Poranění pánevního kruhu jako součást mnohočetných traumat

Overview

Pacienta s poraněním v oblasti pánve, zejména je-li součásti mnohočetného poranění, je nutno iniciálně ošetřovat podle zásad Advanced Trauma Life Support^®. Autoři se věnují vymezení indikací postupů odpovídajících damage control surgery s ohledem na poranění pánve a dále na načasování a provedení jednotlivých technik osteosyntézy skeletu pánve v rámci závažného mnohočetného poranění. Základem úspěchu je vždy multidisciplinární přístup, kdy jednotlivé léčebné postupy zohledňují celkový stav nemocného.

Klíčová slova:
zlomeniny pánve – polytrauma – damage control surgery

Úvod

Při poranění skeletu pánve se můžeme setkat s různými typy zlomenin a vazivových lézí pánevního kruhu. Nejméně závažné jsou zlomeniny jednotlivých kostí, které mají minimální a přechodné klinické obtíže bez vlivu na kvalitu dalšího života pacienta (zlomenina ramének stydké kosti). Druhou skupinu tvoří poranění, která vyžadují operační léčbu a mohou vést k trvalým obtížím (zlomenina acetabula s dislokací). Nejzávažnějším problémem jsou nestabilní zlomeniny s přerušením pánevního kruhu, které se v rámci polytraumatu mohou spolupodílet na ohrožení života [1–4]. Studie Giannoudise a spol. zjistila, že nestabilní zlomeniny pánve jsou v rámci dopravních úrazů třetí nejčastější příčinou úmrtí (za těžkými kraniotraumaty a poraněním hrudníku s poškozením nitrohrudních orgánů) [5].

Mechanismus úrazu

K poranění pánevního kruhu dochází nejčastěji v důsledku působení vysoké energie. V publikacích řady autorů byly hlavním způsobem vzniku poranění autonehody (řidiči i poražení chodci či cyklisté), pády z výšky (pracovní úrazy, nehody, suicidální pokusy) nebo závaly břemeny [6–9]. V našem sledování za roky 2002–2006 mělo při zlomeninách pánve 80 % pacientů alespoň jedno další poranění v tomto pořadí podle četnosti zastoupení: zlomeniny končetinového skeletu, kraniotrauma, hrudní trauma, zlomeniny páteře, poranění nitrobřišních orgánů, urogenitální poranění [10]. Právě přítomnost poranění parenchymatózních orgánů a kraniotraumat výrazně ovlivňuje diagnostiku i načasování ošetření zlomenin pánve u mnohočetně poraněného pacienta.

Diagnostika

Časná diagnostika všech poranění a základní péče o polytraumatizovaného pacienta se zajištěním životních funkcí a správnou volbou priorit jednotlivých terapeutických kroků je hlavním předpokladem úspěšné léčby samotného pánevního poranění. Primární péče proto musí na příjmových odděleních traumacenter i dalších nemocnic probíhat podle zásad postupu nazývaného ATLS^® (Advanced Trauma Life Support^®) [11]. Přesný popis jednotlivých A-E kroků (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) přesahuje rámec této práce zaměřené pouze na problematiku pánevních lézí v rámci polytraumatu.

Základní anamnestické údaje o způsobu vzniku poranění získané od pacienta nebo častěji od zdravotníků záchranné služby by měly vzhledem k způsobu vzniku poranění vyšetřujícího lékaře navést k „uvědomění si“ možnosti poranění pánve. Fyzikální vyšetření pak musí vést lékaře od „uvědomění si“ k „podezření“ na poraněnou pánev (porušení kontinuity kůže, hematom, palpační bolestivost v oblasti pánve, krepitace, nestabilita pánve při tlaku na oblast lopat kyčelních kostí a symfýzy v předozadním či laterálně kompresním směru), a to následně k cílenému vyšetření zobrazovacími metodami.

Základem diagnostiky poranění pánve zůstává RTG vyšetření pánve ve třech projekcích podle Pennala (předozadní, vchodová a východová) [12]. Avšak s ohledem na další orgánová poranění je za „zlatý standard“ považováno vyšetření výpočetní tomografií (CT), které se u polytraumatizovaných pacientů provádí jako celotělový sken s aplikací kontrastní látky a které umožní v diagnostice zlomeniny pánve určit přesný průběh lomných linií a prostorové uspořádání jednotlivých fragmentů. Proto se v současnosti upouští od provádění všech tří Pennalových projekcí a doporučuje se provedení pouze předozadního snímku v základním postavení [13]. Je třeba však připomenout všechna další vyšetření patřící do managementu péče o polytraumatizovaného pacienta (ultrasonografie metodou FAST, retrográdní uretrocystografie, angiografie), které samozřejmě poskytnou další informace o tíži poranění pánevního skeletu, případně mohou pomoci zvládnout jeho důsledky na celkový stav pacienta (selektivní embolizace krvácejících pánevních cév při angiografii) [14–16].

Načasování ošetření poranění pánve

Základní současný terapeutický přístup v péči o polytraumatizovaného pacienta je indikace život zachraňujících výkonů (naložení cévní svorky na aortu, přímá srdeční masáž) a výkonů damage control surgery (DCS) [1,17–19]. V tomto rámci je přesně vymezen i prostor pro ošetření pánevního poranění.

DCS je indikována u pacientů s nestabilitou oběhu při pouze částečné odezvě na úvodní náhradu objemu nebo při zhoršení hemodynamické stability. DCS spočívá v urgentní revizi dutiny břišní s cílem zastavit krvácení a dekontaminovat peritoneální dutinu [17,18]. Při současném poranění pánevního skeletu a krvácení do oblasti pánve je třeba v této fázi neodkladného (emergent) ošetření provést tamponádu rouškami všech čtyř kvadrantů [19–21]. Při trvání krvácení je nutný podvaz a. iliaca interna nebo dočasné naložení cévní svorky na aortu v úrovni L3 pod odstupem a. lumbalis [7,19,22]. Poté je třeba zavřeně reponovat zlomeninu pánevního kruhu a naložit pánevní svorku nebo zevní fixaci, stačí v konfiguraci 1+1 šroub zavedený do lopat kyčelních kostí v místě hmatné spina iliaca anterior superior [17,22].

U pacientů, jejichž stabilita oběhu umožňuje dokončit veškerá diagnostická schémata a provést vhodnou primární předoperační přípravu, je možné přistoupit k ošetření jednotlivých poranění (v tomto případě především skeletárních, avšak například i poranění močového měchýře a uretry) s odkladem několika hodin. Výkony v tomto období označujeme jako ošetření ve fázi naléhavé (urgent). Z hlediska stabilizace pánve lze v této fázi přistoupit k definitivnímu ošetření zlomeniny vnitřní fixací [17,22]. Avšak při současném dalším závažném skeletárním poranění (zlomeniny dlouhých kostí) i v této fázi ctíme zásady damage control orthopaedics, kdy vícečetná poranění skeletu včetně zlomeniny pánve dominantně stabilizujeme zevními fixacemi [3,16].

Definitivní vnitřní osteosyntézu pak provádíme v následující fázi plánovaného (elective) ošetření. V období několika dní po úrazu, kdy dojde k definitivní stabilizaci celkového stavu pacienta, zvládnutí pooperačních důsledků výkonů DCS a vzniku pevných koagul v žilních pleteních malé pánve, nám situace obvykle umožní provedení pečlivé otevřené repozice a definitivní exaktní fixace jednotlivých fragmentů některou z metod stabilní osteosyntézy [16, 23].

Nejméně výhodným obdobím pro definitivní ošetření zlomenin pánve z hlediska funkčního výsledku je fáze následná (reconstructive). Tak označujeme období 4 až 6 a více týdnů po úrazu. U části pacientů i přes veškerou snahu není možné definitivní ošetření pánve uskutečnit dříve. Právě v tomto období je řada zlomenin v oblasti pánve částečně prohojena vyzrávajícími svalky, které je nutné při operaci rozrušit, aby byla možná alespoň přibližná repozice fragmentů. Výkon v tomto období se již více podobá rekonstrukčním výkonům pro paklouby či zlomeniny zhojené v malpozici než samotné primární osteosyntéze [16].

Indikace a technika ošetření zlomenin pánve

Osteosyntéza předního segmentu pánve je indikována při rozestupu symfýzy o více než 1,5 cm v horizontální rovině nebo o 1 cm a více ve vertikální rovině. Při poranění zadního segmentu pánve je indikací k operační léčbě posun o více než 1 cm v jakékoliv rovině [16,22].

Při osteosyntéze zlomenin v oblasti pánve používáme tyto přístupy: Pfannenstielův, Stoppův, ilioinguinální (Letournelův-Judetův), Smith-Petersenův, rozšířený iliofemorální (Letournelův), Kocherův-Langenbeckův, zadní přístup k lopatě kyčelní kosti a zadní přístup k lumbosakrální páteři [24].

Zevní fixaci používáme především k primárnímu ošetření polytraumatizovaného pacienta. Při definitivním ošetření ji nakládáme obvykle v konfiguraci 2+2 se supraacetabulárně umístěnými šrouby (Obr. 1).

Cerkláž zavedenou na dvou divergentně směřujících šroubech používáme jako alternativu osteosyntézy dlahou při symfyzeolýze s minimálním poraněním zadního segmentu pánve.

Sešroubování jednotlivými šrouby jako miniinvazivní metodu používáme u málo dislokovaných zlomenin s pomocí některé z technik navigace (Obr. 2). Tímto způsobem je možné ošetřit zlomeniny horních ramének stydké kosti, linie v lopatě kyčelní kosti a poranění v sakroiliakálním kloubu a v massa lateralis ossis sacri (Obr. 3).

Dlahovou osteosyntézu nadále považujeme při ošetření většiny typů zlomenin předního a zadního segmentu pánve za základní techniku vnitřní fixace (Obr. 3).

Dříve často používané sakrální tyče jsou v současnosti nahrazeny stabilnější technikou iliosakrálních šroubů. V případě nutnosti překlenout výrazně nestabilní zlomeninu v oblasti sakra je výhodnější dnes často užívaná technika transiliacké fixace (TIFI), která stabilní montáž zajistí pomocí prvků páteřních stabilizačních systémů (Obr. 4).

Páteřní stabilizační systémy indikujeme při stabilizaci nestabilních poranění lumbosakrálního přechodu (Obr. 5) nebo jako dočasnou techniku při repozici vertikálně dislokovaných zlomenin pánevního kruhu.

Komplikace

Při primárním ošetření může dojít k poranění některé z extrapelvických větví a. glutea superior zaváděným bodcem pánevní svorky. Při zavádění šroubu zevní fixace do oblasti spina iliaca anterior superior může dojít k perforaci lopaty kyčelní kosti. U supraacetabulárního šroubu zevní fixace může dojít k jeho zavedení do kyčelního kloubu.

Peroperační komplikace se týkají nejčastěji poranění větších cév (corona mortis, a. iliaca externa, v. iliaca externa, a. obturatoria, a. glutea superior, a. glutea inferior) a nervů (n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. ischiadicus). Po přístupech v oblasti tříselného kanálu může dojít k následnému vzniku hernie. Nejčastější peroperační komplikací však je nedostatečná repozice či nestabilní osteosyntéza s následným vznikem pooperačních obtíží [16,25].

Obvykle nezávažnou časnou pooperační komplikací je hematom v ráně, který však může vést k obávanému infektu. Nejčastější časnou komplikací však je selhání nestabilně provedené osteosyntézy.

Pozdní pooperační komplikací je buď zhojení v nesprávném postavení, tedy vznik deformity, nebo nezhojení, tedy vznik pakloubu (Obr. 6). Oba tyto stavy vedou k bolesti v zadním segmentu pánve, která se však objevuje i u části pacientů s exaktně zreponovanou zlomeninou zajištěnou dostatečně stabilně. Závažnou pozdní komplikací je rozvoj pozdního infektu v oblasti ošetřené zlomeniny s ponechaným osteosyntetickým materiálem.

Závěr

Zlomeniny pánve jako součást sdruženého poranění či polytraumatu zhoršují prognózu takto zraněných pacientů. Léčba poranění skeletu pánve, a to jak v rámci primárních léčebných opatření, tak v rámci definitivní stabilizace zlomenin pánve, musí probíhat v těsné koordinaci s metodami ošetření život ohrožujících dutinových poranění i v koordinaci s ošetřením dalších skeletárních poranění. Správné načasování jednotlivých výkonů je základem úspěchu nejenom ve smyslu záchrany života pacienta, ale i ve smyslu obnovy kvalitní funkce pánve v období následujícím po těžkém traumatu.

Doc. MUDr. Valér Džupa, CSc.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: dzupa@fnkv.cz