Předoperační nutriční příprava – dodržování současných doporučení

Overview

Úvod: Větší operace představuje pro pacienta významnou zátěž a stav výživy patří k faktorům, které mají zásadní vliv na konečný výsledek chirurgické léčby. Předoperačně zjištěná malnutrice nebo zvýšené nutriční riziko právě u této skupiny pacientů vyžaduje maximální snahu o minimalizaci tohoto negativního vlivu již před plánovanou operací. Cílem práce bylo zhodnotit míru dodržování doporučených postupů týkajících se předoperační nutriční přípravy na našem chirurgickém pracovišti.

Metody: Retrospektivní deskriptivní sledování bylo zaměřeno na období od 1. 1. 2017 do 30. 6. 2020. Pacienti podstupující větší operační zákrok byli při indikaci k výkonu podrobeni nutričnímu zhodnocení pomocí dotazníku a podle dosaženého skóre byla zvolena jejich předoperační nutriční příprava.

Výsledky: Ve sledovaném období bylo operováno 240 pacientů s onemocněním kolorekta a žaludku. Screening byl při indikaci k operaci proveden u 208 (87 %) z nich. Všem 125 pacientům s normálním stavem výživy byla doporučena úprava jídelníčku. Celkem 95 pacientů bylo v nutričním riziku a všem (100 %) byla předepsána ambulantní nutriční příprava pomocí sippingu. Všech 20 malnutričních pacientů (100 %) bylo připravováno k operaci za hospitalizace.

Závěr: Stav výživy u pacienta před velkým chirurgickým zákrokem je jedním z predikčních ukazatelů možných komplikací. Míra dodržení doporučení ERAS týkající se nutričního screeningu a předoperační nutriční přípravy je na našem pracovišti v současné době vysoká.

Klíčová slova:

chirurgický pacient – nutriční screening – předoperační období – nutriční terapie

ÚVOD

Větší operační zákrok představuje pro pacienta významný a výrazný zásah do integrity jeho organismu. To, jakým způsobem se s tímto stresovým stavem vypořádá, záleží na celé řadě faktorů, jako jsou věk, přidružená onemocnění, fyzická zdatnost a v neposlední řadě i stav výživy. Nutriční stav pacienta před rozsáhlejší operací je již od 90. let minulého století opakovaně zdůrazňován v odborné literatuře jako důležitý faktor, který ovlivňuje konečný výsledek léčby [1].

Jasný požadavek na předoperační nutriční optimalizaci byl deklarován i v konceptu moderní perioperační péče – ERAS (enhanced recovery after surgery) v roce 2002 i ve všech jeho následných aktualizacích [2–4]. Téma předoperační nutriční optimalizace je námětem četných přednášek a článků v odborné chirurgické literatuře a valná část chirurgických pracovišť se k této problematice staví pozitivně. V praxi je však poměrně málo pracovišť, kterým se podařilo nutriční předoperační optimalizaci zavést do svých standardů léčby. A jsou pracoviště, kde jsou tyto standardy vypracovány, ale v praxi se je nedaří rutinně naplňovat [5–7].

Společnost ERAS doporučuje provést zhodnocení (screening) nutričního stavu u každého pacienta před elektivním velkým abdominálním výkonem. U pacientů malnutričních nebo s rizikem malnutrice by měla být zahájena předoperační nutriční příprava minimálně 7–10 dní před plánovanou operací, čili od okamžiku pozitivního screenigu a realizované preskripce – čím delší podávání, tím lepší (bez posunu termínu přijetí k operaci) [2].

Z některých studií vyplývá, že míra dodržování protokolu ERAS v období po jeho zavedení může klesat. Moderní perioperační péče by měla proto být na každém pracovišti pravidelně auditována [2].

Cílem této retrospektivní studie bylo zhodnotit míru dodržování doporučených postupů týkajících se předoperační nutriční přípravy na našem regionálním chirurgickém pracovišti.

 

METODY

Do studie byli zařazeni všichni pacienti indikovaní v období od 1. 1. 2017 do 30. 6. 2020 k velkému abdominálnímu výkonu pro onemocnění kolorekta nebo žaludku.

Prvotní nutriční skórování pacientů provádí chirurg na ambulanci při indikaci operace. K nutričnímu screeningu byl použit upravený dotazník, který vychází z nutritional risk score (NRS 2002) [8]. Pacient je tak podle dosaženého skóre zařazen do jedné ze 3 skupin (Tab. 1):

• pacient bez nutričního rizika
• pacient s rizikem malnutrice nebo mírně malnutriční
• pacient s malnutricí

Pacientům z první skupiny je doporučena úprava jídelníčku s navýšením proteinového příjmu, pokud to zdravotní stav dovoluje, tak pestrou stravu s dostatkem zeleniny a ovoce (vitaminů). Dále je doporučována denní fyzická aktivita (prehabilitace). Pacientům z druhé skupiny je nad rámec tolerovaných jídel předepsán sipping. Ve složitějších případech je pacient odeslán do nutriční poradny. Malnutriční pacienti jsou indikováni k hospitalizaci a živeni buď sondou, parenterálně, nebo kombinovaně. Současně probíhá rehabilitace řízená fyzioterapeutem.

Ve studii jsme hodnotili dodržování následujících bodů ERAS protokolu, který byl na našem pracovišti zaveden v roce 2004.

• Všichni pacienti musejí při indikaci k plánovanému velkému nitrobřišnímu výkonu podstoupit nutriční screening.
• Všichni pacienti bez nutričního rizika musejí být poučeni o vhodné plnohodnotné výživě s důrazem na obsah či přídavek kvalitních bílkovin.
• Všem pacientům s nutričním rizikem je kromě tolerovaných jídel předepsán i definovaný přídavek sippingu.
• Všichni malnutriční pacienti musejí být hospitalizováni a živeni buď nasojejunální sondou, parenterálně, nebo kombinovaně.

Pacienti byli váženi v týdenních intervalech, což umožnilo sledovat váhový přírůstek nebo úbytek.

 

VÝSLEDKY

V daném období bylo na našem pracovišti pro výše uvedené diagnózy plánovaně operováno 240 pacientů. Pro maligní onemocnění bylo operováno 214 z nich (201 kolorektální karcinom, 13 žaludek), 26 pacientů bylo operováno pro benigní onemocnění (divertikulární nemoc, pozánětlivé stenózy tračníku, postulcerózní stenózy gastroduodena).

Průměrný věk pacientů byl 74 let, mužů bylo 144, žen 96.

U 208 pacientů byl proveden nutriční screening v rámci primárního chirurgického vyšetření.

Celkem 125 pacientů mělo nutriční stav normální. U 95 bylo zjištěno nutriční riziko. Sedmdesát tři z nich bylo řešeno indikujícím chirurgem, byla doporučena tolerovaná strava doplněná sippingem v dávce 2–3 kusů po 200 ml, event. dle tolerance byl použit koncentrovanější preparát o menším objemu 125 ml ve stejné energetické dávce. Dvacet dva pacientů bylo odesláno k přípravě do nutriční ambulance. Důvodem byla intolerance běžných preparátů či jiná onemocnění, limitující příjem živin.

Dvacet pacientů bylo malnutričních. Všichni byli hospitalizováni na chirurgickém oddělení, vyšetřeni lékařem-nutricionistou a po dohodě s chirurgem byl stanoven nutriční plán. Pouze 6 pacientů vyžadovalo totální parenterální výživu (u všech pacientů se jednalo o onemocnění žaludku). Osm pacientů mělo parenterální výživu kombinovanou s tolerovanou dávkou sippingu nebo s enterální výživou podanou nasojejunální sondou. Ostatním 6 pacientům byla podána samotná enterální výživa nasojejunální sondou (Tab. 2). Ani v jednom případě jsme neindikovali předoperační zavedení výživné gastro či jejunostomie (ani ve formě perkutánní endoskopické gastrostomie – PEG).

U 32 pacientů bylo provedeno zhodnocení stavu výživy až při přijetí na naše oddělení. Jednalo se o nemocné, kteří byli přeloženi z jiných oddělení či nemocničních zařízení. Při nutričním skóre 2 a 3 pak patřičná nutriční příprava probíhala již za hospitalizace (i když se nejednalo primárně o pacienty přijaté k léčbě malnutrice).

Nutriční příprava probíhala ve skupině 2, tedy s doplňkovým sippingem, v průměru 13 dnů.

Ve skupině 3, tj. u pacientů s malnutricí, byla průměrná doba podávání výživy 23 dnů.

Pacienti průměrně přibrali 2,3 (SD=1,3) kg za týden.

Míra dodržení jednotlivých doporučení je shrnuta v následující tabulce (Tab. 3).

 

 

Tab. 1: Modifikovaný nutriční dotazník [8]
Tab. 1: The modifited nutritional questionnaire [8]

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Rodné číslo:

Poj.:

Pohlaví:

Hmotnost:

Výška:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

BMI = kg/m2

Nelze-li pacienta změřit a zvážit

2

Nelze-li od pacienta získat informace

3

(v takovém případě nevyplňujeme body B, C, D)

A/ Věk

do 65 let

0

nad 65 let

1

nad 75 let

2

B/ BMI

20–35

0

18–20

1

pod 18

2

C/ Ztráta hmotnosti (nechtěná)

žádná

0

více než 3 kg/3měsíce, a/nebo volné šatstvo

1

více než 6 kg/3 měsíce

2

D/ Jídlo za poslední 3 týdny

beze změn v množství

0

poloviční porce

1

jí občas, nebo nejí

2

E/ Projevy nemoci

žádné

0

bolesti břicha, nechutenství

1

zvracení, průjem nad 6/den

2

F/ Faktor stresu

žádný

0

střední

1

vysoký

2

Vypočtené skóre:

Zapsal:

identifikace a podpis:

Střední faktor stresu – chronická onemocnění, DM, menší nekomplikovaný chir. výkon. Vysoký faktor stresu – akutní dekompenzované onemocnění, rozsáhlý chir. výkon, pooperační komplikace, UPV, trauma, krvácení do GIT atd.

Index: (A + B + C + D + E + F)

0–3

Normální

Bez nutnosti zvláštní intervence, není třeba dalších opatření.

4–7

Riziko nebo mírná malnutrice

Vyjádření lékaře, doplňující laboratorní vyšetření, konzultace nutričního terapeuta.

8–11

Jistá, závažná malnutrice

Závažná malnutrice, spolupráce lékaře s nutričním terapeutem, laboratorní vyšetření, pravidelná kontrola.

 

 

Tab. 2: Nutriční riziko u pacientů operovaných na žaludku či tračníku
Tab. 2: Nutrition risk in patients undergoing gastric or colorectal surgery

Skupina dle nutričního rizika	Počet pacientů		Intervence
Normální	125	125	doporučen vyšší příjem bílkovin
Nutriční riziko nebo mírná malnutrice	95	73	sipping (doporučení chirurga)
		22	sipping (doporučení nutricionisty)
Jistá, závažná malnutrice	20	6	enterální výživa
		8	kombinace enterální a parenterální výživy
		6	parenterální výživa

 

 

Tab. 3: Kompliance s jednotlivými doporučeními ERAS protokolu
Tab. 3: Compliance with selected items from ERAS guidelines

Doporučení	Dodrženo/celkem pacientů	Kompliance
1. Proveden předoperační nutriční screening	208/240	87 %
2. Poučení o změně jídelníčku (vyšší příjem proteinů) u pacientů bez rizika malnutrice	125/125	100 %
3. Sipping u pacientů s rizikem malnutrice	95/95	100 %
4. Nutriční příprava za hospitalizace u malnutričních pacientů	20/20	100 %

 

 

DISKUZE

Malnutrice je dlouho známa jako významný rizikový faktor pro chirurgického pacienta [2,9–12]. Obvykle je způsobena hladověním a nedostatkem stravy v souvislosti se základním onemocněním.

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje podvýživu jako nerovnováhu mezi zásobou živin a energie a potřebami organismu pro zajištění růstu a udržování všech potřebných životních funkcí [13]. Porucha výživy je často přítomna u onkochirurgických onemocnění, chronických nemocí zažívacího traktu a u starších pacientů. Malnutrice se vyvíjí postupně, někdy nenápadně, a tak diagnostika podvýživy spojené s nemocí (DRM – disease related malnutrition) vyžaduje maximální pozornost a fungující a rutinní screening. Obézní pacient je příkladem, kdy i značný hmotnostní úbytek nemusí být spojen s nízkým aktuálním BMI, zatímco ale změny ve složení těla (body composition) mohou být pro výsledek větší operace fatální – úbytek svalových bílkovin a ztráta volné tukové tkáně (fat free mass). Navíc i nevýrazný chronický zánět může být další příčinou malnutrice [14]. Proto ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus) definovala malnutrici dvěma možnými kritérii: prvním je hodnota BMI <18,5, alternativou je ztráta hmotnosti o více než 10 % nebo ztráta hmotnosti více než 5 % za 3 měsíce [14].

Pro snížení počtu pooperačních komplikací je důležité zachytit i pacienty s počátečními poruchami nutrice – pacienty v nutričním a metabolickém riziku. Existují různé skórovací systémy, jejichž cílem je detekovat rizikového pacienta po výživové stránce. Patří mezi ně celosvětově používaný dotazník NRS 2002 (nutritional risk score) [8]. Tento dotazník byl prospektivně validován i pro chirurgické pacienty [16,17]. Na našem oddělení používáme rutinně dotazník NRS 2002, který jsme modifikovali tak, aby dotazník mohl běžně vyplňovat i nelékařský zdravotnický pracovník (NLZP) na ambulanci. Došlo tak k úspoře času lékaře s tím, že na provedení a výsledek dotazníku je chirurg nelékařským zdravotnickým pracovníkem upozorněn. Výsledek screeningu je tak součástí ambulantního vyšetření u všech pacientů plánovaných k rozsáhlejšímu operačnímu výkonu (čas operace 90 minut a více) nehledě na věk či komorbidity pacienta. Pro praxi je vždy výhodnější, když je skórovací systém jednoduchý, časově nenáročný a není potřeba laboratorních nebo přístrojových vyšetření, a přitom je jeho výsledek validní. V ambulantní sféře je pak potřeba jej realizovat nejlépe během několika minut. Proto stojí za pozornost, že i samotný údaj o nižším příjmu stravy před přijetím k operaci je podle studie Kuppingera dokonce lepším rizikovým ukazatelem než dotazník NRS 2002 [18]. Stejně účinným prediktorem pooperačních výsledků se jeví i kombinace údaje o hmotnostním úbytku a hodnota sérového albuminu, jak ukázal systematický přehled 15 studií zaměřených na starší chirurgické pacienty (>65 let) [19].

Předoperačně na našem pracovišti stanovujeme u rizikových skupin hodnotu albuminu a prealbuminu jako ukazatelů nutrice. Hladinu sérového albuminu hodnotíme i ve vztahu k případnému jaternímu nebo ledvinnému postižení. V našem skórovacím dotazníku ale tyto laboratorní hodnoty nevyužíváme.

Druhým místem, kde probíhá předoperační nutriční zhodnocení, bývá anesteziologická ambulance. Je žádoucí, aby zde byli pacienti 2–5 dnů před operací opětně skórováni jednak podle aktuálního stavu nutrice, jednak podle svých současných fyzických rezerv pomocí funkčních testů.

Zde může nastat několik situací:

• Pacienti jsou nutričně připraveni optimálně a jsou indikováni k výkonu v plánovaném rozsahu.
• Pacienti nejsou nutričně připraveni optimálně, v tomto případě anesteziolog kontaktuje indikujícího chirurga a společně rozhodnou, zda je možný odklad výkonu k další úpravě stavu (většinou neonkologické diagnózy).
• Pacienti nejsou v optimálním nutričním stavu, ale další odklad není buďto možný, anebo nepřinese zlepšení stavu nutrice (přes adekvátní výživu nedochází ke kýženému zlepšení nutričních parametrů). Zde je pak otázka změny strategie léčby či rozsahu plánovaného operačního výkonu (resekce – stomie, operace – radioterapie, radikální léčba – paliativní terapie).
• Pacienta nelze optimálně připravit a chirurg indikuje původně zamýšlený rozsah výkonu s akceptováním vyššího rizika pooperačních komplikací. Zde by však měla být shoda v multioborovém indikačním týmu a samotný pacient by měl být o těchto rizicích adekvátně informován.

Stále problematická zůstává odpověď na otázku, kdo má předoperační výživu prakticky zajišťovat. Nabízí se jednoduchá odpověď: ten, kdo to umí nejlépe, což je zřejmě nutricionista. Ale ten jednak rizikové pacienty sám v chirurgických ambulancích nevyhledá, jednak by žádná nutriční ambulance nebyla kapacitně schopna vyšetřit a vytřídit všechny operanty. Na našem pracovišti se ztotožňujeme s doporučením pracovní skupiny SKVIMP (Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče), které bylo přijato i výborem České chirurgické společnosti, že péče o výživu je povinnou součástí léčby chirurgického pacienta [3]. Zde je jednoznačná úloha indikujícího chirurga zhodnotit alespoň rámcově výživový stav pacienta a poté rizikové skupiny buď cíleně připravit sám, nebo ve spolupráci s nutricionistou. Pro chirurga adekvátně erudovaného v oblasti výživy by příprava rizikového pacienta neměla představovat zásadní problém. Od května 2020 je každý chirurg oprávněn při splnění daných kritérií předepsat sipping na 4 týdny [20]. Díky tomu, že na našem oddělení je chirurg s funkční licencí v předepisování umělé výživy, byli jsme i před 1. 5. 2020 schopni sami zajišťovat nutričně rizikové chirurgické pacienty touto preskripcí.

V případech závažné malnutrice pacienta a nemožnosti jejího ambulantního ovlivnění je nutná i krátkodobá předoperační hospitalizace [4]. Relevantním argumentem, proč předoperační přípravu nedělat na chirurgických pracovištích, je nedostatek volných lůžek. S tímto problémem se potýkáme i na našem pracovišti. V případě, že není volné chirurgické lůžko, pacienty umísťujeme např. na lůžka následné péče, kde za našeho konziliárního dohledu příprava probíhá.

Samozřejmě jsme si vědomi, že specializovaná a superspecializovaná pracoviště nejsou kapacitně schopna pacienty k adekvátní přípravě přijmout. Proto pacienty, které referujeme na tato pracoviště, a jsou indikováni k operačnímu výkonu, předoperačně nutričně připravujeme podle stejných algoritmů na našem oddělení.

Požadavek na předoperační optimalizaci včetně nutriční přípravy jsme začali na našem pracovišti naplňovat při zavádění konceptu ERAS do praxe od roku 2004 [21,22]. V současné době máme vypracovaný ERAS protokol pro pacienty podstupující větší chirurgický výkon na gastrointestinálním traktu, jehož součástí je i předoperační část. Ta je zaměřena na nutriční přípravu, prehabilitaci – posílení funkční kapacity organismu a korekci anémie [23]. Samotnou předoperační nutriční optimalizaci však uplatňujeme i u pacientů, kteří nejsou z různých důvodů vhodní k perioperačnímu postupu dle ERAS.

Implementace ERAS není jednoduchá, protokoly na jednotlivých pracovištích se mohou velmi lišit [24]. Ani úspěšné zavedení protokolu neznamená, že se jeho jednotlivé body dlouhodobě dodržují, a proto je nutné perioperační péči průběžně auditovat. Míra dodržování jednotlivých bodů programu může i v průběhu krátkého časového úseku výrazně klesnout (i pod 30 %) a tím ovlivnit efekt celého programu [25]. Naše práce hodnotila dodržování předoperační části protokolu zaměřené na nutriční screening a nutriční intervenci indikovanou v adekvátním rozsahu. Míra kompliance je na našem pracovišti v současnosti celkově dostačující. Někteří pacienti nicméně neprošli předoperačním screeningem podle protokolu. Při analýze těchto 32 pacientů jsme dospěli k závěru, že se jednalo o nemocné, kteří byli přeloženi z jiných oddělení či nemocničních zařízení. Zhodnocení stavu výživy tak bylo provedeno až v rámci ošetřovatelského příjmu a případná nutriční příprava probíhala již za hospitalizace (i když se nejednalo primárně o pacienty přijaté k léčbě malnutrice). Ahmed J. a kol. hodnotili dodržování ERAS protokolu analýzou 11 studií publikovaných v letech 2005–2011. Žádnému z autorů se nepodařilo implementovat všechny z 19 identifikovaných bodů ERAS programu. Předoperační část byla více zaměřena na krátké období před výkonem (střevní příprava, hladovění, premedikace atd.), nicméně míra dodržování právě této části byla relativně nízká (v některých bodech i pod 20 %) [26].

Stále diskutovaným problémem je i načasování operace v souvislosti s přítomnou malnutricí. Většina literárních údajů uvádí, že efekt předoperační nutriční přípravy je evidentní už po 2–4 týdnech [3]. To znamená, že přípravu lze efektivně provádět i u naléhavých operací (např. pro malignity) v období mezi stanovením indikace a plánovaným výkonem. U pacientů s neoadjuvantní terapií pak máme k dispozici průměrně 6 týdnů. U nemaligních onemocnění většinou čas není limitujícím faktorem adekvátní přípravy. Argument, že na předoperační nutrici není v předoperační období čas, je zavádějící a často alibistický. Na druhé straně je nutné si uvědomit, že předoperačně vedená adekvátní nutriční příprava často nevede k normalizaci nutričního stavu, ale pouze upravuje metabolický stav a zabraňuje další progresi úbytku svalové hmoty před větším chirurgickým výkonem. V tom je právě smysl předoperační nutriční terapie.

Asi nejméně jasnou a nejvíce diskutovanou otázkou je změna původně zamýšleného rozsahu operačního výkonu u pacientů, které nelze optimálně připravit. Zde panuje velký nesoulad v pohledech anesteziologů a intenzivistů, kteří se o pacienta po náročném výkonu starají, a v pohledu chirurga, který je odborně celý profesní život veden k tomu, aby provedl, pokud je to možné, co nejradikálnější výkon. Stav nutrice je samozřejmě jen jedním z faktorů podílejících se na celkové předoperační kondici pacienta. Závěrem multidisciplinární indikační komise by měla být shoda na optimálně stanoveném rozsahu operačního výkonu. Cílem by mělo být nejen to, že pacient operaci úspěšně absolvuje, což se v současných podmínkách u většiny operantů naplní. Stejně důležitým cílem je, aby se vrátil do běžného života minimálně ve stejném fyzické a psychické kondici, ne-li lepší než před operací. Právě nutriční stav je jedním z determinantů určujících krátkodobou i dlouhodobou prognózu pacienta.

 

ZÁVĚR

Jak vyplývá z mnoha odborných studií, stav výživy je u pacienta před velkým chirurgickým zákrokem jedním z predikčních ukazatelů pooperačního průběhu. V naší práci představujeme jednoduché nástroje, jak malnutrici nebo zvýšené nutriční riziko snadno detekovat. Míra dodržení doporučení ERAS týkající se nutričního screeningu a předoperační nutriční přípravy je na našem pracovišti v současné době vysoká. Ve shodě s literárními zdroji jsme přesvědčeni, že pro udržení efektu moderní perioperační péče je pravidelný audit nezbytný.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

 

MUDr. R. Slováček
Chirurgické oddělení Vsetínské nemocnice, a. s.,
Vsetín, Česká republika
e-mail: slovacek@nemocnice-vs.cz