Rukou asistovaná laparoskopická nefrektomie u morbidně obézních nemocných

Overview

Úvod: Obezita má v České republice prevalenci cca 30 % a je předpoklad, že se do budoucna bude zvyšovat. Jedná se o onemocnění, které komplikuje operační výkon, ale i pooperační průběh. Cílem naší práce je prezentovat techniku rukou asistované laparoskopické nefrektomie (HALS), která byla využita k chirurgické léčbě nádoru ledviny u extrémně obézních nemocných s body mass indexem (BMI) >40.

Metody: Retrospektivně jsme hodnotili soubor 7 nemocných s BMI>40, u kterých byla provedena nefrektomie technikou HALS. U nemocných byla analyzována demografická data (věk, pohlaví, tělesná hmotnost, tělesná výška, BMI a komorbidity). Dále byla hodnocena hospitalizace (doba operace, krevní ztráta, doba na jednotce intenzivní péče, doba hospitalizace a ranné komplikace), charakteristika tumoru (histologie, TNM klasifikace, velikost nádoru, velikost odstraněné ledviny) a pooperační sledování.

Výsledky: Věk nemocných byl 38−67 let, soubor tvořily 2 ženy a 5 mužů, tělesná hmotnost byla 117−155 kg, BMI 40,3−50,1 kg/m². Délka operace byla 73−98 minut, krevní ztráta 20−450 ml, celková doba hospitalizace byla 5−7 dnů, kýla v jizvě se objevila u jednoho nemocného. Ve všech případech se jednalo o ledvinný karcinom o velikosti 48−110 mm, největší odstraněný preparát měl rozměry 210×140×130 mm. Jedna pacientka zemřela za 9 měsíců od operace na generalizaci, ostatní pacienti žijí bez známek tumoru 1−5 let.

Závěr: HALS nefrektomie se jeví jako vhodná chirurgická technika u komplikovaných nemocných, jakými morbidně obézní pacienti jsou. HALS nefrektomie má dobré chirurgické i onkologické výsledky.

Klíčová slova:

morbidní obezita – nefrektomie − HALS

ÚVOD

Obezita patří mezi civilizační onemocnění a je definována zvýšením množství tukové tkáně v organismu u mužů >25 % a >30 % u žen. V současné době toto onemocnění v České republice postihuje v různých formách až 30 % obyvatel. V populaci dětí a adolescentů je obezitou postiženo 10–15 %. Z objektivních kritérií pro stanovení diagnózy obezity se používá body mass index (BMI), obvod pasu (waist circuference – WC) či plocha viscerálního tuku (visceral fat area − VFA) kalkulovaná dle CT vyšetření (počítačová tomografie). Hranice obezity pro BMI je >30 kg/m² (1. stupeň 30−35, 2. stupeň 35−40, 3. stupeň – morbidní obezita >40). Za obezitu je považován obvod pasu (WC) >102 cm u muže a >88 cm u ženy. Hranicí obezity z pohledu VFA je ≥100 cm² [1].

Z hlediska chirurgického výkonu může být obezita spojena s nárůstem počtu a závažnosti komplikací, délkou a celkovou cenou hospitalizace [2]. Obezita je považována za jeden z potenciálních rizikových faktorů vzniku maligního onemocnění ledvinného parenchymu. V případě nefrektomie pro maligní tumor ledviny je obezita komplikujícím faktorem chirurgického výkonu, zvyšuje rizika celkové anestezie a je spojena s výrazným nárůstem ranných komplikací. Z onkologického hlediska je navíc obezita spojena s vyšším výskytem tumorů s vysokým stupněm histopatologického stupně malignity dle Fuhrmanové [3]. Z důvodu snížení perioperačního rizika pro nemocné je snaha o používání miniinvazivních technik. K nim se řadí výkony laparoskopické, případně robotem asistované. Tyto techniky mají potenciál snížit morbiditu a mortalitu v prvních 30 pooperačních dnech po nefrektomii [4].

Laparoskopická nefrektomie u obézního nemocného je komplikovaná jednak zhoršenou orientací, ale i obtížnější manipulací s operovanými tkáněmi. Odstraňovaný blok tkáně ledviny a perirenálního tuku je u obézního nemocného vždy objemný. To je spojeno s nutností adekvátní incize břišní stěny, která umožní bezpečné vyjmutí resekované tkáně. Při laparoskopické nefrektomii používáme k extrakci ledviny s tumorem a perirenálním tukem z dutiny břišní endoskopický extrakční sáček. Při operaci obézního nemocného se z důvodu objemu vyjímané tkáně a omezeného manipulačního prostoru nezřídka potýkáme s problémem uložení tkáně do sáčku. Z těchto důvodů jsme u extrémně obézních nemocných zvolili techniku rukou asistované laparoskopické nefrektomie (hand-assisted laparoscopic surgery − HALS).

HALS technika má několik odlišností od konvenčního laparoskopického výkonu. Pacient je uložen v poloze na boku. Při této technice je provedena miniincize břišní stěny již na začátku operačního výkonu. Standardní lokalizací incize je střední čára kaudálně od pupku v délce 7−8 cm. Tato délka je obvykle dostatečná pro pohodlné zavedení ruky operatéra a pohodlnou manipulaci při výkonu. Pokud to konstituce nemocného dovoluje, využíváme Pfanenstielův řez, který je z kosmetického hlediska výhodnější. V této lokalizaci bezpečně pronikáme do dutiny břišní přes linea alba, nedochází tedy k traumatizaci svalů břišní stěny. Do této incize lze umístit některý z endoskopických hand portů, které umožňují pohodlné protažení ruky přes stěnu břišní, lepší těsnost minimalizující únik CO₂ a pohodlnější udržení kapnoperitonea. Zavedení hand portu však není podmínkou, výkon lze provést i bez něho. Touto incizí operující chirurg zavede svou nedominantní ruku (pravák ruku levou, levák ruku pravou) do dutiny břišní (Obr. 1). Ruka pomáhá v bezpečné a pohodlné preparaci a na závěr výkonu je tato incize použita k vyjmutí ledviny s nádorem. Při operacích HALS či HARS (hand-assisted retroperitoneoscopic surgery) je vždy nutné, aby předloktí chirurgovy operující končetiny bylo kryto sterilní nepromokavou fólií (SteriDrape 3M^TM) (Obr. 2). Za manuální kontroly již zavedené ruky je založen pracovní port a je přímo založeno kapnoperitoneum 12–13 mmHg. Velikost pracovního portu volíme podle použitého nástroje k ošetření hilových cév. Při použití Hem-o-lok (Teleflex) polymerních nevstřebatelných klipů je dostačující 10mm port. Při použití endovaskulárních titanových staplerů je třeba 13mm port. Kromě incize pro ruku a pracovního portu výkon vyžaduje již jen jeden 10mm port pro kameru (Obr. 3). Uvolněnou ledvinu operující drží ve své ruce, odpadá tedy třeba použití extrakčního sáčku. Vzhledem k tomu, že má chirurg jednu ruku blokovanou v dutině břišní nemocného, je nutné, aby dominantní rukou používal některý z laparoskopických elektrochirurgických pečetících nástrojů (bipolární počítačem řízené nástroje či harmonický skalpel). Tyto nástroje v sobě kombinují mechanismy řezání a koagulace a jsou ovládány jednou rukou, případně nožním pedálem. Technika HALS tedy umožňuje provedení miniinvazivního výkonu se zachováním jeho výhod i v případech, kdy je standardní laparoskopie možná jen s řadou omezení či vůbec není možná.

Na našem pracovišti bylo v letech 2015–2019 provedeno 423 tumor nefrektomií. Z toho 166 (39 %) bylo provedeno laparoskopicky, z toho 7 nemocných (4,2 %) bylo operováno HALS technikou. HALS techniku jsme indikovali pro morbidní obezitu (BMI >40). Cílem této práce je prezentovat naše zkušenosti s miniinvazivní HALS tumor nefrektomií u této specifické skupiny nemocných, kteří by jinak byli indikováni k otevřené nefrektomii.

METODY

Prospektivně jsme sledovali skupinu 7 nemocných s morbidní obezitou s BMI >40, u kterých byla provedena HALS tumor nefrektomie. Z demografických dat jsme sledovali věk, pohlaví, tělesnou hmotnost, výšku, BMI a přítomné komorbidity. Z perioperačních dat byly evidovány údaje o délce operačního výkonu, krevní ztrátě, délce intenzivní péče po operaci, ranných komplikacích a celkové délce hospitalizace. Dále byly registrovány informace o tumoru (histologie, velikost, hmotnost preparátu (zváženo patologem po fixaci formalinem), TNM klasifikace a lateralita). Doba sledování byla u všech nemocných 1−5 let. Během pooperačního sledování se hodnotily onkologické výsledky a pooperační komplikace hodnocené podle Clavien-Dindo klasifikace.

VÝSLEDKY

Demografická data sledovaných nemocných jsou uvedena v Tab. 1. Soubor byl tvořen 5 muži a 2 ženami. Maximální hodnota BMI u nemocných v našem souboru byla 50,1 kg/m². Všichni nemocní měli některou z komorbidit spojenou s obezitou. Operační výkon byl proveden u nemocných v našem souboru ve 100 % případů na straně pravé, všechny operační výkony byly provedeny jedním chirurgem. U žádného nemocného hodnoceného v našem souboru jsme při operaci nepoužili hand port. Při všech hodnocených výkonech byl použit elektrochirurgický pečeticí nástroj Covidien LF1837 LigaSure™ Maryland 37 cm (Vessel Sealing System, Laparoscopic Instrument, Blunt Tip). Medián operačního času (skin to skin) byl 89 minut, medián perioperační krevní ztráty byl 100 ml, viz Tab. 2. Velikosti odstraněných preparátů a histologická charakteristika odstraněných tumorů je prezentována v Tab. 3. Všechny operační rány se zhojily per primam, nebyla zaznamenána žádná časná chirurgická komplikace v období 90 dnů od operace. Z pozdních ranných komplikací se v jednom případě objevila kýla v jizvě, která se vznikla 38 měsíců po nefrektomii a byla chirurgicky vyřešena. Z onkologického hlediska byla v 6 případech provedena nefrektomie lokalizovaného renálního karcinomu a tito pacienti jsou v remisi. U jedné pacientky byla HALS technikou provedena cytoredukční nefrektomie. Jednalo se o histologicky prokázanou agresivní formu světlobuněčného renálního karcinomu, který byl primárně metastatický (M1). Tato pacientka zemřela na progresi onemocnění 9 měsíců po provedené operaci.

DISKUZE

HALS technika nefrektomie patří mezi miniinvazivní metody. Je nesporné, že je velmi šetrná pro pacienta a ve srovnání s otevřeným výkonem je spojena s mnohem příznivějším pooperačním průběhem. Tato výhoda je ještě více akcentována v případě operačního výkonu u morbidně obézního nemocného. Na jedné straně je vyšší výskyt kýl v jizvě po incizi u nemocných, kde byla k nefrektomii použita technika HALS [5]. Na druhé straně je nesrovnatelně nižší výskyt komplikací u nefrektomií provedených technikou HALS u nemocných s BMI >35, ve srovnání s otevřeným výkonem. Při srovnání použití těchto dvou technik není rozdíl ve 30denní mortalitě. Výrazný rozdíl však je ve 30denní morbiditě, která je u miniinvazivních technik o 61 % nižší. Využití miniinvazivní techniky o 73 % snižuje potřebu krevních převodů, o 38 % snižuje riziko pneumonie, o 70 % snižuje riziko sepse, o 64 % snižuje riziko akutního renálního selhání, o 40 % riziko infekce v operační ráně a v neposlední řadě o 47 % riziko reoperace [6]. Významnými rizikovými faktory pro vznik hernie po nefrektomii jsou kromě obezity ještě věk nemocného, délka operačního výkonu a přítomnost chronické obstrukční choroby plicní [7]. Viscerální obezita s VFA >100 cm² spolu s otevřeným operačním výkonem patří mezi nezávislé rizikové faktory rozvoje pooperačního ileu po operaci na gastrointestinálním traktu [8]. U nemocných s BMI >32, s renálním onemocněním se hernie v jizvě objevuje průměrně po 11,2 měsíce od operace provedené technikou HALS [9].

Mezi nejčastější ranné komplikace patří infekce, dehiscence a vznik kýly v jizvě. U obézních nemocných bývá obtížnější fyzikální hodnocení případné ranné infekce. V tomto pohledu se jeví jako užitečný marker hladina CRP (C reaktivní protein). Obézní pacienti mají obecně vyšší bazální sérové hladiny CRP, pooperačně bývá vzestup CRP u nich nižší než u neobézních pacientů. Pokud se objeví ranná infekce, bývá vzestup CRP vyšší. Cut-off CRP je 80,5 mg/l v prvním pooperačním dnu a 164 mg/l ve čtvrtém pooperačním dnu [10]. Byly publikovány práce, které se zabývaly možností snížení rizika ranných infekcí, resp. minimalizace rozsahu a důsledku ranné infekce peroperačním založením podtlakové drenáže rány u rizikových morbidně obézních pacientů. Ani tyto techniky se nesetkaly s úspěchem. Profylaktické založení podtlakové drenáže do rány u žen s BMI >50 nemělo žádný efekt, resp. nedošlo ke snížení rizika ranných komplikací [11].

Rozsah operační rány při otevřeném výkonu jde ruku v ruce s rozsahem výkonu. V případě operace ledviny z onkologické indikace bychom měli vždy zvážit nutnost rozsáhlé radikální nefrektomie. Pokud je to možné, měli bychom preferovat nefron šetřící výkon, při kterém zůstává zachována funkční tkáň postižené ledviny a je odstraněna jen tkáň nádorová s bezpečnostním lemem zdravé nepostižené ledviny. Resekční výkony je pak možno provést miniinvazivně – laparoskopicky či robotem asistovanou laparoskopií. Provedení parciální nefrektomie laparoskopicky je u obézních pa­cientů bezpečné, má stejné perioperační i onkologické výsledky ve srovnání s otevřeným výkonem [12,13,14].

Při laparoskopickém výkonu je riziková extrakce ledviny přes stěnu břišní. Incize je zdrojem ranných komplikací – infekce, hernie. Při operaci morbidně obézního nemocného je tento faktor významně akcentován. Z tohoto důvodu je vždy snaha minimalizovat operační trauma břišní stěny, provést co nejmenší incizi stěny. Při operačním výkonu, při kterém je odstraňován větší objem tkáně, jako například při nefrektomii, splenektomii či kolektomii, jsme nuceni provést incizi břišní stěny umožňující bezpečnou extrakci odstraněného orgánu či tkáně [15]. HALS technika používaná v chirurgii (např. resekce střeva, splenektomie) je spojena s relativně nízkým rizikem hernie v jizvě, kde dosahuje 3−10 % [16]. HALS technika je využívána v chirurgii při resekčních výkonech na játrech, kde ruka umožňuje efektivní manipulaci s jaterní tkání, případně je využívána v gynekologii pro hysterektomii objemných tumorů dělohy [17,18,19]. V urologii lze techniku HALS s výhodou využít k bilaterálním výkonům na ledvinách, například k oboustranné tumor nefrektomii. Při takovém výkonu je velkým přínosem transperitoneální přístup, který umožňuje z jediné krátké dolní střední laparotomie provést oboustranný výkon.

Rukou asistované nefrektomie se využívají též v transplantačním programu, konkrétně k dárcovské nefrektomii. Z hlediska minimalizace zátěže žijícího altruistického dárce ledviny se nejčastěji používá retro­peritoneoskopický přístup (HARS). V tomto případě je retroperitoneoskopický přístup spojen s menším rizikem poranění nitrobřišních orgánů a minimalizací rizika pooperačního paralytického ileu. Ve většině transplantačních center v České republice je dárcovská nefrektomie prováděna právě technikou HARS či HALS. Dárcovská endoskopická nefrektomie má v porovnání s tumor nefrektomií ještě jedno specifikum. Tím je způsob ošetření hilových cév. Z nařízení FDA (Food and Drug Administration) musejí být hilové cévy ošetřeny výhradně endovaskulárním staplerem. Důvodem je riziko sklouznutí jiného typu klipu z pahýlu renální arterie, který je velmi krátký. Nakládá se těsně ke stěně aorty ve snaze získat co nejdelší část renální arterie odebírané ledviny [20].

Při použití techniky HALS je provedena incize již na začátku výkonu jen v rozsahu nutném k zavedení ruky. Tento otvor je pak většinou dostatečně velký pro vyjmutí odstraňovaného orgánu. Další cestou, jak minimalizovat riziko ranných komplikací u obézních nemocných, je vyhnout se incizi břišní stěny úplně. Jednou z možností je využít alternativní cestu, jako například provést incizi poševní klenby. Při transvaginálním přístupu se minimalizuje ranné riziko u morbidně obézních pacientů [21].

Výrazná obezita nemocných, kteří podstupují jakýkoli chirurgický výkon, patří mezi významné faktory, jež komplikují operační výkon. Kromě toho obezita zasahuje i do vzniku pooperačních komplikací. Vzhledem k tomu, že obezita je systémové metabolické onemocnění, podílí se na komplikacích nejen chirurgických, ale i kardiovaskulárních. U morbidně obézních nemocných s BMI 40 jsou tato rizika ještě vystupňována. Použití některé z miniinvazivních technik je cesta, jak tato rizika účinně snižovat. Miniinvazivní operační výkony obecně zrychlují pooperační rekonvalescenci i v případě onkochirurgických výkonů. Nesmírně důležitý je fakt, že mají naprosto srovnatelné dlouhodobé onkologické výsledky. I přes miniinvazivitu mají i tyto techniky své komplikace, se kterými je třeba počítat. Je nutno znát jejich spektrum, diagnostiku a zejména léčbu. Demografická data ukazují, že obézních pacientů do budoucna bude patrně přibývat. Na naší straně je tedy potřeba mít připraveny všechny technické a technologické prostředky, abychom byli schopni zvládnout operační výkony i u morbidně obézních nemocných.

ZÁVĚR

Využití miniinvazivních chirurgických technik u patologicky obézních pacientů snižuje morbiditu operačního výkonu. Použití HALS techniky tumor nefrektomie u morbidně obézního nemocného zjednodušuje průběh výkonu. Zejména je snadnější manipulace s ledvinou během výkonu a tato technika též usnadňuje vyjímání ledviny z dutiny břišní. Velikost incize břišní stěny, kterou je ledvina vyjímána, je dána velikostí ledviny, a tedy se neliší od konvenční laparoskopie. Na základě našich pozitivních zkušeností doporučujeme HALS nefrektomii u nemocných s BMI >40, pokud není jiná kontraindikace laparoskopického výkonu. Naše výsledky jsou limitovány velikostí hodnoceného souboru. Nicméně lze konstatovat, že HALS tumor nefrektomie je technicky proveditelná, relativně jednoduchá a krátkodobé výsledky jsou velmi dobré. Dlouhodobé onkologické výsledky jsou závislé na vstupních indikačních onkologických parametrech, ne na použité chirurgické technice.

Práce byla podpořena projektem PROGRES Q40/04.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D.,

Urologická klinika FN a LF UK Hradec Králové

500 05 Hradec Králové

e-mail: jaroslav.pacovsky@fnhk.cz