Příležitosti k řezu i k hojení

Život lidský je kontinuem příležitostí. I tak by mohla znít jeho nejstručnější definice. Příležitosti lze dělit na využité a promeškané. Využité pro blaho obecnější nebo soukromější, případně i využitím zneužité. Hojně bývá příležitostí promeškaných. Lze je obrátit v pozitivum, dojde-li z nich k poučení pro příště. Nedojde-li, pak se už jen mešká a nastupuje nepolíbenost realitou provázená frustrací. Zejména chirurgům by měl být dopad promeškaných příležitostí zřejmý. Příležitost stavět velká krvácení se počítá v minutách, řešit náhlé příhody břišní v hodinách, resekabilní nádory v týdnech. Poté už příležitostí k řešení valem ubývá.

Chirurgy současnosti netrápí tolik hojení ran, infekce, anatomické anomálie, nedostatek materiálu, nástrojů nebo zákazníků jako spíše deficit zájmu a financí. Trochu to spolu souvisí, trochu nikoli. Děje se tak za všeobecného blahobytu, s nímž je historicky nejméně zkušeností. Tedy se tápe v cílech. Čas od času se hodí rekapitulace. V memoárech seniorů bývá totiž skryto i leccos o budoucnosti juniorů. Jen je zapotřebí to citlivě vypreparovat a nevyhodit do odpadu. Příležitosti totiž vždy byly a nové zase budou.

V konzumním novověku k jakékoli činnosti včetně chirurgie patří i naceňování. To má dva úhly pohledu. Má-li ono konání vůbec cenu a jakou pak má cenu. První úhel pohledu chirurgie víceméně zvládá, druhý jen málo a rozpačitě. Před třiceti lety se tvořil Seznam výkonů s jejich bodovým hodnocením. Bod není měna, jenom účetní trik, jak se vyhnout koruně, dolaru, euru, rublu, jenu, zlotému či kuně, a případně pak upravit cenu potřebným koeficientem. Na trik bodu i chirurgičtí otcové zakladatelé skočili. Asi ze zvyku dřívější praxe tuzexových bonů vydávaných za marky či dolary bývalým režimem. Zklidněni, že pokud je bod blízký koruně, vlastně o nic nejde. Závažnější však bylo podcenění ceny práce v oboru, živícím se reálnou prací rukou, lépe i hlavy. Bratrské obory jako ortopedie, plastická chirurgie, kardiochirurgie či urologie už tak výrazně práci rukou nepodcenily, asi že více pracovaly také prognosticky a hlavou. A co se ve vlasti s lety zafixuje, to se jen špatně odfixovává. Zejména když vazba k financování a zájmu o obor pluje pod vlajkou, že nemá jít o peníze, nýbrž o člověka a že chirurgie není běžným povoláním, leč posláním, které navíc mnohé i baví. To už pak není cesty z kruhu pouček, moudrostí a přikázání.

A z toho všeho se ve vírech stojatých vod tří desetiletí vyvinul stabilně deficitní nákladový koeficient chirurgických pracovišť s hodnotami od 1,5 výše. Tedy, že za náklady 1,50 Kč, a často podstatně více, chirurgie obdrží 1 Kč výdělku. S takovým poměrem nákladů a výnosů se pravda nijak výrazně prosperovat nedá, jak se shodnou ekonomové všech vyznání, dokonce i jedinci ekonomickým vzděláním nedotčení.

Příležitostí napravit iniciálně šetřivé uvažování dávných nastavovatelů cen v bodech bylo nicméně už několik. Trochu využity byly, zejména firmami. Pokud zdravotní politikou, tak promeškány. Chirurgií samotnou zůstaly spíše nevyužity. Nerad ovšem pomíjím trvalé mravenčí úsilí několika málo chirurgických kolegů dovyvíjet systém a dožadovat se u různých komisí, grémií a úřadů skrovných navýšení a změn v onom Seznamu výkonů, sloužícím jako bible plátců. Čili distributorů povinné zdravotní daně, jak je u nás lépe říkat zdravotním pojišťovnám a pojištění. Pomíjím také platby pacientů za výkon z vlastní kapsy, což lze jen někde, někým a prý se tak oficiálně neděje ani dít nesmí, protože zdravotní péče o pojištěnce je u nás doktrinálně bezplatná i bezúplatná.

Nepominutelnou změnou ceny pro vnímání ceny operace byl v devadesátých letech nástup laparoskopické operativy. Příležitost maximálně využitá ve prospěch nemocných i rozvoje oboru. Ceny miniinvazivní operace na rozdíl od otevřené se násobně zvýšily. Nikoli však v uznání vyšší hodnoty práce, nýbrž jen dodanou technologií. Další obdobnou příležitostí v první dekádě milénia byl nástup robotické operativy, cudně nastavovaný spíše na okraji chirurgického mainstreamu. Ten zvýšil cenu operace ve srovnání s analogickou otevřenou operací skokově až dramaticky. Ovšem pohříchu opět pouze na vrub technologie a monopolního výrobce, nikoli chirurgické práce. V půlce druhé dekády milénia byla uchopena příležitost zjednat pořádek v chaosu přečetných zdravotnických prostředků až cestou ústavního soudu. To se sice v zájmu nemocných a boje s neřádem povedlo, ale pro chirurgii jako obor byl tento posun spíše indiferentní. Chirurgové navíc zpravidla trpí filtrem optiky vedení nemocnic a neznalostí své aktuální role v paušálu. Buď pak z chirurgů vedení přímo pochází, problému rozumí a nevnímá ho v nedostatku pracovitosti, nebo se po pár konfliktech problému rozumět naučí, anebo přijme letitou deformaci za normu a křivdí už více nebo méně výrazně. V akutní situaci se pak vždy více hledá chirurg než ředitel nebo ekonom. I chirurgové měli ovšem příležitost podobnou jako advokáti, prokurátoři, soudci nebo architekti deklarovat, že vést je má zástupce s kvalifikací v oboru. Známe řadu zdravotnických zařízení vedených právníky a inženýry, není známa žádná právní či projekční instituce vedená lékařem. Vést zdravotnictví má být umožněno komukoli, kdo se cítí povolán, neboť kdokoli může být pacientem. Což však může také být stěžovatelem, delikventem nebo zákazníkem obecně, ale tak se to nevzalo, a tedy promeškalo. Důsledky nejsou nijak fatální, ale zdržuje to, než se novic zorientuje. České zdravotnictví absorbovalo disperzně a po částech snad všechny zdravotní modely světa a vytvořilo spletením svůj vlastní, což trvá rozklíčovat i pohledem zevnitř, natožpak zvenčí.

Začátek milénia charakterizovala ovšem i politická snaha cosi korigovat. Nejprve zaváděním DRG (diagnosis-related grouping) jako amerického nouzového objevu už ze sedmdesátých let. DRG však neznamená víc než úhradové balíčky a jeho různé modely se liší pouze mírou rozlišení na základě počtu kategorií diagnóz ve stovkách nebo tisících. V zásadě je to spíše problém plátců a účtáren. Pro lékaře však také příležitost připojit se s novým přeceněním či přepočítáním reálných nákladů a relací. Co zcela kdysi nepochopila paní ministryně Součková a začal chápat až pan ministr Němeček, dopochopil až pan ministr Vojtěch, čímž se zároveň i proměn systému zalekl. Někdo to poznání stavu však musel odpracovat a odreferovat. A to nikoli plátci, jak by bylo logické, ale poněkud nesystémově ÚZIS, pan ředitel Dušek a jeho naštěstí pluripotentní mladý kolektiv. Po třech letech kategorizace, sbírání údajů ze čtyřicítky modelových nemocnic všech typů a zpětném testování už půjde jen o odvahu k realizaci. Prý od roku 2021. Je zde recentní příležitost pochopit a postupně osvojit, tak ovšem i dále házet do otepi tří stovek miliard paušální historické vidle. Zejména věční národní buditelé a zastánci tradic milují historické nástroje včetně vidlí a vystavují je pravidelně v rámci každoročních národopisných slavností, jimž jsou různá dohodovací a dohadovací řízení.

Velká příležitost byla promeškána už také za rozporuplně revolučního pana ministra Julínka, který s myšlenkou na změnu nepočal špatně. Pak však představil svoji univerzální třicetikorunu. Ačkoli idea byla jistě komplexnější, média, veřejnost a bardi z pozice i opozice uchopili právě tu třicítku a na ní pak změny zatuhly na řadu dalších let. Slovo reforma se stalo skoro vulgárním, prostě proto, že třicetikorunovým. Za třicetikorunu sázenou na stůl nebo do automatu lze ve zdravotnictví totiž pořídit kromě vášní jen málo a změnu žádnou.

Když byla onehdy při deficitu spíše jen drobných ve veřejném zdravotním pojištění příležitost se ptát po příčině, byla využita myšlenka černé díry z úst finančního ministra, následně premiéra. Teď když je nová příležitost se ptát, jak rozumně využít přebytek několika desítek miliard, touha po odpovědi se kamsi vytrácí. I takové jsou paradoxy doby. Nedostatek je totiž vždy transparentnější než přebytek. V hrsti šošovice se dopočítat a vybrat koukol dá, do plného pytle šošovice už tolik nevidět.

V tahu na branku chirurgie ve srovnání s mnoha medicínskými obory trvale zaostávala. Nejmenujme je, abychom nezáviděli adresně. Není ovšem divu. Kdo operuje, nemá čas starat se o oceňování své práce a rád to přenechává neoperujícím. Setrvávaje přitom v omylu, že setřou pot z jeho čela a usilovně zapracují v jeho prospěch na narovnání.Nestane se tak. Česká tradice je totiž plná i jiných stavů a cechů. Co Čech, to cech.

A co mladí? Ti jsou ve své nezkaženosti jen přirozeně inteligentní. Nehrají hru na poslání mučedníků ani na pasti vlasti. Je-li v jiném oboru život snazší a rentabilnější, proč strkat hlavu do ohlávky zájmu právě v chirurgii? Navíc s překážkami specializačního vzdělávání, které inovovaný systém nabídl. Tudíž se nehrnou. Ano, byla příležitost kdysi v letech 2003 až 2004 postgraduální systém vzdělávání jen doladit a modernizovat. Příležitost byla zprvu promeškána všeobecným nezájmem a nekonáním, následně pak po celé desetiletí záplatami. Prý to tak bylo nutné podle vzoru EU. Jen si jaksi nebylo povšimnuto, že žádný jednotný vzor EU neexistoval a existují pouze více či méně zavedené a tradicí osvědčené různé systémy různých zemí. Teď leckteré vyznívají jako lepší a přátelštější a za nimi se migruje, ač nemuselo. Když si zkrátka studánku poznání znečistíme, nezbývá než chodit pro vodu k sousedům. Je pak nutnost i příležitost studánku vyčistit. To nám nejde nijak hladce. Zejména, když se v ní sami dále čvachtáme a omýváme v ní utrpěné bolístky i nové nánosy.

Mladí se příležitosti myslet jinak, případně jinde docela chápou. Nezbývá než věřit, že se jí chopí i při budoucích příležitostech reparací, až je dožene vlastenecké vědomí odpovědnosti. Vlastí se mezitím stává ovšem celá EU jako příležitost, která jde také ztuha. Ještěže stále tíhneme k unikátní češtině. Naštěstí i naneštěstí.

O další potřebě chirurgie ani v době dronů a robotů pochybovat nelze. Udrží si ji sám život svými nehodami a patáliemi. Lze jen trochu pochybovat o vývoji postavení chirurgů na škále od modelu ranhojiče až po model kormidelníka dění na bojišti. Lhostejno, zda na bojišti lokálním nebo celostátním. Naše celostátní kolbiště je totiž tak jako tak jen velmi lokální. To naštěstí. Protože také nehody, choroby a patálie jsou převážně lokální, nikoli globální, pomineme-li pandemie.

Rovněž rok 2020 bude pro chirurgii a chirurgy plný příležitostí. Využitých a pohříchu i promeškaných. Pro ty, kdo na trvale kroužící příležitosti nevěří, to bude jen rok přemosťující k rokům následným. Jistě nejlépe ho prožít podle definice WHO ve zdraví fyzickém, duševním i sociálním.

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Klinika operační onkologie,

Masarykův onkologický ústav Brno

e-mail: jan.zaloudik@gmail.com