Předoperační lokalizace nehmatných mamárních lézí

Plošné rozšíření mamografie, zvláště zavedení screeningové mamografie, výrazně zvýšilo počet mamograficky detekovaných lézí mléčné žlázy, z nichž většina není hmatných. Pouze malé procento lézí může být označeno jako jednoznačně benigní (patognomické léze), a proto většina lézí tak vyžaduje užití dalších vyšetřovacích modalit, včetně cytologické a/nebo histologické verifikace. Výtěžnou technikou ve skupině těchto lézí je biopsie pod mamografickou/sonografickou kontrolou. Předoperační lokalizační techniky pod MG/UZ kontrolou jsou nezbytné u nehmatných lézí, u mamografie včetně lokalizace výsevu mikrokalcifikací [1,2,4]. Specimen radiografie je integrální součástí lokalizace nehmatných lézí a je nezbytnou součástí kontroly kvality celého diagnostického postupu [3,5,8,13].

Předkládáme výsledky analýzy 27 406 provedených mamografických vyšetření z období září 2002–září 2005. Z tohoto celkového počtu bylo provedeno 57,29 % (15 701) screeningových mamografií. Celkem bylo mamograficky detekováno a následně histologicky verifikováno 414 karcinomů mléčné žlázy. Ve screeningové skupině bylo prokázáno 243 karcinomů mléčné žlázy (58,7 %), ve skupině pod 45 let věku 72 karcinomů (17,4 %) a ve skupině nad 70 let věku ženy 99 karcinomů mléčné žlázy (23,9 %). Stereotaktická mamografická lokalizace byla provedena u 57,5 % z celkového počtu maligních mamografických nálezů.  

Klíčová slova:
mamografie – sonografie – perkutánní diagnostické techniky - karcinom mléčné žlázy – biopsie – screeningové vyšetření

Diagnostická strategie a její cíle

A. Mamografie

Problematiku užití mamografie je možné rozdělit do základních 3 skupin:

1. Pacientky 40leté - nižší incidence karcinomu mléčné žlázy, omezená senzitivita mamografie (vyšší denzita mléčné žlázy – nižší senzitivita i specificita mamografie, nutnost užití dalších zobrazovacích modalit), vyšší radiosenzitivita mléčné žlázy.
2. Pacientky 40-50leté - screeningové vyšetření je stále předmětem diskusí, screeningová vyšetření však výrazně snižují mortalitu v této věkové skupině, vzhledem ke známému rychlejšímu růstu karcinomů v této skupině je doporučována roční screeningová kontrola.
3. Pacientky 50leté: screeningová mamografie v této skupině je cenná (vysoká senzitivita i specificita mamografie), průkaz mikrokalcifikací i v terénu vysoce denzní mléčné žlázy, karcinomy bez obsahu mikrokalcifikací se často projeví distorzí/reakcí okolní tkáně, vhodná pravidelná klinická vyšetření.

B. Sonografie

Je cenná vyšetřovací modalita schopná detekce i drobných ložisek v terénu denzních mam (doplňovaná asi ve 15-20 %). Existuje však nižší specificita sonografie v terénu denzních mam, podobně jako u mamografie, zvláště u ložisek 5 mm.

C. Perkutánní diagnostické techniky

Je možno rozdělit do základních 5 skupin:

• diagnostická punkce cyst
• fine-needle (tenkojehlová) aspirační cytologie (FNA)
• core bioptické techniky
• preoperační lokalizační techniky
• vakuová biopsie.

I. Fine-needle aspirační cytologie (FNA) je často 1. krokem hodnocení mamograficky/sonograficky detekované suspektní léze. Znalost a zkušenost s FNA přináší validní diagnostické výsledky. Nejedná se přitom o samotnou aspiraci, ale o nátěr aspirátu na sklíčka a kvalitní cytologické vyšetření. Hodnocení aspirátu nezkušeným patologem výrazně zvyšuje počet nediagnostických nálezů o 30 % (Dronkers 2002). FNA je technikou zvyšující detekční potenciál mamografických nebo sonografických vyšetření v časném průkazu karcinomu mléčné žlázy. FNA s validním výsledkem (lege artis provedená) snižuje počet chirurgických intervencí. Falešná negativita FNA je nevyhnutelným faktem, se kterým je nutno počítat, a proto i negativní výsledek FNA zcela nevylučuje malignitu. Pacientkami je FNA snášena dobře, neexistují kontraindikace FNA. Nevýhodou FNA je, že nepřináší informace o možné invazivitě, stupni diferenciace a receptorovém statusu karcinomu. FNA je tedy bezpečnou, finančně i časově nenáročnou technikou dovolující i flowcytometrické vyšetření.

V případě průkazu solidní léze (non-cystické) je doporučován uvedený další postup:

• nehodnotitelný materiál – opakování FNA
• benigní nález – kontrola UZ/MG do 6 měsíců
• nejistý, atypický nález – core biopsie/excize
• maligní nález – core biopsie/excize.

Příčiny falešně negativního výsledku FNA mohou být:

• nezkušenost vyšetřujícího
• velikost a lokalizace ložiska malé, velké nebo hluboko uložené
• nekróza, hemoragie, cystické změny
• extenzivní dezmoplastická reakce
• specifické typy karcinomů sdružených s vyšším počtem falešně negativního výsledku FNA: lobulární, tubulární, dobře diferencovaný, intraduktální, papilární a mucinózní karcinom.

Léze spojené s falešně pozitivním/suspektním výsledkem FNA jsou:

• fibrózně cystická dysplazie: proliferativní/s atypiemi
• fibroadenomy
• tuková nekróza
• laktační změny mléčné žlázy
• papilomy
• radiální změny
• organizující se hematom
• gynekomastie.

II. Core bioptické techniky se dynamicky rozvíjejí v posledních desetiletích. Biopsií získaný cylindrický vzorek nepoškozené tkáně je vyšetřen histologicky. V současnosti jsou nejčastěji užívané automatické odběrové bioptické „pistole“ (vysokorychlostní) Bard, Manan, Biopty a ASAP. Při odběru je možná volba délky získaného vzorku od 22-23 mm, tuto délku je možno snížit na polovinu. Průměr 14-18 G je vyhovující. Je-li léze hmatná, užívá se free-hand technika. V případě verifikace nehmatné léze je nutný odběr pod sonografickou nebo stereotaktickou/mamografickou kontrolou.

Core biopsie dovoluje stanovení přesného histologického nálezu (počet odběrů, typ odběrové jehly) a na rozdíl od FNA potřebné informace o možné invazivitě, diferenciaci a receptorovém steroidním statusu. Většina takto verifikovaných lézí (benigních) tak nevyžaduje chirurgickou intervenci. V případě mamograficky a sonograficky nebo pouze sonograficky prokázané nehmatné léze je metodou volby cílený odběr pod sonografickou kontrolou.

Mezi výhody core biopsie pod sonografickou kontrolou patří:

• rychlost a jednoduchost
• real-time kontrola při umístění hrotu odběrové jehly a sledování průběhu odběru (při odběru lege artis je dobře patrný odběrový kanál)
• umožňuje různou polohu pacienta při odběru
• je využitelná a je metodou volby, je-li mamografický nález vágní
• má přednost před stereotaktickým odběrem při verifikaci velmi drobných lézí
• bezpečným průkazem kvalitního odběru je tzv. feet air (patrný odběrový kanál)
• nevýhodou je nemožnost spolehlivého odběru v případě verifikace výsevu mikrokalcifikací.

III. Stereotaktický odběr je možno provést na speciálním nebo mamografickém přístroji s možností stereotaxe (obr. 1). Moderní přístroje zaručují přesnost lokalizace, a tím odběru v toleranci ± 1 mm. Digitální stereotaktické jednotky výrazně snižují časovou náročnost výkonu.

Komplikace core biopsie, které jsou uvedeny v přehledu, nebyly v souboru pacientek pozorovány:

• Krvácení a infekce, pneumotorax - opakované odběry jehlou 14G jsou samozřejmě více traumatizující než odběr jehlou16/18G, užití většího kalibru jehel je kontraindikováno u pacientek s hemoragickou diatézou nebo při podávání antikoagulačních preparátů.
• Implantace maligních buněk v odběrovém kanále byla průkazná při bioptické verifikaci mucinózního karcinomu při užití jehly 14G do několika dnů po odběru 12 a tato skutečnost by tedy měla být zvážena. Koaxiální technika s užitím jehly 16-18G by měla tuto možnost omezovat.
• Vazovagální reakce - odběr by se měl provádět v supinační poloze. U bojácných pacientek se doporučuje provést odběr v supinační poloze (nutný speciální odběrový stůl).
• Zlomení drátu, změna polohy drátu.

VI. Předoperační lokalizace je nezbytná u suspektních nehmatných/de novo vzniklých lézí detekovaných mamograficky/sonograficky. Průběh předoperační lokalizaci lze rozdělit do 3 fází:

1. Fáze: mamografická/sonografická lokalizace:

• a) znovu zhodnocení dostupných klinických, diagnostických dat pacientky (mamární komise)
• b) příprava pacientky (psychologický přístup je v 90 % naprosto dostačující)
• c) zavedení lokalizačního drátu (erudovaný radiolog)
• d) komunikace členů mamárního týmu (radiolog, chirurg a patolog především).

2. Fáze: chirurgický výkon

• a) odběr vzorku tkáně, orientace exstirpátu chirurgem - označení
• b) provedení specimen radiografie - informace od radiologa operatérovi o úspěšnosti výkonu
• c) spolupráce radiologa s patologem.

3. Fáze: stanovení histologické diagnózy

• a) zpracování vzorku
• b) histologický závěr.

Cílem předoperační lokalizace je: jistota exscize suspektní léze, frozen section, následně disekce axily a omezení rozsahu excize, a tím poškození okolních tkání, výsledné možné mutilace.

Indikace předoperační lokalizace nehmatných lézí:

• kalcifikace bez průkazu jádrového stínu
• suspektní kalcifikace
• shluk mikro/kalcifikací; popis distribuce mikrokalcifikací v práci je v souladu s doporučením současných autorů citovaných níže
• shluky kalcifikací: zaujímající < 2 cm³ objemu prsu
• segmentální rozložení: zaujímající > 2 cm³, ale < než regionální rozložení
• regionální rozložení: zaujímající značný objem prsu, ne v případě duktální distribuce a ne v celém prsu
• difuzní nebo roztroušené rozložení: prokazatelné kdekoliv v prsu jakéhokoliv tvaru
• lineární rozložení: zaujímající duktální systém (komedonový typ, casting type)
• lobulární rozložení: zaujímající mnohočetné tečkovité kalcifikace na velmi malé rozloze (2-3 mm), vytvářející tvar morušovitý nebo rosetovitý [5,9].

Mamografie prokáže:

• rozdílnou denzitu mikrokalcifikací
• rozdílnou velikost (délku) mikrokalcifikací
• neostrost ohraničení mikrokalcifikací. Tvar, velikost a denzita mají vyšší diagnosticko-prognostickou validitu než pouhé stanovení počtu mikrokalcifikací [6,7,11,12,13]. Přímo zvětšená mamografická vyšetření odhalují vyšší počet mikrokalcifikací než konvenční mamografické techniky. Granulární typ mikrokalcifikací byl v souboru prokázán v 51,26 %, odlitkový typ mikrokalcifikací (casting) byl prokázán v 33,85 % a výskyt granulárních a lineárních mikrokalcifikací byl průkazný v 14,89 %. Získané výsledky jsou v souladu s prací. Ve skupině s mamograficky prokazatelnými mikrokalcifikacemi byl současně zaznamenán vyšší výskyt orgánových metastáz, tento rozdíl je v práci hodnocen jako statisticky významný [13]. Uvedené výsledky pozorování jednoznačně vylučují využití mamografie k typingu karcinomů.
• cípatá ložiska s/bez obsahu kalcifikací
• ložiska kulovitá nebo se zvlněnými konturami
• špatně ohraničená nebo naznačeně jemně cípatá ložiska
• solidní ložiska detekovaná sonograficky > 10 mm²
• zvětšující se solidní ložiska
• distorze parenchymu
• nově vzniklá denzita
• fokální asymetrická denzita (ne asymetrie parenchymu)
• dilatace duktu, je-li ve spojení se sekrecí, vhodné je doplnění duktografie (samozřejmě po předchozím cytologickém vyšetření sekretu – obtisková cytologie).

V současnosti se preferuje lokalizace pod sonografickou kontrolou před mamografickou lokalizací (lokalizační fenestrovaná deska) nebo stereotaktickou lokalizací (výhodnější, rychlejší a přesnější než mamografická). Sonografickou lokalizaci lze provést i přímo na operačním sále.

Na našem pracovišti však převažuje mamografická stereotaktická lokalizace díky své vysoké přesnosti a spolehlivosti a navíc jsou výkony prováděny bez uvedených komplikací. K lokalizaci nehmatných lézí se užívá řada lokalizačních drátů (needle wire). Tyto je možno rozdělit do 2 základních typů: odstranitelné (možnost korekce lokalizace) a neodstranitelné. Schematicky jsou lokalizační dráty uvedeny na obr. 2.

Mamografická lokalizace je vyhrazena pouze pro nehmatné léze, které nejsou detekovatelné sonograficky nebo kdy je lokalizace pod sonografickou kontrolou riskantní/obtížná a dále při lokalizaci mikrokalcifikací.

Značení metylenovou modří (jiná barviva), kontrastními látkami, uhlíkovými částicemi se v současnosti využívá již méně často.

Komplikace lokalizačního výkonu jsou shodné s příčinami uvedenými u problematiky core biopsy. Některé z příčin nedokonalé lokalizace jsou vyjmenovány v tabulce.

Závěr

Nehmatné karcinomy mléčné žlázy představovaly z celkového počtu prokázaných 414 karcinomů 42,5 % (176 karcinomů). V roce 2002 (září–prosinec) se nehmatné karcinomy vyskytovaly ve 26,1 %, v roce 2003 ve 36,9 %, 2004 ve 43,7 % a v roce 2005 ve 46,1 %.

Z počtu 176 karcinomů mléčné žlázy bylo prokázáno 49 karcinomů in situ (27,9 %), ve stadiu pT1a pNo M0 22 karcinomů (12,5 %), ve stádiu pT1b pN0 M0 28 karcinomů (15,9 %), ve stadiu pT1b pN1 M0 9 karcinomů (5,1 %), ve stadiu pT1c pN0 M0 47 karcinomů (26,7 %) a ve stadiu pT1c pN1 M0 21 karcinomů (11,9 %). Ve skupině in situ karcinomů (49) byl stanoven grade 1 u 22,4 %, grade 2 u 28,6 % a grade 3 ve 49 %.

doc. MUDr. Zdeněk Pačovský, CSc.¹,

MUDr. Karel Dvořák²,

CSc., prim. MUDr. Eva Jandáková ³

¹chirurgické oddělení gynekologicko porodnické kliniky LF MU a FN Brno,

²mammodiagnostické oddělení gynekologicko porodnické kliniky LF MU a FN Brno,

³oddělení patologie gynekologicko porodnické kliniky LF MU a FN Brno