Raritní komplikace děložní myomatózy: kazuistiky

Cíl práce:
Upozornění na možné závažné a neobvyklé komplikace děložní myomatózy.

Metodika:
Kazuistické zpracování 3 případů různých komplikací děložní myomatózy.

Materiál a výsledky:
První případ: pacientka 42letá žena hospitalizovaná v šokovém stavu pro život ohrožující krvácení z rodidel na podkladě rodícího se submukózního myomu. Při příjmu byla zjištěna velmi těžká anémie – Hgb 16 g/l, hemoragický šok vyjádřen pouze stupněm III, bez vyjádření koagulační poruchy. Po objemové resuscitaci byla provedena akutní abdominální hysterektomie. Další pooperační průběh byl již bez komplikací. Celkem bylo podáno 8 transfuzních jednotek erymasy a 4 transfuzní jednotky čerstvé mražené plazmy. Kazuistika shrnuje základní management hemoragického šoku.

Druhý případ:
pacientka 34letá nulipara je přijata pro 5týdenní amenoreu, pozitivitu HCG 1 880 IU/l a myomatózní dělohu, velikostí odpovídající 20. týdnu gravidity. Pro monstrózní myomatózu jí bylo doporučeno přerušení těhotenství. Standardní řešení, tj. instrumentální evakuace dutiny děložní, nebylo pro délku a nepravidelnost děložní dutiny úspěšné. Vzhledem k věku a nuliparitě pacientky byl nakonec zvolen konzervativní postup – medikamentózní abort metotrexátem i. m.

Třetí případ:
pacientka 45letá žena bez rizikových faktorů tromboembolické nemoci byla přijata pro hlubokou žilní trombózu z útlaku ilických žil zvětšenou myomatózní dělohou. Po zajištění antikoagulační léčbou byla indikována k zavedení kaválního filtru a poté k hysterektomii. Ovšem 5. den hospitalizace byla zjištěna kompletní obturace pod soutokem v. femoralis a v. saphaena magna, v úseku mezi přítokem a trombózou byl patrný vlající trombus, proto byl bez prodlení implantován kavální filtr, poté byla provedena abdominální simplexní hysterektomie. Pooperační průběh byl již bez komplikací.

Závěr:
Zanedbaná děložní myomatóza vede k závažným, někdy až život ohrožujícím komplikacím, při jejichž řešení je nutná interdisciplinární spolupráce.

Klíčová slova:
děložní krvácení – děložní myomy – gravidita při myomatóze – komplikace myomatózy – medikamentózní abort – trombóza

Úvod: definice, charakteristika a typy myomů

Myomy jsou benigní monoklonální nádory z hladkých svalových buněk myometria. U mnohočetných myomů je růst každého myomu nezávislý na ostatních. Etiopatogeneze myomů není dosud zcela vysvětlena. Pro jejich tvorbu se předpokládá genetická predispozice. Vyskytují se častěji u žen s pozitivní rodinnou zátěží. Při příbuzenství 1. stupně s ženami postiženými děložními myomy je riziko vzniku děložních myomů 2,5krát vyšší, podobně je popisován vyšší výskyt děložních myomů u monozygotních dvojčat při srovnání s dvojčaty dizygotními. Cytogenetické analýzy vzorků resekovaných leiomyomů ukazují, že 40–50 % děložních myomů vykazuje chromozomální aberace [14,16,30].

Myom je nejčastěji se vyskytující nezhoubný nádor v oblasti ženského genitálního traktu. Prevalence myomů u žen do 30 let je 20–30% a u žen nad 30 let 50%. U afroameričanek a hispánek byl prokázán až 3krát vyšší výskyt myomů. Růst myomů je ovlivňován steroidními hormony a četnost výskytu myomů stoupá v průběhu reprodukčního období a klesá po menopauze. Myomy rostou rychleji v průběhu těhotenství, po porodu pak rychle regredují [14,16].

Podle umístění myomů ve stěně děložní je lze rozdělit na submukózní, intramurální a subserózní. Děložní myomy bývají vzácně nebezpečné, či dokonce život ohrožující. Většina myomů je asymptomatická, či pokud jsou vyjádřeny nějaké symptomy, jedná se nejčastěji o poruchy krvácení ve smyslu hypermenorey, či o příznaky bolesti ve smyslu dysmenorey a dyspareunie. Někdy se při nadměrné myomatóze vyskytují i tlakové bolesti spojené s obstipací, případně obtížným, nebo naopak velmi častým močením. Při přehlížení těchto příznaků může vzácně dojít k závažným a vzácným komplikacím, např. degeneraci, torzi nebo prolapsu myomu, obstrukci ureteru, intestinální obstrukci (ileus), žilnímu tromboembolizmu a život ohrožujícímu krvácení [27]. Myomy mohou být rovněž spojeny s poruchami plodnosti.

Diagnostika

Pro diagnostiku většiny myomů je dostatečné provedení bimanuálního palpačního vyšetření doplněného ultrasonografií (USG), při níž je vhodné kombinovat transvaginální a transabdominální přístup [21]. Trans­vaginální ultrasonografií je možno určit počet, velikost a lokalizaci myomů, a dále poskytne informaci i o tom, zda myom deformuje dutinu děložní, což je z hlediska krvácivých symptomů a reprodukce prognosticky závažnější [16].

Pro diagnostiku submukózně uložených myomů lze využít hysterosonografii s použitím fyziologického roztoku jako distenčního média, nebo hysteroskopii jako diagnostickou a zároveň léčebnou modalitu. Výběrově lze pak doplnit vyšetření výpočetní tomografii (CT) nebo vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI) [9]. MRI poskytuje tytéž informace jako transvaginální ultrasonografie, ale nadto umožňuje diferencovat adenomyózu od myomu. Ve srovnání s trans­vaginální ultrasonografií, hysterosonografií a hysteroskopií podává nejpřesnější představu o uložení submukózních myomů ve vztahu k dutině děložní [21]. Vzhledem k vysoké ceně MRI-vyšetření je však v našich podmínkách často nahrazováno CT-vyšetřením, které však nedokáže spolehlivě odlišit myom od jiných tumorů děložního hrdla a těla [16,17].

Leiomyosarkom je maligní obdobou leiomyomu. Doposud není zcela jasné, jestli leiomyosarkomy vznikají de novo nebo je možný původ v maligní transformaci myomů, nyní spíše převládá názor o vzniku de novo [14].

Terapie

Konzervativní terapie

Terapie děložních myomů prodělala v posledních letech velké změny. Léčbu lze rozdělit na konzervativní (tj. dělohu zachovávající), při níž lékař může zvolit exspektační postup, ale i farmakologickou terapii, jež může být symptomatická – zaměřená proti bolestivé menstruaci a krvácivým symptomům, např. podávání nesteroidních antirevmatik, kombinované hormonální antikoncepce, gestagenů, rovněž však může být i kauzální – cílená především na zmenšení myomu a omezení jeho vaskularizace.

GnRH-analoga

Nejrozšířenějšími preparáty jsou agonisté gonadoliberinu – GnRH-analoga [15]. Po 3měsíční léčbě GnRH-analogy se zmenší velikost myomu v průměru o 50 %. Tento léčebný účinek je však přechodný, za 6 měsíců po vysazení terapie se myom vrací ke své původní velikosti před léčbou [11]. Krátkodobá aplikace GnRH-analog je s výhodou využívána v rámci hormonální přípravy před vlastním chirurgickým řešením, tj. myomektomií. Cílem je především redukce velikosti myomu a umožnění zvolit minimálně invazivní laparoskopický postup myom­ektomie. Změna konzistence myomu po předléčení, jež je způsobena hyalinní degenerací buněk s estrogenovými receptory v leiomyomu, může však mít paradoxně nepříznivý vliv na vlastní technické provedení myomektomie. Proto pokud je u ženy v reprodukčním věku diagnostikovaná myomatóza řešitelná laparoskopickou cestou, nemá předléčení (pretreatment) GnRH-analogy racionální opodstatnění [10].

Ulipristal acetát

Jedná se o poměrně nový léčebný preparát (Esmya^®), jež byl schválen Evropskou lékovou agenturou (EMA) 23. 2. 2012 k předoperační terapii středně závažných až závažných příznaků děložních myomů u žen v reprodukčním věku. Limitem terapie je délka léčby – maximálně 3 měsíce [31–33]. Ulipristal acetát je potentní selektivní modulátor aktivity receptorů progesteronu (SPRM). Studie in vitro s kultivovanými buňkami myomů prokázaly antiproliferativní, antifibrotický a proapoptoický efekt ulipristal acetátu na buňky myomu, ne však na buňky normálního neporušeného myometria. Dále byl potvrzen antiproliferativní vliv SPRM na endometrium, jenž přispívá k vyvolání amenorey. Tyto benigní změny endometria resolvují 6 měsíců po ukončení léčby [34]. Terapeutické účinky byly potvrzeny i klinickými studiemi PEARL I a II (Practitioners Engaged in Applied Research and Learning). První studie prokázala účinnost ulipristal acetátu v porovnání s placebem při snížení nadměrného děložního krvácení, úpravě krevního obrazu a redukci velikosti myomu, druhá pak srovnávala ulipristal acetát s leuprolid acetátem (agonistou GnRH). Prokázala účinnost ulipristal acetátu, která ve srovnání s leuprolidem nebyla horší při snížení nadměrného krvácení. Studie také prokázala lepší profil bezpečnosti a snášenlivosti ulipristal acetátu z hlediska příznaků souvisejících s dočasnou supresí ovariálních funkcí. Nejčastější nežádoucí účinky ulipristal acetátu byly bolesti hlavy a návaly, obojí však při srovnání s leuprolidem s výrazně menší četností [35]. Po 3měsíční léčbě ulipristal acetátem se zmenší velikost myomů minimálně o 25 %, tato redukce objemu myomu přetrvává 6 měsíců po ukončení léčby.

Antiprogestiny

Ve fázi výzkumu je léčba antiprogestiny. Mezi tyto látky se řadí například mifepriston, telapriston a asoprisnil. Mifepriston (RU486) je derivát norethisteronu, který má antiprogesteronový a antiglukokortikoidní účinek, na endometrium má účinek antiestrogenní. Jedna z prvních studií, jež potvrdila pozitivní vliv této látky na redukci objemu myomů, byla studie publikována v roce 1993 Murphym et al, jenž podával 50 mg mifepristonu denně po 3 měsíce a dosáhl tak průměrně zmenšení myomu o 50 % [36]. Podání mifepristonu v tak vysoké dávce však může být spojeno s nežádoucími účinky: se vznikem hyperplazie endometria a s přechodným zvýšením hladin jaterních transamináz. Proto je nyní předmětem klinických studií určení účinné a zároveň bezpečné dávky preparátu, dále se zvažuje i způsob podání – zda je výhodnější aplikace per os či per vaginam. Rovněž se jeví, že jsou antiprogestiny použitelné jako pretreatment před hlavní operační léčbou podobně jako GnRH-analoga či SPRM, ale i tato skutečnost je zatím ve fázi výzkumu [37].

Invazivní výkony

Konzervativní terapie zahrnuje i invazivní výkony, jež mohou být cíleny na destrukci myomu, např. myom­ektomie (hysteroskopická, laparoskopická či laparotomická), laparoskopická myolýza, jež využívá k lokální destrukci myomu přímé působení laserového paprsku nebo elektrokoagulace, dále je to radiofrekvenční ablace myomu nebo pod MRI-kontrolou fokusované působení ultrazvukové vlny, jež přes břišní stěnu destruuje myom ultrazvukovou energií. Invazivní dělohu šetřící výkony však mohou být zaměřeny i na porušení cévního zásobení myomu – např. laparoskopická selektivní koagulace stopky myomu pod USG-kontrolou, laparoskopická okluze uterinních tepen, intraarteriální embolizace uterinních tepen [11,15]. Problémem embolizační léčby je přetrvávající nejistota o jejím vlivu na fertilitu, v literatuře byly popsány závažné komplikace této léčby – např. zánět myomu, případně celé dělohy nebo předčasné ovariální selhání. Rovněž byly uveřejněny kazuistiky referující o zvýšeném riziku některých porodnických komplikací u gravidit po uterinní embolizaci – např. vyšší riziko předčasného porodu nebo potratu a poruch naléhání plodu [11]. Novým perspektivním typem minimální invazivní léčby se zdá být transvaginální okluze uterinních artérií pod kontrolou ultrazvukové dopplerometrie, jež využívá malé vzdálenosti mezi arteriae uterinae a poševní klenbou, jež je méně než 2centimetrová. Zatím však chybějí data o dlouhodobé účinnosti a vlivu na fertilitu [28].

Radikální

Radikální léčbou děložní moymatózy se rozumí úplné odstranění nemocného orgánu, tj. hysterektomie. Různé uplatnění nachází abdominální, vaginální či laparoskopicky asistovaná vaginální nebo totální laparoskopická hysterektomie [11]. Vzhledem k tomu, že v současnosti vlivem zlepšujících se socioekonomických podmínek sílí trend žen ve fertilním věku odsunout své plánované těhotenství do vyššího věku, narůstá úměrně této skutečnosti potřeba rozvíjet terapeutické postupy, jež zachovávají reprodukční funkci.

Kazuistika 1

Pacientka ve věku 42 let, s dosud nevýznamnou osobní i gynekologickou anamnézou, byla přivezena ZZS na urgentní příjem v počínajícím šokovém stavu pro silné krvácení z rodidel. Na urgentním příjmu byla již před měsícem ošetřena pro celkovou slabost s těžkou anémií. Tehdy byla hodnota koncentrace Hgb 55 g/l, Hct 0,17. Po 8 dnech před došetřením stavu však hospitalizaci na interním oddělení po podepsání negativního reverzu předčasně ukončila. Vstupní vyšetření: TK 80/50 mm Hg, P 110/min, periferní saturace O₂ 88 %, lucidní, dezorientovaná, neklidná, bránící se vyšetření, bledá, s velmi chladnými akry, hyperventilující, s tachypnoe a se sinusovou tachykardií, břicho měkké, DKK bez otoků, astenický až kachektický habitus, body mass index 16. Laboratorní hodnoty při přijetí: krevní obraz: Hgb 16 g/l, Hct 0,06, erytrocyty 0,79 × 10¹²/l, leukocyty 10 × 10⁹/l, trombocyty 313 × 10⁹/l; hemokoagulace: INR prodlouženo na 1,83, APTT 27 s, koncentrace fibrinogenu 4,23 g/l, D-dimery 380 ng/ml, antitrombin 90 %. Acidobazická rovnováha a krevní plyny: pH 7,31, BE -18, pCO₂  1,9 kPa, pO₂  6,1 kPa. Při příjmovém vyšetření gynekolog zjišťuje objemnou krvácející tumorózní masu, jež při zašlé brance vychází z dutiny děložní a vyplňuje celou pochvu, a vyslovuje podezření na rodící se myom – myoma nascens. Pro neadekvátnost reakcí pacientky je provedeno akutní CT mozku a svoláno neurologické konzilium, jež vylučuje neurologickou etiologii psychomotorického neklidu. Pacientce je odebrána krev na toxikologické vyšetření, jež je negativní. Vzhledem ke klinickému stavu pacientky je indikována po doplnění intravaskulárního objemu akutní hysterektomie z vitální indikace. Laboratorní hodnoty před operací po podání 4 transfuzních jednotek erymasy a 2 transfuzních jednotek mražené plazmy: krevní obraz: Hgb 39 g/l, Hct 0,13, erytrocyty 1,58 × 10¹²/l, leukocyty 12,1 × 10⁹/l, trombocyty 337 × 10⁹/l; hemokoagulace: INR 1,8, APTT 30 s, fibrinogen 3,86 g/l, D-dimery 520 ng/ml, antitrombin 79 %. Acidobazická rovnováha a krevní plyny: pH 7,36, BE -14,6, pCO₂  2,17 kPa, pO₂  7,8 kPa. Následně je v celkové anestezii provedena vaginální exstirpace tumorózního stopkatého útvaru o velikosti 8 × 7 × 6 cm a na ni navazuje z dolní střední laparotomie prostá abdominální hysterektomie. Při ní je extrahována myomatózní děloha velikostí odpovídající 7týdenní graviditě o váze 380 g, s dilatovaným děložním istmem a hrdlem. Histologicky je potvrzen leiomyom s fokálními hemoragiemi a se zbytky vícevrstevného epitelu – odpovídající rodícímu se myomu. Během operace jsou podány 2 transfuzní jednotky erymasy a 2 transfuzní jednotky mražené plazmy. Po operaci na multioborové jednotce intenzivní péče se pokračovalo v objemové resuscitaci, byly aplikovány ještě 2 transfuzní jednotky erymasy, použitím termopodložky je aktivně zabráněno rozvoji hypotermie, důsledně je dle laboratorních výsledků korigováno vnitřní prostředí. Pacientka je 3. pooperační den je přeložena z multioborové jednotky intenzivní péče na gynekologické standardní lůžkové oddělení, kde probíhá již běžná pooperační péče. Propuštěna do domácí péče byla 10. den. Laparotomie byla zhojena per primam intentionem. Celkový počet aplikovaných krevních derivátů: 8 transfuzních jednotek erymasy a 4 transfúzní jednotky mražené plazmy.

Diskuse

První popisovanou komplikací, jež je spojena s výskytem děložních myomů, je život ohrožující krvácení – pacientka je do nemocničního zařízení přivezena v hemoragickém šoku s až raritními hodnotami v krevním obrazu. Jde především o Hgb 16 g/l, Hct 0,06, erytrocyty 0,79 × 10¹²/l. Izolovaná hodnota hematokritu při akutním krvácení není vhodná pro monitorování hemoragického šoku [5]. Navzdory těmto hodnotám je pacientka dle vyšetření intenzivistou při přijetí pouze v 3. stupni hemoragického šoku s mírnou acidózou. Tuto diskrepanci mezi laboratorními nálezy a klinickým stavem lze vysvětlit způsobem vzniku této závažné anémie. Jedná se totiž o akutní krevní ztrátu u dlouhodobě anemizované pacientky, to znamená, že došlo již k reflexnímu vytvoření kompenzačních mechanizmů organizmu, které při chronicky nízké koncentraci hemoglobinu zefektivní oxygenaci tkání. Nižší viskozitou se zlepšují reologické vlastnosti krve, dále se zvyšuje obsah 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytech, což posunuje disociační křivku hemoglobinu doprava, tj. dochází ke snadnějšímu uvolňování O₂ v periferních tkáních. Dále organizmus částečně kompenzuje metabolickou acidózu hyperventilací s tachypnoe, tzn. respirační alkalózou. Mírná acidóza, pH v rozmezí 7,3–7,35, opět posunuje disociační křivku hemoglobinu doprava [25]. Rozvinutí těchto kompenzačních mechanizmů u pacientky názorně dokazují hodnoty acidobazické rovnováhy a krevních plynů, které zřetelně vyjadřují acidemii, způsobenou metabolickou acidózou, jež je kompenzována hyperventilací vedoucí k hypokapnii. Nepřítomnost koagulační poruchy lze opět vysvětlit těmito mechanizmy – pouze mírná acidóza a hypotermie, není porušena mikrocirkulace, při objemové resuscitaci se vhodně kombinují infuzní roztoky a erytrocytární přípravky s čerstvou mraženou plazmou, a nedochází tak k diluci koagulačních faktorů [3,6,8]. Gynekologický operační výkon je indikován v co nejkratším možném časovém odstupu od přijetí pacientky. Vzhledem k chronické anémii a jasnému chirurgickému zdroji krvácení není nutno vyčkávat s operací do dosažení optimální hodnoty koncentrace hemoglobinu [4]. Transfuze jsou indikovány pouze ke zlepšení oxygenace tkání, ne striktně dle koncentrace hemoglobinu. Orientačně je vhodné u pacientů bez srdečního onemocnění dosáhnout hodnoty hemoglobinu 70 g/l, podávání dalších transfuzí na hodnotu 100 g/l již není spojeno s dalším benefitem [24].

Kazuistika 2

Pacientka 34letá nulipara je odeslána od ambulantního gynekologa pro sekundární amenoreu, pozitivitu HCG 1 880 IU/l a zvětšenou dělohu velikostí odpovídající 20. týdnu těhotenství. Pacientka podle vlastního sdělení pozoruje kromě 5 týdnů vynechání menstruace asi 3 týdny zvětšování objemu břicha. Naposledy byla prohlédnuta ambulantním gynekologem před 2 lety s negativním nálezem. Při příjmovém vyšetření byla zjištěna palpačním vyšetřením tuhá, zvětšená děloha, dosahující děložním fundem k pupku, ultrasonografický nález potvrzuje myomatózní dělohu bizarního tvaru a velikosti, vaginální i abdominální sondou je vizualizována pouze částečně, tj. velikost těla přesahuje 15 cm, dutina děložní je vzhledem k ultrasonografickým podmínkám zcela nepřehledná, na pravém ovariu je zjištěna hladká onkologicky nesuspektní cysta o průměru 48 mm, dále je nález bez viditelné echopatologie. Laboratorní vyšetření potvrzuje pozitivitu HCG 2 140 IU/l, jinak bez pozoruhodností. Bylo zhodnoceno, že pro rozsah myomatózy je pokračování gravidity nežádoucí, a proto bylo doporučeno přerušení těhotenství, s čímž pacientka souhlasila. Následující den vzrostla hodnota HCG na 2 351 IU/l. Vzhledem k progresivnímu trendu hodnot HCG při nejasném ultrasonografickém obrazu (tj. nelze s jistotou lokalizovat graviditu), a nepřítomnosti akutních symptomů, postupuje se od méně invazivních výkonů k invazivnějším. Proto byla provedena nejprve instrumentální evakuace dutiny děložní. Výkon se jeví jako velmi obtížný, protože dutina dělohy je myomy deviována doleva. Délka dělohy je dle sondy 15 cm, instrumentárium pro tento případ je však zcela nedostatečné, při výkonu se podaří vybavit pouze vysokou sliznici. Histologicky potvrzeno sekreční endometrium s deciduální reakcí, placentární klky nenalezeny. Hodnota HCG 1 den po revizi opět vzrůstá na 3 050 IU/l. Diagnóza mimoděložního těhotenství se stává pravděpodobnější a řešení situace naléhavější. Proto je provedena diagnostická dolní střední laparotomie, prodloužená asi 5 cm nad pupek. Její výsledek vylučuje extrauterinní graviditu: nález v dutině břišní ukazuje, že je děložní korpus zvětšen několika myomy na rozměr 25 × 15 × 15 cm, největší myom má velikost 15 cm; nález na adnexech obou stran je fyziologický, na pravém ovariu je zjištěna gestační korpusluteální cysta o průměru 4 cm, orgány dutiny břišní mají normální anatomické poměry. Nyní je lokalizace gravidity evidentní, zůstává pouze otázkou, jak obsah dutiny děložní vybavit. Proto následuje konzultace s centrem pro komplexní diagnostiku a léčbu děložních myomů, jež doporučuje opětovnou revizi s časovým odstupem. Vzhledem k průběhu 1. instrumentální revize je možný úspěch 2. revize velmi pochybný. Nakonec se rozhodujeme pro indukci abortu metotrexátem podaným intramuskulárně. Použití metotrexátu v této indikaci je off-label, v zahraniční literatuře je však dobře zdokumentováno. Dávkování metotrexátu je 50 mg/m². Použili jsme protokol aplikace: v 1. den 75 mg metotrexátu i.m., pokud bude 4. den vzestup HCG vyšší více než o 50 % hodnoty v 1. dnu, zopakuje se podání metotrexátu v dávce 75 mg i.m. [20,29]. Vzhledem k vývoji byly podány 2 dávky: v 1. den 1 (HCG 5 205 IU/l ) a ve 4. dni (HCG 7 875 IU/l) byla dávka 75 mg metotrexátu zopakována. Pooperační průběh byl bez komplikací. Pacientka je propuštěna do domácí péče 21. hospitalizační den. Laparotomie je zhojena per primam intentionem, hodnota HCG při propuštění byla 545 IU/l (den 16 od aplikace metotrexátu). Při kontrole za 10 dní je hodnota HCG 5 IU/l, pacientka je převedena ke svému ambulantnímu gynekologovi, je objednána k pokračování léčby myomatózy do centra pro léčbu myomů.

Diskuse

Nález takto závažné myomatózy v graviditě představuje obtížně řešitelný problém. Děložní myomy snižují perspektivitu gravidity vzhledem k nálezu omezeně vaskularizovaného endometria s nedostatečným krevním zásobováním, dalšími faktory jsou zvýšená děložní dráždivost a možné zánětlivé komplikace způsobené vlastní degenerací myomu. Všechny uvedené okolnosti mohou potencionálně zhoršit vývoj placenty nebo placentaci a následně ohrožovat embryo nebo plod [16,17]. Vzhledem k monstróznímu rozsahu myomatózy je pacientce doporučeno přerušení gravidity. To je i po lokalizaci gravidity velmi obtížné. Pro nadměrnou velikost dělohy, jež odpovídá 20. týdnu těhotenství, je běžné instrumentárium k provedení evakuace dutiny děložní nedostatečné. Možným řešením by byla simplexní abdominální hysterektomie, jež by jednak přerušila těhotenství, a rovněž by vyřešila komplikovanou děložní myomatózu. Vzhledem k nuliparitě pacientky je tento výkon ponechán až jako řešení ultimum refugium. Hodnoty HCG odpovídají anamnestickému datu 5týdenní amenorey, tj. jedná se nejspíše o graviditu v 1. trimestru. V České republice má gynekolog k přerušení těhotenství v 1. trimestru k dispozici pouze dilatátory s kyretou anebo vakuumaspiraci. V zahraniční jsou medikamentózní interrupce dobře popsány, ve Spojeném království se používají od roku 1992 a ve Spojených státech od roku 2000 [23]. Proto dle doporučeného postupu American College of Obstetricians and Gynecologists z roku 2005 byla zvolena medikamentózní interrupce, ale vzhledem k myomatóze bylo možno použít jako abortivum pouze metotrexát, neboť podání misoprostolu (u nás preparát Cytotec^®) by mohlo v tomto konkrétním případě způsobit prolaps myomu do dutiny děložní, jenž by mohl být provázen závažným krvácením, což by vyústilo nakonec k řešení hysterektomií [2]. Zvolený a realizovaný protokol byl zveřejněn ve studii Univerzity Britské Kolumbie (University of British Columbia) ve Vancouveru, jež srovnává abortivní účinnost metotrexátu v kombinaci s misoprostolem (1. skupina) a metotrexátu podaného samostatně (2. skupina). Ke kompletnímu abortu v 1. skupině dojde v 89,1 % a ve 2. skupině v 82,8 %. Průměrná doba od 1. aplikace metotrexátu do kompletního abortu byla dle studie 23,1 dní [20,29]. Pacientka měla 26. den od aplikace hladinu HCG 5 IU/l, a nebylo třeba provést instrumentální revizi dutiny děložní.

Kazuistika 3

Pacientka 45letá žena byla ambulantním gynekologem odeslána k hospitalizaci pro podezření na hlubokou žilní trombózu. Pacientce byla již před 4 měsíci indikována pro děložní myomatózu (velikost děložního těla dle ultrasonografického nálezu 16 × 14 × 10 cm) hysterektomie, tuto operaci však tehdy odmítla. Nyní udává asi 3 dny pobolívání, otok a zarudnutí levé dolní končetiny. Neguje výskyt jakéhokoliv poranění, chirurgického výkonu, cestování či dlouhodobé inaktivity v nedávné minulosti. Doposud se s ničím neléčila, u ambulantního gynekologa mimo vyšetření před 4 měsíci nebyla 3 roky. Neužívá žádné léky. Objektivní anamnéza: BMI 27; krevní obraz- Hgb 154 g/l, Hct 0,47, erytrocyty 5,52 × 10¹²/l. Hemokoagulační parametry byly v normě. Při přijetí je potvrzen otok levé dolní končetiny s pozitivním plantárním i Homansovým znamením, dle ultrasonografického vyšetření žil dolních končetin je potvrzena kompletní femoropopliteální trombóza, parciální lumen pokračuje dále do oblasti tumoru malé pánve. Pacientce je podán nízkomolekulární heparin v terapeutické dávce, dále je zajištěna komprese levé dolní končetiny. Následuje CT-vyšetření, při němž je popsáno nepravidelné zvětšení dělohy, jež je deviována výrazně doleva, kde působí tlakem na ilický žilní svazek. Vhodné načasování hysterektomie u pacientky bylo konzultováno s odborně nadřazeným pracovištěm, kam byla objednána k ošetření za 14 dní, nejprve k zavedení kaválního filtru a poté s časovým odstupem k provedení abdominální simplexní hysterektomie. Při kontrolní ultrasonografii žil dolních končetin 5. den hospitalizace je zjištěna asi 10 cm pod soutokem vena femoralis a vena saphaena magna kompletní obturace, v úseku mezi přítokem a trombózou pak byl patrný vlající trombus vyplňující asi třetinu lumen, nad soutokem je již lumen zcela volné. Proto byl na oddělení intervenční neuroradiologie a angiologie odborně nadřazeném pracovišti urgentně implantován kavální filtr do dolní duté žíly do subrenální polohy. Následující den byla provedena z dolní střední laparotomie simplexní abdominální hysterektomie, při níž byla extrahována děloha o hmotnosti 600 g, děložní korpus měl rozměry 18 × 13 × 8 cm. Histologické vyšetření potvrdilo myomatózu s fokálními regresivními změnami. Pooperační průběh byl již nekomplikovaný, kontrolní ultrasonografie žil dolních končetin popisuje mírnou regresi nálezu s diskrétními známkami rekanalizace. Za hospitalizace byly ještě provedeny odběry k vyloučení trombofilního stavu, hematologem je pak ambulantně trombofilní stav neprokázán.

Diskuse

V gynekologické praxi se tromboembolie vyskytuje nejčastěji jako komplikace chirurgických výkonů, především hysterektomií. Popisovaná hluboká žilní trombóza, jako přímá komplikace děložní myomatózy, a ne její následné léčby, je vzácná. Většina žen s myomy si stěžuje na poruchy menstruace – silné či prodloužené nebo nepravidelné krvácení, nebo na bolest. Tato pacientka pouze zpětně udala pocit tlaku v malé pánvi a opakovaně silnou prodlouženou menstruaci. Vzhledem k tomu, že jí tyto obtíže do gynekologické ordinace dlouho nepřiváděly, a vzhledem ke skutečnosti, že operační řešení, jež bylo ihned indikováno, odmítla, myomatóza dospěla díky anatomickým poměrům v malé pánvi až k této raritní komplikaci. V mezinárodní databázi Medline je po zadání sekvencí „uterine leiomyoma“ nebo „fibroid complications“ nebo „deep-vein thrombosis“ uvedeno 13 zdokumentovaných případů hluboké žilní trombózy jako přímé komplikace děložní myomatózy. Věk pacientek se pohybuje od 27 do 51 let. Všechny kazuistiky jsou spojeny s rozsáhlou zanedbanou myomatózou. U 3 pacientek byla zjištěna plicní embolie. Všechny případy byly po podání antikoagulační léčby řešeny hysterektomií, pooperační průběh byl bez komplikací. Kavální filtr byl implantován 2 pacientkám. U žádné z pacientek nebyla potvrzena polycytemie, jež může být vzácně s výskytem děložních myomů spojena [7,12,13,19,22,26,27]. Ačkoliv děložní myomy postihují asi 40 % premenopauzálních žen, syndrom myomatózní erytrocytózy, jak bývá tento stav nazýván, se vyskytuje jen asi v 0,02 %–0,5 % případů. Skutečná frekvence však může být mnohem vyšší, je však maskována anemizací vyplývající z poruch krvácení, jež jsou s myomy nejčastěji spojeny. Erytrocytóza je způsobena sekundární produkcí erytropoetinu přímo ve tkáni leiomyomu [1,18]. Ačkoliv pacientka trpěla hypermenoreou minimálně 4 měsíce, hodnoty hemoglobinu, hematokritu i počet erytrocytů byly při přijetí stanoveny na horní hranici normy. Faktory, jež hrají hlavní roli v patogenezi trombózy, jsou známy jako Virchowova trias – hemostáza, hyperkoagulace a poškození endotelu. Ve zde popisovaném případu ke vzniku hluboké žilní trombózy stačil pouze jeden z nich – hemostáza – zpomalení krevního toku útlakem ilických žil myomy zvětšenou dělohou. U této pacientky nebyl zjištěn další rizikový faktor.

Závěr

Děložní myomy bývají vzácně nebezpečné, či dokonce život ohrožující. Při podcenění doprovodných příznaků a zanedbání stavu však může děložní moymatóza dospět k závažným a vzácným komplikacím, jež od nás vyžadují pohotové a bezodkladné řešení, někdy i se značnou mírou improvizace, která jak bylo ukázáno výše, předpokládá informovanost, tedy orientovanost v recentních poznatcích a postupech, publikovaných v odborné literatuře, zahraniční nevyjímaje. Všechny případy dobře dokumentují nutnost kvalitní mezioborové spolupráce – zde konkrétně radiologa, intenzivisty, internisty a hematologa.

Pro všechny 3 kazuistiky je společné jednoznačné zanedbání stavu, což zdůrazňuje nutnost obezřetného posuzování všech případů představených výše ze strany ambulantních gynekologů a jejich osvětového působení na klientky o prospěšnosti pravidelných gynekologických prohlídek.

Tato práce vznikla původně jako atestační a byla aktualizována a upravena pro publikaci v periodiku.

Doručeno do redakce dne 23. října 2012

Přijato po recenzi dne 9. ledna 2013

MUDr. Zuzana Čechová

zuzana.cechova@email.cz

Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice s poliklinikou, Havířov

www.nsphav.cz