniknutého moču hodnoteného P - W testom.
• H2: Predpokladáme rozdiely v zmiernení poruchy erekcie u pacientov včas rehabilitačne liečených elektrostimuláciou a  gymnastikou svalov panvového dna a  neskoro sa dožadujúcich liečby. Hodnotíme dotazníkom IIEF-5.

SÚBOR

Realizácia výskumu bola uskutočnená v časovom úseku jedného roka. Rehabilitačná liečba trvala 4 týždne.

Súbor predstavuje 40 pacientov po radikálnej prostatektómii, z Kliniky urológie LF UPJŠ, rozdelený bol na dve časti:

1. skupina je tvorená pacientami ochotnými skoro sa podrobiť liečbe, s priemerným vekom 60,76 roka, s pretrvávaním  problémov s inkontinenciou moču v priemere 13,45 mesiacov a s trvaním erektilnej dysfunkcie v priemernej dobe 14,8 mesiacov. V tejto skupine je 22 mužov.
2. skupinu tvoria pacienti, ktorí sa podrobili liečbe neskôr, s  priemerným vekom 68,05 roka, s priemerným trvaním inkontinencie 43,4 mesiacov a  priemerným trvaním erektilnej dysfunkcie 43,4 mesiacov. V tejto skupine je 18 mužov (tab. 1).

VÝBER VZORKY

1. Do výskumu boli zaradení pacienti po radikálnej prostatektómii s  karcinómom lokalizovaným na prostatu v klinickom štádiu (T1-2 , NX-0, M0).
2. Vek sledovaných pacientov sa pohyboval od 50 do 75 rokov, súbor tvorili pacienti, ktorí boli ochotní aktívne spolupracovať a podrobiť sa rehabilitačnej liečbe.

METÓDY

Úvodnou metódou bol:

1. Dotazník medzinárodnej konzultácie o inkontinencii ICIQ - UI SF (1). Táto metóda sa používa na hodnotenie ťažkostí v súvislosti s močením a dopadom týchto problémov na kvalitu života pacientov. Tento dotazník obsahuje 6 otázok, ktoré zaznamenávajú ťažkostí s močením po dobu posledných 4 týždňov. Skóre ICI-Q je súčtom skóre jednotlivých položiek dotazníka. Čím je skóre vyššie, tým je závažnosť inkontinencie väčšia.
2. Klasifikácia závažnosti inkontinencie moču podľa Ingelmanna-Sundberga (6). Táto klasifikácia je určená len pre stresovú inkontinenciu. Je jednou z najstarších a najuznávanejších, kvantifikuje množstvo uniknutého moču. Popisuje 3 stupne závažnosti podľa úniku moču: 1. stupeň - moč uniká len v prípade silného zvýšenia vnútrobrušného tlaku, pri situáciách ako je kýchanie a kašeľ. 2. stupeň - charakterizuje mierne zvýšenie vnútrobrušného tlaku pri bežných situáciách ako je chôdza, chôdza po schodoch. 3. stupeň charakterizuje únik moču aj bez zvýšenia vnútrobrušného tlaku, teda únik moču aj v kľude.
3. Metódou na hodnotenie kvantitatívneho množstva uniknutého moču bol 24-hodinový Pad - weighing test. P–W test (9). Táto dlhodobá modifikácia sa vyznačuje dobrou reprodukovateľnosťou dosiahnutých výsledkov a  spresneniu získaných údajov. Pri jej testovaní je nutné dodržať stály a rovnomerný prísun tekutín a bežnú fyzickú aktivitu.
4. Dotazník IIEE - 5 (International Index of Erectile Function). Na každú z piatich otázok dotazníka je možná jedna zo šiestich odpovedí, ku každej odpovedi je priradený určitý počet bodov. Súčet bodov vyjadruje tzv. skóre erekcie. Skóre 21 a viac bodov znamená normálnu erektilnú funkciu, 20-16 bodov charakterizuje erektilnú dysfunkciu mierneho stupňa a skóre 15-10 bodov znamená stredne závažnú erektilnú dysfunkciu,  skóre menej ako 10 bodov znamená závažnú erektilnú dysfunkciu.
5. Rehabilitačné metódy podľa vyššie uvedeného postupu.

ŠTATISTICKÉ SPRACOVANIE ÚDAJOV

Získané údaje od pacientov sme spracovali pomocou štatistického programu STATISTICA nasledovnými metódami: t-test pre porovnanie priemerov 2 nezávislých výberov hodnotený na hladine významnosti 0,1%, 1%, 5%. Pearsonov korelačný koeficient na zistenie tesnosti vzťahu medzi 2 premennými, hodnotený na hladine významnosti p=0,01 až p=0,05, χ²-chi kvadrát test nezávislosti testuje nulovú hypotézu, ktorá vyjadruje nezávislosť premenných.

VÝSLEDKY VÝSKUMU

Hypotézu rovnosti strednej hodnoty ICI-Q skóre u oboch skupín pred liečbou a po liečbe sme overovali párovým T-testom. Potvrdil sa štatisticky významný rozdiel na hladine významnosti p<0,01.

Hypotézu rovnosti stredných hodnôt ICI-Q skóre u včas liečených a neskoro liečených sme testovali pomocou nepárového T-testu. Potvrdil sa štatisticky významný rozdiel na hladine významnosti p<0,01.

Pri porovnaní priemerných výsledkov ICI-Q skóre u pacientov pred liečbou a po liečbe sledujeme tendenciu skupiny neskoro liečených pacientov k  minimálnemu zmierneniu inkontinencie moču, oproti skupine včas liečených pacientov (tab. 2, graf 1).

Pri percentuálnom porovnaní výsledného skóre dotazníka podľa Ingelmanna-Sundberga došlo v 18,8 % pacientov včas liečených k úplnému odstráneniu inkontinencie a v 22,75 % pacientov došlo k zlepšeniu inkontinencie z 2 stupňa na 1. U neskoro liečených pacientov v 22,2 % pacientov došlo k zlepšeniu inkontinencie z 3. stupňa na 2. stupeň. Počas rehabilitačnej liečby v trvaní jedného mesiaca došlo k zlepšeniu inkontinencie najviac o 1 stupeň.

Pri porovnaní priemerov predošlých odpovedí s uvedenou klasifikáciou sme dostali podobný výsledok. Na základe tohto zistenia hypotézu H1 prijímame.

Pri porovnaní výsledkov liečby u oboch skupín hodnotenej 24-hodinovým P-W testom sme porovnávali kvantitatívne množstvo uniknutého moču, výsledky uvádzame v grafe 2

Hypotézu rovnosti stredných hodnôt P-W 24-hodinového testu pred liečbou a po liečbe u oboch skupín sme overovali párovým T-testom. Potvrdil sa štatisticky významný rozdiel na hladine p<0,01.

Rozdiely medzi skupinami včas liečených a neskoro liečených pacientov sme testovali nepárovým T-testom a tam, kde boli významné rozdiely medzi rozptylmi, bol použitý Mann-Whitney U test. Potvrdil sa štatistický významný rozdiel na hladine významnosti p<0,01.

H1.1 prijímame u včas liečených pacientov a neprijímame u neskoro liečených pacientov. Štatisticky významný rozdiel v zmenšení kvantitatívneho množstva uniknutého moču a zmiernenie príznakov stresovej inkontinencie sa potvrdil u skupiny včas liečených pacientov. Pri posudzovaní rozdielov erektilnej dysfunkcie u oboch skupín hodnotených dotazníkom IIEF-5 sme zistili rozdiely uvedené v tabuľke 3.

Výsledné skóre dotazníka IIEF-5 sme hodnotili pred liečbou a po liečbe u oboch skupín párovým T-testom. U neskoro liečených pacientov vzhľadom k hodnotám výsledného skóre blížiacemu sa k nule nie je možné hodnotiť tento vplyv. Počas liečby u neskoro liečených pacientov nedošlo k zlepšeniu erektilnej funkcie. U včas liečených pacientov je porovnanie subjektívneho zlepšenia erektilnej funkcie pred liečbou a po liečbe štatisticky nevýznamné. Hypotézu H2 teda neprijímame úplne.

DISKUSIA

Výsledky rehabilitačnej liečby sme hodnotili dotazníkom medzinárodnej konzultácie o inkontinencii ICIQ-UI SF. Pri porovnaní výsledného ICI-Q skóre sa potvrdili štatisticky významné rozdiely na hladine významnosti p<0,01 u včas a neskoro liečených pacientov pred liečbou a po liečbe, ako aj pri vzájomnom porovnaní oboch sledovaných skupín. Pri porovnaní priemerných výsledkov ICI-Q skóre u oboch skupín pred liečbou a po liečbe sledujeme tendenciu skupiny neskoro liečených pacientov k minimálnemu zmierneniu príznakov inkontinencie moču oproti včas liečeným pacientom.

Závažnosť inkontinencie moču podľa stupňa 0 až 3 sme hodnotili podľa klasifikácie Ingelmanna - Sundberga v %. U včas liečených pacientov došlo v 18,1 % k úplnému odstráneniu inkontinencie moču a  v  22,7 % došlo k zlepšeniu inkontinencie moču z  2. stupňa na 1. stupeň. U neskoro liečených pacientov došlo v 22,2 % k zlepšeniu inkontinencie z 3. stupňa na 2. stupeň. Počas rehabilitácie v trvaní jedného mesiaca došlo k  zlepšeniu inkontinencie najviac o 1 stupeň.

Kvantitatívne množstvo uniknutého moču u oboch skupín sme hodnotili 24-hodinovým Pad-Weighing testom. U oboch skupín, pred liečbou a po liečbe, sa potvrdil štatisticky významný rozdiel na hladine významnosti p<0,01, taktiež aj pri vzájomnom testovaní medzi skupinami sa potvrdil štatistický významný rozdiel na hladine významnosti p<0,01. Z uvedeného vyplýva, že u neskoro liečených pacientov došlo k minimálnemu zmierneniu inkontinencie moču oproti skupine včas liečených pacientov.

Erektilnú dysfunkciu sme hodnotili dotazníkom IIEF-5. U oboch sledovaných skupín sa pred liečbou a  po liečbe nepotvrdil štatisticky významný rozdiel. Vzájomné porovnanie vzhľadom k  hodnotám výsledného skóre blížiacemu sa k nule u neskorých pacientov nebolo možné zhodnotiť. Z uvedeného vyplýva, že u včas liečených pacientov došlo po rehabilitačnej liečbe síce k miernemu, avšak  štatisticky nevýznamnému zlepšeniu erektilnej funkcie oproti neskoro liečeným pacientom, u  ktorých nedošlo k  zlepšeniu vôbec.

ZÁVER

Liečbe inkontinencie moču u mužov nebola venovaná v rehabilitačnej literatúre a u lekárov urológov významnejšia pozornosť. Bežne používané analytické postupy a metodiky ako Kegelovo cvičenie, rôzne typy posilovania zvieračov, elektrostimulácia, cvičenie podľa letákov rôznej úrovne, prinášali nejednoznačné výsledky.

Významná odlišnosť uhla pohľadu na pacienta zo strany urológa a rehabilitačného lekára alebo fyzioterapeuta vyžaduje pomerne širší všeobecný výklad. Výsledok intenzívnej rehabilitačnej liečby je potom závislý nielen na erudícii rehabilitačného tímu, ale podstatnou mierou i na spolupráci a motivácii pacienta. Cielená rehabilitačná liečba sa tak stáva účinným prostriedkom komplexnej liečby tohto medicínsky sociálne a ekonomicky závažného následku radikálnej prostatektómie. Poznatkom uvedeného výskumu je zistenie, že rehabilitácia u včas liečených pacientov po RAPE prináša viditeľné zmiernenie následkov RAPE - inkontinencie moču a zlepšenie erektilnej funkcie.

Ak pacient podstúpil nervy šetriacu radikálnu prostatektómiu a bol včas liečený, má najväčšiu pravdepodobnosť k  úplnému odstráneniu inkontinencie moču (2 - 3 mesiace) a návratu erektilnej funkcie (do 1 až 2 rokov od RAPE).

Ak pacient podstúpil radikálnu retropubickú prostatektómiu a prišiel včas na rehabilitačnú liečbu, taktiež má vysokú pravdepodobnosť úplného odstránenia inkontinencie moču a mierneho  zlepšenia erektilnej funkcie.

Ak boli pacienti liečení neskoro (2 a viac rokov po RAPE) sú úspechy rehabilitačnej liečby menej výrazné.

Z uvedeného vyplýva, že čím príde pacient po operácii skôr, tým je nádej na úspech liečby väčšia (podmienkou je zhojenie operačnej rany a  odporúčanie urológa), nesmie byť prítomná recidíva ochorenia.

Neodmysliteľnou časťou rehabilitácie je dobrá spolupráca s terapeutom, trpezlivosť pacienta, presné dodržiavanie zásad pri cvičení. Dostavenie sa výsledkov liečby vyžaduje dlhšie časové obdobie ako 1 mesiac. Približne 3 - 6 mesiacov v liečbe inkontinencie moču a 12 - 24 mesiacov v liečbe erektilnej dysfunkcie.

Výsledky rehabilitačnej liečby možno hodnotiť ako prognosticky priaznivé za predpokladu zodpovedného a komplexného prístupu k liečbe následkov daného ochorenia.

PhDr. Magdaléna Hagovská

Aténska 13

040 13 Košice

Slovenská republika

e–mail: lehag@centrum.sk

Fachhochschule für Physiotherapie in der Schweiz sucht Lehrer/innen für verschiedene Fächer der physikalischen Therapien ab Oktober 2008. Bedingung: gute Deutschkenntnisse, Master- oder Doktorabschluss. Senden Sie Ihre Bewerbungsunterlagen in deutscher Sprache an Frau Mikova.

MikovaZuzicka@seznam.cz +420 607 562 686