Optimalizace léčebného postupu u kožního trofického defektu bérce − pilotní studie chirurgické metody

Overview

Úvod:
Současné medicínské poznatky nám nabízejí široké spektrum možností, jak pečovat o chronickou ránu. Zejména v posledních desetiletích došlo k významnému pokroku na poli jejich léčby. Autoři prezentují svoje poznatky o postupech při péči o pacienta s chronickou ránou a vymezují roli chirurga v procesu její léčby.

Metody:
Do pilotní randomizované prospektivní studie byli zařazeni 4 pacienti s chronickou ránou v oblasti bérce po předchozí neúspěšné konzervativní terapii, kteří byli indikováni k autotransplantaci kůže. Po předchozí aplikaci podtlakové terapie (VAC – vacuum asisted closer) byli pacienti podstupující kožní transplantaci pro chronickou ránu v oblasti bérce prospektivně randomizováni do dvou skupin. U jedné skupiny byla použita k podpoře hojení autologní plazma bohatá na trombocyty (PRP) a ve druhé – kontrolní – skupině byla provedena autotransplantace kůže standardně bez její aplikace.

Výsledky:
Ve skupině s použitím PRP bylo 15. pooperační den zhojeno v průměru 99 % ranné plochy. Ve skupině bez užití PRP bylo 15. pooperační den zhojeno v průměru 90 % ranné plochy. Ve skupině s použitím PRP došlo u pacientů k úplnému zhojení defektu za 15, resp. 20 dnů po výkonu. Ve skupině bez aplikace PRP došlo u jednoho pacienta k úplnému zhojení za 28 dnů a jednoho k úplnému zhojení nedošlo ani za 3 měsíce po operaci a přetrvávala zbytková nezhojená plocha 10 %.

Závěr:
V případě využití metod chirurgické léčby se hojí chronické rány během relativně krátké doby. Na základě prvních zkušeností lze předpokládat, že tuto dobu můžeme ještě zkrátit použitím PRP. Z užití chirurgické léčby a podpory hojení chronických ran pomocí PRP by mohli profitovat pacienti, u kterých selhaly jiné dostupné metody celkové i lokální terapie.

Klíčová slova:
plazma bohatá na trombocyty – trombocyty − hojení ran − chronická rána

Úvod

Široké spektrum možností, jak pečovat o chronickou ránu, a odlišný pohled různých specialistů na léčbu pacienta s chronickou ránou ztěžují orientaci v této složité problematice. Chronické rány léčí hlavně chirurgové, dermatologové, praktičtí lékaři, internisté a při domácí péči i střední a nižší zdravotnický personál. Každá specializace je v procesu léčby nezastupitelná a důležitá a optimálního výsledku v léčbě lze dosáhnout často jen na základě mezioborové spolupráce. Doménou chirurgických oborů by měla být hlavně chirurgická léčba a správná lokální terapie.

Pod pojmem lokální terapie ran rozumíme především účelné provádění převazů. Základem je aseptický přístup, kdy po toaletě (ošetření okolí rány a jejím opláchnutí k tomu určeným roztokem) provedeme débridement. Přítomnost nekrotických tkání, buněčného detritu, cizích těles a tekutinových kolekcí je zásadní překážkou pro hojení. Nekrotická tkáň jednak brání granulaci a epitelizaci, jednak je živným médiem pro růst bakterií a rozvoj bakteriální kolonizace rány. Z toho vyplývá, že débridement a nekrektomie jsou pro lokální terapii zásadní. Débridement nejčastěji provádíme i v ambulantních podmínkách mechanicky exkochleací. V případě rozsáhlejší rány s nutností débridement se nevyhneme místní či celkové anestezii. Každá rána má i schopnost samočištění a pomocí proteolytických enzymů může být nekrotická tkáň rozpuštěna. V případě, že pro hojení rány vytvoříme vhodné podmínky podle zásad vlhkého hojení, je možné tímto pro pacienta nejpřijatelnějším způsobem provádět débridement i extenzivněji. Nevýhodou tohoto konzervativního přístupu je delší doba potřebná k vyčištění rány. K podpoře autolytického čištění rány je vhodná mj. i podtlaková terapie (VAC). Ta kromě akcelerace débridement výrazně urychluje i tvorbu granulační tkáně. Podle našich zkušeností je použití podtlakové terapie vhodné hlavně po mechanickém radikálním débridement k podpoře tvorby granulační tkáně jako podkladu pod kožní transplantát.

V současnosti jsou na trhu desítky variant krycích materiálů. Z toho může ale vzniknout problém, jaký materiál použít v dané situaci k léčení konkrétní rány. Při volbě krycího materiálu bychom se měli opírat hlavně o své zkušenosti a možnosti. Stejně důležité je správné vyhodnocení stadia hojení, v němž se rána momentálně nachází, a zhodnocení případné ranné infekce. Závažnost přítomnosti bakterií v chronické ráně se hodnotí dle množství přítomných mikroorganismů a jejich projevů od kontaminace přes kolonizaci až k pokročilému infekčnímu zánětu [1]. U chronické rány dojde v čase téměř vždy k mikrobiální kontaminaci.

Jednou z možností, jak urychlit přihojení kožního transplantátu, je použití plazmy bohaté na trombocyty jako zdroje růstových faktorů. Platelet-rich plasma – PRP je definována jako frakce autologní krve s koncentrací trombocytů, která je vyšší než jejich koncentrace v periferní krvi. V experimentech in vitro se neprokázalo, že vyšší lokální koncentrace trombocytů vede k lepšímu efektu. Za jejich optimální koncentraci v klinické praxi se považují hodnoty asi 2,5 až 5x vyšší, než jaká je standardně tato hodnota v periferní krvi [2]. Terapeuticky se využívá od 80. let 20. století [3]. Za tuto dobu se začala používat v mnoha medicínských oborech, jako jsou maxilo-faciální chirurgie, stomatochirurgie [4,5], ortopedie [6], estetická a rekonstrukční chirurgie [7], popáleninová medicína a další [8]. Stejně tak se opakovaně potvrdil i její příznivý efekt na hojení měkkých i tvrdých tkání.

Významnou metodou léčby chronické rány je terapie celková. I chronické rány mohou mít tendenci ke spontánnímu zhojení při správné celkové terapii – kompenzaci významných systémových onemocnění, ale většina z nich by se bez kombinace s adekvátní lokální terapií hojila velmi dlouho, nebo by se vůbec nezhojila.

Metody

K optimalizaci léčby pacienta s chronickým kožním defektem v oblasti dolní končetiny jsme vypracovali následující léčebný postup. U každého pacienta byla nejdříve zahájena konzervativní terapie spočívající ve správné lokální i celkové léčbě a vyhodnocení etiologie chronické rány. V období 8 měsíců (únor–srpen 2014) jsme zařadili do našeho souboru 4 nemocné. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin, přičemž u poloviny z nich byla použita PRP. Při zjištění cévní etiologie defektu nebo v případě neúspěchu konzervativní léčby byl pacient vyšetřen angiologem, resp. cévním chirurgem a při splnění indikačních kritérií byla provedena nejprve cévní intervence. Ta spočívala buď v operaci pro chronickou žilní insuficienci, nebo ischemickou chorobu dolních končetin (operace/PTA). V případě jiné než cévní etiologie bylo přistoupeno k adekvátní kauzální celkové a místní léčbě příslušným specialistou. K urychlení zhojení chronického defektu byl u pacientů proveden za hospitalizace débridement většinou v krátké celkové anestezii a naložena podtlaková terapie (Obr. 1). Po nárůstu granulační tkáně (v průběhu několika dnů) bylo přistoupeno k transplantaci kůže – „meshovaným“ dermo-epidermálním štěpem v poměru 1:1,5 (Obr. 2). V prezentovaném souboru byly u dvou pacientů poprvé použity k přípravě PRP plazmy zkumavkový set a centrifuga (TropoCells^TM, Estar Technologies Ltd., Israel). Příprava PRP začínala odběrem venózní krve. Z 10 ml venózní krve lze získat cca 3 ml PRP. Venózní krev byla odebrána do vakuové trubice s antikoagulantem (ACD – Adenine Citrate Dextrose) a separačním gelem (velikost pórů 10 µm). Po 10 minutách odstřeďování při 3600 ot./min. docházelo k separaci erytrocytů, plazmy chudé na trombocyty (PPP – platelet-poor plasma) a trombocytů. Přebytečná plazma (asi 3 ml) byla odebrána a zbylá následně rozmíchána s trombocyty. Tím vznikla PRP, která byla oddělena speciální filtrační trubicí a aplikována v objemu 2–5 ml injekční stříkačkou s tupou jehlou na povrch rány.

Výsledky

Do studie byli zařazeni celkem 4 pacienti. U dvou pacientů byla k podpoře hojení kožního transplantátu použitá vlastní PRP a u dvou pacientů v kontrolní skupině probíhala operace standardním způsobem bez jejího užití. Sledovali jsme procento zhojené plochy 15. den od výkonu a v dalším období (Tab. 1). Ve skupině s použitím PRP bylo 15. pooperační den zhojeno v průměru 99 % plochy. Ve skupině bez aplikace PRP bylo 15. pooperační den zhojeno v průměru 90 % plochy. Ve skupině s PRP došlo u obou pacientů k úplnému zhojení defektu za 15 a 20 dnů po výkonu (Obr. 3). Ve skupině bez aplikace PRP plazmy došlo u jednoho pacienta k úplnému zhojení za 28 dnů a u druhého nedošlo k úplnému zhojení ani během období 3 měsíců po operaci a přetrvávala zbytková nezhojená plocha 10 % (Obr. 4, 5).

Diskuze

Podstatou účinku PRP je přítomnost vitálních trombocytů v ní. Kromě jejich dobře známé funkce v procesu hemostázy mají ještě významné funkce v angiogenezi, reparaci a hojení tkání. Jsou to první elementy, které se účastní časné zánětové reakce v procesu hojení [9]. Alfa granule, denzní granule a lysozomy obsahují celou řadu nezbytných růstových faktorů, cytokinů, signálních a jiných molekul [10]. Pro hojivý proces se ukazuje jako nejdůležitější přítomnost alfa granulí, ve kterých jsou obsaženy růstové faktory jako například platelet-derived growth factor (PDGF), insulin-like growth factor (IGF1), transforming growth factor-beta 1 (TGF-β1), vascular endothelial growth factor (VEGF), basic fibroblastic growth factor (bFGF) a epidermal growth factor (EGF) [11]. Nemalou úlohu v procesu hojení hrají též katecholaminy, histamin, serotonin, dopamin a ionty kalcia rovněž obsažené v trombocytech. Jejich role spočívá hlavně ve zvýšení permeability kapilár a aktivaci zánětové reakce [12]. Aby mohlo dojít k procesu vyplavení všech výše uvedených faktorů, musejí být trombocyty aktivovány [13]. K aktivaci dochází buď a) adhezí a kontaktem s molekulami endotelu (jako například von Willebrandův faktor, kolagen, fibronektin a laminin), nebo b) kontaktem s trombinem a tromboxanem A2 [14]. Po aktivaci trombocytů dojde k vyplavení přibližně 95 % předsyntetizovaných růstových faktorů do 10 minut, zbylých 5 % se následně syntetizuje a vyplavuje v průběhu jejich dalšího života (5−10 dnů) [13,15].

Právě díky přítomnosti růstových faktorů v procesu hojení ran se ukazuje užití PRP jako jedna z možností, jak urychlit hojení rány, nebo jak umožnit zhojení tam, kde je proces hojení zpomalen nebo zastaven. Její použití vidíme jako optimální tam, kde lze očekávat zpomalené hojení operačních, traumatických ran a popálenin. Během několika desítek let používaní PRP se v mnoha studiích prokázal její příznivý efekt na hojení nejen tvrdých, ale i měkkých tkání [16,17,18]. Stejně tak i řada studií in vitro prokázala jednoznačný příznivý efekt PRP v procesu hojení [19, 20]. Na druhou stranu existují i studie in vivo, které tuto skutečnost nakonec částečně zpochybnily [21,22]. Jako jeden z hlavních faktorů těchto nejednoznačných závěrů vidíme fakt, že proces hojení ran je natolik složitý děj, že pouhé zvýšení koncentrace přítomných růstových faktorů nemusí znamenat i rychlejší hojení, ale může ke zhojení přispět jako jeden z mnoha dalších faktorů.

V naší malé skupině pacientů došlo u skupiny pacientů s použitím PRP nejen k signifikantně urychlenému hojení, ale i k úplnému zhojení chronické rány v poměrně kratším časovém období.

Závěr

Cílem sdělení bylo poukázat na opodstatněnost a efektivitu chirurgické léčby chronických ran a určit význam využití PRP v urychlení a zkvalitnění hojení dermo-epidermálních štěpů u rizikové skupiny starších pacientů. Užití PRP je experimentálně a klinicky zkoušená metoda využívající aplikaci autologních trombocytů a v nich obsažených růstových faktorů a dalších látek s příznivým efektem na hojivý proces a hemostázu. Trombocyty lze získat z venózní krve buď použitím separátoru, nebo její centrifugací. Ta představuje dostupnější a finančně méně náročný způsob jejich selekce. Naše první zkušenosti potvrzují příznivý efekt PRP jednak na rychlejší hemostázu a jednak na akceleraci základních mechanismů hojení rány. Nezanedbatelný je i její příznivý efekt na redukci intenzity bolesti v ráně, do které byla PRP aplikována [20]. Časový faktor při přípravě není zanedbatelný, ale příprava PRP je nyní už finančně i provozně dostupná metoda s ohledem na benefit, který pro pacienta v určitých indikacích může nabídnout.

Tento fakt potvrzují i naše první dílčí zkušenosti. Pro jednoznačný průkaz výše uvedených výhod metodiky s použitím PRP a pro její zavedení do běžné klinické praxe bude zapotřebí ještě zhodnotit výsledky této metody u vyššího počtu pacientů.

Práce je dedikována výzkumnému programu UK PRVOUK P37/04.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Igor Slaninka

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: igor.slaninka@fnhk.cz