Historie chirurgie štítné žlázy

Overview

Autoři se ve svém sdělení zabývají vývojem oboru tyreochirurgie od nejstarších dob po začátek 20. století, kdy byla vypracována definitivní operační technika a známy fyziologické a patofyziologické důsledky těchto operací. Uvádějí klíčové osobnosti a jejich přínos pro rozvoj chirurgie štítné žlázy včetně českých chirurgů.

Klíčová slova:

štítná žláza – tyreochirurgie – historie

Úvod

Operace štítné žlázy jsou v současnosti považovány za bezpečné výkony s letalitou v řádu setin procent [1]. Nebylo tomu tak ale vždy – před více než 150 lety, kdy se tyreochirurgie pozvolna začínala rozvíjet, činila letalita okolo 40 % a bylo to jenom díky úsilí několika málo chirurgů, že tyreoidektomie přestala být obávanou operací. Nešlo přitom jenom o vývoj vlastní operační techniky, ale také o porozumění patologii, fyziologii a patofyziologii štítné žlázy.

Historie anatomie štítné žlázy

Ve starověku a středověku nebyla štítná žláza známá jako samostatný orgán. Jako struma (z lat. struo – hromadit) se označovalo každé zbytnění krku, ať byla jeho příčina jakákoli. Štítná žláza byla považována za jednu z krčních žláz a přičítala se jí tvorba hlenu zvlhčujícího hrtan. Její zvětšení bylo dle antické nauky o čtyřech tělesných šťávách způsobeno právě hromaděním tohoto hlenu [2]. Popisy strumy se nacházejí v dílech Hippokrata i Galena, ještě dříve byly zaznamenány v dílech čínských a indických lékařů, najdeme je i v Ebersově papyru [3]. Galén mj. určil funkci nervus laryngeus recurrens (NLR) – pokusy na prasatech prokázal, že po protětí NLR přestanou kvičet. Měl představu, že nervy slouží jako vlákna, jejichž tahem se kladkovým mechanismem pohybují hlasivky. Popsal též spojku mezi koncovou větví NLR (n. laryngeus inferior) a n. laryngeus superior, která dnes nese eponymní označení Galenova anastomóza [4].

Štítnou žlázu jako samostatný orgán poprvé popsal až Andreas Vesalius v roce 1543 a označil ji jako glandula laryngea (resp. glandulae laryngae apositae a byla považována za párový orgán – takto je také zachycena na vůbec prvních vyobrazeních pocházejících už od Leonarda da Vinciho, který ji ovšem ve svých poznámkách více nepopisuje) [5]. Název glandula thyroidea použil poprvé v roce 1656 Thomas Wharton, a to podle uložení v blízkosti štítné (tyroidní) chrupavky [6].

První operace štítné žlázy

První chirurgické výkony na štítné žláze byly vynuceny útlakem průdušnice s dušením. Týkaly se tedy obrovských strum, pokrytých rozšířenými cévami, které silně krvácely a mohly nasát vzduch. Nejčastější příčinou úmrtí při operaci nebo časně po ní bylo krvácení a vzduchová embolie. Velká část těch, kteří přežili samotnou operaci, umírala později na ranné infekce.

Operace v období, kdy ještě nebyla známa anatomie a cévní zásobení štítné žlázy, probíhaly tak, že zbytnělý orgán byl zachycen hákem a parenchym byl po částech odstraňován, krvácení bylo stavěno kauterizací žhavým železem a kaustickým práškem (práškový hydroxid sodný). K utlumení bolesti bylo používáno opium. Tak je v arabském lékařském spise Al-Tasrif popsána také vůbec první zaznamenaná tyreoidektomie provedená maurským lékařem Abulcasisem v roce 952 v tehdy muslimském Španělsku [7]. V průběhu 12. století vyvinuli lékaři salernské školy tzv. setonovou metodu (tj. podvaz části parenchymu štítné žlázy s postupným dotahováním a prořezáváním, za tímto účelem se používaly koňské žíně). Metodu popsal Roger Frugardi v roce 1170 [7].

Během následujících staletí se lékaři jen ojediněle pokoušeli o operační léčbu strum, s výsledky nepříliš povzbudivými. Výkony se proto omezovaly na punkci cyst silnými trokary a podvazy stopkatých strum s postupným dotahováním a prořezáváním. Protětí istmu štítné žlázy k uvolnění útlaku trachey vedlo pouze k dočasné úlevě. Zlepšení výsledků bylo možné až díky poznatkům o anatomii štítné žlázy a jejím cévním zásobení.

Tyreoidektomie v dnešním pojetí – tj. odstranění části nebo celé štítné žlázy s disekcí od průdušnice a s vypreparováním a podvazem horních a dolních tyreoidálních cév – byla poprvé provedena v roce 1791 francouzským chirurgem a anatomem Pierrem-Josephem Desaultem (1738–1795) jako parciální tyreoidektomie [8]. V roce 1808 provedl jeden z nejzručnějších francouzských chirurgů té doby baron Guilliaume Dupuytren (1777–1835) touto technikou totální tyroidektomii, ale operovaný nepřežil [9]. Až v roce 1821 publikoval drážďanský chirurg Johan Hedenus (1760–1836) úspěšné odstranění šesti strum působících útlak trachey s dušením [10].

V polovině 19. století se letalita pohybovala kolem 40 % [8], chirurgické autority od těchto operací odrazovaly. Skotský chirurg Robert Liston (1794–1847) po pěti provedených operacích na štítné žláze roku 1846 uvedl, že „nikdo nemůže odstranit štítnou žlázu z živého těla, aniž by riskoval smrt vykrvácením... O tomto výkonu by se dále vůbec nemělo uvažovat.“ [11] Americký chirurg Samuell Gross (1805–1884) v roce 1848 prohlásil, že se jedná o „strašlivou řezničinu... do které by se žádný seriózní lékař neměl nechat zatáhnout“. [12]. Francouzská lékařská akademie v roce 1850 dokonce provádění resekcí štítné žlázy zakázala [8].

Ke zlepšení výsledků tyreoidektomií přispěly až tři významné objevy lékařství ve druhé polovině 19. století. Šlo o objev celkové anestezie éterem (1842 Long, 1846 Morton), antisepse kyselinou karbolovou (1867 Lister) spolu se zavedením parní sterilizace (1886 von Bergmann) a zlepšení techniky hemostázy pomocí speciálních svorek zkonstruovaných Peánem (1874).

Hlavními osobnostmi tohoto pionýrského období, které se zasloužily o založení tyreochirurgie, byli Theodor Billroth, Theodor Kocher a William Stewart Halsted.

Zakladatelé moderní tyreochirurgie

Theodor Billroth (1829–1894) byl nejprve přednostou chirurgické kliniky v Curychu, od roku 1867 působil jako profesor Vídeňské univerzity a přednosta 2. chirurgické kliniky ve Všeobecné nemocnici ve Vídni. Kromě obrovských zásluh na poli chirurgie břišních orgánů a onkochirurgie byl jedním z prvních, kdo se systematicky věnoval operacím štítné žlázy. Již za svého pobytu v Curychu v 60. letech 19. století provedl sérii operací (parciální tyreoidektomie), avšak s výsledky nepříliš dobrými – ze 36 operovaných jich 16 zemřelo (letalita nad 40 %). Na vině byly především pooperační infekce, méně pak krvácení. Operování štítné žlázy proto Billroth opustil a vrátil se k němu až po deseti letech, když si již jako přednosta chirurgické kliniky ve Vídni vypracoval určitou operační techniku a především se začala uplatňovat antisepse se snížením pooperačních infekčních komplikací. Ve druhé sérii ze 70. let 19. století ze 48 operovaných zemřeli 4 (tj. letalita 8 %) [6].

Zájem o chirurgii štítné žlázy přešel i na Billrothovy žáky – Anton Wölfler (1850–1917) a Anton von Eiselberg (1860–1939) se zabývali výskytem a prevencí tetanie komplikující výkony na štítné žláze, Johann von Mikulicz-Radecki (1850–1905) popsal techniku subtotální resekce štítné žlázy (s ponecháním její zadní části), při které zároveň chránil NLR i příštitná tělíska [13].

Billrothovým současníkem a do značné míry i konkurentem (přednostou 1. chirurgické kliniky Všeobecné nemocnice ve Vídni) byl český rodák Eduard Albert (1841–1900). Neměl tak početné sestavy jako Billroth, jednotlivé tyreoidektomie publikoval jako kazuistiky. Jako první v tehdejším Rakousko-Uhersku provedl totální extirpaci strumy [14]. Kazuistiku této operace publikoval v roce 1877 a ze své zkušenosti uvedl, že včasná operace strumy může zamezit život ohrožujícím komplikacím [15]. V práci Extirpace volete z roku 1880 uvádí celkem 6 vykonaných „extirpací, vesměs totálních“ s letalitou 33 %. Přesto i s ohledem na sestavy jiných chirurgů udává, že „výsledky těchto operací z posledních let jsou tak uspokojující, že nepříznivé mínění o této operaci mizí a přibývá chirurgů ji provádějících“ [16].

Theodor Kocher (1841–1917) je označován za otce tyreochirurgie. Kocher byl švýcarský chirurg, od roku 1872 profesor a přednosta univerzitní chirurgické kliniky v Bernu. S operacemi štítné žlázy se seznámil za pobytu v Curychu u Billrotha. Vyvinul si však zcela jinou operační techniku – zatímco Billroth byl rychlým, energickým operatérem, Kocher byl až pedanticky jemným preparátorem dbajícím na dokonalou hemostázu. Dodržování zásad asepse bylo u něho samozřejmostí. To vše mu umožnilo snížit letalitu u tyreoidektomií na tehdy neuvěřitelná čísla – v roce 1898 byla letalita v souboru prvních 100 odoperovaných strum 12 %, do konce života provedl na 5000 tyreoidektomií s celkovou letalitou pod 0,5 % [17]. V roce 1898 popsal kolární řez. Šlo o příčný řez na krku využívaný k přístupu ke štítné žláze, stejně tak ale příčně protínal i infrahyoidní svaly, protože strumy operované v té době byly tak obrovské, že dnes užívané podélné oddálení infrahyoidních svalů tehdy k přehledu v operačním poli nepostačovalo.

Všiml si také pooperačního průběhu u pacientů po odstranění celé štítné žlázy – jejich mentálního zpomalení a celkového fyzického chátrání – a označil tento stav jako cachexia strumipriva [18]. Dnes víme, že jde o hypotyreózu. Kocher ovšem příčiny z hormonálního nedostatku znát nemohl, zjistil ale, že k této komplikaci nedojde, pokud se část štítné žlázy zachová. Proto nadále prováděl výhradně lobektomie, tj. odstranění pouze jednoho laloku štítné žlázy. Totální tyreoidektomii ponechával pouze pro případy karcinomů. V roce 1883 implantoval části tyreoidální tkáně pacientovi po totální tyreoidektomii a provedl tak vlastně první orgánovou transplantaci na světě [19].

Obtížnou kapitolou tehdejší tyreochirurgie nadále zůstávaly operace u pacientů s hyperfunkcí štítné žlázy, tedy s tyreotoxikózou. Nebyla ještě známa příprava pacientů jódem (Lugolovým roztokem). V případě kardiální excitace Kocher radil nepřistupovat k výkonu vůbec. U ostatních pak prováděl etapovou tyreoidektomii – v první etapě podvázal cévy vedoucí ke štítné žláze, ve druhé etapě pak provedl vlastní lobektomii. Pokud ke zklidnění tyreotoxikózy nepostačovala, tak následovala etapa třetí, kdy odstranil ještě podstatnou část zbylého laloku [17].

Za své dílo v chirurgii, fyziologii a patologii štítné žlázy se v roce 1909 stal prvním chirurgem na světě, který byl oceněn Nobelovou cenou za fyziologii a medicínu [20].

William Stewart Halsted (1852–1922) byl zakladatelem moderní americké chirurgie. Svou koncepcí radikální mastektomie definoval základy pro moderní onkochirurgii. Pracoval nejprve v New Yorku, poté jako profesor chirurgie přestoupil do Baltimore, kde stál u zrodu Univerzity Johnse Hopkinse. V letech 1878–1879 cestoval po Evropě a seznámil se také s Kocherovou technikou operací štítné žlázy. Z obou chirurgů se pak stali celoživotní přátelé.

Halsted měl možnost porovnat z vlastního pozorování operační techniku a výsledky operací Kochera i Billrotha. Všiml si, že u Kochera je hlavní komplikací myxedém (cachexia strumipriva), zatímco tetanie byla vzácností. U Billrotha tomu bylo naopak. Příčinou byl rozdílný temperament, a tedy i technika obou chirurgů – zatímco Kocher byl pedanticky přesným operatérem, který pečlivě odstranil celou štítnou žlázu i s pouzdrem, neponechávaje žádný její zbytek a šetře přitom příštítná tělíska uložená extrakapsulárně, Billroth byl rychlým energickým chirurgem, který excidoval celou štítnou žlázu často i s příštitnými tělísky, popř. narušil jejich cévní zásobení a nestaral se o případně ponechané zbytky parenchymu štítné žlázy [8].

Po návratu do USA se Halsted zamýšlel nad tamními velmi špatnými výsledky operací štítné žlázy v porovnání s Kocherovými sestavami. Na vině byla tehdy ještě nedostatečná asepse i hemostáza, chyběly základní instrumenty. Halsted jako první použil při operaci gumových rukavic a zavedl je pro ostatní chirurgy i instrumentářky. Navrhl vlastní nástroje k operacím štítné žlázy včetně upravených „německých klíštěk“ k zástavě krvácení [21].

Nastřikoval cévy a zkoumal cévní zásobení příštitných tělísek, při operacích důsledně šetřil a. thyroidea inferior, kterou nepodvazoval ve kmeni, ale naopak co nejblíže štítné žláze. Tím se vyhnul i poranění NLR. Pokusy na psech zjistil, že tetanii lze léčit podáváním kalcia, stejně tak i podáním extraktu z příštitných tělísek. Zkoumal možnosti transplantace příštitných tělísek [17].

Výsledkem výše uvedeného byla Halstedova vlastní operační technika – lobektomie s pečlivým šetřením NLR i příštitných tělísek s jejich cévním zásobením. Při tyreotoxikóze prováděl etapové výkony stejně jako Kocher.

Sepsal historii operací štítné žlázy v knize The operative story of goitre. V jejím úvodu píše: „Extirpace štítné žlázy pro strumu dokazuje, lépe než kterákoli jiná operace, ten nejvyšší triumf chirurgova umění.“ [22]

Theodorem Kocherem v Evropě a Williamem Halstedem v Americe končí období pionýrských dob tyreochirurgie. Byla vyvinuta operační technika umožňující zástavu krvácení i prevenci infekce – dřívější hlavní příčiny pooperační letality, která se tak snížila pod hranici 1 %. Také byly popsány komplikace jako myxedém (hypotyreóza), tetanie a paréza hlasivek při poškození NLR a vypracovány postupy, které jim měly zabránit.

Dalšími význačnými chirurgy, kteří přispěli k vývoji operační techniky i k poznání anatomie, patologie a (pato)fyziologie štítné žlázy, byli James Berry (1860–1946), Charles Mayo (1863–1939), George Crile (1864–1943), Thomas Dunhill (1876–1957) a Frank Lahey (1880–1953) [23].

Rozdělení tyreochirurgie

Logickým vývojovým krokem byl přesun části operativy štítné žlázy do oboru otorinolaryngologie (ORL). Po 2. světové válce se s rozvojem onkochirurgie a narůstající incidencí tumorů v oblasti hlavy a krku vlivem kouření stále častěji prováděly resekce hrtanu, které zahrnovaly i resekci štítné žlázy v různém rozsahu [24]. To vedlo specialisty v krčním lékařství k zájmu o tyreochirurgii. Není bez zajímavosti, že první totální laryngektomii pro karcinom provedl Theodor Billroth v roce 1873 [25]. Koncepci radikální krční disekce představil v roce 1906 George Crile [26]. Otorinolaryngologové byli vybaveni potřebnou detailní znalostí chirurgické anatomie krku a mohli provádět tyreochirurgii s cílem snížit poranění NLR a současně dosáhnout co nejlepších onkologických výsledků. Jejich doménou se staly operace pro malignity štítné žlázy. Vedle indikace (benigní vs. maligní struma) a zvyklostí pracoviště hraje roli i faktor geografický (v Evropě je stále podstatná část tyreoidektomií prováděna na všeobecně chirurgických pracovištích, v USA ji naopak téměř výhradně provádějí specialisté v ORL) [24]. Retrosternální strumy zasahující do mediastina bývají operovány na pracovištích hrudní chirurgie.

Vývoj tyreochirurgie v českých zemích

Chirurgií štítné žlázy se zabývali i čeští chirurgové. Žák prof. Alberta a zakladatel moderní české chirurgie Karel Maydl (1853–1903) napsal ještě za svého působení v Innsbrucku (1883) obsáhlou kapitolu o nemocích štítné žlázy do Eiseltovy monografie Odborná pathologie a therapie [27].

Za svých začátků na české chirurgické klinice prof. Kukuly se operacemi štítné žlázy více zabýval Stanislav Kostlivý (1877–1946), který se později stal přednostou chirurgické kliniky nově vzniklé Univerzity Komenského v Bratislavě a založil první slovenskou chirurgickou školu. Jeho habilitační práce nesla název O chronických thyreotoxikosách [28].

Ve 40.–50. letech 20. století vynikl počtem výkonů přednosta vinohradské chirurgické kliniky Emerich Polák (1901–1980). Vyvinul vlastní operační techniku subtotální tyreoidektomie, jejíž podstatou bylo „operovat přehledně s pečlivou preparací každé přívodné cévy bez spousty nástrojů v operačním poli“ [29]. Své zkušenosti s operacemi štítné žlázy shrnul v roce 1966 v knize Chirurgie štítné žlázy [30]. Za dobu jeho vedení bylo na klinice provedeno na 10 000 tyreoidektomií.

Nejvýznamnějšími žáky prof. Poláka, kteří se dále věnovali tyreochirurgii, byli Václav Vlasák (1928–2010) a Vladimír Nahodil (nar. 1925).

Vladimír Nahodil nastoupil na místo přednosty chirurgické kliniky motolské nemocnice po odchodu Bohuslava Niederleho (1907–2000), který ve spolupráci s radioizotopovým oddělením nemocnice zaváděl operativu štítné žlázy včetně karcinomů. Prof. Nahodil dále tuto spolupráci rozšířil a vypracoval vlastní techniku totálních tyreoidektomií (dříve i za prof. Poláka se prováděly téměř výhradně subtotální resekce z obav před vážnými komplikacemi) s velmi nízkým % poranění NLR [30]. Z jeho žáků uveďme Josefa Dvořáka (nar. 1943), který jej vystřídal ve vedení motolské chirurgické kliniky. Oba své zkušenosti shrnuli v ceněných monografiích o operativě štítné žlázy [32,7].

Z českých otorinolaryngologů je významný přínos Antonína Přecechtěla (1885–1971) [33], přednosty ORL kliniky lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze v letech 1930–1958 a zakladatele moderní české otorinolaryngologické školy [34]. Ve větší míře se chirurgie štítné žlázy na českých ORL pracovištích začala prosazovat až koncem 80. let 20. století (Praha – Jan Betka (nar. 1949), Hradec Králové – Ivan Hybášek (nar. 1929), Brno – Vladislav Kruta (1949–2006), Plzeň – Jaroslav Slípka (nar. 1952) a mnozí další).

Závěr

V současnosti je léčba onemocnění štítné žlázy multidisciplinární problematikou, na které spolupracují endokrinochirurgové z řad všeobecných chirurgů a otorinolaryngologů, endokrinologové a lékaři nukleární medicíny.

Seznam zkratek:

NLR – nervus laryngeus recurrens

ORL – otorinolaryngologie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jan Pastor

V Úvalu 84,

150 06 Praha 5 – Motol

e-mail: jan.pastor@fnmotol.cz