Solidní pseudopapilární neoplazie řešená roboticky asistovanou slezinu zachovávající distální pankreatektomií

Overview

Souhrn

Úvod: Se zavedením robotického systému Da Vinci Xi došlo k exponenciálnímu rozvoji roboticky asistovaných operačních intervencí. Benefity robotické chirurgie jsou úspěšně využívány i v oblasti pankreatické chirurgie. Prezentujeme kazuistiku 24leté pacientky se solidní pseudopapilární neoplazií pankreatu operované s využitím tohoto robotického systému.

Kazuistika: Mladá pacientka se symptomatickou solidní pseudopapilární neoplazií kaudy pankreatu podstoupila roboticky asistovanou slezinu zachovávající distální pankreatektomii dle Kimury. Operace proběhla dle plánu s využitím robotického systému Da Vinci Xi nekomplikovaně. Pooperační průběh byl hladký s následnou dimisí do domácí péče 6. pooperační den. Další pooperační vývoj byl příznivý a pacientka je 6 měsíců po operaci v celkově dobrém stavu a bez obtíží.

Závěr: Roboticky asistované operace přináší i do oblasti pankreatické chirurgie řadu výhod, kterých lze pomocí robotického systému bezpečně a miniinvazivně dosáhnout i v anatomicky nepříznivém terénu. I přes svou technickou náročnost je bezpečnou metodou v řešení benigních a low-grade maligních pankreatických neoplazií.

Klíčová slova:

pankreas – robotická chirurgie – distální pankreatektomie – pankreatická neoplazie

Úvod

Solidní pseudopapilární neoplazie (SPN) je exokrinní low-grade maligní léze pankreatu postihující převážně mladé ženy, průměrný věk v době diagnózy je 28,5 roku [1]. U dospělých pacientů představuje 1–2 % exokrinních pankreatických tumorů a až 5 % cystických lézí, v pediatrické populaci tyto léze tvoří 6–17 % všech pankreatických novotvarů [2]. U žen je prevalence výskytu asi 10× vyšší, riziko zvratu do maligního onemocnění činí 15 % [3].

Pacienti s SPN se mohou klinicky prezentovat abdominalgií, nespecifickými dyspeptickými obtížemi horního typu či v pokročilých případech palpovatelnou abdominální masou. Mezi standardně využívané zobrazovací metody využívané v rámci diagnostického procesu se řadí endoskopická ultrasonografie (EUS), výpočetní tomografie (CT) či magnetická rezonance (MR).

Odlišení SPN od jiných pankreatických neoplazií je kruciální částí diagnosticko-terapeutického postupu, kompletní resekce SPN je plně kurativní léčebná metoda s dobrou prognózou pro pacienta [3]. Pro histopatologickou verifikaci je typická pseudopapilární stavba buněk, vysoká pozitivita pro beta-catenin, synaptophysin, chromogranin a přítomnost CD10 znaku na buněčných membránách [4]. U části pacientů lze pozorovat elevaci hladiny onkomarkeru Ca 19-9 [4].

Pro svůj kurativní potenciál představuje resekční výkon léčebnou metodou první volby u SPN. Dle lokalizace tumoru je prováděna distální resekce pankreatu či pankreatoduodenektomie. Využití robotického přístupu navíc pacientům přináší benefity spojené s miniinvazivním výkonem [5], a to zkrácení doby hospitalizace, minimalizace pooperační bolesti a snížení rizika rozvoje infekčních komplikací [6]. I když Hlavsa et al. v retrospektivní analýze pacientů, kteří podstoupili miniinvazivní či otevřenou distální pankreatektomii, neprokázali rozdíl v době hospitalizace u těchto výkonů [7], naše dosavadní zkušenost jasně prokazuje snížení počtu hospitalizačních dní u roboticky asistované distální pankreatektomie, což dokládá i tato kazuistika.

Dle konsenzu Evropských doporučení pro miniinvazivní pankreatickou chirurgii (The Brescia Internationally Validated European Guidelines on Minimally Invasive Pancreatic Surgery – EGUMIPS, 2022) je roboticky asistovaná distální pankreatektomie doporučována jako metoda volby v terapii benigních a low-grade maligních lézí, s benefitem u slezinu zachovávajících výkonů [8].

 

Kazuistika

Čtyřiadvacetiletá, interně zdravá pacientka bez rodinné zátěže byla vyšetřena pro dyspeptické obtíže horního typu a nespecifické bolesti břicha v oblasti epigastria. Hmotnostní úbytek pacientka nezaznamenala. Hladina glykemie byla v mezích normy. Jedinou odchylkou při laboratorních vyšetřeních byla mírná anemie (hladina hemoglobinu 119 g/l), bez vyjádřeného anemického syndromu. Ultrasonografie zobrazila neoplastické ložisko mezi kaudou pankreatu a hilem sleziny, následná zobrazovací vyšetření pomocí kontrastní počítačové tomografie a MR verifikovala solidně cystické ložisko kaudy o rozměrech 35 × 31 × 30 mm, bez nálezu sekundarit, charakterem odpovídající SPN. Pacientka byla multidisciplinárním týmem indikována k robotické slezinu zachovávající distální pankreatektomii.

 

Postup operace

Pacientka byla operována v celkové kombinované anestezii. Poloha pacientky byla končetinami dolů v úhlu 15° s pravostranným náklonem 7°. Po antiseptické přípravě operačního pole bylo Hassonovou technikou zavedeno kapnoperitoneum a asistentský port. Kamerový port byl zaveden 3 cm kraniolaterálně vpravo. V příčné linii s kamerovým portem byly zavedeny z incize dva 8mm porty laterálně vpravo v medioklavikulární a přední axilární čáře z pohledu pacienta a jeden 12mm port pro stapler v medioklavikulární čáře vlevo od kamery, s rozestupy 7 cm mezi jednotlivými porty (obr. 1). Iniciálním krokem výkonu bylo otevření omentální burzy přerušením gastrokolického ligamenta v oblasti vrcholu velké kurvatury. Dle předoperačního CT vyšetření byl nádor uložený v kaudě pankreatu tak, že bylo možné předpokládat slezinu zachovávající výkon. Po exploraci omentální burzy byla mobilizována levá polovina tračníku protětím gastrokolického a splenokolického ligamenta. Tím byla zpřístupněna oblast slezinného hilu kaudy a mediálně i těla pankreatu. Splenogastrické ligamentum s krátkými žaludečními cévami bylo v této fázi výkonu zachováno pro případnou konverzi k Warschaw metodě při slezinu zachovávající operaci. V získaném prostoru byl vypreparován dolní okraj těla a kaudy pankreatu, postupně byl po mobilizaci těla pankreatu vypreparován i kmen lienální žíly a tepny. Po oddělení těla pankreatu od slezinných cév bylo tělo pankreatu přerušeno staplerem v bezpečné vzdálenosti od nádoru (obr. 2). Resekce byla dokončena ventrální mobilizací budoucího resekátu laterálním směrem od resekční linie vpravo s postupným přerušováním drobných tepenných a žilních struktur směřujících do pankreatu. Preparát byl extrahován v plastovém sáčku z minilaparotomie. Oblast resekce byla drenována zavedením Jackson-Pratt drénu (JP drén).

Po výkonu byla pacientka časně vertikalizována 4 hod po operaci, 1. pooperační den byla zatížena per os příjmem, který dobře tolerovala. Střevní pasáž se kompletně obnovila 5. pooperační den. V průběhu hospitalizace nevykazovaly krevní testy odchylku od normy. Pooperační bolesti byly efektivně sanovány neopiátovými analgetiky. Při klinicky příznivém pooperačním průběhu byla nemocná dimitována do domácí péče 6. pooperační den. Z důvodu asymptomatické elevace pankreatické amylázy v pojistném drénu (max. 35,9 ukat/l 3. pooperační den, 27,9 ukat/l 5. pooperační den) byl drén při dimisi ponechán in situ a následně byl při minimální produkci extrahován 3 dny po dimisi při plánované ambulantní kontrole. Pooperační průběh v domácím prostředí byl klidný, operační rány se zhojily per primam intentionem. Histopatologická verifikace resekátu potvrdila diagnózu SPN s pozitivním beta-cateninem, synaptophysinem, progesteronovým receptorem a negativní na chromogranin A s minimálním počtem mitóz.

 

Diskuze

Solidní pseudopapilární neoplazie se řadí mezi nízce maligní léze pankreatu, u kterých je vhodný operační mana­gement pomocí miniinvazivních metod, a to vč. využití robotického systému. V našem případě byla u pacientky provedena roboticky asistovaná distální pankreatektomie. Tento roboticky asistovaný výkon poprvé provedl Melvin v roce 2003.

U benigních a nízce maligních lézí je v případě distální pankreatektomie doporučeno zachování sleziny [6,9], při kterém využití robotického systému díky jeho technologickým přednostem poskytuje operatérovi významnou výhodu při preparaci.

Splenektomie s sebou nese řadu nejen časných pooperačních, ale i dlouhodobých rizik, k nejzávažnějším komplikacím patří syndrom fulminantní sepse splenektomovaných (overwhelming post splenectomy infection – OPSI), s potenciálně fatálním koncem při rapidně fulminantním průběhu s rozvojem septického šoku během 12–24 hod od nástupu prvotních symptomů [10,11]. Zde nelze opomenout důležitost postsplenektomické vakcinace a nutnost dlouhodobé antibiotické profylaxe těchto pacientů. Tyto faktory se spolupodílí na mnohdy zásadních limitacích ovlivňujících kvalitu života pacientů po splenektomii. Předmětem probíhajícího výzkumu je i možný zvýšený nárůst incidence nejen hematologických malignit u splenektomovaných nemocných [12]. Splenektomie je rovněž asociována s pooperační trombocytózou, se vznikem trombotických komplikací a s tvorbou intraabdominálních abscesů [13–15].

Slezinu zachovávající operaci lze provést technikou dle Warshawa či Kimury. Po ligaci a transsekci splenické arterie a vény u distální pankreatektomie využívá Warshawův přístup kolaterálního zásobení z krátkých gastrických cév. Přístup je technicky snazší, je ale spojen s rizikem infarktu sleziny. Při infarzaci může vzniknout levostranná portální hypertenze s tvorbou perigastrických varixů [12].

Kimurův přístup zachovává magistrální splenické cévy a neovlivňuje fyziologickou perfuzi sleziny. Jedná se o přístup technicky obtížnější, který vyžaduje preparaci lienálního cévního svazku. Je zatížen vyšším rizikem výskytu závažného perioperačního krvácení [16]. Roboticky asistovaná Kimurova technika facitiluje přístup k magistrálním cévám sleziny a snižuje riziko nutnosti přechodu k vynucené splenektomii [6]. Vzhledem k technické náročnosti Kimurovy techniky se úspěšnost metody pohybuje mezi 55 a 84 % [16]. K této statistice přispívá i poznatek, že až u 40 % populace může splenická arterie probíhat ve vztahu k pankreatu intraparenchymatózně, což představuje významnou periprocedurální komplikaci [17].

Předmětem diskuze nadále zůstává perioperační zavádění pojistných drenáží v prevenci vzniku pooperační pankreatické píštěle (postoperative pancreatic fistula – POPF) u pacientů podstupujících distální pankreatektomii. POPF i nadále zůstává častou komplikací pankreatických resekcí, asociovanou s významnou morbiditou i letalitou [18,19]. Zavedení drenáže bylo do nedávné doby obligatorním krokem s cílem snížení rizika rozvoje klinicky závažné POPF. Dle aktuálních dat však nezavedení pojistné drenáže nevede k nárůstu pooperační morbidity ani k nutnosti chirurgické intervence [20]. Při srovnání skupiny pacientů bez zavedené drenáže, resp. se zavedenou drenáží v rámci studie PANDORINA se klinicky významná POPF vyskytla ve 12 vs. 27 %, pooperační morbidita činila 15, resp. 20 % [21]. V našem případě jsme zvolili zavedení pojistné drenáže a předmětem diskuze zůstává, zda byl zjištěný biochemický leak nutností k elongované drenáži s cílem eradikovat klinicky významnou POPF.

Kromě periprocedurálních výhod facilitujících intraoperační disekci přináší robotické operace benefity spojené s miniinvazivními operaci: snížení pooperační bolestivosti, časné zahájení rehabilitace a významné zkrácení doby do návratu k běžným aktivitám. Pro nemalou část nemocných je důležitý i příznivý výsledný kosmetický efekt (obr. 1).

Je třeba zvážit skutečnost, že stále není k dispozici dostatek dat pro validní vyhodnocení úspěšnosti a komplikací zmíněných slezinu zachovávajících metod provedených při robotických výkonech, a jejich další evaluace je tedy vhodná.

 

Závěr

Roboticky asistovaná slezinu šetřící distální pankreatektomie je bezpečnou metodou k řešení benigních a low-grade maligních lézí pankreatu s jednoznačným přínosem pro pacienta, při zachování plné onkologické radikality a vy­užívající všechny výhody miniinvazivní operace s minimalizací krvácení během výkonu, snížením pooperační bolesti, s urychlením rekonvalescence a se zkrácením celkové doby do návratu k plnohodnotnému životu.

Slezinu zachovávající výkony v modifikaci dle Kimury redukují riziko rozvoje infarzace sleziny a levostranné portální hypertenze.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.