Epidurální hematom: benigní, nebo potenciální maligní onemocnění?

K poranění pod vlivem alkoholu došlo u 42 % pacientů. Při příjezdu RZS mělo 67 % pacientů lehkou nebo žádnou poruchu vědomí, 8 % středně těžkou a 25 % těžkou poruchu vědomí. V době při příjmu do ÚVN mělo 55 % pacientů lehkou nebo žádnou, 8 % středně těžkou a 37 % těžkou poruchu vědomí. U 18 % byla zaznamenána unilaterální a u 3 % bilaterální mydriáza. Průměrná šíře hematomu činila 2,2 cm (od 1,0 do 5,1 cm). Nejčastěji se EDH vyskytoval v temporální oblasti 52 %, dále v parietální 48 %, ve frontální 46 % a ve 34 % v okcipitální oblasti. V 9 % byl EDH lokalizován infratentoriálně. Přidružená poranění se vyskytla u 76 %. Nejčastěji se jednalo o zlomeninu lebky nebo baze lební v 57 % případů. Dále v četnosti následovala kontuze v 25 %, SAH a pneu­mocefalus po 15 %, aSDH 7 %, druhý EDH 4 % a v 1 % intracerebrální hematom.

Ve skupině „bezodkladní“ bylo 54 % pacientů a ve skupině „sledovaní“ 46 % pacientů. Průměrný časový interval CT − operace ve skupině „bezodkladných“ byl 2 hod. 15 min. (od 15 min. do 4 hod. 40 min.). Průměrný čas pacientů CT − operace z jiné nemocnice jsou 2 hod. 40 min. (od 2 hod. do 4 hod. 40 min.). Průměrný čas CT − operace v ÚVN je 1 hod. 35 min. (interval od 15 min. do 3 hod. 15 min.).

Ve skupině „sledovaných“ byla v 88 % pořízena dvě předoperační CT vyšetření, u 6 % případů byla pořízena 3 a u dalších 6 % 4 předoperační CT. Indikace evakuace EDH byla založena na progresi EDH, změně neurologického nálezu a případné akcentaci bolestí hlavy.

Komplikace během hospitalizace se vyskytly u 34 % pacientů, chirurgické komplikace se vyskytly u 15 % (Tab. 3).

Pooperační mortalita dosahovala 6 %. Při propuštění či překladu mělo nejvíce pacientů GOS 5 64 %, dále 16 % GOS 4, 11 % GOS 3, 3 % GOS 2 a 6 % GOS 1. Vztah mezi vstupním stavem klinickým dle GCS a výsledným stavem dle škály GOS je uveden v Tab. 4.

Celkem 12 pacientů mělo předoperačně unilaterální mydriázu. Příznivý výsledný klinický stav (GOS 4−5) byl pozorován u 8 pacientů, tj. 67 %. Pouze 2 pacienti byli operováni až při nálezu oboustranné mydriázy, jeden pacient měl GOS 2, druhý pacient měl GOS 3.

První kazuistika: Na svatební hostině byl během potyčky zraněn 28letý muž v ebrietě, následně upadl na zem a již se neprobral k vědomí. Ve 23:45 přijela RZS, záchranáři provedli intubaci zraněného a převezli jej do nemocnice. Na CT mozku (Mělník, 0:15) bylo zachyceno objemné EDH (Obr. 1A,B). Pacient byl přeložen a ošetřen v ÚVN ve 2:30, neurochirurg evakuoval hematom a zastavil krvácení. Po operaci pacient strávil den na jednotce intenzivní péče a 1. pooperační den byl přeložen na lůžkové oddělení při plném vědomí, bez neurologického deficitu.

Druhá kazuistika: 49letý pacient spadl v ebrietě. Kamarádi jej odvedli domů a uložili do postele. Z postele nevstal následující 4 dny, až nakonec jeho matka zavolala RZS. Při příjezdu měl GCS 14. CT mozku (Mělník, 20:50) prokázalo oboustranný EDH, vpravo větší. Dále byla odhalena vpáčená zlomenina lebky, která byla umístěna nad sinus sagittalis superior (SSS) (Obr. 2A,B,C). Ve 23:00 začala operace. Neurochirurg zvolil polohu v polosedě. Během operace došlo k masivní vzduchové embolizaci do SSS se srdeční zástavou. Pacient umřel na sále.

DISKUZE

Tak jako v naší 1. kazuistice, typickým pacientem s EDH je mladý jedinec, tj. 27−32 let [5−8], mužského pohlaví (poměr muži:ženy byl 8:1 [9]). Jako nejčastější příčiny jsou uváděny dopravní nehody 30–86 % a pády 26−52 % [5,6,10−12], méně často napadení 8 % [3]. Nález alkoholu v krvi u více než 40 % pacientů s EDH není ojedinělý [13,14]. Diagnostika je zpravidla provedena pomocí CT díky dostupnosti a nízké časové náročnosti. Přidružená poranění hlavy se vyskytují v 58−76 % [15−17]. Nejčastěji se EDH vyskytuje v temporální, případně temporo-parietální krajině. Není výjimkou, že hematom překračuje hranice laloků, a vyskytuje se tak hned v několika krajinách najednou.

Učebnicově je průběh EDH popisován jako krátká epizoda bezvědomí po úrazu (komoce), ze kterého se pacient probouzí a následně se začne jeho klinický stav zhoršovat (růst EDH). Tento charakteristický průběh je ale zaznamenán sotva u 50 % případů [18]. Také v naší 1. kazuistice chybí lucidní interval. Tato situace může nastat, pokud je růst EDH rychlý a porucha vědomí z růstu EDH rovnou naváže na bezvědomí při komoci. Rychlost rozvoje poruchy vědomí ale není vždy stejná a závisí na rychlosti progrese EDH. Zjednodušeně se EDH dají rozdělit do dvou skupin – rychle (r-EDH) a pomalu (p-EDH) progredující. r-EDH vznikají většinou na podkladě tepenného krvácení z AMM. U tohoto průběhu (viz 1. kazuistika) je charakteristické rychlé zhoršení neurologického deficitu a vědomí po úrazu. Chirurgická intervence musí být proto provedena co nejdříve. Časový interval od úrazu do operace je u těchto pacientů jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů [16]. V našem souboru jsme jako r-EDH označili ty pacienty, kteří měli před operací provedené pouze jedno CT vyšetření. Tuto skupinu tvořilo 54 % pacientů. Průměrný interval (všech r-EDH) CT − intervence činil 2 hod. 15 min. Nejrychleji byli ošetřeni ti pacienti, kteří byli přivezeni RZS rovnou do ÚVN. Průměrný čas CT (ÚVN) − operace 1 hod. 35 min. (od 15 min. do 3 hod. 15 min).

Rozpětí intervalu CT − operace v ÚVN je široké. Délka intervalu závisela na vstupním GCS a klinickém stavu pacienta během hospitalizace. Nejdelší časový interval CT – operace v ÚVN (3 hod. 15 min.) byl u pacienta, který měl vstupní GCS 15 a během hospitalizace se jeho stav nehoršil. Všichni pacienti s GCS pod 12 podstoupili operaci do 1 hod. od CT (ÚVN). Průměrný čas pacientů CT − operace z jiné nemocnice: 2 hod. 40 min. (od 2 hod. do 4 hod. 40 min.). U 17 pacientů s CT v jiné nemocnici (47 % pacientů s r-EDH) byl časový interval CT − operace delší než 2 hod. 15 min., tj. průměrný čas všech r-EDH. Tito pacienti značně prodloužili průměrný interval CT − operace. Nelze však opomenout fakt, že v těchto případech se jedná o komplexní děj: CT ve spádové nemocnici, zaslání CT do PACSu v ÚVN, statimová telefonická konzultace, domluva překladu, převoz pacienta RZS, příjezd na emergency v ÚVN, případné statimové odběry a příprava na operaci a převoz na sál.

Na druhou stranu p-EDH vzniká většinou ze žilního krvácení, hematom může nabývat na objemu pozvolna a někdy ani nemusí být patrný na prvním CT, tzv. pozdní EDH (delayed) [19]. Všechny pacienty s p-EDH je nezbytné sledovat. V naší skupině pacientů bylo 46 % pacientů, kteří k operaci dospěli až během sledování. U většiny našich sledovaných pacientů (88 %) byla operace indikována po provedení druhého CT. Pouze u 12 % pacientů jsme provedli více předoperačních CT, maximálně však 4. Nárůst objemu EDH u těchto pacientů, u některých i při dobrém klinickém stavu, nás přiměl k operaci. Dle našich zvyklostí sledujeme pacienty s EDH na jednotce intenzivní péče, kde může být klinické zhoršení brzy zaznamenáno a pacient rychle převezen na operační sál.

Operace, je-li indikována, by měla být provedena co nejdříve. Podle mezinárodních doporučení je vhodné operovat ty pacienty, kteří mají objem EDH větší než 30 ml, šíři hematomu přes 1,5 cm, posun středočárových struktur přes 0,5 cm, pacienty s GCS nižším než 8 a ty, kteří mají fokální neurologický deficit [3]. Pouze jeden operovaný pacient z našeho souboru měl šíři EDH pod 1,5 cm. Se šíří EDH 1,0 cm měl zároveň vpáčenou zlomeninu a středočárový posun o více než 0,5 cm, což bylo jasnou indikací k operaci.

EDH je většinou chápáno jako benigní onemocnění s dobrou pooperační prognózou. Obecně se předpokládá, že pacient v dobrém předoperačním stavu (vysoké GCS) má vysokou šanci na dobrý pooperační výsledek. Podobně hovoří i naše výsledky (Tab. 4). V rámci naší studie jsme operovali dva pacienty, kteří měli GCS 14−15, a přesto skončili s GOS 1−3. Jeden pacient (viz 2. kazuistika) zemřel během operace pro akutní chirurgickou komplikaci. Neurochirurg záměrně zvolil polohu v polosedě, protože se obával excesivního krvácení ze sinus sagittalis superior v poloze na břiše. Při odklopení kosti v poloze v polosedě však došlo k opačnému jevu – masivní vzduchové embolii. Druhý pacient si při úrazu přivodil ventrální luxaci obratle C6 o šíři celého obratle s inkompletní transverzální lézí míšní. Byla provedena stabilizační operace z předního i zadního přístupu. Navzdory léčbě zůstal pacient postižen těžkou kvadruparézou (GOS 3). Zbylí pacienti s GCS 14−15 byli z nemocnice propuštěni či přeloženi v dobrém zdravotním stavu (GOS 4−5).

Jeden pacient s GCS 9−12 zemřel během hospitalizace. Jednalo se o 70letého pacienta s Alzheimerovou nemocí. U pacienta se rozvinula těžká bradykardie a hypoventilace po extubaci. Krátce nato následovala srdeční zástava.

Pacienti s GCS 3−8 dosáhli v 61 % dobré úpravy stavu (GOS 4−5). Celkem 23 % pacientů zůstalo trvale postižených (GOS 3) a 8 % ve vegetativním stavu, 8 % zemřelo. Nezáleží však pouze na GCS, ale i na dalších faktorech, jako jsou věk, velikost zornic, CT nález a včasnost chirurgického ošetření. Mortalita nabývá v odlišných studiích různých hodnot od 0–33 % [12,20−22], v našem souboru 6 %. Pokud se rozdělí pacienti dle GCS, nejnižší mortalita byla pozorována u pacientů s GCS 15, u nichž dosahuje skoro 0, u těch, co mají CGS 9−12, dosahuje mortalita 9 % a nejvyšší mortalitu mají pacienti s GCS 3−8, kde dosahuje až 20 % [3].

ZÁVĚR

EDH je obecně považováno za benigní onemocnění s příznivou prognózou. Je nicméně prokázáno, že trvalá invalidita a smrt jako následek EDH nejsou výjimkou. V našem souboru mělo po operaci 80 % pacientů GOS 4−5. Celkem 14 % pacientů zůstalo trvale postižených a 6 % zemřelo. Prognóza pacientů s EDH závisí především na předoperačním GCS, věku pacienta, výskytu mydriázy, CT nálezu a na časnosti chirurgické intervence. Hlavním ovlivnitelným faktorem zůstává časový interval do operace. U r-EDH je důležité zkrátit časový interval od úrazu do operace na minimum. U p-EDH musí být pacient bedlivě sledován a při známkách klinického zhoršení okamžitě vyšetřen pomocí CT. Jakmile je provedena diagnostika, pacient musí být transportován na operační sál co nejrychleji.

Grant MO 1012

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. David Netuka, Ph.D.

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: netuka.david@gmail.com