#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Radioterapie v léčbě zhoubných nádorů vulvy


Authors: M. Kubecová;  K. Nekolná
Authors‘ workplace: Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Published in: Prakt Gyn 2005; 9(5): 31-33

Overview

Základní léčebnou metodou zhoubných nádorů vulvy zůstává chirurgie. Adjuvantní radioterapie snižuje počet recidiv. Neoadjuvantní radioterapie (chemoradioterapie) zmenšuje tumor před chirurgickým výkonem. Radikální radioterapie se uplatňuje u pokročilých nádorů nebo v případě kontraindikace operace. V našem sdělení uvádíme doporučené léčebné postupy pro jednotlivá stadia onemocnění.

Klíčová slova:
nádory vulvy, zevní radioterapie, brachyterapie, chemoradioterapie

Epidimiologická charakteristika

Incidence 4 : 100 000 žen, tj. cca 170-200 nových případů za 1 rok.

Maximum výskytu u žen starších 70 let.

Karcinom vulvy v mladším věku často vzniká na podkladě HPV infekce, v terénu VIN, bývá multifokální a roste pomaleji. U starších žen vzniká většinou na podkladě mutací v terénu dystrofických změn a roste agresivněji.

Nejčastější histopatologické varianty invazivních tumorů vulvy:

  • dlaždicobuněčný karcinom a jeho varianty (95 %)
  • bazocelulární karcinom
  • adenokarcinomy
  • maligní mezodermální nádory
  • maligní melanom.

TNM klasifikace odpovídá FIGO klasifikaci:

TX - primární nádor nelze hodnotit

TO - bez známek primárního tumoru

Tis - karcinom in situ

T1 - nádor je ohraničen na vulvu, nebo na vulvu a perineum, 2 cm nebo méně v největším rozměru

T1a - invaze tumoru maximálně 1,0 mm

T1b - invaze více než 1,0 mm

T2 - nádor ohraničen na vulvu nebo na vulvu a perineum, větší než 2 cm v největším rozměru

T3 - nádor se šíří na dolní část uretry, pochvu, anus

T4 - nádor se šíří na sliznici močového měchýře, horní část uretry, sliznici rekta, nebo je fixován ke stydké kosti.

Regionální lymfatické uzliny: Uzliny femorální a tříselné:

NX - regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit

N0 - v regionálních lymfatických uzlinách nejsou metastázy

N1 - jednostranné metastázy regionálních lymfatických uzlin

N2 - oboustranné metastázy.

Klasifikaci TNM odpovídá pooperační klasifikaci pTNM (symbol pN0 můžeme užít, pokud je vyšetřeno 6 a více lymfatických uzlin)

Table 1. Stadia onemocnění.
Stadia onemocnění.

Prognostické faktory: velikost tumoru, hloubka invaze, postižení lymfatických uzlin, histopatologický typ tumoru a grade, angioinvaze, lymfangioinvaze, lokalizace tumoru.

Hlavními rizikovými faktory pro vznik rekurence onemocnění jsou: velikost tumoru nad 4 cm, postižení více než 1 lymfatické uzliny či šíření přes její pouzdro (snižuje 5leté přežití o 50 %), invaze tumoru více než 5 mm, nedostatečné okraje resekátu (minimálně 8 mm)

Indikace radioterapie (chemoradioterapie)

I. Primární radioterapie

  • jako metoda volby u všech stadií, je-li kontraindikováno operační řešení (věk, interní stav pacienta, interkurentní onemocnění)
  • u stadia IV
  • u T3 v případě, že by chirurgický výkon vedl k mutilaci pacientky
  • pacientka nesouhlasí s operačním výkonem.

II. Neoadjuvantní radioterapie

  • u stadia III za účelem zmenšení nádoru a následně méně rozsáhlého operačního výkonu
  • radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny.

III. Adjuvantní radioterapie

  • u postižení lymfatických uzlin - více než 1 lymfatická uzlina s metastatickým postižením, či prorůstání přes pouzdro
  • resekční okraj méně než 8 mm, nebo pozitivní okraj
  • lymfangioinvaze či angioinvaze
  • velikost tumoru nad 4 cm či invaze více než 5 mm při neradikálním chirurgickém výkonu (široká excize)
  • radioterapie pouze na oblast vulvy u nádorů malého rozsahu po široké lokální excizi bez pozitivních lymfatických uzlin
  • radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny s event. boostem na postiženou oblast u nádorů lokálně pokročilých či při pozitivitě lymfatických uzlin.

IV. Konkomitantní chemoradioterapie

  • neoadjuvantně u mladých pacientek s nádorem III. stadia
  • adjuvantně u mladých pacientek s lokálně pokročilým onemocněním s pozitivními lymfatickými uzlinami po vulvektomii a bilaterální ingvinální disekci
  • kurativně u pacientek s inoperabilním tumorem, s fixovanými či exulcerovanými lymfatickými uzlinami
  • adioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny s boostem na postiženou oblast (vulva + postižené ingvinální lymfatické uzliny)
  • z cytostatik lze použít platinový derivát, 5FU, MMC (př. 5FU 1000 mg/m2 i.v. kontinuální infuzí D1-4, cisDDP 50 mg/m2 i.v. D1, aplikace 1. + 5. týden radioterapie)
  • samostatnou chemoterapii lze užít v ojedinělých případech u III. stadia před plánovanou operací, či jako paliativní léčbu u pokročilého onemocnění.

V. Paliativní radioterapie

  • indikována u nemocných v celkově špatném stavu, při diseminaci onemocnění nebo při lokálně pokročilém tumoru s cílem zlepšení kvality života pacienta.

Techniky radioterapie na Radioterapeutické a onkologické klinice 3. LF UK a FNKV Praha

PTVl

PTV (Planning Treatmen Volume), plánovaný léčebný objem pro radioterapii

radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny

  • kraniální hranice: dolní okraj L5
  • kaudální hranice 2-3 cm kaudálně od vulvy
  • laterální okraj zahrnuje celou lymfatickou oblast třísel

frakcionace a dávka: 25 x 1,8 Gy LD 45 Gy

technika – 2 protilehlá AP/PA pole nestejně váhově zatížená, modelace pole pomocí MLC u lineárního urychlovače, energie brzdného záření 6-15 MeV, použití bloků event. klínů u Co60, 3D plánování

Pacientka leží na zádech, pod hlavou polštář, nohy v korýtku či stabilizační podložce

PTV2

  • zmenšení pole cíleně na vulvu
  • zmenšení pole cíleně na ingvinální LU

frakcionace a dávka: 5-10 x 2,0 Gy do LD 55-65 Gy

technika: přímé pole s event. použitím tkáňově ekvivalentního bolusu, u RT ingvin lze použít i 2 přikloněná pole, s event. použitím klínů, energie brzdného záření 6-15 MeV, Co 60, elektronový svazek

Pacientka leží na zádech, podložená oblast hýždí a kolen, kolena od sebe, paty u sebe, polštář pod hlavou, při RT ingvin poloha pacienta jako u PTV1

Brachyterapie

Indikace:

  • v kombinaci se zevní radioterapií (boost na postiženou oblast)
  • samostatná (reiradiace při recidivě onemocnění u pacientek předléčených radioterapií při primární léčbě)

Technika brachyterapie:

  • intersticiální brachyRT - punktura pomocí krátkých kovových jehel či plastikových hadiček
  • automatický afterloading, AL Gammamed Ir 192 HDR
  • dávka na referenční izodosu a frakcionace je individuální (k doplnění dávky po předešlé zevní RT 45Gy nejčastěji užíváme 4 x 3 Gy na referenční izodosu, frakcionace 2 x D, 2 dny po sobě, či 2 x 6 Gy v intervalu 1 týdne)

Nejčastější komplikace radioterapie

Časné:

  • kožní reakce (většinou erytém, suchá deskvamace, ojediněle exfoliace, ulcerace, nekróza)
  • GIT (průjem, nechutenství)
  • urologické (dysurie, polakisurie)

Pozdní:

  • kožní (telangiektazie, atrofie kůže, fibróza podkoží)
  • lymfedém
  • GIT (postradiační kolitis či proctitis)
  • urologické (striktura uretry, inkontinence moči)
  • kostní fraktury
  • fistuly

Závěr

Radioterapie ev. chemoradioterapie u karcinomu vulvy může být kurativní léčbou. Zmenšením rozsahu nádorového onemocnění u neoadjuvantní terapie je následný chirurgický výkon méně mutilující. Adjuvantní léčba snižuje riziko recidivy onemocnění. RT lze s dobrým efektem využít i k léčbě recidivy onemocnění.

U ostatních histologických typů nádorů vulvy je kurativní terapií radikální chirurgický výkon, radioterapii a chemoterapii lze využít v adjuvantní či paliativní terapii. U maligního melanomu může být využita i imunoterapie.

MUDr. Martina Kubecová,

MUDr. Kateřina Nekolná

Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha


Sources

Literatura

1. Perez CA, Bradly LW. Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1997: 1915-1939.

2. Abeloff M, Armitage J, Niederhuber J et al. Clinical Oncology. Edinburgh: Churchill Livingstone 2004.

3. Šlampa P et al. Radiační onkologie v praxi. Brno: MOÚ 2004: 93-97.

4. Sobin LH, Wittekind C. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. Geneva: A John Wiley and Sons 2002.(Česká verze: Beška F, Novák J, Ajmová J et al. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky 2004: str. 122-124).

5. Robová H, Rob L, Svoboda B et al. Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2004- Primární komplexní léčba operabilních stádií zhoubných nádorů vulvy 2004. <http://www.levret.cz/doskolovani/nesnaze/postupy/index.php>

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#