Perinatální infekce GBS

Autorka předkládá pohled na problematiku perinatální infekce GBS (group B Streptococcus) očima neonatologa. Tato infekce může vést ke smrti novorozence. V článku jsou stručně uvedeny poznatky o původci onemocnění, rizikových faktorech vzniku, klinickém průběhu onemocnění, možnostech současné diagnostiky. Dále je uveden současný systém optimálního postupu při screeningu a profylaxi.

Klíčová slova:
GBS – group B Streptococcus, perinatální infekce, screening, antibiotická profylaxe, rizikové faktory infekce

Úvod

Pohled na problematiku prevence GBS v perinatálním období se stále vyvíjí a mění - od 70. let minulého století, kdy byly GBS-infekce v USA hlavní příčinou neonatální úmrtnosti a u řady novorozenců vznikly pozdní komplikace (slepota, hluchota, mentální retardace), až po dnešek, kdy je již vyvíjena očkovací látka k imunizaci. Ve vyspělých zemích je nyní zaveden systém screeningu a účinné antibiotické profylaxe.

Původce onemocnění

GBS – group B Streptococcus – Streptococcus agalactiae se vyskytuje v sérotypu I.-V. Nejčastěji se vyskytuje sérotyp III. Původně se jednalo o zvířecí patogen, způsobující mastitidu hovězího dobytka. V lidské populaci se vyskytuje asi ve 4–20 %. Primárním rezervoárem je gastrointestinální trakt se snadným šířením do traktu urogenitálního. Je velmi často asymptomatický a má sklon perzistovat v organizmu. Speciálního významu nabývá v graviditě, kde je prokázána kolonizace až u 20–40 % žen.

Rizikové skupiny pro nosičství GBS

• žena do 20 let věku
• primigravida
• diabetička
• uživatelka p.o. antikoncepce
• sociálně slabší vrstva.

Přenos na novorozence proběhne asi v 8–l5 % případů při průchodu porodními cestami. Přenos in utero je diskutován a není zatím spolehlivě prokázán. Pouze 5 % z takto osídlených novorozenců onemocní, ale mortalita je 40%!! Časově rozdělujeme infekce na časné – early onset (začínají i jen několik hodin po porodu do 7. dne), zde je jasný původ od matky, a pozdní - late onset, které mají většinou nozokomiální původ.

Klinické projevy infekce u novorozence

• zhoršená poporodní adaptace, únava až apatie, špatné pití u prsu, dítě se nehlásí o stravu
• termolabilita – jak ve smyslu horečky, tak hypotermie
• poruchy dýchání, apnoické pauzy, tachypnoe, dyspnoe
• pokles krevního tlaku, bledost a zpomalený kapilární návrat nad 3 sekundy. Tento příznak již většinou svědčí o septickém stavu. Tyto projevy vyústí v pneumonii (50 %), sepsi (30 %), meningitidu, infekci močových cest.

Klinické projevy u těhotné

• většinou zcela asymptomatický průběh
• infekce močových cest (častá asymptomatická bakteriurie)
• chorioamnionitis s možným následným předčasným porodem
• porod mrtvého plodu bez zjevné příčiny.

Laboratorní markery

Kultivace u těhotné – tomuto vyšetření by se měly podrobit dle screeningového programu ženy mezi 35. až 38. týdnem gravidity

• stěr z postranních stěn dolní třetiny pochvy
• rektální výtěr není dle současných doporučení přínosný
• pokud je pozitivní vaginální stěr, doplňujeme test moč na kultivaci, abychom vyloučili infekci močových cest.

Kultivace u novorozence

• stěr ze zevního zvukovodu
• stěr z axily
• žaludeční aspirát
• hemokultura
• likvor.

Rychlé diagnostické testy

• založené na barevné změně media nebo na odečítání aglutinace
• vyšší riziko falešně negativních výsledků
• nepreferovat před klasickou kultivací
• použít pouze v případě časové tísně.

Další metody diagnostiky GBS

• PCR (polymerase-chain-reaction) - velmi rychlé, ale drahé vyšetření
• detekce specifického antigenu
• nepřímá imunofluorescence.

Biochemické a hematologické markery infekce u novorozence

• acidóza vnitřního prostředí
• leukopenie
• nárůst počtu nezralých forem leukocytů (zvýšené I/T ratio)
• trombocytopenie
• hypo nebo hyperglykemie
• zvýšení markerů akutní fáze zánětu (CRP, prokalcitonin, cytokiny, ...).

Management prevence infekce GBS

Management prevence infekce GBS probíhá na 2 úrovních:

• v terénu - v poradnách pro těhotné
• na porodním sále.

Důležitá je informovanost a kompliance lékařů, aby nedocházelo k zanedbání screeningu a profylaxe.

V terénu je nutné poučení pacientky a provedení kultivací se záznamem do těhotenské průkazky. Na porodním sále je nutné identifikovat pozitivní výsledek (v případě jeho absence provést rychlý diagnostický test) a zajistit provedení antibiotické profylaxe. Intrapartální profylaxe má zajistit v okamžiku porodu účinnou baktericidní koncentraci ATB v oběhu plodu, který je při porodu kolonizován. Antepartální antibiotická profylaxe (lokální, celková) není účelná a většinou dojde velmi rychle k rekolonizaci. Samotné praktické provedení, výběr ATB a dávkování je uvedeno podrobně v dokumentu vydaném v roce 2004 Sekcí perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP.

Novorozenec matky GBS-pozitivní nebo s rizikovými faktory při neprovedeném screeningu

• do dokumentace zvýrazníme tento údaj na viditelné místo
• ihned po narození je dítě prohlédnuto neonatologem; v případě potřeby jsou kultivační vyšetření odebrána ještě před 1. koupelí
• dle rozhodnutí lékaře je proveden odběr krve na biochemické a hematologické vyšetření
• zvýšená observace trvá nejméně 48 hodin (pravidelné měření rektální teploty, opakovaná kontrola klinického stavu)
• okamžité zahájení terapie při podezření na počínající infekci

Díky vybudování systému afektivního screeningu a pečlivému dodržování pravidel antibiotické intrapartální profylaxe je výskyt letálních infekcí Streptococcus agalactiae téměř nulový. Otázka širokého používání antibiotické terapie, nárůst bakteriální rezistence a snaha snížit nadužívání antibiotik vedla k vývoji speciální očkovací látky k imunizaci proti GBS. Její zavedení k praktickému využití je výhled do budoucna v řešení této problematiky.

MUDr. Dana Matušková

Neonatologické oddělení

FN Brno