Přednosti neinvazivní diagnostiky fetální anémie – kazuistika

Cíl:
Prezentace přínosu dopplerovského vyšetření maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media plodu k diagnostice fetální anémie u rizikové pacientky.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno, Česká republika

Kazuistika:
36letá pacientka s rizikovou anamnézou progrese izoimunizace při invazivní diagnostice stupně fetální anémie v předchozí graviditě (mors neonati, hydrops). V nynějším těhotenství – při vysoké pozitivitě titru antierytrocytárních protilátek – jsme přistoupili ke sledování stupně onemocnění prostřednictvím měření maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media plodu. Při tomto postupu se nám podařilo dosáhnout 34. týdne gravidity s dobrou prognózou pro novorozence. Gravidita byla ukončena z indikace progredující hypertenze se superponovanou preeklampsií a obtížně korigovaného gestačního diabetu.

Závěr:
Na popsaném případu jsme potvrdili vysokou přesnost ultrazvukového dopplerovského vyšetření při diagnostice fetální anémie s využitím výhod neinvazivnosti této metody.

Klíčová slova:
izoimunizace, fetální anémie, doppler, maximální průtokovárychlost, arteria cerebri media

Úvod

Hemolytická nemoc novorozence jako důsledek izoimunizace matky je způsobená přestupem fetálních erytrocytů do mateřské cirkulace v průběhu těhotenství a porodu. Erytrocyty plodu stimulují produkci mateřských protilátek. Protilátky třídy IgG se díky své malé molekulární hmotnosti vracejí do oběhu plodu, reagují s antigeny na povrchu erytrocytů a způsobují jejich destrukci. Izoimunizace se vyskytuje v různých krevních systémech, ale mezi klinicky nejzávažnější řadíme inkompatibilitu v sytému Rh, Kell a Lewis.

Hemolytická nemoc novorozence má 3 stadia. Stupeň anémie plodu závisí na závažnosti hemolytického procesu a schopnosti plodu reagovat na daný stav zvýšením tvorby erytrocytů.

• 1. stupeň - anemia neonatorum - hodnoty hemoglobinu (Hb) a hematokritu (Ht) jsou nízké (norma: 1.-3. poporodní den - Hb nad 145g/l, Ht nad 0,45; 1. týden – Hb nad 135 g/l, Ht nad 0,42).
• 2. stupeň - icterus neonatorum - novorozenec je ikterický, se závažnějším stupněm anémie, je přítomna hepatosplenomegalie. Neléčený ikterus je příčinou bilirubinové encefalopatie. V laboratorním obraze je vysoká hladina retikulocytů, přítomný je konjugovaný a nekonjugovaný bilirubin v periferní krvi a žlučová barviva v moči.
• 3. stupeň - hydrops fetus universalis – generalizované prosáknutí tkání a přítomnost transsudátu v tělních dutinách, s velmi špatnou prognózou quod vitam (Ht pod 0,15).

Diagnostika v těhotenství vychází z anamnézy, ultrazvuku, vyšetření titru specifických a nespecifických protilátek v každém trimestru, popř. provedení biopsie choria v I. trimestru ke zjištění Rh příslušnosti plodu (u Rh-negativních matek se závažnou anamnézou a Rh-pozitivních otců – heterozygotů). Při zvýšení titru protilátek je doporučováno provedení invazivního výkonu (amniocentéza se stanovením hladiny bilirubinoidů v plodové vodě, kordocentéza, s přímým vyšetřením krevní skupiny plodu, krevního obrazu, hladiny bilirubinu). Provedení těchto výkonů sebou však kromě obecných rizik (odtok plodové vody, potrat, předčasný porod) nese i riziko progrese izoimunizace stimulací masivní produkce protilátek v těle matky (dané přítomností paměťových buněk). Proto se stále větší důraz klade na možnosti neinvazivních vyšetřovacích metod. Jako metody s vysokou senzitivitou je stále více využíváno dopplerovského měření maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media (ACM).

Metodika

Při anémii plodu dochází k poklesu viskozity krve s následným zvýšením srdečního výdeje a rychlosti krevního toku v cévách plodu. Stupeň viskozity je vyjádřen zejména hematokritem. Dopplerovská velocitometrie umožňuje vyjádřit vztah mezi hodnotou fetálního hemoglobinu a rychlostí průtoku krve v arteria cerebri media. Tato metoda má 100% senzitivitu a 88% specificitu z hlediska časné diagnostiky středního a těžkého stupně anémie [5]. Mozek je nutno zobrazit v podélném řezu v rovině, kdy je současně vizualizován talamus a cavum septi pellucidi. Barevným dopplerovským vyšetřením se znázorní Willisův okruh a odstupující arteria cerebri media, která jako jediná směřuje k parietální kosti. Měření provádíme těsně za jejím odstupem, kdy by se úhel měření měl blížit ke stupni 0.

Kazuistika

Pacientka: 36 let, kvartigravida, kvartipara, primární hypertonička, krevní skupina A Rh-negativní, 2 zdravé děti. Porody byly spontánní v letech 1987, 1988, bez nutnosti profylaktického podání anti D IgG, po 2. porodu byla podána transfuze pro hypotonii, bez následného vyšetření protilátek. 3. gravidita (první s novým partnerem) proběhla v roce 1996, nebyla sledována na našem pracovišti. Během této gravidity byl ve 2. trimestru zjištěn pozitivní titr antierytrocytárních protilátek (anti D). Vzhledem k jeho nárůstu při další kontrole byly provedeny kordocentézy k detekci stupně anemizace plodu. Pro zhoršení anémie plodu (s hodnotou Ht pod 0,30) byla 2krát provedena intrauterinní transfuze. Těhotenství pak bylo ukončeno ve 36. t.g. Císařským řezem pro ultrazvukem detekované počínající hydropické změny – novorozenec zemřel do hodiny po porodu na hemolytickou nemoc.

Nynější gravidita (druhá s novým partnerem) sledována od 18. týdne v naší ambulanci pro rizikové těhotné. Pacientka byla odeslána sektorovým gynekologem pro pozitivní titr anti D protilátek 1 : 1024. U nás byly prováděny v pravidelných intervalech 3 týdnů kontrolní odběry protilátek z krve matky s titrem kolísajícím v rozmezí 1 : 256–1 : 1024. Na základě věku a pozitivního biochemického screeningu ve 2. trimestru (riziko M. Down 1 : 35) indikovaný odběr plodové vody k cytogenetickému vyšetření nebyl (za souhlasu pacientky) uskutečněn, vzhledem k obavám z možné progrese izoimunizace plodu při invazivních výkonech prenatální diagnostiky. Přistoupili jsme pouze k ultrazvukové detekci vrozených vývojových vad a stejně tak ultrazvukovému hodnocení stupně anemizace plodu měřením maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media (od 25. t.g. v intervalech 7–10 dnů). Výsledky byly hodnoceny dle normogramu (graf). Od 32. t.g. došlo k posunu peak velocity v ACM z fyziologických hodnot do pásma lehké anémie (hydropické změny jsme na UZ opakovaně neprokázali). Vzhledem k prudce progredující hypertenzi s rozvojem superponované preeklampsie (s tlaky nad 170/120 i při maximální perorální medikaci trojkombinací antihypertenziv – Dopegyt, Isoptin, Vasocardin a s pouze krátkodobým efektem intravenózní antihypertenzní léčby), při inzulinem obtížně korigovaném gestačním diabetu (zjištěn provedeným oGTT ve 28. t.g. s odpovídající makrosomií plodu) a poloze koncem pánevním – nožkami, bylo těhotenství (po indukci plicní zralosti) ukončeno ve 34. týdnu císařským řezem.

Novorozenec – nezralý, ženského pohlaví, 2 550 g/43 cm. Apgar 6-8-8, pH 7,43. Jeho poporodní adaptace byla provázena počáteční hypoglykemií a poruchou pasáže gastrointestinálního traktu. Krevní obraz byl v den porodu hraniční až v pásmu lehké anémie – Hb 145 g/l, Ht 0,41. 6. poporodní den dochází k výraznějšímu poklesu sledovaných ukazatelů (Hb 108 g/l, Ht 0,29). Mezi 5. a 7. poporodním dnem byla prováděna fototerapie. Další snížení hodnot krevního obrazu následuje 8. den (Hb 99,4 g/l, Ht 0,27). Z toho důvodu byla aplikována transfuze s následnou úpravou parametrů (Hb 146 g/l, Ht 0,41). Popisovaný pokles je odpovídající změnám v ukazatelích krevního obrazu novorozenců s hemolytickou nemocí, k němuž dochází mezi 7. a 21. dnem po porodu. Lze jej vysvětlit ještě pokračujícím hemolytickým procesem s destrukcí erytrocytů.

12. den po porodu byl novorozenec propuštěn do domácí péče. Jeho další sledování probíhalo ambulantně cestou obvodního pediatra bez nutnosti další hospitalizace.

Závěr

Měření maximální průtokové systolické rychlosti v arteria cerebri media se jeví jako velice přesná metoda k posouzení fetální anémie. Popisovaný případ pacientky s velmi rizikovou anamnézou progrese imunizace v minulém těhotenství, kdy podstoupila opakovaně invazivní diagnostické výkony, je toho dokladem. Díky využití neinvazivní ultrazvukové diagnostiky se nám podařilo dosáhnout 34. týdne gravidity s dobrou prognózou pro novorozence. Stupeň anémie novorozence pak přesně koreloval s námi predikovanými hodnotami.

MUDr. Radan Doubek,

MUDr. Denisa Petrovová,

as. MUDr. Romana Gerychová,

MUDr. Jana Zahradníčková

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

Novorozenecké oddělení LF MU a FN Brno