Je vysoký věk kontraindikací plicní resekce?

Overview

Úvod: Se stárnutím populace přibývá pacientů v seniorském věku, u kterých je diagnostikována operabilní primární plicní malignita či jiná léze vyžadující plicní resekci. Cílem studie je zhodnotit pooperační výsledky ve skupině seniorů a porovnat je s mladšími pacienty podstupujícími stejné operační výkony.

Metody: Retrospektivně hodnotíme vlastní soubor 424 nemocných, kteří v letech 2011−2020 podstoupili anatomickou plicní resekci pro primární plicní nádory a další resekabilní léze. 328 nemocných jsme operovali otevřeně a 96x jsme provedli VATS lobektomii. Soubor nemocných hodnotíme z hlediska 30denní morbidity a mortality pomocí klasifikace Clavien-Dindo modifikované pro plicní resekce. Porovnáváme podskupiny nemocných dle věku (pod 55 let, 55−64 let, 65−74 let a nad 75 let).

Výsledky: K porovnání skupin byl použit neparametrický Kruskal-Wallisův test. Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl v počtu komplikací (p=0,220) mezi věkovými skupinami.

Závěr: Standardní operační léčba nemalobuněčného plicního karcinomu, lobektomie se systematickou mediastinální lymfadenektomií, je bezpečná i pro dobře indikovanou skupinu seniorů. Při pečlivém předoperačním zhodnocení a uvážení rozsahu resekce můžeme očekávat srovnatelné množství komplikací u seniorů ve srovnání se skupinou mladších nemocných. U rizikových nemocných by měla být zvážena sublobární resekce či radioterapie. U seniorů nad 70 let může být tímto přístupem dosaženo srovnatelných výsledků onkologické léčby s ohledem na kratší očekávanou dobu dožití.

Klíčová slova:

mortalita – komplikace – plicní resekce – geriatrický nemocný

ÚVOD

Karcinom plic patří k nejčastěji se vyskytujícím zhoubným nádorům. Dle dat ÚZIS ČR se mortalita karcinomu plic v čase stabilizuje, zatímco incidence dlouhodobě mírně roste. V roce 2017 dosahovala nemocnost 62 onemocnění na 100 tisíc osob, zemřelo 52 osob na 100 tisíc.

Přibližně 85 % bronchogenních karcinomů je tvořeno skupinou nemalobuněčného karcinomu (NSCLC). V této skupině jsou pak nejvíce zastoupeny adenokarcinom, který je charakteristický výskytem u nekuřáků, a skvamózní karcinom, typický naopak pro kuřáky. Typickým trendem posledních let je výrazný nárůst incidence bronchogenního karcinomu u žen, u mužů je trend mírně sestupný [1].

Bronchogenní karcinom je v ČR asi v 70 % diagnostikován ve stavu pokročilého onemocnění (stadia III a IV). Tento stav se bohužel s lety nemění. Navíc přibližně 10 % nádorů této skupiny je diagnostikováno pitvou nebo prohlídkou zemřelého [1]. Operabilní je tedy jen 10–20 % nemocných.

Zlatým standardem léčby operabilních plicních tumorů, především nemalobuněčného plicního karcinomu, je anatomická plicní resekce – lobektomie, případně větší resekce dle lokální pokročilosti onemocnění. Součástí výkonu je i systematická mediastinální lymfadenektomie, která je důležitou součástí stagingu nemoci a pomáhá určovat další léčbu i prognózu nemocných [2,3,4,5].

V průměru pouze okolo 15 % pacientů diagnostikovaných s bronchogenním karcinomem přežije více než pět let. Přežití pacientů s lokalizovaným onemocněním je významně lepší než u pokročilých stadií. Zatímco u pacientů diagnostikovaných ve stadiu I se 5leté relativní přežití pohybuje mezi 60−70 %, u pacientů diagnostikovaných ve stadiu IV se stejná hodnota pohybuje pouze v rozsahu 4–5 % [6].

Karcinom plic se vyskytuje pouze velmi zřídka u osob pod 40 let. Výskyt onemocnění prudce roste u osob starších 55 let a opět klesá v nejstarších věkových kategoriích (nad 75 let) [7]. Typický věk českého pacienta s bronchogenním karcinomem tedy leží v intervalu 61–75 let a jen 18 % všech nemocných je mladších 60 let [1]. V ČR nemocní nad 75 let tvoří asi čtvrtinu případů [6]. Mezi pacienty s diagnózou bronchogenního karcinomu stále významně převažují muži – incidence i mortalita jsou u mužů přibližně dvojnásobné ve srovnání s ženami [1]. V USA je přibližně 50 % případů plicní rakoviny diagnostikováno u pacientů starších 70 let. Současně výskyt plicní rakoviny v této skupině nejrychleji narůstá s ohledem na stárnutí západní civilizace [8].

Cílem našeho příspěvku bylo porovnat míru komplikací po anatomických plicních resekcích podle věku pacientů, porovnat vlastní výsledky s literaturou a diskutovat vhodné léčebné možnosti u pacientů, jejichž onemocnění vyžaduje plicní resekci a současně jsou v pokročilém věku.

METODY

Retrospektivně hodnotíme soubor nemocných operovaných na našem pracovišti od 1. 11. 2011 do 31. 12. 2020. Do souboru jsme zařadili nemocné, kterým byla provedena anatomická resekce plic – lobektomie, bilobektomie, pneumonektomie a segmentektomie. Do hodnocení jsme zařadili celkem 424 pacientů, 176 žen a 248 mužů. Průměrný věk v souboru byl 64,96 roku, medián 67 let. Pro potřeby porovnání nemocných dle věku jsme zařazené případy zařadili do skupin dle věku – skupina do 54 let včetně, věk 55–64 let, skupina 65–74 let a konečně čtvrtou skupinu tvoří nemocní staří 75 let a starší. Rozložení pohlaví a výkonnostního stavu (performance status dle WHO) v jednotlivých skupinách ukazuje tabulka (Tab. 1).

V souboru jsme provedli 424 anatomických plicních resekcí, 366 lobektomií (86,3 %), 21 bilobektomií (5,0 %), 32 pneumonektomií (7,5 %) a 5 segmentektomií (1,2 %). 328 resekcí jsme udělali otevřeným přístupem (77,4 %) a 96 (22,6 %) videoasistovaně (VATS lobektomie). Ze souboru 32 pneumonektomií bylo 19 pravostranných (59,4 %). VATS pneumonektomii jsme neprovedli žádnou (Tab. 2).

Indikací k operaci byl nejčastěji nemalobuněčný plicní karcinom (318 případů), 3x se jednalo o karcinom malobuněčný, náhodně zachycený, 18x o neuroendokrinní tumory. Ostatními indikacemi byly objemné či centrální metastázy jiných maligních tumorů, úrazy, bronchiektázie, pozánětlivá destrukce plicního parenchymu, plicní sekvestrace a další (Tab. 3).

Pro klasifikaci komplikací v 30denním pooperačním období jsme použili hodnocení dle Clavien-Dindo [9]. Retrospektivní zhodnocení provedli nezávisle 2 hrudní chirurgové, kteří prošli dokumentaci operovaných pacientů. V případě rozporu hodnocení mezi jednotlivými hodnotiteli bylo definitivní hodnocení provedeno formou konsenzu hodnotitelů.

VÝSLEDKY

V celém souboru jsme zaznamenali u 190 nemocných pooperační komplikace (44,8 %). 61 komplikací stupně I (14,4 %), 75 stupně II (16,5 %), 33 stupně III (7,8 %), 11 stupně IV (2,6 %). 10 nemocných zemřelo (stupeň V, 2,4 %) (Tab. 4). Naprostou většinu komplikací I. stupně tvořily menší nedorozvinutí plíce či malý fluidothorax pouze ke sledování. Mezi komplikace II. stupně patřily nejčastěji srdeční arytmie, dominantně fibrilace síní s rychlou odpovědí komor a atelektázy či pneumonie vyžadující konzervativní léčbu. U mladších skupin (do 64 let) převažovaly pneumonie (66 % komplikací II. stupně ve skupině do 54 let, 47 % ve skupině 55–64 let), u starších nemocných pak srdeční arytmie (44 % ve skupině 65−74 let a 58 % ve skupině 75 let a starších). Nejčastější závažnější komplikace vyžadující intervenci bez celkové anestezie byly redrenáže pro fluidothorax, pneumothorax či jejich kombinaci (45 % komplikací III. stupně) a bronchoskopické odsátí hlenových zátek (29 %). 7x jsme museli reoperovat pro komplikace III. stupně, 3x pro pooperační hemothorax, 3x pro empyém a 1x jsme museli provést derotaci zbylého laloku. Komplikace IV. stupně většinově tvořily srdeční či respirační insuficience, 1x šlo o těžký průběh klostridiové kolitidy. Mezi nejčastější příčiny úmrtí patřilo multiorgánové selhání na základě pneumonie a septického stavu s nutností umělé plicní ventilace a kardiální selhání se šokovým stavem s následným rozvojem multiorgánového selhání.

Data jsme statisticky zpracovali pomocí programu Statistica (StatSoft ČR). K porovnání skupin byl použit neparametrický Kruskal-Wallisův test. Za statisticky významný byl považován rozdíl p<0,05. Výsledkem statického zhodnocení bylo p=0,220 (Graf 1). Neprokázali jsme tedy významný rozdíl ve výskytu komplikací v závislosti na věku nemocných.

DISKUZE

Definice seniora není v literatuře jednotná. Věková hranice pro „elderly people“ nemá mezinárodně uznanou definici. Hranice používaná ve studiích se pohybuje mezi 65−80 lety [10]. V ČR geriatrická společnost považuje za seniora osobu starší 65 let. Geriatrický pacient je definován jako osoba věku nad 75 let s jedním či více geriatrickými syndromy/riziky.

Mezi seniory stejného chronologického věku můžeme najít velkou heterogenitu v celkovém stavu fyzickém i mentálním a nutno taktéž přihlédnout k sociálnímu zázemí nemocných. Samotný věk není kontraindikací léčby. V ASA klasifikaci zohledňuje věk skutečnost, že jedinci nad 70 let jsou automaticky hodnoceni stupněm II a více. V praxi má samozřejmě řada pacientů vysoké riziko výkonu či jsou dokonce k výkonu kontraindikováni [11].

Jaká jsou specifická rizika pro seniory a geriatrické nemocné? V zahraničních studiích, především z USA, byla nesoběstačnost jedním z nejvýznamnějších prediktorů pooperační mortality po 30 dnech i po 6 měsících po operaci. Nejsignifikantněji předpovídá potřebu následné, popřípadě dlouhodobé pohospitalizační ústavní péče. Imobilita je rizikovým faktorem pro rozvoj pooperačního deliria a ranné infekce [12]. Podle expertních odhadů je u populace nad 70 let prevalence kognitivní poruchy 22 % a demence 14 % a se stoupajícím věkem exponenciálně roste. Předoperačně přítomná kognitivní porucha je silným prediktorem rozvoje pooperačního deliria, které je spojeno s prodloužením hospitalizace, vyšší perioperační mortalitou a pooperačním poklesem funkční zdatnosti [12].

Syndrom geriatrické křehkosti je definován jako stav snížených fyziologických rezerv a snížené odolnosti vůči stresovým událostem. V případě pooperačního průběhu je křehkost nezávislým rizikovým faktorem pooperačních komplikací (dvojnásobné riziko ve srovnání s pacienty bez syndromu křehkosti), prodloužené hospitalizace (o 65–89 %), a dokonce dvacetinásobně vyšší riziko překladu do následné péče. Pro rozpoznání křehkosti existuje řada nástrojů (nejčastěji užívaná jsou „Kritéria křehkosti podle Friedové“) [12]. Syndromu křehkosti a problematice delirií se věnujeme v samostatných příspěvcích tohoto čísla Rozhledů v chirurgii.

Při úvaze o léčbě seniorů je dobré mít představu očekávané doby dožití v naší populaci. Střední délka života neboli naděje dožití udává průměrný počet let, který prožije právě xletá osoba při zachování úmrtnostních poměrů daného období. Jedná se o syntetický ukazatel, který odráží úmrtnostní poměry ve všech věkových skupinách. Podle informací Českého statistického úřadu měla 75letá žena v ČR v roce 2018 naději dožití 12,16 roku [13] a 75letý muž 10,02 roku [14]. Medián přežití neléčeného časného NSCLC je 9−14 měsíců. Většina pacientů vysokých věkových skupin zemře na generalizaci maligního onemocnění, nikoli na komorbidity [11,15,16].

U pacientů v pokročilém věku značná část nemocných nemůže být indikována k radikální chirurgické léčbě s ohledem na celkový stav a komorbidity. Indikace k operaci by měla být pečlivě uvážena s ohledem na přínos i rizika jak z krátkodobého pohledu, tak s ohledem na předpokládanou dlouhodobější perspektivu [11]. Věk by neměl být kontraindikací operační léčby onemocnění [17]. Radikální operační výkon ve smyslu anatomické resekce a lymfadenektomie je bezpečný i u pečlivě vybraných osmdesátníků [18,19,20].

Okami se ve svém recentním přehledovém článku zabývá operační léčbou u NSCLC a jejími komplikacemi u seniorů. Mezi rizikové faktory plicní resekce jistě patří snížená plicní funkce, vyšší věk, komorbidity, pokročilost onemocnění a rozsah resekce. V japonské studii byly vyhodnoceny prediktivní faktory pro závažné pooperační komplikace u seniorů – mužské pohlaví, diabetes mellitus, snížená hodnota sérového albuminu, snížená vitální kapacita a zhoršení krátkodobé paměti [21]. Výsledky nizozemské studie označily plicní funkce a rozsah resekce jako nejvýznamnější faktory výsledků v nejstarší věkové skupině. Pooperační mortalita u osmdesátníků byla 6 % a věk nad 80 let byl nezávislý faktor mortality společně se sníženou hodnotou FEV1, performance statusem a městnavým srdečním selháním [11,22].

Pooperační kvalitu života pacientů po lobektomii zkoumali Burfeind, et al. [23]. Prokázali významné snížení kvality života po 3 měsících po operaci u skupiny nad 70 let ve srovnání s mladší skupinou. Po 6−12 měsících však už rozdíl signifikantní nebyl. Ferguson a kol. [24] a Salati a kol. [25] nenašli rozdíl v průběhu zotavení po plicní resekci mezi věkovými skupinami pacientů. Schulte, et al. v roce 2010 publikovali ve své práci, že pacienti ≥70 let po lobektomii nebo bilobektomii vykazovali sníženou tendenci k dosažení předoperační hladiny kvality života ve srovnání s mladšími pacienty [11].

Ne zcela vyřešenou otázkou je rozsah resekce u geriatrických pacientů. Protože s věkem se kardiopulmonální funkce snižují, starší pacienti mohou mít prospěch z parenchym šetřících výkonů. Přibývá prací, které přinášejí srovnatelné výsledky lobektomií a menších resekcí u seniorů. Srovnatelné jsou jak doba přežití, tak menší míra pooperačních komplikací u sublobárních resekcí – segmentektomií či klínovitých resekcí. Jiné práce toto ovšem nepotvrdily a sublobární resekce měly horší onkologické výsledky než lobektomie. U sublobárních resekcí je referováno o menší krevní ztrátě, kratším operačním čase a menší mortalitě [10]. Mery, et al. udávají, že podle dat z Národního registru rakoviny v USA signifikantní rozdíl v přežití mezi lobektomií a sublobární resekcí mizí u pacientů nad 70 let [26]. Okami shrnuje, že sublobární resekce se stává alternativou pro pacienty nad 75 let. Segmentektomie má pravděpodobně lepší výsledky než klínovitá resekce, neboť má menší procento lokálních recidiv [11]. Pneumonektomie, zvláště pravostranná, s sebou nese vyšší výskyt komplikací a vyšší mortalitu. Proto by se jí měl chirurg u seniorů vyvarovat [8]. Otázkou je i přínos mediastinální disekce u geriatrických nemocných s předoperačním hodnocením N0. Udává se, že mediastinální lymfadenektomie odhalí 5−15 % metastáz, které nebyly rozpoznány předoperačně. Pokud však pro pacienta není únosná pooperační chemoterapie, je přínos disekce u těchto nemocných omezen [11].

Možností pro vysoce rizikové nemocné je stereotaktická radioterapie. Okami udává, že ve čtyřech ze sedmi studií operační léčba přinesla lepší přežití ve srovnání s radioterapií, v dalších třech studiích byly výsledky srovnatelné. Čím starší pacient, tím se rozdíl ve výsledcích snižuje [11].

V naší práci jsme si dali za cíl porovnat míru komplikací po plicních resekcích v závislosti na stáří nemocných. Systémy pro hodnocení pooperačních komplikací se liší v přístupu k hodnocení [27]. Námi použitý klasifikační systém TM&M je určen pro hodnocení komplikací v hrudní chirurgii a je založen na skórovacím systému Clavien-Dindo. Systém má 5 stupňů a hodnotí nejen tíži komplikací, ale i způsob jejich řešení (Tab. 5). Pokud má pacient vice komplikací, pro skóre se vybere ta nejtěžší z nich. Mezi komplikace stupně I patří např. pneumothorax nevyžadující intervenci. Stupeň II zahrnuje např. přetrvávající airleak, fibrilaci síní, pneumonii či delirium. Komplikace stupně III se dělí na skupinu IIIa a IIIb dle toho, zda intervence k řešení komplikace vyžadovala celkovou anestezii. Jedná se např. o pneumothorax, krvácení, insuficienci anastomózy či bronchiálního pahýlu. Komplikace IV. stupně označují orgánové selhání. Stupeň IVa popisuje selhání jednoho orgánu, stupeň IVb selhání více orgánů. Stupeň V je vyhrazen pro komplikace, které skončily smrtí nemocných [9].

Při porovnání jednotlivých věkových skupin jsme statisticky významný rozdíl neprokázali. Předpokládáme, že jednou z příčin je fakt, že větší část starších nemocných je k resekci kontraindikována z důvodu celkového stavu, komorbidit či nízkých plicních funkcí.

Ve srovnání s literaturou jsme v našem souboru měli vyšší celkové množství komplikací (44,8 %). V literatuře je celková míra komplikací udávána mezi 30 a 40 % [9,27]. Výskyt závažných komplikací (stupeň III+IV) a mortalita se však významněji nelišily. V našem souboru jsme zaznamenali výskyt závažných komplikací v 10,4 %, literární zdroje udávají hodnoty 11,2, resp. 8,8 %. Mortalita v našem souboru činila 2,4 %, v zahraniční souborech byla 2,2, resp. 3,3 % [27,9].

ZÁVĚR

Chronologický věk není kontraindikací k plicní resekci ani ve vyšším věku. Při pečlivém předoperačním vyšetření a zhodnocení kognitivních funkcí mohou z resekčního výkonu profitovat i osmdesátníci. Diskutabilní je rozsah plicní resekce i disekce mediastinálních uzlin. Zmenšení rozsahu resekce u starších nemocných nemusí ovlivnit jejich životní prognózu a může vést ke snížení pooperačních komplikací i zlepšení pooperační kvality života.

Seznam zkratek:

NSCLC − nemalobuněčný plicní karcinom

ÚZIS     − Ústav zdravotnických informací a statistiky

VATS    − videoasistovaná hrudní chirurgie

WHO    − Světová zdravotnická organizace

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Pavel Horák

Chirurgická klinika 1. LF UK a FN Bulovka

Budínova 67/2

180 81 Praha 8

e-mail: pavel.horak@bulovka.cz