Možnosti paliativní terapie tumoru ovaria

Autoři referují o případu ženy s diagnostikovaným nádorem ovaria a masivním ascitem. Pacientka je hromaděním tekutiny v dutině břišní výrazně pohybově limitována a trpí těžkou dušností. Vzhledem k věku pacientky a jejímu stavu neumožňujícímu operační řešení, kurativní ani paliativní chemoterapii bylo rozhodnuto o paliativní symptomatické léčbě. Práce popisuje dlouhodobý management ascitu pomocí velko objemových punkcí u pacientky s infaustní prognózou.

Klíčová slova:
ovarium –  rakovina –  ascites –  punkce

Úvod

Rakovina ovaria je pátou nejčastější příčinou smrti onkologických pacientek, nejčastější příčinou smrti z důvodu gynekologické malignity a druhá nejčastěji diagnostikovaná gynekologická malignita [1]. Vzhledem k nespecifickým příznakům bývá často diagnostikována v pozdních stadiích, kdy jsou již možnosti léčby značně omezené. A to až v 75 % ve stadiu, kdy se nádor šíří mimo hranici malé pánve (stadium III a IV dle FIGO) [2]. Mezi časté komplikace těchto pozdních stadií patří i ascites, který se vyskytuje minimálně u jedné třetiny postižených žen [3].

Ascites jako samostatná patologická jednotka bývá zmiňován již ve starých mezopotámských textech jako trest za porušení přísahy [4], ve svitcích Tóry pak jako trest za cizoložství. Nejčastější příčinou ascitu je jaterní cirhóza (81 %), následována rakovinou (10 %) a srdečním selháním (3 %). Mezi další příčiny ascitu patří tuberkulóza (2 %), pankre atitida (1 %), Buddův- Chiariho syndrom, konstriktivní perikarditida a nefrotický syndrom [5].

Z hlediska vzniku tekutiny se ascites dělí na transsudát a exsudát. Transsudát vzniká v důsledku zvýšeného tlaku v portální žíle (například při cirhóze) a je charakterizován vysokým sérum- ascites albuminovým gradientem (SAAG) (> 11,0 g/ l). Obsahuje malé množství bílkovin (< 30 g/ l), malé množství LDH, normální množství glukózy a má vyšší pH [6].

Exsudát je naproti tomu způsoben aktivní sekrecí při malignitě či bakteriální peritonitidě a je charakterizován nízkým SAAG (< 11,0 g/ l), vysokým obsahem bílkovin, zvýšenou LDH a nízkým pH [6] (tab. 1).

Nehledě na příčinu způsobuje kolekce tekutiny v břišní dutině další retenci tekutin ledvinami produkcí aldosteronu. Aktivací sympatiku je snížena perfuze ledvinami, která je následována zvýšenou produkcí reninu. Léčba ascitu s vysokým SAAG spočívá v klidovém režimu, restrikci tekutin, solí, v aplikaci diuretik, punkci či zavedení shuntu. Diuretikem první volby jsou zde diuretika Henleho kličky, v tomto případě furosemid [7– 10].

Léčba ascitu s nízkým SAAG spočívá v kauzální terapii. V případě ovariálního tumoru operačně a pomocí chemoterapie, a to jak systémové, tak intraperitone ální [11]. V případě inkurability základního onemocnění je nutno ascites řešit vzhledem k možným výrazným problémům, které může pacientům působit –  např. dušnost a pohybové obtíže. Při nízkém SAAG je hlavní terapeutickou modalitou punkce. Při punkci by neměla ztráta ascitické tekutiny přesáhnout 1 l/ den [9].

V naší kazuistice se zabýváme případem, kdy v zájmu pacientky nebylo možno toto doporučení respektovat.

Kazuistika

Pacientkou byla 73letá R. K., těžce obézní žena (váha 120 kg, výška 155 cm) (obr. 1). Pacientka byla odeslána obvodním lékařem pro zvětšování objemu břicha a výraznou dušnost. Z anamnézy stojí za zmínku karcinom jater a sleziny u sestry, druhá sestra se léčila s diabetem II. typu. Sama pacientka prodělala běžná dětská onemocnění, od 40 let je sledována s vředovou chorobou gastroduodena, léčí se s varixy obou dolních končetin, na pravém bérci opakovaně erysipel a bércový vřed. Pacientka taktéž sledována pro hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, sideropenickou anémii a pupeční kýlu. Trpí smíšenou inkontinencí moči. V roce 1942 prodělala appendektomii. Gynekologická anamnéza doposud negativní, menses od 14 let, pravidelné, po 28 dnech, trvající 5 dní, střední, nebolestivé krvácení. Pacientka dvakrát spontánně porodila, abort ani umělé přerušení gravidity neudává. Antikoncepci nikdy nebrala. Alergická je na jód a penicilin. Z léků medikuje Furosemid F tbl. 1– 0– 0, Verospiron 25mg tbl. 1– 1– 1, Anopyrin 100mg tbl. 0– 1– 0, Dithiaden tbl. 0– 0– 1, Sorbifer tbl. 1– 0– 0.

U pacientky byl po přijetí diagnostikován výrazný ascites. Pacientka je hromaděním tekutiny v dutině břišní výrazně pohybově limitována a trpí těžkou dušností. Dle vaginálního ultrazvukového vyšetření vpravo od dělohy polycystická struktura velikosti minimálně 11 × 9 cm, kraniálně nejasně ohraničená, s četnými nepravidelnými a vaskularizovanými septy –  onkologicky suspektní vs. ovariálního původu, děloha mírně zvětšená, s drobnými intramurálními kalcifikacemi, endometrium 5 mm, cavum Douglasi a celá malá pánev vyplněna velkým množstvím ascitu. CT vyšetření břicha, malé pánve a retroperitone a potvrzuje tumorózní útvar v oblasti pravých adnex a rozsáhlou karcinomatózu peritone a. Při objektivním gynekologickém vyšetření břicho výrazně nad nive au s pozitivní undulací, umbilikální hernie s promodráváním. Per vaginam zevně bez patologického nálezu, pochva klidná, prostorná, v zadní klenbě poševní polyp 1 cm benigního vzhledu, čípek cylindrický, hladký, dilacerovaný, děloha se nezdá zvětšená, adnexální krajiny pro obezitu a ascites neprohmatné, přes poševní klenbu vlevo hmatné tuhé útvary velikosti čočky vs. karcinomatóza peritone a. Per rectum vyšetření idem. Provedena stagingová vyšetření ke stanovení origa tumoru (CT břicha, malé pánve a retroperitone a, rentgen srdce + plíce, kolonoskopie, gastrofibroskopie, cystoskopie, tumor markery, vaginální a abdominální ultrazvuk). Během vyšetření vyloučen původ ze zažívacího traktu, neprokázány vzdálené metastázy a  dle cytologie z punkce ascitu potvrzen adenokarcinom vs. ovariálního origa. Tumor markery jsou negativní, sérum- ascites albuminový gradient pod 11 g/ l. Chirurgický staging vzhledem k stávajícímu stavu pacientky, věku, její polymorbiditě a operačnímu riziku kontraindikován. Po zvážení možnosti léčby rozhodnuto o podání chemoterapie v režimu Taxol 300 mg + CBDCA (AUC6) v 21denních intervalech. Po třech sériích proveden restaging (tumor markery, rentgen srdce + plíce, vaginální a abdominální ultrazvuk) a vyhodnocena terapie. Léčba se jeví zcela bez terapeutického efektu, nedochází ke zmenšení cystické rezistence v oblasti pravých adnex ani ke snížení produkce ascitu. U pacientky navíc dochází k anémii, která vyžaduje aplikaci krevních transfuzí, leukocytopenii a trombocytopenii. Vzhledem k nulovému efektu chemoterapie i jejímu riziku a v zájmu zachování alespoň stávající kvality života pacientky a zmírnění jejích subjektivních i objektivních obtíží nadále rozhodnuto pouze o symptomatické terapii –  paliativní punkci ascitu. Vzhledem k doporučením terapie zahájena punkcemi o malém objemu (2– 3 l) ve více sezeních tak, aby nedošlo ke kardiální dekompenzaci a narušení homeostázy nadměrnou ztrátou bílkovin. Při tomto postupu však nedocházelo ke snížení subjektivních ani objektivních potíží pacientky. Po zvážení terapeutických možností proveden se souhlasem pacientky pokus o odpunktování většího množství tekutiny za přísné kontroly kardiální kompenzace a homeostázy. Během první velko objemové punkce bylo evakuováno 16 l tekutiny v průběhu 240 minut. V průběhu terapie a dalších 24 hodin nedošlo ke kardiální dekompenzaci ani k poruše homeostázy v důsledku poklesu sérového albuminu (29,0 g/ l před punkcí a 26,4 g/ l 24 hodin po punkci). Pacientka udává výraznou úlevu. Další punkce provedena u pacientky vzhledem k opětovnému zhoršení stavu za 8 týdnů, kdy bylo stejným způsobem evakuováno 12 l ascitické tekutiny. Vzhledem k úspěšnosti pokusu a rekurenci pacientčiných obtíží přikročeno nadále k punkcím velkého objemu v jednom sezení (15– 20 l) za hospitalizace s monitorováním vitálních funkcí a kontrolou laboratorních parametrů. I přes opakované punkce a velký objem evakuovaného ascitu pacientka zůstává hemodynamicky i laboratorně kompenzovaná. Dlouhodobě nedochází k výraznému snížení sérového albuminu či celkové bílkoviny (graf 1), a to i díky důsledné re alimentaci pacientkou. Přes drobné výkyvy spojené s dalšími komorbiditami (erysipel, ulcus cruris l. sin.) zůstává zachována původní kvalita života.

U pacientky bylo provedeno od stanovení diagnózy v roce 2003 50 velko objemových punkcí v intervalu 3– 8 týdnů. Celkově bylo u pacientky odpunktováno 869 l ascitické tekutiny. To je 193,1násobek průměrného objemu krevního řečiště a cca 8násobek pacientčiny váhy.

Díky výrazné podpoře rodiny a četbě romantické literatury si pacientka i přes vysoký věk a závažnou diagnózu udržuje optimistický náhled na život.

Závěr

Navzdory výraznému pokroku v onkologii dosaženému během posledních dvou desetiletí více než polovina pacientů zemře v důsledku nádorového onemocnění nebo jeho přidružených komplikací. Pokud nelze pacienta léčit, bývá označován za nevyléčitelného. Tento termín je však možné interpretovat mnoha způsoby. Pokud je předmětem našeho snažení samotný tumor, pak terapie opravdu končí vyčerpáním možností protinádorové léčby. Pakliže je však předmětem naší léčby člověk, musíme pokračovat v podpůrné a paliativní terapii tak, abychom ulevili tělesným obtížím pacienta a podpořili jeho psychosociální a existenciální potřeby [12].

Při řešení dlouhodobě infaustních případů je třeba postupovat přísně individu álně. Je třeba porovnat výhody a rizika konvenční terapie s možnou alternativou. Ve spolupráci a hlavně se souhlasem pacienta je nutno zvolit adekvátní způsob léčby. V případě výrazných subjektivních i objektivních obtíží je třeba neváhat a za důsledné a nezbytné kontroly zdravotního stavu použít i extrémní prostředky k jejich řešení. Prvořadým cílem paliativní terapie je zachování stávající kvality života, a to i při ne zcela ortodoxním medicínském přístupu.

Doručeno do redakce: 22. 9. 2008

Přijato po recenzi: 13. 10. 2008

MUDr. Jan Šula

prim. MUDr. Josef Chovanec, Ph.D.

as. MUDr. Luboš Minář

Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno