Kvalita života po proximální resekci žaludku – přehledový článek

Úvod:

Kvalita života onkologických pacientů je v poslední době v popředí zájmu. Doposud publikované práce ukazují na možnou výhodu proximální resekce žaludku oproti totální gastrektomii u pacientů s karcinomem ezofagogastrické junkce či proximálního žaludku z pohledu dlouhodobě lepší kvality života. Až 70 % pacientů po resekčním výkonu na žaludku trpí určitými příznaky negativně ovlivňujícími kvalitu života. Jsou souhrnně označovány jako postgastrektomický syndrom. Proximální resekce žaludku by měla přinést výhodu oproti totální gastrektomii v zachování funkční části žaludku, která tyto příznaky zmírní. Ke zhodnocení kvality života u pacientů s karcinomem žaludku je používána řada dotazníků, z nichž nejrozšířenější a zřejmě i nejlépe validovaný je dotazník japonské pracovní skupiny pro postgastrektomický syndrom označený jako PGSAS-45. V textu jsou shrnuty výsledky prací popisujících možné výhody proximální resekce žaludku a uveden přehled základních sledovaných parametrů.

Závěr:

Dosud publikované práce zaměřené na kvalitu života pacientů po proximální resekci žaludku se zabývaly pouze případy časného karcinomu či maximálně stadiem cT2N0. K určení optimálního způsobu operace u pacientů s karcinomem ezofagogastrické junkce a proximálního žaludku bude tedy zapotřebí dalších prací s větším počtem pacientů, vzájemného porovnání jednotlivých modifikací proximální resekce žaludku a zahrnutí i pokročilých karcinomů žaludku. Výsledky publikovaných prací nicméně zatím ve většině případů prokazují lepší kvalitu života u pacientů po proximální resekci žaludku pro karcinom ve srovnání s totální gastrektomií.

Klíčová slova:

karcinom žaludku − karcinom ezofagogastrické junkce − kvalita života − proximální resekce žaludku

Úvod

V poslední době je kladen důraz na hodnocení kvality života onkologických pacientů.

Většinou je hodnocena celou řadou dotazníků, z nichž některé jsou specifické i pro karcinom žaludku. To nabývá na významu při znalosti faktu, že až 70 % pacientů po resekci žaludku trpí do určité míry tzv. postgastrektomickým syndromem (postgastrectomy syndrome, PGS) [1]. Dosud publikované výsledky ukazují na možný prospěch proximální resekce žaludku (proximal gastrectomy, PG) oproti totální gastrektomii (total gastrectomy, TG) z hlediska dlouhodobě zlepšené kvality života u pacientů s nádory v oblasti ezofagogastrické junkce či proximální třetiny žaludku, které jsou řešeny jedním z těchto typů výkonu.

Kvalita života (quality of life, QoL) je podle WHO definována jako individuální vnímání vlastní pozice v prostředí, kde daný jedinec žije, ve vztahu k cílům, očekáváním, standardům či obavám, které má. Tato definice tedy široce zaujímá fyzické a psychické zdraví, úroveň samostatnosti či nezávislosti na druhých osobách, sociální vztahy, osobní touhy a víry a jejich vzájemné působení v prostředí, kde se všechny tyto faktory vyvíjejí či vznikají. V krátkosti lze říci, že hodnocení kvality života vztažené ke zdraví (health-related QoL, HRQOL) by mělo brát v potaz fyzické, psychické a emoční zdraví, stejně tak i sociální postavení a funkční status.

Příznaky charakterizující PGS jsou dány různě velkou ztrátou žaludku, která s sebou přináší změnu anatomických poměrů, ale zejména fyziologických funkcí. Pokud budeme uvažovat, že používané operační postupy (např. PG a TG) jsou onkologicky rovnocenné, pak rozdílná kvalita života po těchto výkonech by mohla chirurgovi pomoci určit optimální rozsah resekce či specifickou modifikaci výkonu u určitých pacientů. PG jako typ operace zachovávající významnou část žaludku včetně nervového zásobení by pak měla vést ke zlepšení kvality života po operaci ve srovnání s rozsáhlejšími výkony, jako je např. TG.

Dotazníky QoL

K hodnocení QoL u onkologických pacientů bylo navrženo několik dotazníků. Jedním z nejlépe ověřených je „European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – cancer specific“ (EORTC QLQ-C30). Tento dotazník ale není specifický pro karcinom žaludku, proto bývá doplněn dotazníkem QLQ-STO22 [2,3]. EORTC QLQ-C30 je karcinom-specifický strukturovaný dotazník složený ze 30 otázek, z nichž 24 tvoří 9 vícesložkových stupnic reprezentujících různé aspekty či dimenze QoL – jedna globální stupnice, pět funkčních (fyzická, pracovní, emoční, kognitivní, sociální) a tři příznakové (únava, bolest, nauzea a zvracení). Zbylých 6 položek popisuje příznaky orientované na základní onemocnění (nedostatek dechu, nespavost, chuť k jídlu, zácpa, průjem, finanční těžkosti). QLQ-STO22 je určen pro pacienty, kteří podstoupili resekci žaludku či jinou onkologickou léčbu karcinomu žaludku. Skládá se z 5 vícesložkových stupnic (porucha polykání, omezení příjmu jídla, bolest, reflux, strach) a 4 jednostupňových položek (sucho v ústech, vnímání vlastního těla, ztráta vlasů, ztráta chuti). Pro globální a funkční stupnice platí, že vyšší skóre znamená lepší kvalitu života (maximum je 100).

U příznakových škál naopak nižší skóre ukazuje na lepší kvalitu života (nejlepší je 0, nebo žádný příznak nebyl zaznamenán) [1]. Oba tyto dotazníky nicméně hodnotí kvalitu života u pacientů, kteří podstupují aktivní léčbu nádorového onemocnění, ne u těch, kteří jsou po radikální operaci a trpí PGS.

Z dalších dotazníků stojí za zmínku „Gastrointestinal Symptom Rating Scale“ (GSRS) vytvořený již v roce 1984 ve Švédsku, který obsahuje 15 položek rozdělených do 5 příznakových skupin (reflux, bolest břicha, poruchy trávení, průjem, zácpa). Každý příznak pak může nabývat hodnot 1−7, kdy 1 znamená absenci či minimální příznaky a 7 pak příznaky velmi obtěžující. Tento dotazník nicméně může přehlédnout příznaky, které jsou typické pro pacienty po resekcích žaludku, ale jsou neobvyklé pro ostatní choroby zažívacího traktu [4]. Využívá se tedy spíše jeho kombinace s dalším dotazníkem, 36položkovým „Short Form Health Survey“ (SF-36). Jeho 36 položek je rozděleno do 8 dimenzí (tělesná bolest, celkové zdraví, mentální zdraví, fyzické funkce, emoční a fyzické fungování, funkce či role ve společnosti, vitalita). Skóre pro každou dimenzi je transformováno do škály 1−100, v níž 0 znamená nejhorší a 100 nejlepší možný zdravotní stav. V roce 2005 Nakamura publikoval dotazník určený k hodnocení příznaků po resekcích v oblasti proximálního zažívacího traktu. Byla sice prokázána jeho spolehlivost, ale nejspíše vzhledem k tomu, že velmi málo hodnotí tzv. living status na úkor příznaků, se příliš nerozšířil [5].

V roce 2006 vznikla v Japonsku pracovní skupina pro postgastrektomický syndrom (Japanese Post­gastrectomy Syndrome Working Party, JPGSWP). Jejím cílem bylo vytvořit standardizovaný nástroj k hodnocení PGS a po jeho zavedení do klinické praxe identifikovat optimální chirurgický výkon, který by co nejméně snižoval QoL u pacientů podstupujících resekční výkon na žaludku pro karcinom. Práce na dotazníku trvaly několik let a jeho konečná verze byla pod označením „Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale“ (PGSAS-45) uvolněna v dubnu 2009. Jedná se o kompilaci 8položkového „Short Form-8 Health“ (SF-8), 15položkového GSRS a 22 originálních položek JPGSWP, které dohromady tvoří 45 položek rozdělených do 3 základních domén a 8 subdomén (Schéma 1).V letech 2009−2010 byl validován japonskou celonárodní multicentrickou studií, které se zúčastnilo 52 institucí a v konečné fázi do ní bylo zařazeno 1777 pacientů, kteří podstoupili distální resekci žaludku nebo TG pro časný karcinom žaludku (early gastric cancer, EGC) [6].

Výsledky v současnosti používaných dotazníků

Protože hodnocení kvality života je u pacientů s karcinomem žaludku fenoménem zejména posledních let, existuje doposud pouze málo prací, které by porovnávaly QoL po jednotlivých resekčních výkonech na žaludku a zároveň zahrnovaly i pacienty po PG. Pomocí EORTC-QLQ30 a QLQ-STO22 hodnotil Karanicolas v roce 2013 QoL celkem u 134 pacientů (82 DG, 16 PG s ezofagogastroanastomózou a 36 TG) [1]. Dotazník byl vyplněn před operací a poté 5x v pravidelných intervalech po operaci, naposledy pak po 18 měsících. Bezprostředně po operaci trpělo v porovnání s předoperačním stavem významným zhoršením kvality života 55 % pacientů. Ačkoliv došlo ke zlepšení u většiny z nich do 6 měsíců, tak 20–35 % udávalo přetrvávající horší kvalitu než před operací i po 18 měsících. Pacienti po PG trpěli signifikantně častěji refluxem (70 % vs. 35 % po DG vs. 40 % po TG), nauzeou a zvracením (60 % vs. 25 % vs. 30 %) a celkově zhoršenou QoL (60 % vs. 30 % vs. 30 %). Tyto rozdíly přetrvávaly i na konci hodnoceného období po 18 měsících od operace. V roce 2015 publikoval Shan metaanalýzu celkem 21 studií s celkovým počtem 3575 pacientů [7]. Zahrnuty byly studie publikované od roku 2000, z nich však pouze 4 obsahovaly hodnocení QoL po PG. Shiraishi v práci z roku 2002 hodnotil kvalitu života celkem u 51 pacientů s EGC, z nichž 31 podstoupilo PG (14 PG s ezofagogastroanastomózou na tubulizovaný žaludek a 17 PG s interpozicí jejuna) a 20 TG [8]. Jednalo se o první studii porovnávající QoL u pacientů po PG a TG. Byla hodnocena dotazníkem, který obsahoval 24 otázek vztahujících se k příjmu jídla, tělesné hmotnosti, dumping syndromu a performance stavu (ten byl hodnocen podle škály doporučené Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG). Každá odpověď mohla nabývat hodnot 1–3, přičemž vyšší číslo znamenalo horší výsledek. Výsledky byly vyjádřeny jako průměr se směrodatnou odchylkou. Tento dotazník poprvé použil Adachi k hodnocení QoL po laparoskopicky asistované B I resekci [9]. Podskupina pacientů po PG s ezofagogastroanastomózou na tubulizovaný žaludek dosahovala statisticky významně lepších výsledků vůči TG v počtu jídel za den (1,22±0,44 vs. 1,71±0,69; p<0,05), zatímco podskupina PG s interpozicí jejuna naopak horších výsledků u zvracení (1,57±0,65 vs. 1,18±0,39; p<0,05) a četnosti doporučení daného typu výkonu dalším pacientům (1,79±0,43 vs. 1,24±0,56; p<0,05) oproti TG a PG s ezofagogastroanastomózou. V rámci podskupiny PG pak navíc varianta s tubulizovaným žaludkem dosáhla lepších výsledků při hodnocení „performance“ stavu vůči variantě s interpozicí jejuna (1,33±0,50 vs. 1,85±0,54; p<0,05). Celkové skóre se ale statisticky nelišilo mezi všemi typy výkonů (35,9±8,2 vs. 39,5±7,0 vs. 37,6±5,3 u PG s ezofagogastroanastomózou, interpozicí jejuna a TG). Tokunaga v roce 2009 vzájemně porovnával dvě varianty rekonstrukce po PG [10]. Do studie zařadil 45 pacientů s PG a interpozicí jejuna a 38 pacientů s PG a ezofagogastroanastomózou. Odstup od operace činil při hodnocení minimálně 15 měsíců. Rozsah PG se nelišil u obou skupin, vždy byla také snaha zachovat hepatickou a celiakální větev n. vagus. Rekonstrukce záležela na rozhodnutí chirurga. U skupiny s interpozicí jejuna byl interponovaný úsek (průměrně 14 cm dlouhý) vytažen retrokolicky k jícnu a následně zhotovena end to side ezofagojejunoanastomóza cirkulárním staplerem a end to side jejunogastroanastomóza na přední či zadní stěnu pahýlu žaludku buď cirkulárním staplerem, nebo ručně. U ezofagogastroanastomózy opět na přední či zadní stěnu byl použit cirkulární stapler a vstupní otvor uzavřen lineárním staplerem nebo ručně. K hodnocení QoL byl použit modifikovaný dotazník vytvořený „Japanese Society of Gastroenterological Surgery“ [11]. Skládá se ze 3 kategorií hodnotících refluxní obtíže, obtíže s vyprazdňováním žaludku a ostatní včetně časného a pozdního dumping syndromu. Příznaky vztažené ke gastroezofageálnímu refluxu či dumping syndromu se významně nelišily u obou skupin, stejně tak ztráta tělesné hmotnosti po operaci. Významný rozdíl ve prospěch varianty PG s ezofagogastroanastomózou byl zaznamenán u dyskomfortu po jídle (1/38, 3 % vs. 10/22, 22 %; p=0,008) a přetrvávajícího pocitu plnosti žaludku (1/38, 3 % vs. 8/45, 18 %; p=0,022). Metodu PG s ezofagogastroanastomózou pak doporučuje jako první volbu nejen pro lepší funkční výsledky, ale i významně kratší dobu operace. Namikawa zahrnul v roce 2012 do své studie 22 pacientů s PG a interpozicí jejunálního pouche a 22 pacientů s TG a rekonstrukcí pomocí Roux-Y kličky u EGC [12]. Při hodnocení po roce a 5 letech od operace za použití EORTC-QLQ30 a QLQ-STO22 zjistil, že pacienti po PG mají krátkodobě lepší výsledky v množství jednorázově přijatého jídla, nicméně bez rozdílu v tělesné hmotnosti, ale po 5 letech se vyrovnávají.

Inada zhodnotil QoL u 115 pacientů s PG a ezofagogastroanastomózou, kteří byli zahrnuti do výše zmíněné celonárodní japonské studie v letech 2009−2010 [13]. Cílem bylo zhodnotit vliv různých chirurgických faktorů (velikost pahýlu žaludku, antirefluxní modifikace, pyloroplastika či bužiová dilatace pyloru, zachování pylorické větve n. vagus) na QoL u PG s výše uvedeným typem rekonstrukce. Z operačních protokolů bylo hodnoceno celkem 5 proměnných: 1) zda byla provedena fundoplikace či „znovuvytvořen“ Hisův úhel, 2) délka resekovaného břišního jícnu, 3) velikost zbylého žaludečního pahýlu (>3/4, >2/3, <1/2), 4) zda byla provedena pyloroplastika či dilatace pyloru a 5) zda byla zachována pylorická větev n. vagus. Všichni pacienti byli operováni pro EGC a průměrná doba od operace byla přes tři roky. Výsledky byly statisticky hodnoceny nepárovým t-testem a analýzou rozptylu (analysis of variance, ANOVA) při porovnání mezi třemi skupinami. p<0,05 byla považována za hladinu významnosti u obou testů. Skóre pro podškály refluxu, množství jednorázově přijatého jídla a nespokojenosti s jídlem byla nižší ve skupině pacientů s antirefluxní operací (82 pacientů; 73,9 %), ale těsně nad hladinou významnosti. Z břišních příznaků bylo ve stejné skupině skóre signifikantně nižší pro kyselou regurgitaci a hraničně i pro biliární. Délka resekovaného jícnu byla hodnocena ve dvou kategoriích, <1,5 cm a >2 cm. Pooperační kvalita života u pacientů s menší resekcí byla relativně lepší v míře dyskomfortu po jídle, ve škále průj­mu a celkové fyzické komponenty dle SF-8. Z dalších příznaků byly pro tuto skupinu dosaženy lepší výsledky ve snížení frekvence stolic, potřeby urgentní defekace, pocitu váznutí jídla, časného nasycení a signifikantně u borborygmů. V kontrastu s tím bylo skóre nutnosti přijmout jídlo navíc relativně horší ve skupině s resekcí jícnu <1,5 cm. Většina pacientů (97 pacientů; 84,3 %) měla zachovány minimálně 2/3 žaludku. Při srovnání zachování 2/3 a 3/4 žaludku pak pacienti s větším rozsahem resekce vyžadovali častěji jídlo navíc a měli i relativně vyšší skóre v podškále průjmu. Pouze 26 pacientů (23,6 %) absolvovalo bužiovou dilataci pyloru jako drenážní výkon. U těchto pacientů mělo několik příznaků (např. nauzea a zvracení či pocit neúplného vyprázdnění) nižší hodnoty než ve skupině bez dilatace. To mohlo mít odraz v lepší kvalitě života, která se ukázala nižším skóre v podškále břišní bolesti, poruchy trávení, celkových příznaků a menšího množství požité stravy při jednom jídle. Zachovanou pylorickou větev n. vagus mělo 91 pacientů (79,1 %). Pacienti, u kterých nebyla zachována, se prezentovali vyšší frekvencí stolic, urgencí defekace a průjmem. Ze všech získaných výsledků autoři vyvozují, že lepší QoL po PG s ezofagogastroanastomózou může být dosaženo menším rozsahem resekce, kratší délkou resekovaného břišního jícnu, antirefluxním výkonem, pyloroplastikou či jinou drenážní operací a zachováním pylorické větve n. vagus. Přehled výsledků statisticky signifikantních udává Tab. 1.

Zřejmě největší sestavu pacientů po PG hodnotil Takiguchi [14]. Opět vycházel z retrospektivně získaných výsledků celonárodní japonské studie s dotazníkem PGSAS-45. Vzájemně porovnal výsledky u 393 pacientů s TG a rekonstrukcí podle Roux-Y a 193 pacientů s PG (115 pacientů s ezofagogastroanastomózou, 34 pacientů s interpozicí jejuna a 44 pacientů s jejunálním pouchem) u EGC. Ve skupině PG byla doba od operace významně delší než ve skupině TG (40,5 ± 28,1 měs. vs. 35,0 ± 24,6 měs.; p=0,0163). Také počet případů zachování pylorické a celiakální větve n. vagus byl vyšší, zatímco počet laparoskopických operací, D2 lymfadenektomií a kombinovaných resekcí byl signifikantně nižší než u TG. Ztráta tělesné hmotnosti (TG 13,8 % vs. PG 10,9 %; p=0,0001), hodnoty podškál průjmu (TG 2,3 vs. PG 2,0; p=0,0016) a dumpingu (TG 2,3 vs. PG 2,0; p<0,0118) byly ve skupině PG signifikantně nižší než u TG. Také nutnost jídla navíc byla signifikantně nižší u PG (TG 2,4 vs. PG 2,0; p<0,001), což ukazuje na lepší efekt PG. Naopak hodnota v podškále zácpy byla ve skupině PG významně vyšší než u TG (TG 2,1 vs. PG 2,3; p=0,0145) a kvalita trávení významně nižší než u TG (TG 3,8 vs. PG 3,6; p=0,0281). To zase svědčí pro lepší efekt TG. Po zhodnocení výsledků pomocí univariační a multivariační analýzy byly ztráta tělesné hmotnosti, průjem, dumping syndrom a nutnost jídla navíc výrazně nižší u PG. V podškále refluxu nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl mezi PG a TG, což znamená, že PG nemusí být nutně diskriminována vůči TG z hlediska rizika refluxních komplikací. Jednou ze slabin této studie je skutečnost, že byly zařazeny 3 různé rekonstrukce po PG a tyto nebyly vzájemně porovnány. Tudíž k určení optimální rekonstrukce po PG je třeba dalších srovnávacích studií. V závěru práce autor konstatuje, že ačkoliv míra výhod PG vůči TG je relativně malá, tak PG jako funkci zachovávající operace je vhodná u EGC.

Zatím poslední studii zaměřenou na kvalitu života po PG publikoval Nishigori [15]. Porovnal výsledky 11 pacientů po laparoskopické PG s ručně šitou ezofagogastroanastomózou a 17 pacientů po laparoskopické TG s end to end funkční Roux-Y ezofagojejunoanastomózou. Ve skupině PG byla zachována pylorická a celiakální větev n. vagus. Medián doby od operace byl 23 měsíců (13–66 měs.) u PG a 37 měsíců (13–64 měs.) u TG. Do studie byli zařazeni pacienti s karcinomem žaludku ve stadiu I (cT1-2N0M0). Medián skóre měřeného dotazníkem PGSAS-45 byl signifikantně nižší u poruchy trávení (2,5 vs. 2,0; p=0,08), průjmu (2,7 vs. 2,0; p=0,02) a nespokojenosti s příznaky (2 vs. 1; p=0,02) ve skupině PG. Skóre hodnotící kyselou a biliární regurgitaci (podškála refluxu) ukazuje, jak je tento příznak obtěžující pro pacienta. Ve skupině TG udávalo tyto obtíže jako alespoň středně těžké 9 (53 %), resp. 8 (47 %) pacientů, zatímco ve skupině PG žádný, resp. 2 (18 %) pacienti. S ohledem na refluxní ezofagitidu jako nejobávanější komplikaci po PG s ezofagogastroanastomózou neodhalilo endoskopické vyšetření žádný případ těžké ezofagitidy, lehký stupeň pak u 25 % pacientů (u TG v 7 %). Žádný z pacientů ve skupině PG také nevykazoval žádné klinické příznaky refluxu. Závěrem této studie, i přes velmi nízký počet zařazených pacientů, je konstatování, že laparoskopická PG s ručně šitou ezofagogastroanastomózou má oproti laparoskopické TG několik výhod (nižší pokles tělesné hmotnosti, nižší výskyt průjmu a celkově lepší QoL), které ji staví do popředí jako vhodnou metodu pro léčbu EGC.

Závěr

Dosud publikované práce zaměřené na kvalitu života pacientů po PG se zabývaly pouze případy EGC či maximálně stadiem cT2N0 a navíc vždy byli zařazeni pouze pacienti bez známek recidivy, bez proběhlé či probíhající neoadjuvantní či adjuvantní léčby. Sami autoři jsou si vědomi těchto limitací, k nimž patří i nízké počty pacientů, retrospektivní získávání dat, nemožnost porovnání s předoperačním „bazálním“ stavem atd. K určení optimálního způsobu operace u pacientů s karcinomem EGJ a proximálního žaludku bude tedy zapotřebí dalších prací s větším počtem pacientů, vzájemného porovnání jednotlivých modifikací PG mezi sebou a zahrnutí i pokročilých karcinomů žaludku do analýzy, pokud dojde k všeobecnému konsenzu a postupnému rozšiřování indikačních kritérií k provedení PG.

Výsledky publikovaných prací nicméně zatím ve většině případů prokazují lepší kvalitu života u pacientů po proximální resekci žaludku pro karcinom ve srovnání s totální gastrektomií.

Práce byla podpořena Dlouhodobým záměrem rozvoje organizace FVZ UO (DZRO Klinické obory 2016−2020)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Petr Lochman, Ph.D., FACS

Chirurgická klinika FNHK

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: petr.lochman@fnhk.cz