Pozdní vznik hematomu jater po deceleračním traumatu

Kazuistika prezentuje případ mladé ženy, která utrpěla poranění jater při úrazu elektrickým proudem a následném pádu ze stožáru vysokého napětí. Vzniklý jaterní hematom se při negativním vstupním CT vyšetření prezentoval s 48hodinovým časovým odstupem.

Klíčová slova:
jaterní hematom − elektrický proud – polytrauma − popáleniny

Úvod 

Úrazy představují významný zdroj mortality a morbidity a jsou nejčastější příčinou úmrtí ve věkové skupině do 40 let. Třetí nejčastěji postiženou oblastí jsou poranění břicha, která podle charakteru rozdělujeme na tupá (častější) a penetrující. Tupá poranění, podle mechanismu vzniku, rozdělujeme na poranění způsobená přímým úderem do oblasti postiženého orgánu a na poranění nepřímá, vzniklá následkem prudké decelerace. Nejčastěji poraněným orgánem dutiny břišní je slezina, následují játra, ledviny a trávicí trubice [1].

Také elektrický proud se postupně s technologickým rozvojem stal významným zdrojem úrazů. V závislosti na napětí můžeme úrazy elektrickým proudem rozdělit na úrazy způsobené kontaktem s nízkým napětím (do 1000 V) a s vysokým napětím (nad 1000 V). Podle druhu proudu pak rozlišujeme úrazy způsobené střídavým a stejnosměrným proudem. Elektrický proud se typicky šíří tkáněmi s nízkou rezistencí, tedy nervově cévními svazky a svaly, zatímco v tkáních s vysokou rezistencí, jako je tuková tkáň či kosti, převládá termický efekt [2,3]. Výsledné poškození není pouze lokální, tj. při vstupu a výstupu elektrického proudu do těla, ale dochází i k devastaci vzdálenějších tkání a orgánů. V době trvání účinku elektrického proudu na organismus může nastat smrt následkem fibrilace komor nebo asfyxie způsobené tonicko-klonickými křečemi dýchacích svalů. Časté jsou také popáleniny vzniklé elektrickým obloukem a následným vzplanutím oděvu.

Úrazy proudem o vysokém napětí jsou často sdružené s polytraumaty následkem pádů z výše, typicky ze sloupů vysokého napětí [2]. Tyto úrazy mohou vést k těžkým poraněním hlavy, nitrohrudních a nitrobřišních orgánů, poranění vaskulárních struktur a komplikovaným frakturám skeletu. Kromě klinického vyšetření mají při jejich detekci zásadní roli zobrazovací metody – UZ a CT vyšetření. Vyšetřovací protokol je v těchto případech obdobný jako u ostatních polytraumat. U hemodynamicky stabilních pacientů je metodou volby „celotělové“ CT vyšetření, u hemodynamicky nestabilních pacientů se často používá ultrazvukové vyšetření v režimu FAST (Focused assessment with sonography for trauma). Některé studie z poslední doby však ukazují, že také u hemodynamicky nestabilních pacientů je „celotělové“ CT vyšetření preferováno před UZ vyšetřením. Pokud je provedeno v rámci dobře organizovaného traumatického protokolu, zlepšuje prognózu pacientů díky přesnější diagnostice, která umožňuje efektivnější terapii [4].

Kazuistika

Sedmadvacetiletá pacientka byla přivezena rychlou záchrannou službou okolo deváté hodiny večerní na urgentní příjem fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. S cílem suicidálního pokusu vyšplhala na stožár vysokého napětí, kde po dotyku s dráty utrpěla úraz elektrickým proudem s následným pádem z výšky přibližně deseti metrů.  

Při prvotním vyšetření byly u pacientky zjištěny popáleniny třetího stupně na obou horních končetinách a na levé dolní končetině. Po příjmu na Kliniku anesteziologie a resuscitace byla pacientka převedena na umělou plicní ventilaci a byla zahájena intenzivní péče včetně ošetření popálených ploch. Bezprostředně poté bylo provedeno postkontrastní celotělové CT vyšetření s nálezem kontuze levé plíce, subkapsulárního hematomu levé ledviny a fraktur pánve. Jaterní parenchym byl intaktní, bez známek krvácení (Obr. 1). Ihned po přijetí byly provedeny uvolňující nářezy kůže, podkoží, fasciotomie na obou předloktích a pažích včetně discize karpálních ligament k uvolnění tlaku při vzniklém kompartment syndromu. V laboratorním obraze dominovala výrazná elevace myoglobinu, LDH, ALT a AST při postižení svalové tkáně.

Po stabilizaci stavu a extubaci byla pacientka přeložena na Kliniku popáleninové medicíny, kde byla provedena revize popáleninových ploch a další odpovídající terapie. Vzhledem k tomu, že v průběhu třetího dne začala pacientka postupně anemizovat (na hodnotu hemoglobinu 62 g/l), byly podány krevní deriváty a indikováno kontrolní CT břicha. Při CT vyšetření se nově zobrazil objemný intraparenchymový hematom pravého jaterního laloku o velikosti cca 17x13x7 cm – podle klasifikace American Association for the Surgery of Trauma (AAST) odpovídající třetímu stupni (Obr. 2, Tab. 1) – a nevelký presakrální hematom. Ostatní nález byl stacionární. Pacientka byla přeložena na chirurgický JIP, kde bylo rozhodnuto o konzervativním postupu. Po dvou dnech byla ve stabilizovaném stavu přeložena zpět na Kliniku popáleninové medicíny.

Při dalších kontrolních CT vyšetřeních provedených během hospitalizace došlo k postupné dekoloraci a regresi hematomu jater (Obr. 3). Subkapsulární hematom levé ledviny a presakrální hematom zcela vymizely. Postupně byly provedeny nekrektomie a amputace popálených horních končetin do úrovně jednoznačně vitálních svalů. Pahýly byly kryté kožními laloky, respektive dermoepidermálními štěpy. Následně byla pacientka přeložena do rehabilitačního ústavu, kde v současnosti probíhá její rehabilitace a edukace s cílem adaptovat ji na novou životní situaci. Kontrolní CT vyšetření provedené po šesti měsících ukázalo jen drobné reziduum zcela dekolorovaného jaterního hematomu (Obr. 4).

Diskuze

Játra jsou po slezině druhým nejčastěji poraněným orgánem dutiny břišní. Příčinou tupého poranění jater jsou nejčastěji autonehody a pády z výše spojené s decelerací, stlačením nitrobřišních orgánů či kompresí břišní stěny. V případě prudké decelerace je predilekčním místem poranění parenchymových orgánů okolí závěsného aparátu, kde vznikají různě hluboké trhliny a subkapsulární hematomy [5,6]. Centrální trhliny jsou častější u dětí a mladých lidí [6]. S rizikem vzniku subkapsulárních hematomů jsou, obdobně jako u sleziny, spojené dvoudobé ruptury často provázené jen minimálními klinickými příznaky. Decelerační traumata jsou často spojená s lacerací parenchymových orgánů, krvácením a komplikovanými frakturami skeletu. Poranění ledvin je při deceleračních traumatech méně časté vzhledem k jejich uložení [7]. Také poranění velkých cév – dolní duté žíly, aorty, brachiocefalického trunku, karotických a renálních cév – je popisováno poměrně vzácně, vyznačuje se však vysokou mortalitou. Relativně častější je poranění mezenteriálních cév, spojené s poraněním tenkého či tlustého střeva způsobené při autonehodách bezpečnostním pásem [8].

Při úrazu elektrickým proudem se poranění nitrobřišních orgánů vyskytuje spíše jako následek deceleračních poranění při pádech z výšek (po dopadu na hýždě nebo dolní končetiny) než jako poranění způsobené přímým účinkem elektrického proudu. Přímé poranění jaterního parenchymu při průchodu elektrickým proudem s rozvojem nekrotických změn je v odborné literatuře popisováno velmi vzácně. Dochází k němu hlavně v situacích, kdy se vstupní či výstupní bod nachází přímo v blízkosti jater [7]. Častěji je při úrazech elektrickým proudem popisováno vaskulární poranění.

Kromě klinického vyšetření hrají zásadní roli zobrazovací metody – UZ a postkontrastní CT vyšetření. Ultrazvukové vyšetření je neinvazivní, rychlé, avšak velmi závislé na zkušenostech vyšetřujícího lékaře. Jako úvodní vyšetření se často používá vyšetření v režimu FAST (Focused assessment with sonography for trauma), jehož cílem je posoudit primárně přítomnost krve v perikardu, dutině hrudní a břišní u lůžka pacienta na příjmové ambulanci. Senzitivita tohoto vyšetření se udává mezi 63−100 %. Negativní nález nicméně nevylučuje nitrobřišní poranění, obzvláště poranění retroperitonea a trávicí trubice [9]. Výhodou ultrazvukového vyšetření je možnost kdykoli je opakovat.

Hlavní metodou v diagnostice poranění jater je v současnosti CT vyšetření s intravenózním podáním jodové kontrastní látky. Jeho senzitivita se u poranění jater udává mezi 92−98 % [1]. K hodnocení jaterního parenchymu je nejvhodnější porto-venózní fáze. Díky dostatečnému nasycení jaterního parenchymu kontrastní látkou vyniknou v této fázi poranění, která mohou být v arteriální fázi přehlédnuta. Při hodnocení pátráme po laceracích, subkapsulárních a intraparenchymových hematomech, poranění cévních struktur a přítomnosti hemoperitonea. Důležité je identifikovat případné aktivní krvácení, které se typicky projevuje jako hyperdenzní okrsek při extravazaci jodové kontrastní látky a významně ovlivňuje další chirurgický postup [5]. CT vyšetření také umožňuje hodnocení dalších orgánů dutiny břišní. Při hodnocení závažnosti poranění jater a sleziny se obvykle využívá AAST klasifikace (Obr. 3). Kontrolní CT vyšetření jsou nezbytná zejména u těžších poranění a při podezření na sekundární komplikace, jako jsou například odložené krvácení, vznikající absces nebo vznik pseudoaneuryzmatu [1,9].

V případě rozsáhlejších poranění je také výhodné provedení CT angiografie. Pokud u oběhově stabilního pacienta bez peritoneálních příznaků prokáže CT angiografie krvácení, je indikována digitální subtrakční angiografie (DSA) s následnou terapeutickou intervencí − embolizací.

Při poraněních pankreatu je možné použít MRCP, zlatým standardem však v této indikaci zůstává ERCP, která také umožňuje terapeutický zákrok [1].

Ve většině případů deceleračního postižení jater jsou UZ nebo CT známky lacerace či subkapsulárního hematomu patrné již v době přijetí pacienta do nemocnice. Negativní nález zobrazovacích metod však zcela nevylučuje skryté poranění ani jakýkoliv další vývoj klinického nebo laboratorního nálezu. Tak tomu bylo i u námi prezentovaného případu. Zatímco CT vyšetření provedené v době přijetí pacientky do nemocnice bylo jednoznačně negativní, kontrolní CT vyšetření provedené po 48 hodinách prokázalo objemný intraparenchymový hematom v pravém jaterním laloku. Ten s největší pravděpodobností vznikl jako následek skryté ruptury jater při deceleračním poranění. Zcela vyloučit však nelze ani podíl průchodu elektrického proudu jaterním parenchymem a jaterními cévami, nicméně vznik jaterního hematomu z této příčiny lze považovat za méně pravděpodobný.

Závěr

Cílem naší kazuistiky bylo prezentovat případ deceleračního poranění jater s rozvojem objemného hematomu v časovém odstupu. Negativní vstupní CT vyšetření ukazuje, že ani přes velmi vysokou specificitu a senzitivitu postkontrastního CT vyšetření nelze zcela vyloučit falešně negativní výsledek a nálezy zobrazovacích metod je vždy nutno hodnotit ve vztahu ke klinickému vývoji a laboratorním nálezům.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Michal Holešta

Feřtekova 540

181 00 Praha

e-mail: holesta@gmail.com