Souběžné onemocnění štítné žlázy u pacientů operovaných pro primární hyperparatyreózu

Overview

Úvod: Onemocnění příštítné a štítné žlázy jsou jedna z nejčastějších endokrinních onemocnění, ale souběžné chirurgické řešení obou endokrinních systémů je stále předmětem diskuze.

Metody: Retrospektivně jsme vyhodnotili 1574 pacientů operovaných pro primární hyperparatyreózu na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol Praha, kteří měli popsán ultrazvuk štítné žlázy a příštítných tělísek. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin – bez operace štítné žlázy a s operací štítné žlázy.

Výsledky: U 34 % pacientů s primární hyperparatyreózou byl proveden zákrok na štítné žláze. Ve skupině 2, kde byl proveden zákrok na štítné žláze, byl vyšší podíl popsaných abnormálních sonografických nálezů na štítné žláze (74 %), větší podíl bilaterální explorace krku (69 %) a delší doba hospitalizace (3,3 dne).

Závěr: Pacient indikovaný k operaci pro onemocnění příštítných tělísek by měl být indikován i pro případný výkon na štítné žláze.

Klíčová slova:

primární hyperparatyreóza – paratyreoidektomie – onemocnění štítné žlázy

ÚVOD

Onemocnění štítné žlázy je druhé nejčastější endokrinologické onemocnění, třetí pak je onemocnění příštítných tělísek [1,2]. Pravděpodobnost současného onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek tedy může být poměrně vysoká. Pro tento vysoký výskyt obou onemocnění je stále zvažován správný chirurgický postup.

V naší studii jsme vyhodnotili pacienty, kteří byli operováni pro onemocnění příštítných tělísek a onemocnění štítné žlázy.

METODY

Retrospektivně jsme vyhodnotili soubor pacientů operovaných pro onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol v letech 2004–2019.

Diagnóza primární hyperparatyreózy se opírala o přítomnost hyperkalcemie a současně zvýšenou hladinu parathormonu. Pacienti s familiární hyperparatyreózou (MEN syndrom, hyperparatyreóza Jaw tumor syndrom, familiární hypokalciurická hyperkalcemie) byli z této studie vyloučeni, stejně jako pacienti s předoperačně prokázaným maligním nádorovým postižením štítné žlázy. Pacienti indikovaní k operaci podstoupili před­operační lokalizační vyšetření patologického příštítného tělíska, nejčastěji kombinaci sonografického a scintigrafického vyšetření. Ze studie byli následně vyjmuti ti pacienti, kteří neměli popsané sonografické vyšetření štítné žlázy či příštítných tělísek. Za abnormální sonografický nález byl považován obraz lymfocytární thyreoiditis, nodózní strumy, toxické strumy či cystické strumy, zvláštní skupinu pak tvořili pacienti již po operaci štítné žlázy s nálezem regenerátu.

V závislosti na operačním přístupu byli pacienti rozděleni do dvou skupin: skupina 1 – pacienti, kteří podstoupili pouze operaci příštítných tělísek; skupina 2 – pacienti, kteří podstoupili operaci příštítných tělísek i štítné žlázy. Byly porovnány demografické charakteristiky, hladina intaktního parathormonu před operací, chirurgický přístup, pooperační hladiny celkového vápníku, délka přítomnosti drénu a délka hospitalizace.

Data jsou prezentována jako průměr ± směrodatná odchylka (S.E.M.) nebo jako absolutní počet (% výskytu z celého souboru). Statistické rozdíly mezi skupinami byly analyzovány pomocí neparametrického Studentova t-testu na hladině významnosti p<0,05 s využitím programu MS Excel.

VÝSLEDKY

Na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol Praha bylo operováno za posledních 15 let 2189 pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy. Z těchto 2189 pacientů mělo popsáno sonografické vyšetření štítné žlázy a příštítných tělísek 1574 pacientů, tj. v posuzovaném období kritéria splňovalo 72 % z operovaných pacientů. U 918 pacientů (58 %) byl popsán sonograficky normální nález na štítné žláze a 39 pacientů (2 %) bylo po operaci štítné žlázy. Abnormální sonografický nález na štítné žláze – tj. nodózní struma, thyreoiditis, cysticky změněná štítná žláza, toxické zvětšení štítné žlázy bylo popsáno u 617 pacientů (40 %). Z 1574 pacientů byla nodózní struma popsána u 487 pacientů (31 %), thyreoiditis u 108 pacientů (7 %), cysticky změněná štítná žláza u 11 pacientů (1 %) a toxicky zvětšená štítná žláza také u 11 pacientů (1 %).

Skupinu 1, ve které byla provedena pouze operace příštítných tělísek, tvořilo 990 pacientů z 1574 pacientů (63 %). Skupinu 2, ve které byla provedena operace příštítných tělísek a štítné žlázy, tvořilo 543 pacientů (34 %). Další skupinu tvořilo 41 zbývajících pacientů (3 %), kteří již byli po výkonu na štítné žláze. Srovnání skupiny 1 (bez operace štítné žlázy) a skupiny 2 (s operací štítné žlázy) předoperačně bylo shrnuto do Tab. 1. Ve skupině 2 byla provedena u 43 % (233 pacientů) totální tyreoidektomie, u 49 % (266 pacientů) lobektomie štítné žlázy, u 8 % (44 pacientů) resekce uzlu štítné žlázy.

Jak ukazuje Tab. 2, ve skupině 1 bylo daleko více miniinvazivních či cílených přístupů (unilaterální explorace, fokusovaná explorace, laterální explorace).

Ve skupině 2 byl drén ponechán delší dobu a délka pobytu v nemocnici byla delší, počet pacientů s pooperační parézou nervus laryngem recurrens (bez rozlišení přechodné nebo trvalé) a s pooperační hypokalcemií byl vyšší. Výsledky jsou shrnuty v Tab. 3, která ukazuje pooperační srovnání pacientů.

Ve skupině 2 byl nalezen u 13 pacientů (2,4 %) náhodně maligní nádor štítné žlázy. U všech 13 pacientů se jednalo o papilární karcinom štítné žlázy. Délka pobytu byla delší u pacientů, kteří podstoupili zákrok na štítné žláze a příštítných tělískách.

DISKUZE

V literatuře se uvádí společná patologie štítné žlázy a příštítných tělísek u 17 až 84 % pacientů [1–5]. V našem souboru pacientů byla sonograficky popsána abnormální štítná žláza u 40 % pacientů. Zákrok na štítné žláze byl proveden u 34 % pacientů. Přibližně polovina našich pacientů operovaných s primární hyperparatyreózou a se sonograficky abnormálním nálezem na štítné žláze podstoupila současnou operaci štítné žlázy a příštítných tělísek.

Primární hyperparatyreóza je tedy správně spojována s abnormalitami štítné žlázy [6–8]. Většina těchto pacientů žije v endemické oblasti výskytu onemocnění štítné žlázy [9]. Nabízí se otázka, zda koincidence mezi primární hyperparatyreózou a onemocněním štítné žlázy je náhodná, anebo vzniká díky pečlivému sledování pacientů s primární hyperparatyreózou. Někteří autoři předpokládají určitou roli v tvorbě uzlů štítné žlázy dlouhodobým působení vysoké hladiny vápníku [10]. V literatuře je také popsána nižší senzitivita a specifita předoperačních lokalizačních vyšetření u pacientů s nodózním postižením štítné žlázy [5,9,11−13]. Kromě toho je popisováno, že hypertyreóza může zhoršit některé funkce primární hyperparatyreózy, jako je hyperkalcemie a osteoporóza [9,14].

Bez ohledu na tyto souvislosti hraje přítomnost již abnormálního nálezu na štítné žláze významnou roli v plánování operačního postupu u pacientů indikovaných k operaci pro primární hyperparatyreózu [10]. Zatímco totální tyreoidektomie je nutná v případě podezření na maligní postižení štítné žlázy, zůstává otázkou výkon na štítné žláze při jeho abnormálním benigním nálezu [15,16]. Chirurgická léčba nodózní strumy souběžně s primární hyperparatyreózou by měla být provedena, aby se zabránilo reoperacím, které jsou komplikovanější pro pooperační srůsty, a tím i vyšší míru pooperačních komplikací [17,18].

Pacienti podstupující zákrok na štítné žláze a příštítných tělískách v našem souboru absolvovali bilaterální exploraci krku častěji než pacienti, kteří podstoupili pouze operaci příštítných tělísek, u těchto pacientů byl zvolen většinou unilaterální přístup. Literatura potvrzuje, že pacienti s primární hyperparatyreózou a se souběžným onemocněním štítné žlázy mají častěji prováděnou bilaterální exploraci [11,15]. Ačkoli většina onemocnění štítné žlázy je benigní, jsou popisována náhodně objevená maligní onemocnění štítné žlázy [19]. Výskyt maligního onemocnění štítné žlázy je nacházen u 2 až 12 % chirurgických zákroků u pacientů operovaných pro primární hyperparatyreózu [12,20]. Zdá se, že maligní onemocnění štítné žlázy je častější u pacientů s primární hyperparatyreózou než v běžné populaci [13]. V našem souboru činil podíl náhodných malignit 2,4 %, nutno si uvědomit, že z naší studie byli vyloučeni pacienti s předoperačně prokázaným maligním onemocněním štítné žlázy.

Není překvapením, že pacienti, kteří absolvovali operaci štítné žlázy a příštítných tělísek, měli delší čas ponechán drén a jejich doba hospitalizace byla také delší.

ZÁVĚR

Tato studie ukázala, že pacienti s primární hyperparatyreózou a onemocněním štítné žlázy tvoří více než třetinu pacientů. Pokud je postižena i štítná žláza, je častější přístup bilaterální explorace než pouze unilaterální explorace. Ale jedná se o dva samostatné endokrinní systémy a u každé operace příštítných tělísek by měla být stanovena i případná indikace k operaci štítné žlázy. Zrovna tak u každé operace štítné žlázy by měla být vyšetřena předoperační hladina vápníku s případným dalším diagnostickým postupem k vyloučení, či potvrzení primární hyperparatyreózy. Jednoduchým a snadno přístupným diagnostickým vyšetřením je sonografické vyšetření štítné žlázy a příštítných tělísek, i za předpokladu jeho negativního výsledku. Tak lze dosáhnout toho, aby výkon na štítné a příštítné žláze byl proveden souběžně. Pacient před operací příštítných tělísek by měl být upozorněn na možný zákrok na štítné žláze. Při souběžném zákroku na příštítných tělískách a štítné žláze je žádoucí, aby se chirurg vyhnul komplikacím vznikajícím při reoperacích. A konečně tento souběžný výkon může odhalit skrytou malignitu štítné žlázy.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Petr Libánský, Ph.D.

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 04 Praha 5

e-mail: petr.libansky2@fnmotol.cz