Penetrující poranění hrudníku – zkušenosti Traumacentra Fakultní nemocnice Plzeň

Úvod:
Retrospektivní analýza sedmnáctiletého souboru nemocných ošetřovaných pro penetrující poranění hrudníku v Traumacentru Fakultní nemocnice Plzeň.

Metoda:
Ve zkoumaném období let 2000–2016 bylo ošetřováno 96 zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku. V souboru byly zjišťovány základní demografické údaje, mechanismus vzniku penetrujícího poranění hrudníku, jeho typ, lokalizace a rozsah, hodnota Injury Severity Score, přítomnost přidružených poranění, diagnostické postupy, načasování a způsob léčby penetrujícího poranění hrudníku, výskyt případných komplikací a reoperací. Sledován byl rovněž počet úmrtí zraněných, jejich příčiny a doba úmrtí ve vztahu k času přijetí do Traumacentra.

Výsledky:
Nejčastějším mechanismem vzniku poranění bylo napadení bodnou zbraní (54 %), nejčastějším typem poranění pak lacerace plíce (33 %). Průměrná hodnota Injury Severity Score v souboru činila 24 bodů. Nejčastějším terapeutickým zákrokem byla drenáž příslušné pleurální dutiny (47 osob), u necelých 40 % případů bylo nutno provést operační revizi cestou torakotomie, resp. sternotomie. Jedna osoba zemřela bezprostředně po přijetí do Traumacentra bez možnosti jakéhokoli terapeutického zákroku, další 3 pak během resuscitační torakotomie, resp. laparotomie. Pooperační komplikace se vyskytly u 13 osob (13,5 %) a vyžádaly si 14 reoperací.

Závěr:
Diagnosticko-léčebný algoritmus penetrujícího poranění hrudníku se primárně odvíjí od stavu zraněného. U poloviny zraněných postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny, na druhou stranu 40 % traumat, zejména poranění srdce, velkých cév a střelná zranění, si vynutí urgentní operační revizi cestou torakotomie či sternotomie. Pakliže je zraněný včas transportován k ošetření na specializované pracoviště, je prognóza penetrujících poranění hrudníku poměrně příznivá.

Klíčová slova:
penetrující poranění hrudníku – diagnostika – hrudní drenáž – torakotomie – sternotomie

ÚVOD

Penetrující poranění hrudníku je definováno jako otevřená rána na hrudníku pronikající přes pohrudnici do pleurální dutiny, resp. mediastina. Vzniká zpravidla působením ostrého předmětu, nejčastěji chladné zbraně (bodné a sečné) nebo vystřeleného projektilu, vzácně tupým předmětem působícím prudkou a velkou silou na malé ploše. Do hrudníku ale mohou pronikat i rány lokalizované v oblasti krku či břicha a naopak, je-li penetrující trauma hrudníku lokalizováno pod úrovní prsních bradavek, do které může sahat kupula bránice během dechových exkurzí, musíme uvažovat i o eventualitě současného poranění nitrobřišních orgánů. Z praktického hlediska lze penetrující poranění dále členit na traumata s nitrohrudním poraněním a bez nitrohrudního poranění. Nejzávažnější následky mají pochopitelně střelná poranění a z nich ta způsobená vysokorychlostními střelami. Relevantních epidemiologických dat o výskytu penetrujících traumat hrudníku v evropském prostoru je nedostatek, nicméně na základě údajů z literatury jej lze odhadovat na maximálně 5–8 % ze všech úrazů hrudníku s pochopitelnými regionálními rozdíly [1,2].

V následujícím textu autoři předkládají analýzu sedmnáctiletého souboru zraněných s penetrujícími poraněními hrudníku ošetřovaných v Traumacentru (TC) Fakultní nemocnice (FN) Plzeň.

METODA

Jedná se o retrospektivní analýzu 96 zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku, kteří byli ošetřováni v TC FN Plzeň v období let 2000–2016. Soubor tvořilo 87 mužů (90,6 %) a 9 žen (9,4 %) průměrného věku 39,8 roku, nejmladšímu ošetřovanému bylo 10 let, nejstaršímu 95 roků. Do souboru byly zařazeny osoby, jejichž zranění odpovídalo definici penetrujícího poranění hrudníku a u kterých se jednalo o primární ošetření, resp. o sekundární transport do TC po základním ošetření v jiném zdravotnickém zařízení ještě v den vzniku traumatu. Vedle již uvedených základních demografických údajů byly v souboru dále zjišťovány následující parametry – mechanismus vzniku penetrujícího poranění hrudníku, jeho typ, lokalizace a rozsah, hodnota Injury Severity Score (ISS), výskyt přidružených poranění, diagnostické postupy, načasování a způsob léčby penetrujícího poranění hrudníku, jeho výsledek, výskyt komplikací a reoperací. Hodnocen byl rovněž počet úmrtí zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku, jejich příčiny a doba úmrtí ve vztahu k času přijetí do TC.

VÝSLEDKY

Přehled mechanismu vzniku poranění podává Tab. 1. V 67 případech (69,8 %) se jednalo o izolované poranění hrudníku, 29 osob (30,2 %) mělo další přidružená poranění v jiných oblastech těla. Rána penetrující do hrudníku byla u 91 zraněných (94,8 %) lokalizována přímo na hrudníku (levý hemitorax – 61, pravý hemitorax – 27, bilaterálně – 3), u 4 osob (4,2 %) v oblasti břicha a v jednom případě (1 %) na krku. Důsledky penetrujícího poranění hrudníku u jednotlivých poškozených jsou přehledně uvedeny v Tab. 2 (pokud bylo u jednoho zraněného poraněno více nitrohrudních orgánů, je v tabulce uvedeno vždy jen poranění nejzávažnější). Z přidružených poranění se nejčastěji vyskytovala poranění bránice (9 případů), jater (7 případů), sleziny (6 případů) a tenkého střeva (5 případů). Průměrná hodnota ISS v souboru činila 24 bodů. Z uvedených 96 zraněných bylo v TC FN Plzeň primárně ošetřeno 83 osob (86,5 %), 13 pacientů (13,5 %) bylo do něj transportováno sekundárně po základním ošetření, resp. zajištění ve zdravotnickém zařízení nižšího typu.

Diagnóza penetrujícího poranění hrudníku byla stanovena u 66 zraněných (68,7 %) na základě klinického vyšetření a výpočetní tomografie (CT), resp. ultrasonografie (USG), u 21 osob (21,9 %) na základě klinického a rentgenologického (RTG) vyšetření hrudníku (prostý skiagram), 9 nemocných (9,4 %) v kritickém stavu bylo před urgentní operační revizí podrobeno pouze fyzikálnímu vyšetření.

Způsob ošetření penetrujících poranění hrudníku prezentuje Tab. 3. Při léčbě přidružených poranění byla nejčastěji provedena sutura bránice (9 případů), sutura či resekce tenkého střeva (5 případů) a sutura jater (4 případy). Z hlediska timingu operační léčby bylo 65 zákroků (73,9 %) provedeno do 1 hodiny od přijetí nemocného do TC, 16 výkonů (18,2 %) do 6 hodin a 7 zraněných (7,9 %) bylo operováno déle než za 6 hodin (zde se jednalo výhradně o ty pacienty, kteří byli sekundárně transportováni k definitivnímu ošetření z jiných nemocnic).

Čtyři osoby (4,2 %) zemřely bezprostředně po převozu do nemocnice, z toho 3 během resuscitační torakotomie, resp. laparotomie, jedna žena pak bez možnosti jakéhokoli léčebného zásahu, všichni pod obrazem exsangvinace. Vždy šlo o bodná poranění, třikrát v rámci napadení, jedenkrát při suicidiu. Ve dvou případech šlo o poranění srdce, v jednom případě o poranění magistrálních cév mediastina a v jednom případě o mnohočetná poranění hlavy, plic, jater a žaludku. Kromě výše zmíněných nebyla v souboru zaznamenána žádná další úmrtí, pooperační komplikace se vyskytly u 13 osob (13,5 %), nejčastěji šlo o perzistující hemotorax (6 případů). Uvedené komplikace si pak vyžádaly 14 reoperací, ponejvíce drenáží příslušné pleurální dutiny (6 případů).

DISKUZE

Výskyt penetrujících poranění hrudníku je v Evropě velmi nízký, pohybuje se v řádu jednotek procent ze všech hrudních traumat. Např. Inkinen a kol. uvádějí incidenci penetrujících bodných poranění hrudníku ve Finsku 0,9 případu na 100 tisíc obyvatel za rok, Ngatchou a kol. popisují pouhých 14 penetrujících poranění srdce za 20 let (1990–2010) v belgickém hlavním městě Bruselu [2,3]. Vzhledem k tomu, že více než polovina z nich bývá důsledkem útoku druhé osoby, pak se s nimi častěji setkáváme ve větších aglomeracích s vyšší kriminalitou, přičemž zcela jednoznačně převažují poranění chladnou zbraní [4]. V TC FN Plzeň představovala pronikající poranění hrudníku ve sledovaném období sedmnácti let pouhá 1,2 % všech hrudních traumat. Nicméně následky těchto zranění mohou být velmi závažné, pročež je nezbytné přistupovat k nim s patřičnou odpovědností. Začíná to již prvotním vyšetřením, resp. hodnocením zranění, kdy ke každému otevřenému poranění hrudníku je nutné primárně přistupovat, jako by bylo penetrující. Velmi důležitá je informace o mechanismu vzniku poranění a charakteru zraňujícího činitele (např. směr a síla útoku, délka nože, typ projektilu apod.), z které lze do určité míry předem odhadnout rozsah traumatu (Obr. 1). Bodný či střelný kanál může ovšem směřovat i mimo oblast hrudníku, např. při ranách lokalizovaných v jeho distálních partiích bývá mnohdy poraněna i břišní dutina, resp. nitrobřišní orgány. Analogicky se můžeme setkat při penetrujících poraněních v oblasti břicha (ale i krku) s poškozením nitrohrudních orgánů. Problematická jsou z tohoto pohledu jak poranění bodná, tak především střelná, kdy projektil může různými odrazy od skeletu hrudníku směřovat do mnohdy nepředstavitelných lokalit a způsobit naprosto nečekaná vzdálená poranění. Také při poranění brokovou zbraní mohou být rozptylem broků současně poraněny hrudní i břišní dutina.

Symptomatologie penetrujících poranění hrudníku je různorodá, odpovídající rozsahu poranění, zraněné osoby mohou být jak ve stabilizovaném stavu, tak naopak v bezprostředním ohrožení života. Většinou jsou penetrující traumata hrudníku spojena minimálně s pneumotoraxem či hemotoraxem, resp. s kombinací obou (až v 80 %) [4,5]. Poraněny ovšem mohou být všechny nitrohrudní orgány (plíce, velké dýchací cesty, jícen, srdce, magistrální cévy aj.). Riziko jejich poškození významně stoupá, je-li penetrující rána lokalizována v tzv. hrudním okně, které je laterálně ohraničeno vertikálami procházejícími oběma prsními bradavkami, kraniálně spojnicí obou klíčních kostí a kaudálně horizontálou v úrovni processus xiphoideus.

Diagnostický a léčebný postup se při penetrujícím poranění hrudníku primárně odvíjí od celkového stavu zraněného (Schema 1) [6,7]. Je-li do zdravotnického zařízení přivezen poraněný, jenž je kontinuálně resuscitován (srdeční zástava nebo perzistující poúrazová hypotenze se systolickým tlakem pod 60 mm Hg), je možné provést pouze orientační klinické vyšetření, po němž následuje urgentní torakotomie (Emergency Department Thoracotomy – EDT) jako život zachraňující výkon. Jejím hlavním cílem není definitivní ošetření poranění, ale především uvolnění tamponády perikardu, přímá srdeční masáž či kontrola masivní hemoragie [8,9]. Letalita urgentních torakotomií však dosahuje 85–100 %, většinu přežívajících tvoří pacienti s penetrujícím poraněním (např. při bodném poranění srdce přežití 35–50 %) [10–14]. Neměla by proto být prováděna u zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku resuscitovaných déle než 15 minut při trvající absenci známek života [7]. V našem souboru jsme k ní přistoupili čtyřikrát a jen jednou jsme byli úspěšní, přičemž se právě jednalo o bodné poranění srdce. Urgentní torakotomie mimo operační sál je z řady důvodů komplikovaná, a měl by ji tedy provádět pouze erudovaný, nejlépe hrudní chirurg [15]. Optimálním přístupem je levostranná anterolaterální torakotomie ve 4. mezižebří (u žen pod submamární rýhou), případně s příčným přetětím sterna. Z tohoto přístupu můžeme naložit cévní svorku na sestupnou aortu, abychom zvýšili průtok krve koronárními a mozkovými tepnami, resp. dočasně omezili krvácení pod bránicí, otevřením perikardu před frenickým nervem uvolnit jeho tamponádu, prsty komprimovat penetrující poranění srdce, svorkou uzavřít poranění srdeční síně nebo magistrálních cév, efektivně provádět přímou srdeční masáž, resp. defibrilaci, případně u centrální lacerace plic uzavřít plicní hilus, abychom předešli vzduchové embolii či vykrvácení.

Pokud je stav zraněného poněkud příznivější, tj. jsou zachovány, resp. měřitelné základní životní funkce, zahajujeme protišokovou léčbu, zajišťujeme dýchací cesty a vedle fyzikálního vyšetření provádíme prostý skiagram hrudníku, resp. USG vyšetření perikardu, pleurálních dutin a břicha ve smyslu FAST (cílené ultrazvukové vyšetření pro posouzení poranění – Focused Assessment With Sonography For Trauma) k rychlé detekci přítomnosti krve v těchto dutinách. Na základě výsledků těchto vyšetření provádíme v indikovaných případech (pneumotorax, hemotorax) drenáž jedné nebo obou pleurálních dutin. Narůstající objem hemoperikardu, stejně jako oběhová nestabilita zraněného s penetrující ránou v prekordiu jsou indikacemi k neodkladné operační revizi. Na druhou stranu oběhově stabilní pacienti se stacionárním objemem hemoperikardu mohou profitovat z provedení pouhé subxifoidální perikardiální fenestrace (perikardotomie) [16]. V některých situacích, jako je například tenzní pneumotorax, nelze pochopitelně se založením hrudní drenáže otálet a vyčkávat výsledku skiagramu hrudníku, nicméně pokud to stav nemocného dovolí, vždy je lépe RTG vyšetření hrudníku před hrudní drenáží provést [17]. Další postup se pak řídí vývojem stavu pacienta a množstvím krve, popřípadě vzduchu, odváděných hrudním drénem. V příznivém případě pokračujeme ve vyšetřovacím algoritmu a terapeutický postup korigujeme podle výsledků jednotlivých provedených vyšetření, tj. v indikovaných případech přistupujeme k operační revizi nebo pacienta dále monitorujeme na lůžku intenzivní péče. Přetrvává-li však oběhová nestabilita a hrudní drén masivně odvádí krev (iniciálně nad 1500 ml nebo nad 200 ml/h) či vzduch, následuje neodkladná operační revize.

U oběhově stabilních pacientů máme relativně dostatek času využít i další dostupné diagnostické metody. V současné době je metodou prvé volby CT vyšetření hrudníku, které je schopno odhalit prakticky veškeré patologické stavy, které přicházejí v oblasti hrudníku v úvahu, nenahraditelné je zejména v případě lézí plicního parenchymu. Suverénní metodou v diagnostice poranění magistrálních cév mediastina je CT-angiografie. Obdobnou pozici má echokardiografie při podezření na poranění srdce, resp. nitrosrdečních struktur. Při hemoptýze, rozsáhlém podkožním emfyzému či masivním úniku vzduchu drénem je indikováno provedení tracheobronchoskopie k vyloučení poranění velkých dýchacích cest. Případné poranění jícnu lze diagnostikovat endoskopicky, popřípadě ezofagografií vodnou kontrastní látkou. Diagnostika penetrujících poranění bránice, která se mohou vyskytovat až u 40 % případů torakoabdominálních penetrujících traumat, je obtížná, přínosem zde mohou být miniinvazivní metody (laparoskopie, torakoskopie), a to i při jejich reparaci [7,18–21]. Léčebný postup opět závisí na výsledcích uvedených vyšetření jako v předchozím případě.

Při indikační rozvaze o operační revizi je nutné vzít v úvahu i mechanismus vzniku pronikajícího poranění hrudníku. Střelná zranění jsou téměř vždy určena k operační revizi, u bodných je možné postupovat individuálně a v některých případech i relativně konzervativně (hrudní drenáž či jen pouhá observace) [21]. Je-li podezření na současné poranění břišní dutiny, je nezbytné provést neodkladně také její operační revizi. Role miniinvazivních metod (torakoskopie, ev. laparoskopie) při ošetřování penetrujících poranění hrudníku je v literatuře opakovaně diskutována, nyní je spíše spatřována v diagnostice (poranění bránice) a v řešení neurgentních situací či komplikací (reziduální hemotoraxy, perzistující air-leak či menší hemoragie, poúrazový empyém aj.) [5,7,21]. Vlastní taktika a technika ošetření poranění nitrohrudních orgánů při pronikajících traumatech hrudníku (včetně vhodných operačních přístupů) přesahuje již rámec tohoto sdělení, a autoři si proto dovolují v tomto odkázat na příslušnou literaturu.

Nekomplikovaná penetrující poranění bez poranění nitrohrudních struktur zpravidla nevyžadují kromě běžného ošetření rány další chirurgický výkon a nemocní mohou být pouze obvyklým způsobem sledováni na standardním lůžku příslušného chirurgického pracoviště. Nutností je ale minimálně jeden kontrolní skiagram hrudníku v krátkém časovém odstupu (řádově hodiny) k vyloučení případných komplikací, resp. adekvátní reakce na jakoukoli změnu stavu zraněného.

Prognóza penetrujících traumat hrudníku závisí na mechanismu poranění, rozsahu nitrohrudního traumatu a včasnosti adekvátního terapeutického zásahu na specializovaném pracovišti [22,23]. U střelných traumat je obecně závažnější a úměrně se zhoršuje s rozsahem a tíží nitrohrudního poranění [22]. Příkladem může být poranění srdce, kdy letalita dovezených moribundních stavů bez tlaku a pulzu dosahuje až 80 %, naopak přežívající osoby s příznaky tamponády mají až 90% naději na přežití [24]. Perioperační letalita střelných poranění srdce se pohybuje podle různých literárních údajů mezi 50–90 %, u bodných zranění mezi 10–35 % [3,7]. Tomu odpovídají i naše zkušenosti, kdy letalita penetrujících poranění srdce dosáhla v našem souboru 12,5 %.

ZÁVĚR

Penetrující poranění hrudníku jsou u nás naštěstí stále poměrně vzácná. Jejich hlavní příčinou jsou útoky, a to chladnou zbraní. Většina se manifestuje pneumotoraxem či hemotoraxem, resp. kombinací obou. Základem diagnostického procesu pronikajícího traumatu hrudníku by mělo být klinické vyšetření, skiagram a FAST hrudníku, oběhově stabilní pacienti profitují z CT vyšetření. U poloviny zraněných pak postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny. Operační revizi cestou torakotomie či sternotomie si vynutí zejména poranění mediastina (srdce, velkých cév) a střelná zranění. Pakliže je zraněný včas transportován k ošetření na specializované pracoviště, je prognóza penetrujícího poranění hrudníku poměrně příznivá.

Seznam zkratek

CT – výpočetní tomografie

EDT – Emergency Department Thoracotomy

FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma

FBSK – fibrobronchoskopie

EFSK – ezofagofibroskopie

KPR – kardiopulmonální resuscitace

JIP – jednotka intenzívní péče

FN – Fakultní nemocnice

ISS – Injury Severity Score

PNO – pneumotorax

RTG – rentgenový, rentgenologický

TC – traumacentrum

TTE – transtorakální echokardiografie

USG – ultrasonografie

VATS – videotorakoskopie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise

doc. MUDr. Josef Vodička, Ph.D.

Chirurgická klinika, Univerzita Karlova,

LF v Plzni,

FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vodicka@fnplzen.cz