Profylaktická ligace ductus thoracicus v prevenci chylothoraxu po resekci jícnu

Úvod:

Chylothorax po resekci jícnu je méně častou, ale závažnou komplikací s incidencí 1−10 %. Vzniká po poranění ductus thoracicus nebo jeho přítoků. Denní ztráty mohou dosahovat několika litrů, což může vést k hypovolemii, malnutrici a imunosupresi. Terapeutický postup není standardizován. Profylaktická ligace ductus thoracicus byla navržena během primoresekce ke snížení incidence chylothoraxu. Její onkologický benefit není znám.

Metoda:

Jde o retrospektivní unicentrickou analýzu pacientů po transtorakální resekci jícnu z let 2008−2016 operovaných na chirurgickém oddělení Nemocnice Nový Jičín, a. s. Transtorakálně (Ivor-Lewisova a McKeownova resekce) bylo operováno 58 pacientů. Profylakticky byl ligován ductus thoracicus u 31 pacientů (53 %). Byla analyzována incidence chylothoraxu a množství disekovaných uzlin ve skupině s ligací ductus thoracicus (A PTDL 31 pacientů) a bez provedení ligace (B bez ligatury 27 pacientů).

Výsledky:

Celková incidence chylothoraxu po transtorakální resekci byla 3,4 %. Chylothorax se vyskytl u dvou mužů (typ 3B) ve skupině profylaktické ligace ductus thoracicus (6,5 %) a ve skupině bez ligace pozorován nebyl. Statistický významný rozdíl nebyl potvrzen (p=0,494). Leak byl úspěšně řešen jednou torakotomickou a jednou torakoskopickou reoperací s ligaturou duktu. Disekováno bylo nesignifikantně více uzlin ve skupině s profylaktickou ligací (18 A PTDL vs. 15 B bez ligatury, p=1).

Závěr:

Profylaktická ligace ductus thoracicus v prezentovaném souboru nevedla ke snížení výskytu chylothoraxu. Torakotomická nebo torakoskopická revize pro chylothorax je dobře proveditelná. U velkoobjemové a delší dobu trvající sekrece by indikace operace měla být časná.

Klíčová slova:

chylothorax − resekce jícnu − profylaktická ligace ductus thoracicus

ÚVOD

Chylothorax po resekci jícnu představuje méně častou, avšak velmi závažnou komplikaci. Tato komplikace vzniká po poranění ductus thoracicus (DT) nebo jeho přítoků, které se nacházejí v bezprostřední blízkosti jícnu během jeho mobilizace či lymfadenektomie. Incidence se udává mezi 1−10 % bez významného rozdílu mezi transtorakální a transhiatální resekcí [1,2,3,4]. Letalita dosahuje až 50 % [5]. Častěji je tato komplikace popisována po resekcích pro malignitu, což jistě souvisí jednak s větším rozsahem resekce a také s větším množstvím těchto onkochirurgických výkonů.

Chylus obsahuje vysoké množství tuků, proteinů a lymfocytů a ztráty mohou u dospělých denně dosahovat několika litrů. Toto poranění vede k hypovolemii, malnutrici a imunosupresi, které dále zhoršují výsledky chirurgické léčby. Konzervativní léčba spočívající v kompletní parenterální nebo přísně upravené enterální výživě bývá úspěšná pouze v 50 % a selhává zejména u pacientů s vysokými odpady lymfy [5]. Neoperační léčba prodlužuje celkovou dobu hospitalizace a způsobuje signifikantní dyskomfort z drenáže [1,2].

Definitivní chirurgické ošetření formou chirurgické ligace DT, ať už miniinvazivně, nebo otevřeně, má výborné výsledky [3,6,7]. Většina autorů se dnes kloní k časné chirurgické intervenci [8,9,10]. Pro optimální načasování chirurgické revize dosud neexistuje standardní doporučení.

Vzhledem k přítomnosti četných kolaterál je ligace DT bezpečně proveditelná [11,12]. Profylaktická ligace DT během primární resekce (PTDL prophylactic thoracic duct ligation) byla navržena již v 90. letech Dougenisem a jejím cílem je snížení incidence chylothoraxu [13]. Některými autory byla PTDL doporučena jako standardní součást resekce jícnu s tím, že vede ke snížení incidence pooperačního chylothoraxu [1,3]. Jiní autoři se k PTDL stavějí odmítavě a její provedení není při resekci jícnu doporučováno [14]. Onkologický benefit podvazu ductus thoracicus zatím není znám.

Cílem studie je retrospektivní unicentrická analýza výsledků léčby chylothoraxu po transtorakální resekci jícnu na Chirurgickém oddělení Nemocnice Nový Jičín, a. s., a zhodnocení profylaktické ligace DT ve vztahu k výskytu chylothoraxu a počtu disekovaných uzlin.

METODA

V období let 2008−2016 bylo transtorakálně s krční či hrudní anastomózou (Ivor-Lewisova a Mckeownova resekce) operováno celkem 58 pacientů pro karcinom, 48 mužů a 10 žen, medián věku 63 let (rozmezí 43–78). PTDL byla provedena dle preference operatéra a skupina zahrnovala 31 pacientů (skupina A PTDL), 26 mužů a 5 žen, medián věku 61 let (rozmezí 45−76). Skupina A (A PTDL) byla srovnána se skupinou bez profylaktické ligace ve stejném období (B bez ligatury) s 27 pacienty, 22 mužů a 5 žen, medián věku 64 let (rozmezí 43−78). Byla analyzována celková incidence chylothoraxu a incidence v obou skupinách. Data byla získána retrospektivně z nemocniční databáze. Analyzovány byly demografické a onkologické údaje se zaměřením na množství disekovaných uzlin. Při výskytu chylothoraxu bylo sledováno denní množství chylózní sekrece do drénu, způsob a načasování chirurgického ošetření a výskyt následných komplikací v závislosti na přítomnost chylothoraxu. Stupeň chylothoraxu byl hodnocen dle současného mezinárodního konsenzu pro sběr dat komplikací spojených s ezofagektomií, kdy typ leaku je závislý na způsobu terapie chylothoraxu a závažnost leaku na množství denní produkce chylu do drénu (Tab. 1) [15]. Závažnost komplikace byla hodnocena dle Clavien-Dindovy klasifikace. Stadia maligního onemocnění byla řazena dle doporučení pro patologický staging (včetně neoadjuvance) pro 8. edici TNM klasifikace AJCC/UICC pro karcinom jícnu [16,17]. Nutriční status nemocných byl hodnocen dle Nutričního rizikového skóre (NRS 2002) [18]. Do další subanalýzy byli společně zařazení pacienti se skóre ≥3, tedy pacienti s váhovým úbytkem 10−15 % za poslední 3 měsíce.

Technika profylaktické ligace ductus thoracicus

Při transtorakální resekci byla provedena ligace během hrudní fáze operace otevřeně nebo miniinvazivně v pravé pleurální dutině. Byla incidována nástěnná pleura mediálně podél průběhu vena azygos pod jejím vyústěním do vena cava superior. V preparaci bylo pokračováno v rámci hrudní lymfadenektomie kaudálně podél descendentní aorty směrem k bránici. Po částečné mobilizaci jícnu byl ductus thoracicus selektivně supradiafragmaticky vypreparován v tukové tkáni při povrchu descendentní aorty. Jeho přítomnost byla potvrzena ostrým protnutím nůžkami, při kterém byl pozorován odtok lymfy. Na distální pahýl DT u bránice byly naloženy jeden nebo dva titanové dvojité klipy (DS titanium ligature clip, Aesculap, Německo) miniinvazivním klipovačem (Obr. 1). Část DT byla nůžkami excidována a proximální pahýl byl kontrolován stejným klipem. DT byl peroperačně histologicky ověřen.

Statistická analýza

Numerická data jsou vyjádřena jako průměry se směrodatnou odchylkou nebo mediány s rozsahem hodnot. Vztahy dichotomických proměnných ke skupinám byly hodnoceny Fisherovým exaktním testem, zatímco vztahy metrických proměnných ke skupinám Welchovým t-testem po Box-Coxově transformaci původních dat směrem k symetrickému rozdělení dat a konstantnímu rozptylu (homoscedasticitě). Symetrie rozdělení a homogenita transformovaných dat byla ověřena s užitím Q-Q (kvantil-kvantilových) grafů pro normální rozdělení a histogramů. Statistická analýza dat byla provedena ve statistickém softwaru R version 3.3.3 (2017-03-06) – \“Another Canoe\“ od společnosti The R Foundation for Statistical Computing, s využitím knihoven R-commander, fBasics a AID. Testy byly dělány na hladině signifikance 0,05.

VÝSLEDKY

Chylothorax byl diagnostikován celkem u 2 mužů (3,4 %), 64 a 68 let. U obou byl ověřen biochemicky zvýšenou hodnotou triacylglycerolů a jednalo se o leaky 3B. Ve srovnání demografických údajů a komorbidit obou skupin nebyl zaznamenán žádný statistický významný rozdíl (Tab. 2). Chylothorax byl pozorován u dvou mužů ve skupině A PTDL. Při srovnání se skupinou bez ligatury DT statisticky významný rozdíl nebyl potvrzen (A PTDL 6,5 % vs. B bez ligatury 0 %, p=0,494). Při srovnání onkologických údajů včetně množství disekovaných lymfatických uzlin jsme taktéž nezaznamenali statistický významný rozdíl (18 vs. 15, p=1) (Tab. 3). Chylothorax byl diagnostikován 2. a 5. pooperační den a v obou případech se jednalo o vysokoobjemové leaky, které si vyžádaly operační revizi. U pacienta, u kterého byl chylothorax diagnostikován 2. pooperační den, byla indikována operační revize 8. pooperační den po 6 dnech plné parenterální výživy. Revize byla provedena torakoskopicky v pronační poloze (původní torakotomie po Ivor-Lewisově ezofagektomii) při selektivní plicní ventilaci. Leak byl nalezen z tangenciálního poranění duplicitního DT v oblasti pod vena azygos a kontrolován naložením dalšího titanového klipu (Obr. 2). Další průběh léčby byl již nekomplikován a pacient byl propuštěn do ambulantní péče 17. pooperační den od primooperace. U pacienta, u kterého byl chylothorax verifikován 5. pooperační den z hrudního drénu, zahrnovala konzervativní léčba totální parenterální výživu a přísné sledování bilance tekutin. Během 18 dnů došlo k respiračnímu selhání, pneumonii s nutností umělé plicní ventilace. 23. pooperační den bylo přistoupeno k operační revizi (torakotomie po torakoskopii). Byl nalezen spadlý klip po PTDL. Chylothorax byl kontrolován naložením dalšího klipu a ligatury. Tento způsob léčby vedl k delší rekonvalescenci a pacient byl propuštěn až 41. den po primární operaci (Tab. 4).

DISKUZE

Resekce jícnu je chirurgický výkon s největším výskytem pooperačního chylothoraxu [19]. Celková incidence chylothoraxu po transtorakálních resekcích jícnu v našem souboru dosáhla 3,4 %. Tato incidence je obdobná jako u většiny analýz ze specializovaných center [1,2,3,20]. V metaanalýze zahrnující 44 retrospektivních studií s 5483 pacienty, které srovnávaly pouze otevřené transtorakální a transhiatální resekce, byl zaznamenán větší výskyt po transtorakální resekci (3,4 % vs. 2,1 %) [4]. Určitý trend většího výskytu chylothoraxu po transtorakální resekci byl v současné době také prezentován po transtorakálním přístupu pittsburským pracovištěm [2]. Při analýze rizikových faktorů studie uvádějí vyšší výskyt chylothoraxu u pacientu s vyšším BMI a spinocelulárním karcinomem [1,2,3]. Oba pacienti z našeho souboru byli však operováni pro adenokarcinom distální třetiny jícnu, ale měli nadváhu s BMI 25,8 a 27,8 kg/m².

PTDL byla navržena již v 90. letech Dougenisem. Ten ve svém souboru retrospektivně analyzoval výsledky 255 resekcí a ve skupině PTDL byla incidence chylothoraxu signifikantně nižší téměř o 7 % (2,1 % vs. 9 %, p<0,05) [13]. Lai publikoval výsledky dosud nejrozsáhlejší randomizované studie u 653 pacientů po transtorakální ezofagektomii, ve které zaznamenal také signifikantní nižší incidenci (0,3 % vs. 2,1 %, p<0,05) [21]. Oba autoři shledali ligaci jako bezpečně proveditelnou během primoresekce. Na druhou stranu jiné retrospektivní studie efekt na snížení incidence pooperačního chylothoraxu neshledaly a provedení PTDL bylo spojeno s vyšším výskytem pooperačních komplikací, jako jsou pneumonie a respirační selhání [14,22]. Recentně byla publikovaná metaanalýza ze 6 retrospektivních a 1 prospektivní studie s celkem 5254 pacienty, která potvrdila snížení incidence chylothoraxu u skupiny s PTDL. Autoři však poukazují na množství unicentrických retrospektivních dat s heterogenitou provedení resekce jícnu a také samotné techniky PTDL [23].

V současné době se dle doporučení (NCCN 2017) k rozsahu hrudní lymfadenektomie u karcinomu jícnu akceptuje její standardní nebo rozšířená forma, přičemž její technika není přesně stanovena. Cílem by mělo být odebrání nejméně 15 lymfatických uzlin ke stanovení patologického stagingu onemocnění [24]. Zastánci PTDL vidí její potenciál nejenom ve snížení incidence chylothoraxu, ale také vyzvedávají její onkologický význam [1,3]. V multicentrické studii a analýze databází ze specializovaných center bylo prokázáno, že celkové přežívání pacientů s karcinomem jícnu je nejenom závislé na metastatickém lymfatickém postižení, ale i na celkovém množství disekovaných uzlin [25]. V PTDL se standardizací hrudní lymfadenektomie vidíme tento prospěch. Důkazy onkologického benefitu v současné době nemáme a je otázkou, jak se v této problematice projeví vysoký podíl neoadjuvantní léčby u karcinomu jícnu. Současné studie neporovnávají množství disekovaných uzlin, nýbrž se soustředí na pooperační výskyt chylothoraxu. Hou ve své analýze 1804 pacientů s karcinomem neshledal PTDL jako prospěšnou k dlouhodobému celkovému přežívání [12]. V našem souboru jsme odebrali větší počet lymfatických uzlin ve skupině A (A PTDL) bez statistického významného rozdílu. Faktor patologa a podíl neoadjuvantní léčby k množství vyšetřených uzlin je však také klíčový. Ve skupině PTDL jsme zaznamenali nesignifikantně větší množství časnějších stadií karcinomu. Oba pacienti s chylothoraxem měli provedenou rozšířenou hrudní lymfadenektomii s oblastí horního mediastina.

Chirurgická technika ligace DT není uniformní a způsob jejího provedení se u různých autorů liší. Vzhledem ke křehkosti a velikosti DT je jeho samotná ligace bez přibrání okolní tukové tkáně šicím materiálem považována za rizikovou [3,13,26,27,28]. Dougenis původně ligoval DT silnou silonovou ligaturou s okolní tkání transtorakálně. Hoepner svou technikou transabdominálně obkružuje disektorem veškerou lymfaticko-tukovou tkáň podél pravého bráničního crus, až dosáhne obratlového těla. Poté stáčí disektor a celou tkáň liguje nevstřebatelným materiálem [26]. Jiní autoři zase provádějí ligaci společně s tukovou tkání „en bloc“ společně s vena azygos supradiafragmaticky [28]. Guo přerušoval DT společně s okolní tkání plastovými klipy 5 cm nad bráničním hiátem v úrovní 10. a 11. mezižebří během 135 torakoskopických ezofagektomií [11]. V našem souboru jsme DT discidovali po jeho selektivní identifikaci a verifikaci tangenciálním nastřižením při transtorakální resekci. Přerušení jsme provedli mezi titanovými klipy, které paušálně používáme u cholecystektomie. U pacienta, u něhož došlo k uvolnění klipu a výskytu chylothoraxu, byl naložen pouze 1 klip a pooperačně byla hrudní drenáž přechodně napojena na aktivní sání. Jednalo se zřejmě o kombinaci technické chyby a nitrohrudního podtlaku, která vedla k uvolnění klipu. Od té doby však používáme na DT klipy dva a dosud jsme další komplikaci nepozorovali. Mezi další příčiny výskytu chylothoraxu po PTDL patří přítomnost duplikatur a dalších anatomických variant, které se vyskytují až u 40 % populace [1,3,19,29]. Takto jsme chylothorax pozorovali u jednoho pacienta, jehož jsme časně torakoskopicky reoperovali.

V současné době nemáme k dispozici striktní algoritmus léčby chylothoraxu, který by byl založen na randomizovaných datech. K současným možnostem léčby řadíme postupy konzervativní, radiologické a chirurgické. Pilířem je vždy efektivní drenáž, sloužící ke kontrole chylózní produkce a měření jejího objemu. Léčba chylothoraxu se zahajuje vždy konzervativně a jejím cílem je snížení produkce chylu a obliterace pleurální dutiny vedoucí ke spontánnímu zastavení leaku [19,30]. Pacientům je podána parenterální nebo modifikovaná enterální výživa za přísné kontroly vnitřního prostředí a udržování euvolemie. Některými autory byly publikovány slibné výsledky za využití podávání somatostatinu, octreotidu nebo etilefrinu [31,32]. Tyto zkušenosti jsou však omezeny na malé soubory, a tak lze jejich význam chápat spíše jako podpůrný. Konzervativní léčba často selhává u pacientů s vysokoobjemovými chylózními leaky (grade B) a tento postup bývá spojován až s 50% letalitou [5].

Chirurgická ligace DT miniinvazivním nebo otevřeným přístupem má výborné výsledky a výrazně snížila v některých souborech mortalitu, i když jako každá reoperace nese také svá rizika [2,25]. Na přesném načasování chirurgické revize není mezi autory všeobecná shoda, ale většinou je příklon k časné intervenci zejména u přetrvávající vysokoobjemové sekrece. Cerfolio a Kranzfelder doporučují chirurgickou intervenci při produkci větší než 1 l/24 hod. po dobu 7 dní [8,26]. Merrigan byl již dříve radikálnější a preferoval intervenci již po 5. dni [27]. Dogue ve své práci potvrdil, že důležitější než celkový objem chylózní produkce je jeho množsví v ml/kg a shledal signifikantní a klinický rozdíl v množství chylu na 5. pooperační den po operaci, který predikoval selhání konzervativní terapie. V této studii všichni pacienti, kteří vyžadovali operaci, měli produkci >10 ml/kg/24 hod., což bylo následně potvrzeno i v pracích ze specializovaných pracovišť [2,3,33]. V našem souboru byl pacient po hybridní ezofagektomiii, u kterého jsme diagnostikovali leak 5. den po resekci jícnu. Prolongovaná konzervativní léčba vedla k následnému respiračnímu selhání, umělé plicní ventilaci a pneumonii. Chylózní leak byl definitivně kontrolován až po torakotomické revizi. Naopak časná reoperace u druhého pacienta ve stejné skupině vedla k okamžité kontrole leaku bez výskytu následných komplikací.

Samostatná operační revize pro chylothorax nese také svá úskalí. Chirurg kromě indikace musí zvážit možnosti přístupu transabdominálního či transtorakálního, a to vzhledem k celkovému stavu pacienta a předpokládané lokalizaci úniku chylu. Slibnou alternativou chirurgické intervence, která nenese rizika celkové anestezie a reintervence v pohrudniční dutině, je využití perkutánní katetrizace a embolizace DT, s níž naše pracoviště zkušenosti nemá. Kromě dobré znalosti anatomie DC musí chirurg analyzovat možnou výšku poranění. Chylothorax se může vyskytnout v obou pohrudničních dutinách, peritoneální dutině i na krku. Přístup transabdominální nevyžaduje selektivní plicní ventilaci a některými autory je doporučován k revizi bez ohledu na primární přístup k resekcí jícnu [28,29]. Intervence v proximální oblasti DT nad cisterna chyli je logická k ošetření jakékoliv chylózní fistuly v distální oblasti. Většinou autorů je popisován transtorakální přístup, který nese výborné výsledky [1,2,3,34]. První torakoskopická revize pro chylothorax po resekci jícnu byla provedena již v 90. letech Crosthwaitem a Cushierim s využitím klipu [35]. V našem souboru jsme provedli jak torakoskopii, tak torakotomii při revizi pro chylothorax. Torakoskopicky jsme operovali pacienta po předešlé posterolaterální torakotomii po Ivor-Lewisově resekci jícnu při selektivní ventilaci levé plíce. Pronační poloha nemocného, kterou využíváme i při hybridní miniinvazivní ezofagektomii, se nám jevila velmi přínosná vzhledem k dobrému přehledu s optickým zvětšením.

ZÁVĚR

Chylothorax je závažnou pooperační komplikací po resekci jícnu, která dosahuje výrazné morbidity a mortality. Profylaktická ligace ductus thoracicus ve většině studií naznačuje snížení incidence pooperačního chylothoraxu. Její jednoznačný přínos dokázán není a nelze ji v současnosti doporučovat jako standardní součást resekce jícnu. Onkologický benefit také není znám. V našem souboru jsme ve skupině profylaktické ligace zaznamenali nesignifikantně větší výskyt chylothoraxu a počtu disekovaných uzlin. U velkoobjemové a delší dobu trvající sekrece chylu by indikace k revizi měla být časná. Torakotomická nebo torakoskopická revize pro chylothorax je dobře proveditelná. Vzhledem k nízké incidenci tohoto poranění nemáme v literatuře k dispozici dostatek prospektivních randomizovaných dat.

Seznam použitých zkratek:

ASA  − American Society of Anesthesiologists

BMI  − body mass index

C-D   − Clavien-Dindo klasifikace

CMP − cévní mozková příhoda

DT     − ductus thoracicus

EAP   − embolizace do plícnice

HŽT  − hluboká žilní trombóza

NRS  − nutriční rizikové skóre

PTDL     − profylaktická ligace ductus thoracicus

SD     − směrodatná odchylka

UPV  − umělá plicní ventilace

VATS − videoasistovaná torakoskopie

Za statistické zpracování dat děkuji Ing. Martinu Hillovi, DrSc.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Tomáš Jínek

Nemocnice Nový Jičín, a.s.

Purkyňova 2138/16

741 01 Nový Jičín

 e-mail: jinek.tomas@gmail.com