Transversus abdominis release v řešení rozsáhlého chronického defektu střední čáry stěny břišní

Overview

Úvod: Rozsáhlé chronické defekty a kýly břišní stěny jsou velmi častou komplikací opakovaných operačních výkonů a/nebo jejich doprovodných komplikací. Rekonstrukce břišní stěny je u těchto defektů/kýl obtížná, ideální způsob léčby je stále předmětem diskuzí. Primární sutura je technicky nemožná. Při operačním řešení je většinou nutné použití implantátu (síťky). Plastiky s použitím síťky onlay, inlay, sublay, underlay nebo IPOM mají své limity a mnohdy neuspokojivé výsledky. Technika CST (component separation technique, tj. separace složek břišní stěny) je terapeutickým přístupem umožňujícím komplexní řešení rozsáhlých defektů či kýl stěny břišní s velmi dobrými, zatím krátkodobými výsledky. TAR (transversus abdominis release) je metodou zadního přístupu v CST využívající uvolnění musculus transversus abdominis (MTA) k mobilizaci zadního listu pochvy musculus rectus abdominis (MRA). TAR zachovává MRA a jeho neurovaskulární zásobení, vytváří obrovský prostor pro inzerci síťky a umožňuje komplexní rekonstrukci vrstev břišní stěny.

Kazuistika: 55letý pacient byl akutně operován pro perforovanou divertikulitidu sigmoidea s difuzní peritonitidou. Byla provedena Hartmanova operace, 7. pooperační den byl revidován pro nekrózu kolostomie a dehiscenci fascie. Po zhojení s odstupem šesti měsíců byl indikován k zanoření kolostomie. Samotný operační výkon proběhl bez komplikací, kolorektální anastomóza end to end cirkulárním staplerem. Pooperačně nastaly komplikace charakteru nitrobřišního abscesu v malé pánvi a následné destruktivní flegmony a nekrózy břišní stěny rezultující v nehojící se rozsáhlý chronický defekt stěny břišní. Po neúspěchu konzervativní léčby byl chronický defekt excidován, břišní stěna reparována metodou TAR.

Závěr: TAR je akceptovatelnou metodou v řešení rozsáhlých defektů/kýl břišní stěny vykazující nízkou perioperační morbiditu a nízkou míru recidivy.

Klíčová slova:

Tar – defekt břišní stěny

ÚVOD

Rozsáhlé chronické defekty břišní stěny jako následek opakovaných operací s doprovodnými komplikacemi znamenají terapeutickou výzvu pro nejednoho zkušeného chirurga. Samotná strategie léčby defektu je velmi podobná chirurgickému řešení rozsáhlých a/ nebo multilokulárních ventrálních kýl. I zde je potřeba reparovat získané chybění břišní stěny, ovšem u defektů je navíc potřeba brát v potaz vyšší riziko infekce při jeho bakteriálním osídlení.

Ideální způsob chirurgické léčby je stále předmětem diskuzí. Musí být výsledkem respektující nejen pacientova přání, ale především také pacientovu morbiditu a charakter a lokalizaci defektu/kýly. Excize a uzávěr primární suturou v drtivé většině případů není technicky možný. Navíc jsou tyto primární sutury zatíženy vysokou mírou recidivy, kterou celkem výrazně snížilo používání protetických materiálů (sítěk) [1,2]. Avšak i síťky bez uvolnění myofasciálních laloků nevykazují v řešení rozsáhlých defektů/kýl dobré výsledky [3]. Ve snaze vůbec umožnit operabilitu těchto pacientů, zlepšit jejich kvalitu života a snížit riziko recidiv byla postupně vyvinuta a následně zdokonalována technika separace složek břišní stěny (component separation technique − CST) využívající autologní tkáně k reparaci těchto defektů. V roce 1966 jako první publikoval Albanese klasický, přední přístup CST sestávající se z relaxačních incizí fascie břišní stěny v léčbě velké supraumbilikální hernie [4]. Až o mnoho let později tento koncept zpopularizoval Ramirez, který separací musculus obliquus externus (MOE) vytvořil muskulofasciální lalok z musculus rectus abdominis (MRA) s připojeným musculus obliquus internus (MOI) a musculus transversus abdominis (MTA) [5]. Posléze se objevilo několik modifikací této techniky s cílem zvýšit mobilitu pochvy MRA, ale až v roce 2008 přišel s novou technikou, zadním přístupem v rámci CST Carbonell. Ten rozšířil retromuskulární prostor laterálně mezi MOI a MTA [6]. Novitsky pak v roce 2012 modifikoval zadní přístup CST uvolněním úponu MTA a metodu nazval TAR – Transversus Abdominis Release [7]. Ve své podstatě se jedná o rozšíření Rives-Stoppovy sublay plastiky laterálně vytvořením prostoru mezi MTA a transverzální fascií (TF)/peritoneem, což signifikantně zvyšuje mobilitu zadní pochvy MRA a vytváří široký prostor pro inzerci síťky. TAR umožňuje komplexní rekonstrukci břišní stěny u pacientů:

1. s rozsáhlými a multilokulárními kýlami či defekty břišní stěny,

2. s kýlami v problematických lokalitách (subkostální, subxiphoideální, suprapubická, parailická),

3. s recidivami incizionálních kýl s již použitým mesh,

4. s kombinací parastomální kýly a kýly ve střední laparotomii.

Cílem tohoto sdělení je představení TAR jako moderní metody řešení velkých defektů/ventrálních kýl doplněné o naši zkušenost s touto metodou.

KAZUISTIKA

55letý pacient s osobní anamnézou esenciální hypertenze a obezitou s BMI 37 (122 kg) byl operován akutně extra muros pro perforovanou divertikulitidu colon sigmoideum s difuzní sterkorální peritonitidou. Byla provedena Hartmannova operace. Pooperační průběh komplikovala nekróza kolostomie a dehiscence laparotomie, proto byl pacient sedmý pooperační den revidován s reinzercí kolostomie a resuturou břišní stěny s použitím Ventrofilu®. Další pooperační průběh byl bez zásadních pozoruhodností, pro nespokojenost byl pacient převzat do péče naší koloproktologické ambulance. S odstupem 6 měsíců byla naplánována rekonstrukce zažívacího traktu. Po došetření a obvyklé předoperační přípravě jsme provedli okluzi kolostomie původní dolní střední laparotomií, anastomóza end to end konstruována cirkulárním staplerem. 10. pooperační den byl zachycen nárůst zánětlivých markerů, doplněno CT břicha s nálezem abscesu v malé pánvi vel. 5x7 cm. Během revize dutiny břišní byla provedena evakuace abscesu s drenáží malé pánve, peroperačně i rektoskopicky nebyla prokázána dehiscence anastomózy (anastomóza ve 12 cm od anu). Břišní drén byl ponechán na spád a proplachován ředěným dezinfekčním roztokem dvakrát denně. Následně se však rozvinula destruktivní flegmona a nekróza břišní stěny v okolí dolní střední laparotomie, která byla sanována nekrektomiemi. Výsledkem byl open abdomen, který byl dále ošetřován podtlakovou terapií s cílem vytvořit plánovanou ventrální hernii. Metodu kombinující podtlakovou terapii s tzv. mesh-mediated fascial traction jsme zavrhli vzhledem k potřebě opakovaných nekrektomií a ve snaze snížit riziko další nekrózy břišní stěny. Granulující rána s retrakcí okrajů fascie bez možnosti resutury byla poté ošetřována převazovými roztoky. Pacient byl propuštěn do domácí péče 62. pooperační den. V ambulantní péči probíhají opakované převazy, rotace dezinfekčních roztoků, vlhké hojení apod. Výsledkem roční převazové péče byl nehojící se chronický defekt břišní stěny velikosti přibližně 20x10 cm (Obr. 1). Na pacientovu žádost ve spolupráci s plastickým chirurgem jsme probrali možnosti řešení defektu. Kožní transplantace či lalokové plastiky byly zamítnuty. Vzhledem ke skutečnosti, že po plánované excizi chronického defektu se nepodaří zachovat kýlní vak, je technika peritoneal flap repair neproveditelná. Finálně proto bylo rozhodnuto o excizi chronického defektu s plastikou břišní stěny metodou TAR. Během důkladné předoperační přípravy a dietou se podařilo snížit pacientovu váhu na BMI 32 (102 kg), spirometrie a echokardiografie byly v normě, interní a anesteziologické předoperační vyšetření bez námitek, stěr z chronického defektu s běžnou, citlivou bakteriální flórou. V celkové anestezii a ATB cloně byla provedena excize chronického defektu s revizí dutiny břišní, plastika břišní stěny s úpravou kůže metodou TAR, výkon trval 3,5 hod. bez komplikací. Pooperačně se objevila vyšší krvavá sekrece z Redonových drénů, bez nutnosti hrazení krevními převody, postupně byly drény odstraněny a pacient byl 14. pooperační den propuštěn do domácí péče.

Metoda TAR

Operace je prováděna v celkové anestezii, orotracheální intubaci a v chráněném koagulu. Začínáme incizí ve střední čáře a provádíme excizi defektu břišní stěny v nezbytném rozsahu, popřípadě preparaci kýlního vaku (kýlní vak pokud možno šetříme) (Obr. 2). Identifikujeme okraje defektu/kýlní branky, pochvy MRA na mediálních okrajích incidujeme a longitudinálně otevíráme. Svalové snopce MRA tupě uvolňujeme od zadního listu pochvy a elevujeme pomocí háku. Dostáváme se k laterálnímu okraji, místu, kde se stýkají přední a zadní list pochvy MRA. Nyní je vidět nervově-cévní svazek jdoucí skrze MRA, jehož větve penetrují laterální okraj zadního listu pochvy (Obr. 3). Preparaci zadního listu lze provést v rozsahu od žeberních oblouků kraniálně až po Retziův prostor s močovým měchýřem kaudálně. V oblasti linea arcuata a kaudálněji od ní lpí TF/peritoneum pevněji k svalovým snopcům, zde může být preparace obtížnější a je potřeba se vyvarovat většího poškození TF/peritonea. Následně pomocí skalpelu či elektrokauteru provádíme ve střední třetině incizi zadní pochvy cca 1−2 cm mediálně od nervově-cévního svazku. Tuto incizi poté kraniokaudálně rozšiřujeme, čímž se daří vizualizovat úpony snopců MTA v oblasti linea semilunaris. Dalším krokem je přerušení úponu MTA. Jemným disektorem nabíráme jednotlivé snopce a pomocí elektrokauteru je přerušujeme (Obr. 4). Poté pomocí preparačního tamponu tupě separujeme MTA od TF, která je v kaudální části břicha velmi jemná a obtížně diferencovatelná od peritonea. Rozsah možné preparace sahá kraniálně od žeberního oblouku, laterálně k páteři a kaudálně do Retziova prostoru a tříselných krajin, obdobně jako při laparoskopické plastice tříselné kýly. Rozsah uvolnění TF se řídí potřebou uvolnění okrajů zadních pochev MRA k reparaci defektu (Obr. 5). Po kontrole dutiny břišní suturujeme zadní pochvy MRA pokračujícím, monofilamentním, opožděně vstřebatelným stehem síly 1–0. Rovněž reparujeme všechny defekty v peritoneu a TF. Po opětovné kontrole operačního pole a zejména krvácení implantujeme nevstřebatelnou, prolenovou síťku do retromuskulárního prostoru na způsob sublay plastiky (Obr. 6). Síťka by měla s dostatečným přesahem překrývat okraje sutury a původního defektu. K prevenci posunu síťky volíme vícečetnou fixaci po obvodu a v centru jednotlivými stehy, přičemž je potřeba mít na mysli možné transparietální poranění. K síťce umisťujeme a poté vyvádíme dva Redonovy drény a pomocí pokračujícího, nevstřebatelného, monofilamentního stehu uzavíráme přední listy pochvy MRA (Obr. 7). Pokud je napětí okrajů předních listů příliš velké, vystačíme si s parciální suturou kraniálně a kaudálně, přičemž střední část ponecháváme nekrytou. Operaci končíme opětovnou kontrolou krvácení, drenáží a suturou podkoží a kůže (Obr. 8).

DISKUZE

Klasická retromuskulární/sublay plastika (rives/stoppa) je dnes považována za zlatý standard v léčbě defektů/ incizionálních hernií ve střední čáře přední stěny břišní [8,9]. Výhody této techniky vycházejí ze samotného umístění síťky v uzavřeném retromuskulárním prostoru. Síťka je nitrobřišním tlakem tlačena proti aponeuroticko- svalové vrstvě MRA a v uzavřeném kompartementu je relativně chráněna proti možné infekci (surgical site infection − SSI). V porovnání s onlay, inlay a underlay technikou je v současných studiích považována za techniku s nejnižším rizikem vzniku recidivy či SSI [9,10]. Limitem této techniky je samotný rozsah pochev MRA a nemožnost zrekonstruovat bez většího napětí zadní/přední list pochev MRA u velkých defektů/ kýl.

Mobilita pochev MRA získaná retromuskulárním přístupem může být výrazně zvýšena pomocí CST.

Klasické, přední CST bývají vyčítány dvě nevýhody. První nevýhodou je limitovaná možnost uvolnění pochev MRA, která je v umbilikální oblasti udávána 16 cm (2x8 cm na každé straně). Tato limitace platí zejména v horní polovině břicha, kde je k přemostění velkých defektů nutné použít síťku [11]. Přední CST bez použití síťky je navíc zatížena velkou mírou recidivy [12]. Druhou nevýhodou je potřeba uvolnění kůže s podkožím od povrchové fascie, čímž dochází k přerušení zásobujících perforátorů. Relativní ischemie je pak dávána do souvislosti s vyšším výskytem poruch hojení především u pacientů s vícečetnými řezy na stěně břišní a s vyšším výskytem SSI [13].

Zadní CST (TAR) protětím úponu MTA v porovnání s výše uvedenými umožňuje zachování neurovaskulárního zásobení, eliminuje nutnost uvolnění podkoží od povrchové fascie, poskytuje rozsáhlý prostor pro umístění síťky, signifikantně zvyšuje mobilitu zadního listu pochvy MRA a snižuje intraabdominální tlak [14]. Posun fascie lze provést o 8−12 cm na každé straně a následně provést rekonstrukci břišní stěny bez většího napětí [15]. Pauli a spol. v review o TAR uvádějí výskyt SSI v rozsahu 3,4−31 % a míru recidivy 1,1−7,3 % [16]. Podobné výsledky udává Novitsky ve svém souboru 428 TAR operací, kdy výskyt SSI byl 9,1 % a míra recidivy 3,7 % po jednoletém sledování [17]. Cornette a spol. v systematickém review srovnávali 1348 pacientů, kteří podstoupili přední CST a 761 zadní CST. Výskyt komplikací byl srovnatelný v obou souborech (21,4 % vs. 20,3 %), avšak statisticky významně se lišila míra recidivy ve prospěch zadního CST (11,9 % vs 5,25 %) [18].

Cílem CST operačních výkonů je umožnit rekonstrukci střední čáry. Tato rekonstrukce je však za cenu extenzivní preparace svalových vrstev břišní stěny, která může mít pro břišní stěnu negativní funkční důsledky do budoucna. Možnou alternativou CST v managementu velkých hernií může být metoda peritoneal flap repair. Jde o další modifikaci retromuskulární sublay plastiky využívající k přemostění defektu břišní stěny spojení částí kýlního vaku a pochev MRA, mezi něž je implantována síťka. I tato metoda vykazuje velmi dobré výsledky [19]. Nicméně v případech, kdy chybí kýlní vak (např. je při preparaci zničen či není vytvořen při vyhojeném open abdomen), je rozumné upřednostnit některou z metod CST.

ZÁVĚR

TAR je relativně novou technikou, jejíž základy jsou založeny na principu CST. I přes svou technickou náročnost a rozsah preparace je dobře proveditelnou a bezpečnou metodou. Je asociována s přijatelnou mírou komplikací a s velmi nízkou mírou recidivy v krátkodobém sledování. Zcela jistě zaujme přední místo v řešení nejnáročnějších defektů/hernií stěny břišní. Její dlouhodobé výsledky budou muset určit další studie.

Podpořeno grantem MZ ČR – RVO-FNOs/2019.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Petr Ostruszka, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava 17. listopadu 1790, 708 52

e-mail: petr.ostruszka@fno.cz