Neoadjuvantní léčba nádorů gastrointestinálního traktu

Neoadjuvantní léčba označuje léčbu podávanou před hlavní kurativní léčbou, obvykle chirurgickou resekcí, s cílem zmenšit velikost nádoru nebo zničit nádorové buňky, které se již mohly rozšířit (mikrometastázy). V souvislosti s nádory gastrointestinálního traktu (GIT), které zahrnují nádory jícnu, žaludku, slinivky břišní, tlustého střeva a konečníku, může neoadjuvantní léčba hrát zásadní roli při zlepšování výsledků léčby onkologických pacientů.

Neoadjuvance je standardem v léčbě nádorů jícnu a gastroezofageální junkce, u karcinomu žaludku, zejména ve stadiu II a III, se doporučuje neoadjuvantní chemoterapie (a někdy i chemoradioterapie). U pacientů s lokálně pokročilým karcinomem rekta je standardním léčebným postupem kombinace neoadjuvantní chemoterapie a radioterapie. Bylo prokázáno, že tento režim zlepšuje výsledky chirurgické léčby a potenciálně zvyšuje míru přežití. V některých případech lokálně pokročilého karcinomu tlustého střeva se zkoušejí neoadjuvantní přístupy, ale jejich rutinní používání není standardem. U pacientů s hraničně resekabilním nebo lokálně pokročilým karcinomem slinivky břišní se prosadila neoadjuvantní léčba, zejména ve formě chemoterapie, protože může zlepšit resekabilitu a výsledky léčby.

Naopak v léčbě primárních nádorů jater (hepatocelulárního nebo cholangiocelulárního karcinomu) a žlučových cest je neoadjuvantní léčba zkoušena pouze v rámci klinických studií, a proto se těmto indikacím v aktuálním čísle věnovat nebudeme.

Jako typické léčebné modality, které se v neoadjuvantní indikaci používají, je to hlavně chemoterapie a/nebo radioterapie, nově i imunoterapie u pacientů s MSI-H nádory. Biologická léčba se v této indikaci zkouší spíše v rámci klinických studií, v klinické praxi určitou výjimkou mohou být HER-2 pozitivní nádory jícnu.

Jaké jsou hlavní přínosy neoadjuvantní léčby? Je to již zmiňované zmenšení velikosti nádoru downstaging, což může umožnit méně rozsáhlou operaci, ale v některých případech může vést i ke změně primárně inoperabilního na sekundárně operabilní onemocnění. Dalším přínosem je možnost hodnocení odpovědi na léčbu. Pomáhá určit, jak nádor reaguje na léčbu, a poskytuje tak přehled o agresivitě nádoru.

Ne všichni pacienti s nádory GIT jsou kandidáty na neoadjuvantní léčbu. Rozhoduje se na základě klinického stadia, typu nádoru a zdravotního stavu pacienta. Neoadjuvantní léčba přináší i některá rizika. Může mít významné nežádoucí účinky, které je třeba během léčby účinně zvládat. Jedná se především o projevy hematologické toxicity. V případě neoadjuvance nádorů GIT můžeme pozorovat i toxicitu slizniční, event. i neurotoxicitu. Ve většině případů se jedná o toxicity reverzibilní a dobře zvladatelné podpůrnou léčbou. Mezi pozitivní „komplikace“ můžeme zařadit vysokou citlivost k neoadjuvantní léčbě, jejímž výsledkem je vymizení primárního nádoru nebo i metastázy. O další strategii léčby a sledování těchto případů se vedou diskuze a probíhají klinické studie. Stejně tak velká část výzkumných aktivit je vedena směrem k identifikaci těchto „good responderů“ na základě molekulárně biologické charakteristiky, mikrobiomu, imunoskóre apod. Je tedy zřejmé, že na plánování léčby vč. indikace k neoadjuvanci nádorů GIT se podílí tým odborníků v rámci mezioborové indikační komise, kde gastroenterolog, chirurg, radiolog, klinický ­a/­nebo radiační onkolog jsou základem takové komise. U vybraných indikací hraje důležitou roli dostupnost hepatologa, transplantačního chirurga, možnost konzultace lékaře nukleární medicíny a molekulárního patologa.

doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D.
Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Vážení čtenáři,

právě dostáváte do ruky monotematické číslo Rozhledů v chirurgii s názvem Neoadjuvantní léčba. Myslím, že se velmi povedlo právě díky propojení onkologické a onkochirurgické problematiky, za což bych rád poděkoval jeho editorům prof. Kalovi a doc. Kissovi. Věřím, že si jeho čtení užijete.

Za redakci a redakční radu přeji neuspěchaný a pohodový advent a šťastné a požehnané vánoční svátky.

prof. MUDr. Václav Liška, Ph.D.
vedoucí redaktor