Konzervativní versus operační léčba dislokovaných zlomenin střední části klíční kosti u adolescentů

Overview

Úvod: Zlomeniny střední části klíční kosti jsou častými zlomeninami dětského věku, u kterých převažuje konzervativní léčba s dobrými výsledky. Kontroverzní zůstává indikace operační léčby adolescentních pacientů s významně dislokovanými zlomeninami. Cílem této práce bylo porovnání výsledků léčby těchto zlomenin při konzervativním postupu a operačním řešení formou nitrodřeňové osteosyntézy.

Metody: Retrospektivní klinická studie pacientů ve věku 11−17 let s významně dislokovanými zlomeninami klíční kosti léčených na Oddělení dětské chirurgie a traumatologie Fakultní nemocnice Hradec Králové v letech 2011−2020.

Výsledky: Ve sledovaném období bylo ošetřeno 696 pacientů se zlomeninou klíční kosti (vyjma porodních). Z toho bylo pouze 90 (13 %) hrubě dislokovaných diafyzárních zlomenin u pacientů splňujících věkové kritérium. U 52 (58 %) z nich byl zvolen konzervativní postup, zbývající podstoupili operační léčbu, ve 20 (22 %) případech pomocí nitrodřeňově zavedeného a zajištěného titanového hřebu (TEN). Podpůrná fixace byla u operovaných pacientů nutná jen ve čtyřech případech. Doba podpůrné fixace (u konzervativní léčby základní terapeutický postup) byla u operovaných významně kratší (18 vers. 29 dní, p=0,0001). Z hlediska časového intervalu úplného zhojení a návratu k plné zátěži nebyl shledán statisticky významný rozdíl (74 vers. 85 dní, p=0,051). V souboru se vyskytla jedna ranná komplikace, všichni pacienti se zhojili bez následků.

Závěr: Nitrodřeňová osteosyntéza pomocí zajištěného titanového hřebu dle studie snížila nutnost podpůrné fixace a umožnila zkrácení její doby. Celkové kosmetické i funkční výsledky byly srovnatelné s konzervativním postupem. Proto lze tuto metodu doporučit, zejména u aktivních adolescentů.

Klíčová slova:

zlomenina – adolescent – klíční kost – nitrodřeňová osteosyntéza

ÚVOD

Zlomeniny klíční kosti patří k častým poraněním dětského věku a tvoří 5–10 % všech zlomenin. Jedná se o vůbec nejčastější skeletální poranění novorozenců. Z hlediska věkového rozložení jsou nejčastější v prvních pěti letech věku a v adolescentním období. Většinou vznikají nepřímým násilím. Převážná většina zlomenin klíční kosti je lokalizována v její střední části (94–97 %), zlomeniny a poranění konců klíční kosti jsou mnohem vzácnější [1,2]. K diagnostice diafyzárních zlomenin zpravidla postačuje prostý RTG snímek. Někdy je prvním diagnostickým vodítkem až přítomnost rezistence v oblasti klíční kosti, která je způsobena vytvořeným svalkem při hojení zlomeniny. Toto je typické zejména pro porodní zlomeniny [1,2]. Léčba diafyzárních zlomenin klíční kosti je v naprosté většině případů konzervativní, a to i v případě výrazně dislokovaných zlomenin. Spočívá v přiložení různých forem měkkých fixací, např. osmičkový obvaz, Delbetovy kruhy, různé typy ortéz a ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové ve specifické Madzenově fixaci (Obr. 1). Základním úkolem všech těchto fixací je tah za pletence ramenní směrem dozadu vedoucí k vyrovnání případné angulace či zkratu fragmentů a omezení pohybu klíční kosti. Takto lze úspěšně vyléčit prakticky všechny zlomeniny diafýzy klíční kosti ve všech obdobích dětského věku [1−4]. Doba fixace je zpravidla kolem 4−8 týdnů v závislosti na věku pacienta. Riziko poruchy hojení či vzniku pakloubů je minimální [5]. Diskuze o adekvátnosti konzervativní léčby se otevírá u pacientů v adolescentním věku s hrubě dislokovanými zlomeninami s posunem fragmentů vedoucím ke zkrácení kosti. Jedná se často o velmi aktivní jedince, pro které je konzervativní léčba zdlouhavá. Tyto zlomeniny jsou zpravidla léčeny různými typy osteosyntéz pomocí K drátů a dlah [6,7]. Kromě již zmíněných metod je v posledním období u těchto zlomenin zaváděna také metodika nitrodřeňové osteosyntézy pomocí titanového hřebu (titanium elastic nail − TEN) [6,7]. Základní myšlenkou této studie bylo porovnání konzervativního postupu a metodiky nitrodřeňové osteosyntézy z hlediska časových parametrů, přínosu pro pacienty a výsledků léčby.

METODY

Byla provedena retrospektivní monocentrická klinická studie pacientů s dislokovanými zlomeninami střední části klíční kosti léčenými na pracovišti Oddělení dětské chirurgie a traumatologie v Hradci Králové (ODCHT, FNHK) v letech 2011−2020. Inkluzními kritérii pro zařazení do studie byla:

a) dislokovaná zlomenina střední části klíční kosti s posunem úlomků vedoucím ke zkratu kosti minimálně o jeden centimetr, b) věk pacienta 11−17 let. Tento věk byl stanoven vzhledem k věku ošetřovaných pacientů na pracovišti autora. Pacienti staršího věku jsou ošetřováni traumatology a ortopedy pro dospělé. Ze studie byli vyřazeni pacienti s přidruženými poraněními, s patologickými zlomeninami, s tříštivými zlomeninami řešenými jinou formou osteosyntézy a pacienti s neúplnou dokumentací. U všech pacientů bylo po vstupním klinickém vyšetření provedeno nativní RTG zobrazení v předozadní projekci (AP), v některých případech doplněné o RTG s kaudálním sklonem rentgenky o 45°. Následně byla u pacientů přiložena Madzenova fixace měkkým obvazem s cílem zajistit dorzální tah pletenců ramenních (Obr. 1). Tato fixace byla základem léčby u skupiny pacientů léčených konzervativně. Indikací k operační léčbě bylo dráždění kůže kostními fragmenty s rizikem její perforace, neúspěch konzervativního postupu (tahem přiložené fixace nedošlo k přiblížení konců fragmentů klíční kosti do vzájemného kontaktu). Svoji roli v indikaci k operaci sehrálo i osobní rozhodnutí ošetřujícího lékaře. V případě operační léčby byla u pacientů v celkové anestezii provedena miniinvazivní osteosyntéza klíční kosti titanovým hřebem (TEN – výrobce: DePuy Synthes, Oberhof, Switzerland). Metodika vychází z AO manuálu. Šíře implantátů byla volena v rozpětí 2,0–3,0 mm v závislosti na šíři dřeňové dutiny klíční kosti stanovené dle rentgenového vyšetření. Titanový hřeb (TEN) byl zaveden z kožní miniincize nad mediálním koncem klíční kosti a následnou trepanací vstupu do dřeňové dutiny. V některých případech byla nutná v průběhu operace perkutánní (zachycení a repozice fragmentů Backhausovými svorkami bez kožní incize) či otevřená repozice kostních fragmentů. TEN byl na mediálním konci fixován čepičkou (Obr. 2). Fixace mediálního konce TEN čepičkou brání jeho vycestování. Následovalo jen podpůrné odlehčení končetiny na šátkovém závěsu, případně ortézou. O aplikaci podpůrné fixace rozhodovala stabilita fragmentů na konci operace, případně byla indikací analgetická podpora na přání pacienta. Všichni pacienti byli sledováni klinicky a dle RTG (projekce viz výše). Délka doby aplikace podpůrné fixace byla vždy určena zejména stavem hojení na RTG vyšetřeních prováděných přibližně v čtrnáctidenních intervalech. Po zhojení zlomeniny byla zahájena rehabilitace, u všech operovaných pacientů byla provedena extrakce osteosyntetického materiálu. U každého pacienta byly zaznamenány stejné parametry, a to základní demografická charakteristika, mechanismus úrazu, typ léčby, časové intervaly doby fixace (u konzervativního postupu základ léčby), uvolnění do plné zátěže a doby do odstranění osteosyntetického materiálu. Termín plného zatížení byl stanoven v korelaci stavu zhojení na RTG, obtíží pacienta a nálezu plné hybnosti v ramenním kloubu. Současně byly zaznamenávány případné komplikace a v závěru léčby byly vyhodnoceny subjektivní obtíže a klinický nález. Doba sledování byla 6−12 měsíců. Pacienti s jiným typem operační léčby nebyli do studie zařazeni.

Statistická analýza

Základní demografické charakteristiky byly porovnány s využitím parametrického t-testu. Kategorické proměnné byly porovnány s využitím Fisherova přesného testu pro jednotné proměnné a pro mnohočetné proměnné pomocí Chi-square testu. Spojité proměnné jsou prezentovány jako průměr a standardní odchylka (SD). Kategorické proměnné byly vyjádřeny v procentech (%). Při sledování časových intervalů u operačního a konzervativního postupu léčby byly hodnoty porovnány s využitím neparametrického Mann-Whitney U testu. Kategorické proměnné byly porovnány s využitím Fisherova přesného testu. Spojité proměnné jsou prezentovány jako medián a kvartilové rozpětí (IQR). Normalita dat byla testována pomocí Anderson-Darlingova testu. Hladina statistické významnosti byla stanovena α=0,05. Statistické zpracování bylo provedeno pomocí softwaru GraphPad Prism, verze 8.1.1.pro Windows OS (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo ošetřeno celkem 696 pacientů se zlomeninami klíční kosti (vyjma porodních zlomenin). Převažovaly zlomeniny diafýzy klíční kosti (632). Z nich 229 zlomenin utrpěly děti ve věku 11−17 let. 193 zlomenin bylo dislokovaných, nicméně pouze 90 zlomenin charakterem dislokace odpovídalo požadavkům sledování. 52 pacientů s hrubě dislokovanou zlomeninou klíční kosti bylo léčeno konzervativně a 38 jich bylo operováno. Ze skupiny operovaných byli vyřazeni pacienti s dlahovou a jinou formou osteosyntézy. Nitrodřeňová osteosyntéza pomocí TEN byla provedena u 20 pacientů, u 14 (70 %) z nich byla nutná perkutánní či otevřená repozice. Demografická charakteristika a etiologie úrazu u jednotlivých skupin jsou vyjádřeny v Tab. 1. Věk pacientů operované skupiny byl statisticky významně vyšší než pacientů léčených konzervativně, rozdíly všech ostatních srovnávaných parametrů byly pod hladinou statistické významnosti. Pády při jízdě na kole či kolečkových bruslích tvořily čtvrtinu všech úrazů v obou skupinách. Podpůrná fixace byla u operované skupiny nutná jen ve čtyřech případech (20 %), ve třech případech z nich se jednalo pouze o šátkový závěs. V jednom případě byla zlomenina i po osteosyntéze nestabilní a léčba byla doplněna ortézou. Časový interval doby podpůrné fixace (u konzervativní léčby základ léčby) byl navíc statisticky významně nižší u pacientů v operované skupině. Doba od úrazu do zhojení a zahájení plné aktivity se v obou skupinách statisticky nelišila. Komplikace se vyskytla jen jednou v podobě infekce v místě kožní incize pro zavedení OS materiálu. V jednom případě bylo pozorováno sklouznutí čepičky z konce implantátu. Délka incize byla průměrně 2,3 cm. U 6 pacientů je v dokumentaci popisována hypertrofická jizva. Průměrný časový odstup odstranění osteosyntetického materiálu od primární operace byl 252 dnů. Hojení po extrakci TEN proběhlo vždy bez komplikací a omezení fyzické aktivity spočívalo pouze ve zhojení malé kožní incize. Časové intervaly léčby a komplikace shrnuje Tab. 2.

DISKUZE

Terapeutický přístup ke zlomeninám střední části klíční kosti je v naprosté většině případů konzervativní. Úspěšnost neoperační léčby je dána obecně zejména rychlým hojením zlomenin v dětském věku a funkcí klíční kosti. U nedislokovaných zlomenin je zpravidla dostačující přiložení ortézy či šátkového závěsu. U dislokovaných zlomenin s typickou střechovitou angulací je základem léčby částečná imobilizace klíční kosti a vyrovnání této angulace tahem pletenců ramenních dorzálně. K dosažení tohoto tahu se využívají různé formy měkkých fixací typu stella dorsi a Delbetových kruhů. Na našem pracovišti se k fixaci těchto zlomenin používá Madzenův obvaz. Je vytvořen z punčochy běžně používané pod sádrovou fixaci, která je vyplněna vatou. Fixaci ukazuje Obr. 1. S touto fixací máme velmi dobré zkušenosti zejména pro minimální riziko dekubitů a možnost spolupráce pacienta s dotahováním či povolováním fixace. Tímto je také minimalizováno riziko útlaku nervově-cévních struktur procházejících v blízkosti klíční kosti. Výhodou je také optimalizace velikosti fixace podle věku a velikosti dítěte. Zajímavostí zůstává název této fixace. Není dohledatelný v současné ani starší literatuře a aktuální generace lékařů původ tohoto názvu nezná. Největší nevýhodou všech konzervativních postupů je riziko vzniku pakloubů a u adolescentních pacientů delší doba hojení omezující jejich běžné aktivity [5,8]. Současně je nutné pravidelné sledování cestou RTG vyšetření cílených na oblast klíční kosti a přilehlých částí hrudníku a z toho rezultující rentgenové ozáření.

Operační léčba zlomenin diafýzy klíční kosti byla v minulosti nejčastěji prováděna cestou nitrodřeňové fixace pomocí Kirchnerova drátu (K drátu). Vzhledem k významné obtížnosti repozice zlomeniny byla nejčastěji prováděna z miniincize nad lomnou linií se zavedením K drátu „inside-outside“ technikou. Největším rizikem této metodiky je možnost migrace K drátu. Tan, et al. ve své kazuistice a literárním přehledu uvádějí fatální případ úmrtí pětiletého chlapce, které bylo způsobeno migrací K drátu do aorty právě po stabilizaci zlomeniny klíční kosti. Literární review popisuje v období let 1943−2015 celkem 102 medicínských publikací o migraci K drátů zejména v oblasti pletence ramenního a zaznamenává 11 úmrtí [9]. Metodika stabilizace zlomeniny diafýzy klíční kosti K dráty byla tedy v současnosti prakticky opuštěna. Druhou možností je stabilizace zlomenin pomoci LCP dlah. Tato metodika je hojně používána i v současnosti [10]. Velkou předností je přehlednost daná otevřeným operačním přístupem a dále možnost stabilizace tříštivých zlomenin. Hlavními nevýhodami jsou hlavně jizva po relativně rozsáhlém operačním přístupu, ranné komplikace a bolesti z prominující dlahy [11,12,13]. V současnosti se do popředí operační léčby diafyzárních zlomenin klíční kosti dostává nitrodřeňová fixace cestou zajištěného titanového hřebu (TEN) [6,7,14,15]. Tato metoda eliminuje riziko vycestování hřebu (oproti metodice s K drátem je TEN zajištěn do kosti čepičkou) a zmenšuje rozsah operačního přístupu oproti dlahové osteosyntéze. Nicméně i nitrodřeňová fixace má své limity zejména při léčbě tříštivých zlomenin a jsou popsány komplikace způsobené drážděním kůže koncem implantátu [16]. Nevýhodou všech operačních metod léčby zlomenin klíční kosti je samozřejmě i nutnost celkové anestezie při zavádění a následně při odstraňování osteosyntetického materiálu a hospitalizace pacienta spojená s těmito výkony.

Základní otázkou tedy zůstává, zda přináší operační přístup k hrubě dislokovaným zlomeninám diafýzy klíční kosti nějaké významné výhody oproti konzervativnímu přístupu. Literární přehled zpracovaný Amerem, et al. [17] hodnotil celkem 497 pacientů s těmito zlomeninami. Kosmetický a funkční výsledek konzervativní a operační léčby byl stejný, snížil se jen počet komplikací charakteru pakloubu při operační léčbě zejména formou dlahové osteosyntézy. Metaanalýza Gaa, et al. [18] popisuje obdobný výsledek na srovnatelném počtu pacientů. U operační léčby byly nicméně pozorovány častější ranné komplikace. Monocentrická Song, et al. studie [19] porovnávala radiografické a funkční výsledky při konzervativní a operační metodě léčby. Statisticky se významně zkrátila doba zhojení a rekonvalescence u operační léčby, v dlouhodobém horizontu byly ale výsledky srovnatelné. Dle výsledků prospektivní multicentrické studie zpracované v Kataru Mukhtarem, et al. [20] se statisticky zlepšila definitivní hybnost ramene a zkrátila doba hojení u pacientů s dislokovanými zlomeninami řešenými nitrodřeňovou stabilizací. Retrospektivní multicentrická studie Yang, et al. [21] z USA potvrdila v posledním desetiletí signifikantní nárůst operační léčby u dislokovaných diafyzárních zlomenin klíční kosti. Nicméně ještě v roce 2011 publikovaná e-mailová dotazníková studie členů POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America) potvrzuje převahu konzervativního přístupu léčby u pacientů s těmito zlomeninami [22].

Naše studie prokázala významné omezení nutnosti podpůrné fixace při operační léčbě těchto zlomenin. Tento fakt je zřejmě dán stabilizací zlomeniny hřebem, které vede ke zmenšení bolestivosti při pohybu. Po operaci byl použit krátkodobě jen šátkový závěs, což jistě přispělo ke komfortu pacienta. Předpokládali jsme i časnější návrat operovaných pacientů k jejich aktivitám. Tato hypotéza ale studií potvrzena nebyla. Doba uvedení do plného zdraví byla u skupiny operované i s konzervativním přístupem podobná. Operační metodika nepřinesla statisticky významně vyšší riziko komplikací. Ranná komplikace byla záhy konzervativně vyléčena a sklouznutí čepičky z konce implantátu nevedlo k migraci implantátu či nutnosti změny léčebného postupu. Čepička byla odstraněna společně s implantátem při jednom operačním výkonu. Pacienty nebyla negativně vnímána ani přítomnost jizvy po operačním přístupu, která je menší než u dlahové osteosyntézy. Všechny tyto faktory podporují použití této operační metodiky v případě hrubě dislokovaných zlomenin diafýzy klíční kosti u adolescentních pacientů.

ZÁVĚR

Zlomeniny klíčních kostí u dětí jsou většinou snadno řešitelné konzervativně i při výrazné dislokaci úlomků. Indikace k repozici a operační léčbě zlomenin diafýzy klíční kosti jsou málo frekventní. Metoda nitrodřeňové osteosyntézy přinesla novou možnost miniinvazivní operační léčby zejména u dislokovaných dvouúlomkových zlomenin aktivních adolescentních pacientů. Nezkracuje celkovou dobu léčby, ale oproti konzervativnímu postupu umožňuje léčbu bez podpůrné fixace či s její aplikací na významně kratší dobu. Oproti dlahové osteosyntéze přináší lepší kosmetické výsledky.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Radek Štichhauer, Ph.D.

Oddělení dětské chirurgie a traumatologie,

Centrum dětské traumatologie,

FN Hradec Králové, LF Hradec Králové,

Univerzita Karlova

e-mail: radek.stichhauer@fnhk.cz