Diagnostika a léčba biliárního ileu

Úvod:
Biliární ileus představuje 1−4 % mechanických obstrukcí gastrointestinálního traktu, ale u pacientů nad 65 let již 25 % nestrangulačních mechanických ileů tenkého střeva. Objemný kámen žlučníku obvykle vytvoří tlakovou nekrózu, protlačí se vzniklou biliodigestivní píštělí a obturuje gastrointestinální trakt.

Kazuistiky:
Mezi daty 1. 1. 2000 a 31. 1. 2015 bylo na Chirurgické klinice FN v Plzni operováno 35 pacientů pro poruchy pasáže s nálezem biliárního ileu. Průměrný věk pacientů v době operace byl 79 let (medián 78 let, min. 58 let, max. 92 let). Aerobilie na rentgenovém nativním snímku břicha byla přítomna z 27 pořízených snímků v 7 případech (26 %). Předoperačně byla provedena dvakrát kolonoskopie a devětkrát ezofagogastroduodenoskopie. Z operačních výkonů byla 21x provedena extrakce kamene z enterotomie, třikrát extrakce z gastrotomie, sedmkrát resekce tenkých kliček, jedenkrát Hartmannova resekce, jedenkrát resekce ileoascendentoanastomózy a jedenkrát extrakce konkrementu s následnou duodenojejunální anastomózou a s cholecystektomií v jedné době. Jedenkrát byla provedena ileotransverzoanastomóza. Pooperační 30denní mortalita byla 14,3 %. Pooperační morbidita dle klasifikace Clavien-Dindo činila u I. stupně 22,8 %, u II. stupně 5,7 %, u III. stupně 11,5 % a u IV. stupně 11,5 %. K recidivě biliárního ileu došlo u 8,8 % pacientů. Primární ošetření píštěle a cholecystektomie byla provedena v jednom případě.

Závěr:
Rozhodnutí o ošetření cholecystoenterální píštěle a cholecystektomii v první době bude vždy záležet na celkovém stavu pacienta a místním nálezu v oblasti žlučníku. Při ponechání píštěle je nutné počítat s rizikem recidivy ileu. Při operaci je nutné též zrevidovat celé střevo k vyloučení přítomnosti dalších konkrementů a snížit tak riziko časné recidivy.

Klíčová slova:
biliární ileus – diagnostika − léčba

Úvod

Biliární ileus je jedna z méně častých náhlých příhod břišních, která je způsobena obstrukcí gastrointestinálního traktu žlučovým kamenem. Poprvé byl popsán Erasmem Bartolinim v r. 1654 jako pitevní nález [1]. Incidence je vyšší u žen a stoupá s věkem spolu s vyšší prevalencí cholecystolitiázy. Biliární ileus představuje 1−4 % mechanických obstrukcí gastrointestinálního traktu, avšak u pacientů nad 65 let tento podíl představuje již čtvrtinu nestrangulačních mechanických ileů tenkého střeva [2,3]. Nejvýznamnějším etiologickým faktorem je chronická kalkulózní cholecystitida s postupným vznikem biliodigestivní píštěle. V úvahu připadá cholecystoduodenální, cholecystokolická a cholecystogastrická píštěl. Objemný kámen žlučníku obvykle vytvoří tlakovou nekrózu, protlačí se vzniklou píštělí a obturuje gastrointestinální trakt v ileu před Bauhinskou chlopní [2]. Kámen však může vytvořit překážku i ve vyšších etážích. Pokud se vzácně nalézá v duodenu (Obr. 1), je tento případ označován za tzv. Bouveretův syndrom [4,5].

Kazuistiky

Mezi daty 1. 1. 2000 a 31. 1. 2015 bylo na Chirurgické klinice FN Lochotín operováno 35 pacientů pro poruchy pasáže s nálezem biliárního ileu. Soubor pacientů v retrospektivní studii obsahuje 12 mužů a 23 žen. Průměrný věk v době operace byl 78,7 (medián 78 let, min. 58 let, max. 92 let) (Tab. 1). Autoři provedli statistickou deskripci studovaného souboru pomocí následujících parametrů: 30denní pooperační mortalita, pooperační morbidita rozdělená dle klasifikace Clavien-Dindo [6], recidiva ileu, aerobilie na RTG nativním snímku břicha, provedení endoskopie před operací, místo obstrukce, provedený chirurgický výkon a synchronní malignita na gastrointestinálním traktu (GIT).

Výsledky

Aerobilie na rentgenovém (RTG) nativním snímku břicha byla přítomna z 27 pořízených snímků v sedmi případech (26 %). Endoskopie byla provedena před operací v 11 případech, z toho dvakrát kolonoskopie a devětkrát ezofagogastroduodenoskopie (EGDS). U jednoho pacienta se podařilo odstranit biliární konkrement z duodena při EGDS, a nebyl proto operován. Tento pacient není započítán do souboru pacientů. Synchronní malignita na GIT byla zjištěna ve třech případech.

Peroperačně byl nalezen konkrement jednou v pyloru, dvakrát v duodenu, šestkrát v jejunu, třikrát na přechodu ilea a jejuna, 21x v ileu, z toho 11x v distálním ileu a jednou v anastomóze po předchozí ileocekální resekci. Jedenkrát byl konkrement nalezen v sigmatu zaklíněný nad tumorem. Z operačních výkonů byla nejčastěji provedena extrakce kamene z enterotomie, celkem 21x. Třikrát byl kámen extrahován z gastrotomie po vymasírování do žaludku. Sedmkrát byla provedena resekce tenkých kliček, jednou Hartmannova resekce, jednou resekce ileoascendentoanastomózy a jednou extrakce konkrementu z duodenotomie při nemožnosti vymasírovat kámen do žaludku s následnou duodenojejunální anastomózou a s cholecystektomií v jedné době. Jedenkrát byla provedena ileotransverzoanastomóza v terénu tvrdého tumoriformního infiltrátu postihujícím žlučník, hepatální flexuru, kolon a distální ileum. Až po této operaci došlo k manifestaci vysokého biliárního ileu při vycestování konkrementu cholecystoduodenální píštělí do jejuna, kde se kámen zaklínil a následně musela být provedena enterotomie jejuna a pravostranná hemikolektomie.

Pooperační 30denní mortalita sledovaného souboru nemocných byla 14,3 % (pět pacientů). Pooperační 30denní mortalita u pacientů bez ošetření biliodigestivní píštěle v první době (34 pacientů) představovala 14,7 % (pět pacientů). K recidivě biliárního ileu došlo u téže skupiny v 8,8 % (tři pacienti). Pooperační morbidita všech operovaných dle klasifikace Clavien-Dindo [6 4] činila u I. stupně 22,9 % (osm pacientů), u II. stupně 5,7 % (dva pacienti), u III. stupně 11,5 % (čtyři pacienti) a u IV. stupně 11,5 % (čtyři pacienti). Primární ošetření píštěle a cholecystektomie byla provedena v jednom případě (Tab. 2). Plánovaná cholecystektomie a ošetření biliodigestivní píštěle nebyla provedena u žádného pacienta. Ačkoli byli někteří nemocní indikováni k plánované operaci, nebyli schopni pro jiné zdravotní obtíže podstoupit elektivní výkon. Ve shodě s literárními údaji jsou nejčastějším místem obstrukce tenké kličky, přičemž jsme nezaznamenali jinou než cholecystoduodenální píštěl. Synchronní malignita přispěla k rozvoji ileózního stavu u tří pacientů. Jednalo se o karcinoid ilea, karcinom sigmatu a karcinom žlučníku.

Diskuze

Výsledky prezentované studie můžeme srovnávat s ostatními literárními údaji jen s rezervou vzhledem k relativně malému studovanému souboru. V zásadě se ale pooperační mortalita a počet recidiv biliárního ileu neliší na našem pracovišti od literárních údajů, což můžeme dokumentovat pooperační 30denní mortalitou 14,7 % u pacientů bez ošetření biliodigestivní píštěle v jedné době s mortalitou 11,2 % ve studii Reisnera a Cohena [7]. V ostatních menších studiích se 30denní mortalita uvádí v rozmezí 12−27 % [8]. U pooperační morbidity lze srovnání hledat obtížně, neboť ostatní obsáhlejší studie nepublikují výsledky v klasifikaci Clavien-Dindo. V publikaci německých autorů obsahující 108 pacientů [9] je např. uváděna komplikace v operační ráně 35 %. Typickou skupinou pacientů s biliárním ileem jsou lidé vysokého věku s četnými komorbiditami, což vysvětluje vysokou pooperační mortalitu.

V diagnostice biliárního ileu vycházíme z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Příznaky biliárního ileu závisí na výšce obstrukce gastrointestinálního traktu. Poruchy pasáže se mohou projevit velmi vágně při neúplné obstrukci, kdy se kámen částečně rozpadá s intermitentní obstrukcí traktu [10], nebo pokud konkrement působí jako ventil před Bauhinskou chlopní. Na druhou stranu může docházet i k rozvinutému ileu se zvracením, zástavou odchodu stolice a plynů s distendovanou stěnou břišní. Obstrukce v pyloru či bulbu duodena se projevuje opakovaným zvracením bez příměsi žluči [11]. Ze zobrazovacích metod se nejprve nabízí rentgenový nativní předozadní snímek břicha vestoje a ultrasonografie břicha. V případě nejasností lze doplnit výpočetní tomografii [12]. Pro biliární ileus je na RTG snímku typická kombinace aerobilie, kličky tenkého střeva s hladinkami s patrným kontrastním kamenem (tzv. Riglerova trias). Takto vyjádřený RTG obraz je možno odečíst v méně než polovině případů biliárního ileu [9]. Na USG se biliární ileus projevuje svraštělým či špatně viditelným žlučníkem a semicirkulárním reflexem nad konkrementem [13].

Mezi léčebnými modalitami převládá chirurgická terapie. Z dalších léčebných možností lze uvést laparoskopii, endoskopický zákrok (Obr. 2) a extrakorporální litotrypsi. Laparoskopický přístup a extrakorporální litotrypse rázovou vlnou jsou dosud popsány pouze na úrovni kazuistik [14,15,16,17]. Při obstrukci v duodenu je výhodné začít endoskopickým výkonem a až při selhání pokusu o extrakci přejít k otevřené operaci [18]. Vhodným výkonem je v tomto případě vymasírování kamene nad pylorus a extrakce z gastrotomie (Obr. 3, 4).

U chirurgického ošetření volíme z několika léčebných přístupů. Můžeme provést extrakci konkrementu z enterotomie s cholecystektomií a ošetřením biliodigestivní píštěle v jedné době. Další možností je prosté vynětí kamene z enterotomie s odloženým definitivním ošetřením. Vzhledem k obvyklé polymorbiditě pacientů s biliárním ileem je nejčastěji zvolena prostá enterotomie s extrakcí konkrementu. Definitivní operační řešení v jedné době lze provést pouze u vybraných pacientů v dobrém celkovém stavu a bez závažných přidružených onemocnění. Z již zmiňované studie Reisnera a Cohena [7] vychází lépe skupina pacientů ošetřených pouze enterolitotomií (mortalita 11,2 %) oproti definitivnímu ošetření v jedné době (mortalita 16,9 %). U výkonů v druhé době je však nutné srovnat pravděpodobnost závažných komplikací plánované operace s rizikem recidivy ileu (6% pacientů po samotné enterotomii). Recidiva biliárního ileu je způsobena reziduální cholecystolitiázou s pasáží konkrementu biliodigestivní píštělí. Další příčinou recidivy ileu může být přehlédnutí vícečetné litiázy v trávicí trubici během operace. Riziko recidivy eliminujeme peroperační aspekcí tenkého a tlustého střeva k vyloučení vícečetných kamenů a odloženou cholecystektomií s ošetřením píštěle. V našem souboru pacientů jsme se setkali s recidivou biliárního ileu v 8,8 %. Ve studii Reisnera a Cohena se recidiva vyskytla v 6,6 % [7]. Dosud největší provedená studie (1001 pacientů retrospektivně) hovoří ve prospěch konzervativního postupu u asymptomatických pacientů [7]. Na základě výše uvedených faktů u pacientů se závažnými komorbiditami definitivní ošetření píštěle neindikujeme.

Závěr

Indikace k laparotomii by měla být v případě biliárního ileu časná, protože při něm dochází k metabolickému rozvratu často u polymorbidních pacientů ve vysokém věku. Rozhodnutí o ošetření biliodigestivní píštěle a o cholecystektomii v první době bude vždy záležet na celkovém stavu pacienta a na místním nálezu v podjaterní krajině. Na našem pracovišti se vzhledem k uvedenému spektru pacientů přikláníme k minimálnímu výkonu v první době, bez cholecystektomie a bez ošetření biliodigestivní píštěle často v terénu zánětlivého infiltrátu. U tohoto postupu jsme si zároveň vědomi vyššího rizika recidivy ileu. Při operaci je nutné vždy provést revizi celého střeva k vyloučení přítomnosti dalších konkrementů a snížit tak riziko časné recidivy.

Poděkování: Práce vznikla za podpory projektů IGA MZ ČR NS 14329 a CZ.1.05/2.1.00/03.0076 spolufinancovaných z prostředků Evropské unie.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Ondřej Vyčítal

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vycitalo@fnplzen.cz