Nástup menarché, vývoj sekundárnych pohlavných znakov a sekulárny trend u dievčat Bratislavského kraja

Cieľ práce:
Cieľom práce bolo zistiť priemerný vek nástupu puberty a menarché, zhodnotiť vývoj sekundárnych pohlavných znakov a vplyv telesnej hmotnosti na nástup menarché.

Súbor a metódy:
Metódou status quo bolo vyšetrených 103 dievčat z Bratislavského kraja vo veku od 7 do 17 rokov bez endokrinologickej a morfologickej patológie vnútorných genitálií. Bola odmeraná hmotnosť a výška dievčat. Vývoj prsníkov M I–M V bol hodnotený pohľadom a pohmatom. Vývoj pubického ochlpenia P I–P V a vývoj axilárneho ochlpenia A I–A III boli hodnotené pohľadom. Vek nástupu menarché dievčat a ich matiek bol zistený pomocou dotazníka.

Výsledky:
Boli zistené priemerné hodnoty štádia vývoja sekundárnych pohlavných znakov a ich rozpätie pre vekové kategórie a priemerný vek nástupu menarché. Vývoj prsníkov začínal priemerne vo veku 10 rokov + 9 mesiacov, vývoj pubického ochlpenia priemerne vo veku 11 rokov a vývoj axilárneho ochlpenia priemerne vo veku 12 rokov. Priemerný vek nástupu menarché bol 12,49 rokov – 12 rokov + 5 mesiacov.

Záver:
Zistila sa súvislosť medzi vyšším postmenarcheálnym BMI a nižším vekom nástupu menarché. Výsledky ukazujú, že sekulárny trend v nástupe menarché u dievčat v Bratislave ešte pokračuje.

Kľúčové slová:
sekularizácia, menarché, sekundárne pohlavné znaky, BMI

Úvod

Obdobie pohlavného dospievania rozhoduje o trvalom formovaní jedinca po stránke telesnej, neuropsychickej i sociálnej [1]. Dôležitou udalosťou v priebehu dospievania dievčat je nástup menarché.

Marshall a Tanner v roku 1969 zaviedli do praxe opisné štandardy vývoja sekundárnych pohlavných znakov: prsníkov B I–B V a pubického ochlpenia P I–P V [2]. V klinickej praxi sa v našich podmienkach častejšie používa tzv. A, P, M klasifikácia. V tejto klasifikácii sa hodnotí aj vývoj axilárneho ochlpenia – A I–A III. Na označenie vývoja prsníkov sa používa písmeno M [3].

Posun v nástupe menarché do skorších vekových kategórií sa nazýva sekulárna akcelerácia a vysvetľuje sa zmenami vo výžive a socioekonomických faktoroch. Sekulárna akcelerácia v mnohých rozvinutých krajinách už dosiahla svoj vrchol. V súčasnosti sa považuje za potrebné spoznávať význam týchto zmien pre celú populáciu [1,4,5]. Poznať časovú normu pre nástup puberty a menarché a priebeh pohlavného dospievania je nemenej dôležité na správnu diagnostiku a liečbu porúch puberty [6].

Cieľom práce bolo zistiť priemerný vek nástupu puberty a menarché, zhodnotiť vývoj sekundárnych pohlavných znakov pri menarché a vplyv telesnej hmotnosti na jej nástup. Z týchto údajov možno zistiť, či sekulárny trend v náhodne vybratej populácii dievčat Bratislavského kraja ešte pokračuje.

Súbor a metódy

Dievčatá vo veku od 7 do 17 rokov boli pozývané na vyšetrenie prostredníctvom letákov v spolupráci so 14 ambulantnými lekármi a 2 školami. Kritériami pre zaradenie do súboru boli neprítomnosť endokrinologickej patológie a morfologickej patológie vnútorných genitálií.

Vyšetrenia boli robené metódou status quo. Začínali odobratím anamnézy pomocou 12 položkového dotazníka. Vek dievčat (pri vyšetrení a pri nástupe menarché) bol prepočítaný presne na počet ukončených mesiacov. Vek pri nástupe menarché matiek bol udávaný v celých rokoch.

Hmotnosť bola meraná analógovou osobnou váhou značky Delos (tolerancia ± 1 kg) a výška analógovým stadiometrom značky Transporta (tolerancia ± 0,5 cm). Dievčatám bol vypočítaný body mass index (BMI) a dievčatá boli zaradené do vekových percentilových kategórii BMI podľa Národného štandardu.

Vývoj prsníkov M I–M V bol hodnotený pohľadom a pohmatom. Vývoj pubického ochlpenia P I–P V a vývoj axilárneho ochlpenia A I–A III boli hodnotené pohľadom. Rímske číslovky boli pri štatistickom spracovaní konvertované na arabské (pre jednoduchšiu manipuláciu).

Kategórie podľa ukončených rokov veku boli vytvorené nasledovne – napr. v kategórii 7ročné boli dievčatá od 7 rokov + 0 mesiacov do 7 rokov a 11 mesiacov. Pri štatistickom spracovaní bolo väčšinou nutné konvertovať roky a mesiace na roky ako desatinné čísla – napr. 8 rokov + 10 mesiacov = 8,83 rokov.

Pomocou deskriptívnych štatistických metód boli vypočítané priemer, štandardná odchýlka (standard deviation – SD) a rozpätie (minimálna a maximálna hodnota). Priemerný rozdiel veku nástupu menarché medzi matkami a ich dcérami bol porovnávaný Studentovým t-testom. Na štatistické spracovanie bol použitý software SPSS pre Windows verzia 13.0 a Microsoft Excel verzia 2007.

Vyšetrenia boli vykonávané s informovaným súhlasom rodičov (zákonných zástupcov) o účasti dievčat vo výskumnom projekte.

Výsledky

V čase od 1. 7. 2006 do 30. 4. 2007 sa na vyšetrenie na I. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK dostavilo 114 dievčat. Kritéria na zaradenie do súboru spĺňalo 103 dievčat od 7 rokov do 16 rokov + 11 mesiacov. Priemerný vek všetkých dievčat v súbore bol 12,11 rokov t.j. 12 rokov + 1 mesiac.

Pred začiatkom puberty bolo 27 dievčat. V puberte (štádium vývoja prsníkov M II a viac) pred nástupom menarché bolo 35 dievčat. Po nástupe menarché bolo 41 dievčat.

Graf 1 uvádza počet dievčat v jednotlivých vekových kategóriách a ich zaradenie podľa fázy pohlavného dospievania.

Priemerná hodnota BMI s vekom stúpa. Preto boli dievčatá zaradené do vekových percentilových kategórii BMI podľa Národného štandardu (graf 2).

Vývoj sekundárnych pohlavných znakov

Priemerný vek a vekové rozpätie v štádiách vývoja sekundárnych pohlavných znakov uvádzajú grafy 3–5.

Vývoj prsníkov (M II) začínal priemerne vo veku 10,77 rokov − 10 rokov + 9 mesiacov. Priemerná doba vývoja prsníkov bola 4,15 rokov – 4 roky + 1 mesiac. Najmladšie dievča s telarché (M II) malo 8,25 rokov – 8 rokov + 3 mesiace (graf 3).

Vývoj pubického ochlpenia začínal priemerne vo veku 11,03 rokov – 11 rokov a 0 mesiacov. Priemerná doba vývoja pubického ochlpenia bola 4,27 rokov – 4 roky + 3 mesiace. Najmladšie dievča s pubarché (P II) malo 9,5 rokov – 9 rokov + 6 mesiacov (graf 4).

Vývoj axilárneho ochlpenia začínal priemerne vo veku 12,03 rokov –1 2 rokov a 0 mesiacov. Priemerná doba vývoja axilárneho ochlpenia bola 2,71 rokov – 2 rokov + 8 mesiace. Najmladšie dievča s vývojom axilárneho ochlpenia v štádiu A II malo 9,92 rokov – 9 rokov + 11 mesiacov (graf 5).

Prvým klinickým príznakom nástupu puberty bol vývoj telarché. Z 27 dievčat bez telarché však už 4 (14,8 %) mali pubarché (buď pubické alebo axilárne ochlpenie). Najstaršie dievčatá bez vývoja prsníkov a pubického ochlpenia mali 11 rokov + 7 mesiacov a najstaršie dievča bez vývoja axilárneho ochlpenia malo 13 rokov. Najväčšie vekové rozpätie – minimálny a maximálny vek – bolo v štádiu M III (graf 3-5). Najväčší priemerný posun vo vývoji všetkých sekundárnych pohlavných znakov bol medzi 12 a 13 rokom (tab. 1).

Priemerné hodnoty vývoja sekundárnych pohlavných znakov vo vekových kategóriách je prehľadne uvedený v tab. 1. Vývoj pubického a axilárneho ochlpenia bol vo všetkých vekových kategóriách priemerne v nižšom štádiu než vývoj prsníkov.

Korelácia medzi štádiom vývoja prsníkov M a pubického ochlpenia P je štatisticky významná (p < 0, 001). Gama-koeficient (= 0,9) je vysoký.

Nebol zistený signifikantný rozdiel v priemernom štádiu vývoja prsníkov medzi dievčatami v BMI kategóriách nadhmotnosti a obezity a ostatnými dievčatami.

Nástup menarché

Po nástupe menarché bolo 41 dievčat (39,8 %). Priemerný vek nástupu menarché bol 12,49 rokov – 12 rokov + 5 mesiacov, minimálne 10,17 rokov – 10 rokov + 2 mesiace a maximálny vek nástupu menarché 14,83 rokov – 14 rokov + 10 mesiacov (SD 1,18 roka). Počet dievčat vo vekových kategóriach pri nástupe menarché uvádza graf 6.

Zo 41 dievčat po menarché, 3 boli v BMI percentilových kategóriách nad 90. percentil. Ich vek pri nástupe menarché (presne 11 rokov) bol signifikantne (p = 0,05) nižší, než vek nástupu menarché ostatných dievčat (12,60 rokov – 12 rokov + 7 mesiacov).

Perimenarcheálne dievčatá

V sledovanom súbore bolo 7 dievčat 0–3 mesiace po nástupe menarché. Ich priemerné charakteristiky − vek, vek pri menarché, vek pri menarché ich matiek a telesné charakteristiky sú uvedené v tab. 2.

Menarché u matiek

Vek nástupu menarché bol zistený u 39 biologických matiek menštruujúcich dievčat (2 dievčatá boli adoptované). Priemerný vek matiek pri nástupe menarché bol 12,97 rokov, v rozpätí od 11 do 15 rokov. Porovnanie t-testom dokázalo, že rozdiel priemerov vekov matiek a dcér pri nástupe menarché bol štatisticky významný (p = 0,037).

Trvanie puberty

Priemerný čas trvania vývoja od priemerného veku nástupu telarché 10,77 rokov – po priemerný vek nástupu menarché 12,49 rokov bol 1,72 rokov – 1 rok + 8 mesiacov. Niektorí autori definujú práve tento čas ako trvanie puberty [7].

Diskusia

Analyzovaný súbor zahŕňa vekové kategórie vo všetkých fázach pohlavného dospievania: od kategórie 7ročných dievčat, kde boli všetky dievčatá pred začiatkom puberty až po kategóriu 16ročných dievčat, kde boli všetky dievčatá po menarché.

Vývoj prsníkov začínal priemerne vo veku 10 rokov + 9 mesiacov, vývoj pubického ochlpenia priemerne vo veku 11 rokov a vývoj axilárneho ochlpenia priemerne vo veku 12 rokov. Vývoj pubického ochlpenia bol vo všetkých vekových kategóriách priemerne v nižšom štádiu než vývoj prsníkov. Tieto údaje sú porovnateľné s údajmi z nám blízkych a postkomunistických krajín (z Českej republiky a Litvy), kde sa dajú predpokladať podobné vplyvy pôsobiace na populáciu [8,9].

V predošlých výskumoch bol na Slovensku vek nástupu menarché 12 rokov a 11 mesiacov [10], 12,99 roka u učníc a 12,6 rokov u gymnazistiek [11]. Priemerný vek nástupu menarché dievčat v našom súbore bol 12,49 roka – 12 rokov + 5 mesiacov. Je to menej ako vek nástupu menarché zistený v minulosti. Je to tiež menej ako priemerný vek nástupu menarché matiek v súbore. Sekulárny trend v nástupe menarché u dievčat v Bratislavskom kraji ešte pokračuje.

Priemerný vek nástupu menarché je podľa najnovších údajov v Českej republike vyšší − 13,00 rokov [8].

Dievčatá v kategórii nadhmotnosti a obezity sa v súbore signifikantne nelíšili v priemernom štádiu vývoja sekundárnych pohlavných znakov. Dievčatá s hmotnosťou nad 90. percentil, ktoré už boli po nástupe menarché, mali však signifikantne nižší vek nástupu menarché. Postmenarcheálne BMI (nebolo možné zistiť ich BMI v čase nástupu menarché) sa ukázalo ako významný faktor ovplyvňujúci vek nástupu menarché. Ersoy et al v štúdii 1 017 tureckých gymnazistiek vo veku 12–19 rokov prišli k podobnému záveru. Obézne dievčatá z ich súboru mali štatisticky významne nižší vek nástupu menarché [12].

Na zistenie priemerných hodnôt sekundárnych pohlavných znakov aktuálne v čase nástupu menarché bolo 7 perimenarcheálnych dievčat hodnotených aj zvlášť. Pri nástupe menarché mali priemerný vek 12,57 rokov. Bol nižší ako mali pri nástupe menarché ich matky – 13,17 rokov. Mali vývoj prsníkov priemerne v štádiu 3,86 (temer M IV) a vývoj pubického ochlpenia priemerne v štádiu 3,71 − teda v zhode s literárnymi údajmi [8,13].

Krasničanová a Lesný uvádzajú, že priemerná telesná hmotnosť pri menarché v Čechách je podľa ich výskumov 47,5 kg. Ďalej uvádzajú, že hoci od konca 19. storočia sa posunul nástup menarché cca o 4 roky, priemerná hmotnosť pri jeho nástupe ostala rovnaká [8]. Perimenarcheálne dievčatá v našom súbore mali vyššiu priemernú hmotnosť – 52,3 kg.

Prvým klinickým príznakom nástupu puberty v našom súbore bol vývoj prsníkov − telarché. Avšak pubické alebo axilárne ochlpenie mali už 4 dievčatá bez telarché (14,8 %). V prierezovej štúdii 1 231 dievčat, ktoré sledovali Zukauskaite et al (2005) v Litve bolo 17 % takýchto dievčat. Zistili sekulárny trend v nástupe telarché, avšak nie v nástupe menarché. Podľa nich prechod na trhovú ekonomiku, vplyv reklamy a prevzatie západného životného štýlu malo vplyv na správanie sa populácie k vlastnému zdraviu [9].

V dánskej prierezovej štúdií Juul et al (2006) zistili priemerný vek nástupu telarché 10,88 rokov. Menarché dievčatá dosahovali vo veku 13,42 rokov. Priemerný vek nástupu pubarché v ich súbore bol 11,29 rokov. Podľa ich výsledkov sekulárny trend v Dánsku už nepokračuje [13].

Priemerný čas trvania pohlavného vývoja od nástupu telarché po nástup menarché v našom súbore bol 1,72 rokov – 1 rok + 8 mesiacov. Tento údaj je porovnateľný s údajom z práce Marti-Henneberga a Vizmanosa publikovanej v roku 1997 zo Španielska. V longitudinálnej štúdii sledovali 163 dievčat. Obdobie od nástupu telarché po nástup menarché trvalo v ich súbore priemerne 1,92 rokov a nazvali ho pubertou. Trvanie puberty sa skracovalo s jej neskorším nástupom. Ak sa telarché objavilo vo veku 8 rokov, puberta v ich súbore trvala 3,2 roka. Ak sa telarché objavilo vo veku 13 rokov, trvala len 0,7 roka [7].

Ibañez et al (2006) longitudinálne sledovali 187 katalánskych dievčat s predčasným pubarché. Zistili, že trvanie puberty (od telarché po menarché) sa mení v závislosti od veku jej nástupu. Podľa týchto autorov existuje kompenzačný mechanizmus, ktorý vysvetľuje, prečo vek nástupu menarché má menšiu variabilitu než vek nástupu puberty [14]. Papadimitriou et al (2006) vyslovili predpoklad, že rozdiel v priebehu (nástupe a trvaní) puberty je výsledkom individuálnych rozdielov v odpovedi na sekulárne zmeny a kompenzačného mechanizmu [15].

Záver

Puberta (podľa štádia M II) u bratislavských dievčat nastupuje priemerne vo veku 10 rokov + 9 mesiacov a menarché priemerne vo veku 12,49 rokov – 12 rokov + 5 mesiacov.

Boli zistené priemerné hodnoty štádia vývoja sekundárnych pohlavných znakov a ich rozpätie pre vekové kategórie 7–16 rokov. Vek nástupu menarché je oproti starším výskumom nižší. Menarché u dnešných dievčat nastupuje signifikantne skôr ako u ich matiek. Sekulárny trend v našich podmienkach teda ešte pokračuje. Existuje súvislosť medzi vyšším postmenarcheálnym BMI a nižším vekom nástupu menarché.

Doručeno do redakce: 20. 12. 2007

Přijato po recenzi: 5. 1. 2008

MUDr. Magdaléna Gerová

MUDr. Zuzana Nižňanská, Ph.D.

doc. MUDr. Miroslav Korbeľ, CSc.

doc. MUDr. Martin Redecha, Ph.D.

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava