Perioperační systémová léčba jako součást komplexní multimodální terapie u nádorů jícnu a žaludku – současné standardy a nadějné novinky

Overview

Karcinom jícnu a žaludku jsou onemocnění s vážnou prognózou. Zatímco co se incidence karcinomu žaludku snižuje, incidence nádorů gastroezofageální junkce a jícnu narůstá. Muži jsou postiženi častěji než ženy. Navzdory určitému pokroku v posledních 10 letech je úmrtnost specifická pro nádorové onemocnění velmi vysoká a dosahuje 70 %. Prognózu pacienta určuje především stadium, ale také histologie, celkový stav a komorbidity. U časných a lokalizovaných stadií je léčebný přístup kurativní, vyžadující komplexní péči již v průběhu neoadjuvantní terapie. Nutriční podpora je zásadní součástí předoperační přípravy, centra specializovaná na operativu jícnu a žaludku stále více adoptují koncept prehabilitace. Hlavními léčebnými modalitami jsou endoskopie, chirurgie, systémová léčba a radioterapie. U lokálně pokročilého skvamózního karcinomu je standardem léčby neoadjuvantní chemoradioterapie následovaná pooperační imunoterapií, nebylo-li dosaženo patologické kompletní remise, alternativou je u pacientů s komorbiditami definitivní chemoradioterapie. U adenokarcinomu je první volbou perioperační chemoterapie FLOT, která prokázala lepší výsledky než chemoradioterapie. Chemoradioterapie má své místo u pacientů, kteří by netolerovali FLOT, či v případě snahy o dosažení vyšší lokální kontroly. MSI-high nádory mohou být primárně operovány. Dle výsledků studií fáze II se u skupiny pacientů s MSI-high nádory jeví jako nejúčinnější léčba neoadjuvantní imunoterapie, ať samostatně, či v kombinaci s chemoterapií. Tento přístup vede k počtu patologických kompletních remisí okolo 60 % a je nadějným orgán záchovným postupem. U HER2 pozitivních nádorů může být zvážena předoperační systémová terapie s trastuzumabem, neboť dokladuje významně vyšší počet patologických kompletních remisí a nabízí možnost dosažení vyššího počtu R0 resekce. Tento postup však ještě není akceptovaným standardem ve všech evropských zemích. U oligometastatického onemocnění je v individuálních případech možné zvážit chirurgické řešení primárního nádoru i metastáz u pacientů, kteří odpovídají na systémovou léčbu. Ovlivnění celkové doby života je však dokladováno pouze u pacientů s retroperitoneálním postižením a bez peritoneálních metastáz.

Klíčová slova:

radioterapie – chirurgie – cílená léčba – imunoterapie – systémová léčba – komplexní péče – nádor jícnu a žaludku

Epidemiologická data v České republice

Podle dat z Národního onkologického registru (NOR) z roku 2022 onemocnělo v České republice karcinomem žaludku 932 mužů a 650 žen, u karcinomu jícnu je incidence mírně nižší, a to 677 nově diagnostikovaných mužů a 178 žen. Me­dián věku je u obou onemocnění bez zásadního rozdílu, okolo 70 let, přičemž muži onemocní o 1–2 roky dříve než ženy [1].

Zatímco incidence i mortalita u karcinomu žaludku již řadu let klesá, u nádorů jícnu, resp. gastroezofageální junkce (GEJ) je v posledních letech pozorován mírný vzestup (graf 1, 2).

Prognóza karcinomu jícnu i žaludku je poměrně nepříznivá, téměř polovina pacientů je diagnostikována ve III. a IV. klinickém stadiu. Komplexní onkologická terapie prodloužila v posledních dvou dekádách celkové přežití (overall survival – OS) lokálně pokročilého onemocnění, což se promítlo u karcinomu jícnu stadia II–III do prodloužení mediánu 5letého OS o 13 %, u karcinomu žaludku pak dokonce ke zlepšení o 21 % [1].

Histologické podtypy a prediktory

Histologická diagnóza karcinomu jícnu a žaludku by měla být stanovena z biopsie, kterou hodnotí dva zkušení patologové [2]. U karcinomu jícnu se vyskytují dva hlavní podtypy, které je třeba zmínit, neboť histologický typ podmiňuje způsob léčby. Jedná se o skvamózní (dlaždicobuněčný) karcinom a adenokarcinom. U adenokarcinomu žaludku se v posledních desetiletích používala Laurénova klasifikace [3], která odlišuje intestinální (přibližně 54 %) a difuzní (přibližně 32 %) typ a v 15 % jde o obraz smíšený. Zatímco se difuzní podtyp častěji vyskytuje u žen a osob mladšího věku, intestinální typ je častější u mužů a osob staršího věku a souvisí se střevní metaplazií a infekcí Helicobacter pylori [4]. V České republice je preferováno použití klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) [5], která definuje tubulární, papilární, mucinózní a špatně kohezivní (vč. karcinomu z prstenčitých buněk) karcinom. I zde klasifikace vychází z převažujícího histologického obrazu karcinomu, který často koexistuje s méně dominantními znaky nebo jinými histologickými obrazy.

Diagnostika prediktivních markerů z nádorové tkáně je v současné době standardní praxí již u lokálně pokročilého onemocnění. Stanovení pomocí imunohistochemie by mělo být prováděno z 5–7 biopsií nádoru [6]. Standardní diagnostické testy v současné době zahrnují imunohistochemické stanovení PD-L1 pozitivity, a to u skvamózního karcinomu tumour proportion score (TPS) či u adenokarcinomu combined positivity score (CPS PD-L1), dále imunohistochemické stanovení exprese HER2 a v neposlední řadě vyšetření proteinů mismatch repair neboli stanovení mikrosatelitní nestability (MSI-high) imunohistochemicky či moderními genomickými metodami (pathologic complete remission – PCR a sekvenování nové generace [next generation sequencing – NGS]). V blízké budoucnosti rovněž imunohistochemické vyšetření claudinu 18.2 [7]. Rutinní stanovení asociace s virem Epsteina-Barrové (EBV) pomocí in situ hybridizace (EBER-FISH) se neprovádí, protože se vyskytuje velmi vzácně, asi u 3–5 % nemocných [8]. Nicméně přináší informaci o případné senzitivitě onemocnění k imunoterapii.

Další klasifikací, která ovšem není významná pro klinickou praxi, je molekulární klasifikace onemocnění The Cancer Genome Atlas (TCGA). Tato klasifikace je založena na základě charakteristiky genomických změn, transkriptomu, epigenomu a proteomu a definuje u skvamózní histologie podtypy ESCC1, ESCC2, ESCC3 [8]. U adenokarcinomu žaludku se jedná o čtyři podtypy [9], a to chromozomálně nestabilní – CIN, dále spojený s virem Epsteina-Barrové – EBV, mikrosatelitově nestabilní – MSI-high a genomicky stabilní – GS.

Komplexní přístup k léčbě časného a lokálně pokročilého karcinomu jícnu a žaludku

Zatímco je léčba lokalizovaného onemocnění v rukou gastroenterologa či chirurga, léčba lokálně pokročilého onemocnění je komplexní a odvíjí se od posouzení případu multidisciplinární komisí. Základními členy multidisciplinárního týmu jsou chirurg, onkolog, gastroenterolog, specialista v oboru radiační onkologie, radiologie a patologie.

V případě časného karcinomu jícnu a žaludku je možné provést kurativní léčbu pomocí endoskopicke resekce (ER), buď metodou endoskopické mukózní resekce (EMR), či endoskopické submukózní disekce (ESD). Preferována je spíše metoda ESD, která má vyšší míru en bloc resekcí a nižší míru rekurence. U skvamózního karcinomu jícnu je považováno za bezpečné, pokud se jedná o intramukózní karcinom (zasahující do M1–M2) [10]. V případě invaze do M3 a SM1 je nutné vyloučit postižení okolních uzlin a zvážit léčbu dle celkového stavu pacienta. U pacientů s adenokarcinomem jícnu je možné provedení ER u tzv. low-risk T1a adenokarcinomu diferenciace nádoru G1/2 a není přítomna lymfangioinvaze a expandovaná kritéria připouštějí rovněž kurativní ER při invazi T1b-SM1 (≤ 500 µm). EMR je možno provést u lézí do velikosti 2 cm a u lézí typu IIa/b dle Pařížské klasifikace, u ostatních lézí adenokarcinomu jícnu je preferována metoda ESD [11]. U časného adenokarcinomu žaludku splňujícího indikační kritéria pro endoskopickou resekci je dle evropské endoskopické společnosti (European Society for Gastrointestinal Endoscopy – ESGE) doporučena metoda ESD [10]. Indikace k endoskopické léčbě léze žaludku záleží na její velikosti a přítomnosti ulcerace. Na obrázku je znázorněna metoda ESD léze žaludku (obr. 1A–D). Za kurativní endoskopickou léčbu se považuje, pokud v resekátu není zastižena lymfangioinvaze, je příznivá diferenciace nádoru, jsou negativní resekční okraje a hloubka T1a, při expandovaných kritériích T1b-SM1 [11,12]. Stran vyhodnocení prognózy postižení lymfatických uzlin a kurability endoskopické resekce léze žaludku je doporučována japonská klasifikace eCura [13,14]. U výše uvedené endoskopické resekční léčby karcinomu jícnu a žaludku je třeba zvážit i celkový stav pacienta a probrat ho na multioborové komisi.

U karcinomu žaludku stadia IB–III by měla chirurgická resekce spočívat v onkologicky radikální operaci (subtotální, totální nebo transhiatální rozšířená gastrektomie) v kombinaci s D2 lymfadenektomií. Subtotální gastrektomii lze provést, pokud lze bezpečně dosáhnout mikroskopicky negativní proximální resekční linie při zachování smysluplné velikosti reziduálního žaludku (alespoň fundus).

Dříve doporučované volné okraje 5 cm pro intestinální a 8 cm pro difuzní typy nádorů již nejsou akceptovány. Vědeckých důkazů pro definitivní doporučení je málo, japonská guidelines a následně i ESMO doporučují ve výše uvedených indikacích minimální resekční okraje 3 a 5 cm. Při nejisté délce resekčního okraje či dosahuje-li nádor na jícen, je doporučováno provedení peroperačního zmrazeného řezu [15,16].

U karcinomu jícnu je rozsah a typ chirurgického výkonu a náhrady jícnu štěpem závislý na lokalizaci a pokročilosti nádoru, komorbiditách pacienta a dále na zkušenostech a preferencích chirurgického pracoviště. V České republice je komplexní onkologická terapie shrnuta v Modré knize České onkologické společnosti ČLS JEP, která rovněž zahrnuje kapitolu standardních chirurgických metod [7]. Současným trendem ve světě je miniinvazivní chirurgický přístup. Mini­invazivní výkony jsou spojeny s nižší perioperační morbiditou, kratší délkou hospitalizace a dle některých studií i s prodlouženým přežíváním pacientů [17]. S ohledem na nízkou incidenci karcinomu jícnu v České republice by péče o tyto pacienty měla být centralizována do komplexních onkologických center s dostupností všech odborností, ale zejména vybavena erudovaným chirurgickým týmem vč. možnosti miniinvazivního přístupu. Ezofagektomie je historicky asociována s nejvyšší morbiditou a mortalitou ze všech onkologických výkonů. Vážné pooperační komplikace se objevují až u 20–80 % pacientů podstupujících radikální operaci a zdaleka nejčastějšími jsou komplikace plicní (16–67 %) [18]. Mezi další četné a velmi obávané komplikace patří netěsnost v anastomóze s následným rozvojem sepse, renální selhání, infarkt myokardu a podobně. Vliv stavu nutrice a celkové kondice byl prokázán na krátkodobých i dlouhodobých výsledcích operací [19]. Navíc toxicita podávané neoadjuvantní chemoterapie charakterizovaná zejména gastrointestinální toxicitou a neurotoxicitou může úvodní stav malnutrice a dekondice, a tím riziko chirurgických komplikací, ještě prohloubit [20].

Proto by pracoviště pečující o pacienty s karcinomem jícnu měla disponovat programem prehabilitace/preoptimalizace spočívající ve stanovení individuálního nutričního plánu, monitoraci a řízení fyzické aktivity dle aktuální tělesné zdatnosti pacienta a komplexní podpůrné onkologické a psychologické péči dostupné již v průběhu neoadjuvantní chemoterapie či chemoradioterapie. Tento specifický program, na nějž přirozeně navazuje koncept perioperační léčby ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) [21], je předpokladem ke zlepšení perioperační a postoperační 30denní morbidity a mortality. V rámci konceptu prehabilitace by mělo být rovněž samozřejmostí konziliární vyšetření anesteziologem již před zahájením intenzivní předoperační onkologické terapie s definováním předoperačního plánu a cílů. Doporučenou součástí týmu je i psycholog, neboť psychologická podpora je stěžejní pro motivaci a komplianci pacienta např. při odvykání kouření či podpoře v prehabilitaci.

V Masarykově onkologickém ústavu jsme v multioborové spolupráci v roce 2023 zahájili komplexní program prehabilitace, zahrnující program cvičení, nutriční péči a psychologickou podporu. V současné době je do intenzivního programu OESOFIT zahrnuto 14 pacientů podstupujících multimodální terapii (schéma 1).

Neoadjuvantní chemoradioterapie či definitivní chemoradioterapie s možností elektivní operace v případě progrese je standardem léčby skvamózního karcinomu

U lokálně pokročilého skvamózního karcinomu jícnu je dlouhodobým standardem léčby předoperační chemoradioterapie založená na neoadjuvantní chemoterapii kombinací karboplatiny a paklitaxelu podáváné 1× týdně konkomitantně s radioterapií o dávce 41,4 Gy (režim dle studie CROSS) [22]. U pacientů s nádorem krčního jícnu či pacientů v horším celkovém stavu, vyšším věku a se závažnými komorbiditami, kde je chirurgické řešení vysoce rizikové, je léčebnou alternativou definitivní konkomitantní chemoradioterapie o dávce max. 50–55 Gy. Bylo opakovaně prokázáno, že vyšší dávky radioterapie nepřinášejí benefit v OS pacienta a při zvažování případného elektivního chirurgického výkonu je eskalace nad 50 Gy rovněž příčinou vyšší pooperační morbidity [23]. Recentně publikovaná studie SANO hodnotila, zda je přístup aktivního sledování po dosažení kompletní klinické remise po chemoradioterapii dle režimu CROSS (hodnoceno opakovanými restagingy vč. biopsií à 6 týdnů) rovnocennou alternativou k operaci pro pacienty s oběma histologickými podtypy. Studie publikovaná zatím pouze abstraktem z konference dokladovala noninferioritu obou přístupů (hranice pro noninferioritu byla stanovena rozdílem nižším než 15 %), hodnoceno po 2letém intervalu. Tento přístup však zatím není standardem léčby, neboť nebyla publikována kompletní data, není znám benefit pro oba histologické typy a také byl zaznamenán nesignifikantně vyšší počet vzdálených relapsů v rameni se sledováním [24].

Perioperační chemoterapie vs. chemoradioterapie u adenokarcinomu jícnu a GEJ (NEO-AEGIS, ESOPEC)

První randomizovanou studií fáze III, která srovnala oba postupy, tedy perioperační chemoterapii s předoperační chemoradioterapií, byla NEO-AEGIS. Tato studie srovnávala starší režim studie MAGIC (ECF – tedy kombinaci epirubicinu, cisplatiny a fluorouracilu, pouze 15 % pacientů bylo léčeno režimem FLOT – fluorouracil, leukovorin, oxaliplatina, docetaxel) s chemoradioterapií dle studie CROSS. Dle této studie se jevily oba postupy srovnatelné v dosažení OS, stran lokálního efektu bylo dosaženo vyššího počtu pCR a R0 resekcí v rameni s radioterapií, nicméně počet vzdálených viscerálních metastáz byl vyšší taktéž v rameni s radioterapií [25]. Recentně byla na ASCO 2024 publikována (zatím pouze formou abstraktu) data studie fáze III ESOPEC, která si kladla stejnou otázku, tedy prospektivní srovnání obou přístupů, rozdíl proti NEO-AEGIS je však v chemoterapeutickém rameni, kde byl striktně použit pouze režim FLOT. Studie zařadila 438 pacientů s karcinomem ­jícnu/­GEJ cT1N+ nebo ­cT2–4a, cN0/+, cM0. Většina pacientů měla nádory s klasifikací cT3/4 (80,5 %) a pozitivní uzliny (79,7 %). Primárním cílem studie bylo OS. Studie ukázala, že chemoterapie FLOT statisticky signifikantně prodlužuje OS (graf 3), 3leté OS bylo 57,4 % u pacientů léčených metodou FLOT vs. 50,7 % u pacientů léčených metodou CROSS, medián OS byl 66 měsíců (95% CI, 36–horní hranici nelze odhadnout) vs. 37 měsíců (95% CI, 28–43), přičemž 90denní pooperační mortalita byla 3,1 % ve FLOT vs. 5,6 % v rameni CROSS (tab. 1) [26].

Perioperační chemoterapie u adenokarcinomu jícnu a žaludku

Perioperační chemoterapie s platinovým derivátem, fluoropyrimidinem a antracyklinem významně prodloužila OS u pacientů s resekabilním karcinomem žaludku ve studii ­MAGIC [27]. Ve francouzské multicentrické studii ­FNCLCC/FFCD vykazovala perioperační chemoterapie platinovým derivátem a fluoropyrimidinem bez antracyklinu srovnatelný efekt ve smyslu zlepšení přežití [28]. V současné době není ani jeden z těchto chemoterapeutických režimů první volbou.

Léčba podle režimu FLOT dále zlepšila přežití bez progrese (poměr rizik, HR 0,75) a OS (HR 0,77) u pacientů se stadiem ≥ cT2 a/nebo cN+ ve srovnání s léčbou analogickou MAGIC. Relativně vyšší účinnost FLOT se ukázala být konzistentní napříč relevantními analýzami podskupin, jako je věk, histologie a lokalizace nádoru [29].

U pacientů s karcinomem žaludku ≥ stadia IB, kteří podstoupili resekci bez předchozí chemoterapie (např. z důvodu chybně diagnostikovaného stadia nádoru před operací nebo u obturujícího tumoru či krvácení), lze doporučit adjuvantní chemoterapii na bázi fluoropyrimidinu a oxaliplatiny [7,30].

Individualizace předoperační terapie na základě vyšetření dostupných prediktorů – máme dostatečná data založená na důkazech?

MSI-high adenokarcinom jícnu GEJ a žaludku

Imunoterapie je nadějnou léčbou pro pacienty s ­MSI-high nádory.

Podle metaanalýzy čtyř randomizovaných studií u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním léčených chemoterapií měla skupina pacientů s mikrosatelitně nestabilními nádory (7,8 % nádorů v této analýze) výrazně lepší prognózu a neměla prospěch z perioperační chemoterapie založené pouze na 5-fluorouracilu ± platinovém derivátu (graf 4) [31]. Avšak data ze studie fáze II DANTE prokázala benefit režimu s docetaxelem, tedy FLOT i u pacientů s MSI-high nádory (pCR 27 %) [32]. Nicméně přidáním imunoterapie k FLOT byl počet pCR navýšen až na 63 %. Studie fáze III probíhá.

Dvě studie fáze II, a to francouzská FFCD-NEONIPIGA a italská INFINITY, prokázaly vysokou míru histopatologické remise po 12 týdnech léčby pouze imunoterapií, a to kombinací nivolumab + ipilimumab či durvalumab a tremelimumab u resekabilních MSI-high karcinomů (tab. 2) [33,34]. Studie INFINITY nyní pokračuje s cílem ověřit možnost orgán záchovného postupu při léčbě této specifické skupiny pacientů pouze kombinací imunoterapie.

Přestože tyto výsledky vyžadují ověření na větších a nezávislých kohortách, měla by být imunoterapie zvažována v případech potvrzeného MSI-high stavu již v neoadjuvantní/předoperační indikaci. Lze tedy konstatovat, že s ohledem na jedinečný efekt checkpoint inhibitorů u MMR deficientních neboli MSI-high nádorů lze v určitých specifických případech uvažovat o off-label nasazení neoadjuvantní imunoterapie na základě konzultace pacienta s MSI-high nádorem cestou multidisciplinárního týmu.

HER2 pozitivní nádory

Protilátka proti HER2 receptoru trastuzumab, která je standardní součástí paliativní léčby HER2 pozitivního metastatického onemocnění, zatím neprokázala přínos v prodloužení OS u pacientů léčených perioperační léčbou. Německá studie fáze II PETRARCA ale dokladuje dosažení vyššího počtu patologických kompletních remisí a rovněž trend k lepšímu přežití bez progrese i OS při kombinaci chemoterapie FLOT s trastuzumabem + pertuzumabem [35]. Novější mezinárodní studie EORTC 1203-INNOVATION publikovala taktéž vyšší pCR u kombinace FLOT + trastuzumab [36]. V individuálních případech a po projednání multidisciplinární nádorovou komisí navrhujeme již nyní u pacientů s lokálně pokročilými HER2 pozitivními karcinomy žaludku nebo GEJ v případě sporné R0 resekability zvážit primární systémovou léčbu pomocí FLOT + trastuzumabu, tato indikace však není v České republice hrazena.

Oligometastatické onemocnění

Definice OMEC

Evropská skupina odborníků oligometastatic esophagogastric cancer (OMEC) stanovila pomocí postupu DELFI definici oligometastatického onemocnění. Za oligometastatické onemocnění lze považovat ≤ 3 metastázy v orgánech nebo jednu v retroperitoneu (RP) [37]. Ve vybraných případech lze po dohodě s multidisciplinární nádorovou komisí použít koncept primární systémové léčby nádoru a následné resekce primárního nádoru spolu s resekcí nebo ablací metastáz za předpokladu, že lze kompletně odstranit všechny projevy nádoru. V současné době je ovšem tento postup přísně individuální. Data založená na důkazech jsou limitovaná. Je ovšem jednoznačné, že samostatná gastrektomie bez resekce všech metastáz není i při současné léčbě chemoterapií přínosem v přežití ve srovnání se samotnou chemoterapií (data z randomizované studie fáze III REGATTA) [38]. Současně ukončila nábor francouzská studie fáze III ­SURGIGAST (NCT03042169), která si klade stejnou otázku a na jejíž výsledky čekáme.

Recentně publikovaná studie RENAISSANCE (ASCO 2024) zkoumala vliv samotné chemoterapie/cílené léčby vs. chemoterapie/cílené léčby následované radikální chirurgickou resekcí na přežití a kvalitu života u pacientů s limitovaně metastazujícím adenokarcinomem žaludku nebo GEJ. Dříve neléčení pacienti s limitovaným metastatickým onemocněním (metastázy pouze v retroperitoneálních lymfatických uzlinách (RPLN) a/nebo maximálně v jednom orgánovém ložisku, které bylo potenciálně resekabilní, byli léčeni čtyřmi cykly FLOT + trastuzumab v případě HER2 pozitivních nádorů, nebo + nivolumab, jestliže jejich nádory vykazovaly PD-L1 pozitivitu. Pacienti bez progrese po čtyřech cyklech byli randomizováni k podání dalšího FLOT (rameno B), nebo k radikální kompletní chirurgické resekci primárního ložiska a metastáz s následnou stejnou léčbou (rameno A). Zdá se, že z chirurgického přístupu nejvíce profitovali pouze pacienti s metastázami v uzlinách retroperitonea (mOS, 30 vs. 17 měsíců; 5 let OS 38 vs. 19 %), zatímco pacienti bez odpovědi na chemoterapii (mOS, 13 vs. 22 měsíců) nebo pacienti s peritoneálním onemocněním (mOS, 12 vs. 19 měsíců) měli celkově horší přežití v rameni s chirurgickou intervencí. Autoři této negativní studie navrhují další zaměření klinických studií pouze na pacienty s retoperitoneální lymfadenopatií či pacienty, u nichž bylo vyloučeno peritoneální postižení [39].

Závěr

Prognóza pacientů s lokálně pokročilým karcinomem jícnu a žaludku se díky komplexní onkologické terapii významně zlepšila. Kombinací radikální operace a systémové chemoterapie či chemoradioterapie dosáhl medián OS 50 měsíců. Standardem léčby skvamózního karcinomu jícnu zůstává neoadjuvantní chemoradioterapie následovaná operací a v případě nekompletní patologické remise roční adjuvantní imunoterapií. U adenokarcinomu se ukazuje, že perioperační chemoterapie přináší lepší přežívání než předoperační chemoradioterapie. Pacienti s MSI-high nádory léčení neoadjuvantní imunoterapií dosahují patologických kompletních remisí až v 60 % případů, což v budoucnu může nabídnout možnost orgán záchovného postupu. U oligometastatického onemocnění je v individuálních případech možné zvážit chirurgické řešení primárního nádoru i metastáz u pacientů, kteří odpovídají na systémovou léčbu.

Stále vysoká perioperační morbidita a mortalita a nutnost komplexní multidisciplinární terapie klade nároky na celý tým specialistů, vč. nutričních specialistů, fyzioterapeutů a podpůrné psychologické péče, což se odráží v konceptu prehabilitace. Prognóza pacienta léčeného v České republice při stávající nízké incidenci onemocnění tedy může být v následujících letech pozitivně ovlivněna soustředěním péče do expertních center.

Dedikace

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.