Kouření a pooperační komplikace

Úvod:
Kouření má negativní vliv na výsledky chirurgických zákroků obecně: zvyšuje riziko komplikací a zpomaluje hojení.

Materiál a metodika:
Sledovali jsme plicní komplikace a komplikace při hojení rány (infekce, dehiscence) včetně délky hospitalizace u 877 pacientů, přijatých k plánovanému chirurgickému zákroku na III. chirurgickou kliniku 1. LF UK a FN Motol s ohledem na jejich kuřácký status: současných kuřáků bylo 32 % (279/877), bývalých 31 % (274/877) a nekuřáků 37 % (324/877).

Výsledky:
Plicní komplikace byly statisticky významně častější u kuřáků (3,9 %) než u nekuřáků (0,9 %), p<0,001. Incidence ranných infekcí byla 7,5 % mezi kuřáky a 4,6 % mezi nekuřáky. K dehiscenci rány došlo u 3,6 % kuřáků a 2,8 % nekuřáků, bez statistické významnosti. Počet dní postoperativní hospitalizace byl u současných kuřáků stejně jako u nekuřáků 3 dny, ale u těch, kteří přestali kouřit, klesal se stoupajícím počtem dnů abstinence: při 31–90 dnech abstinence: 7,0 dne, při 91–183 dnech abstinence 5,5 dne a při abstinenci nad 184 dnů trvala postoperativní hospitalizace 3 dny. Mezi kuřáky si 93 % přálo po operaci již nekouřit.

Závěr:
Naše práce potvrdila lepší průběh hojení a menší výskyt plicních komplikací u nekuřáků oproti současným kuřákům, pro posouzení detailního vlivu počtu nekuřáckých dní před operací byly počty našich pacientů příliš malé. Plánovaná operace je nevyužívanou příležitostí k motivaci přestat kouřit, ideálně co nejdelší dobu před plánovaným chirurgickým zákrokem.

Klíčová slova:
plánovaná chirurgie – kouření, plicní komplikace – hojení rány, infekce

Úvod

Kouření zvyšuje výskyt pooperačních komplikací, zpomaluje hojení rány a zvyšuje výskyt infekcí, zpomaluje hojení kosti, prodlužuje dobu hospitalizace po operaci, zhoršuje také výsledky mikrochirurgie, chirurgických zákroků v dutině ústní i plastické chirurgie včetně zvýšeného rizika nekrózy kožních laloků. Před plánovanou operací by měl kuřák přestat kouřit optimálně 6–8 týdnů či obecně co nejdříve. Operace, respektive rozhovor před ní, představuje ideální příležitost doporučit pacientovi přestat kouřit [1].

Ve studii Warnera [2] považuje 70 % dotázaných anesteziologů a chirurgů pětiminutový rozhovor s pacientem na toto téma za potřebný. Lékaři-kuřáci či bývalí kuřáci bohužel nemocné v tomto směru méně informují [3]. Situace v naší zemi je o to závažnější, že asi každý čtvrtý lékař je kuřák.

Z pohledu všeobecného chirurga je kuřák jako chirurgický pacient ohrožen mnoha pooperačními komplikacemi, z nichž představují plicní pouze část. Obecně platí, že těchto komplikací přibývá, čím blíže je operovaný orgán k bránici. Počet pooperačních komplikací je u kuřáků obecně vyšší než u nekuřáků. Tento rozdíl narůstá zejména u těžkých pacientů, přijímaných na oddělení ARO. Moller [4] prokázal vyšší pravděpodobnost přijetí operovaných kuřáků než nekuřáků na ARO. Také jejich mortalita byla vyšší – 37 % proti skupině nekuřáků, kde byla 24 %.

Hojení ran, důležitý aspekt chirurgické péče, je rovněž nepříznivě ovlivněno kouřením [5,6]. Nepříznivý účinek je mimo jiné vysvětlitelný vazokonstrikčním účinkem nikotinu, dále vyšší adhezivitou trombocytů ke stěně cévní a útlumem proliferace fibroblastů [7]. Oxid uhelnatý snižuje transport kyslíku ke tkáním. Jorgensen [8] detekoval u kuřáků poruchu syntézy podkožního kolagenu, která se rovněž podílí na poruše hojení ran. Následkem poruchy hojení rány je její častější infekce. Sorensen s kolegy [9] kontroloval 228 operovaných ran a zjistil 12% výskyt infekce u kuřáků 20 a více cigaret denně a 2% výskyt u pacientů, kteří nikdy nekouřili. Podobně Myles [10] zaznamenal rannou infekci v 3,6 % u kuřáků a v 0,6 % u nekuřáků.

Kouření je příčinou opožděného hojení kosti a doba fixace je delší [11]. Pooperační komplikace po elektivních ortopedických operacích prodlužují u kuřáků hospitalizaci, v souboru Mollera [12] až o 15 dní. U kuřáků nedošlo ke kostěnému srůstu po subtalární arthrodéze v 18,6 %, zatímco u nekuřáků pouze v 7,1 % [11].

Význam kouření pro hojení kožních ran zdůrazňují zejména plastičtí chirurgové. Komplikované hojení kožních laloků je častější u kuřáků (37 %) než u nekuřáků (17 %) [13]. Bohužel, ani před těmito operacemi mnozí i přes poučení nepřestávají kouřit [14]. Závažné jsou nekrózy kožního laloku při rekonstrukci prsu. Padubidri [15] je zaznamenal v 7,7 % u kuřaček, v 2,6 % u exkuřaček, ale jen v 1,5 % u nekuřaček. Kouření ovlivňuje i úspěch mikrochirurgických výkonů [16]. Problémy spojené s hojením ran v dutině ústní jsou známé stomatologům a jiným odborníkům, kteří operují v této oblasti [17,18].

Materiál a metodika

Jednalo se o prospektivní kohortovou studii. Potenciálními subjekty byli pacienti přijatí k plánovanému chirurgickému zákroku mezi říjnem 2005 a květnem 2006 na III. chirurgickou kliniku 1. LF UK a LF Motol. Vylučovacími kritérii byl akutní chirurgický zákrok, noční operace a nemožnost podepsat informovaný souhlas. Celkem bylo zahrnuto 877 subjektů. Jednalo se různé typy zákroků na klinice se zaměřením na hrudní a břišní chirurgii bez bližšího rozlišení. Podrobněji viz Tab. 1.

Předoperační kuřácký status

Předoperační kuřácký status byl posuzován podle dotazníku den před plánovaným zákrokem. Dotazník zahrnoval věk, pohlaví, stav, nejvyšší dosažené vzdělání, fyzickou aktivitu a kuřáckou anamnézu: věk první cigarety, věk zahájení pravidelného kouření, průměrný počet cigaret/den. Jiné tabákové výrobky než cigarety naši pacienti nekouřili. Míra závislosti na nikotinu byla posuzována podle Fagerströmova testu závislosti na nikotinu (Fagerströmova test of Nicotine Dependence, FTND), rozmezí 0–10 bodů [19]. Kuřáctví bylo objektivizováno měřením oxidu uhelnatého (CO) ve výdechu (Smokerlyzer Bedfont, cut off 8 ppm CO).

Podle kuřáckého statutu byli pacienti rozděleni do tří hlavních kategorií. Současný kuřák: kouřil během 30 dnů před chirurgickým zákrokem, Bývalý kuřák: přestal kouřit nejméně 31 dní před zákrokem, konkrétní počty předoperačních nekuřáckých dní jsou pak uvedeny v Tab. 2 a 3. Nekuřák: během života nevykouřil nikdy 100 a více cigaret.

Pooperační komplikace a hojení ran

Data o pooperačních komplikacích byla získána z dokumentace vedené zkušenými chirurgy. Hodnotili jsme plicní komplikace, výskyt infekce a dehiscence rány. Plicní komplikace zahrnovaly zhoršenou expektoraci, plicní infekce a plicní insuficienci. Parametrem úspěšné léčby byl počet dnů pooperační hospitalizace. Tyto údaje byly získány při propouštění pacienta.

Statistická analýza

Pro hodnocení rozdílu dle předoperačního kuřáckého statusu jak v případě vstupních charakteristik pacientů, tak v případě hodnocení pooperačních komplikací či délky hospitalizace byl vždy s ohledem na typ proměnné použit Pearsonův Chí-kvadrát test (kategoriální proměnná) nebo Kruskal-Wallis test (spojitá proměnná). V případě signifikantního výsledku Kruskal-Wallis testu byla použita metoda mnohonásobného porovnání za účelem zjištění homogenních skupin bez významných rozdílů. Zvolená hladina významnosti testů = 0,05. Statistická analýza byla provedena v program SPSS (Statistics program for social sciences), verze 18.

Výsledky

Charakteristika souboru je uvedena v Tab. 1. Mezi hodnocenými pacienty bylo 32 % (279/877) kuřáků, 31 % bývalých kuřáků (274/877) a 37 % (324/877) nekuřáků. Současní kuřáci byli podle očekávání statisticky významně mladší, častěji svobodní a s nižším stupněm vzdělání než nekuřáci.

Kuřácká anamnéza současných a bývalých kuřáků je uvedena v Tab. 2. Průměrný věk první cigarety se v jednotlivých skupinách nelišil.

Míra závislosti na nikotinu byla podle desetibodové škály FTND průměrně 2,65 ± 2.092. Jen 7 % (19/279) současných kuřáků plánovalo pokračovat v kouření i po operaci, ostatních 93 % by se už po operaci k cigaretám vrátit nechtělo.

Pooperační komplikace jsou podrobně uvedeny v Tab. 3. Plicní komplikace byly statisticky významně častější u kuřáků (3,9 %) než u nekuřáků (0,9 %), p<0,001. Incidence ranných infekcí byla 7,5 % mezi kuřáky a 4,6 % mezi nekuřáky. K dehiscenci rány došlo u 3,6 % kuřáků a 2,8 % nekuřáků, bez statistické významnosti. Počet dní postoperativní hospitalizace byl u současných kuřáků stejně jako u nekuřáků 3 dny, ale u těch, kteří přestali kouřit, klesal se stoupajícím počtem dnů abstinence: při 31–90 dnech abstinence: 7,0 dne, při 91–183 dnech abstinence 5,5 dne a při abstinenci nad 184 dnů trvala postoperativní hospitalizace 3 dny. Mezi kuřáky si 92 % přálo po operaci již nekouřit.

Diskuze

Pokud jde o soubor pacientů, potvrdily se obecně známé skutečnosti, například vyšší počet kuřáků mezi osobami s nižším vzděláním nebo mezi svobodnými/rozvedenými. Rovněž prevalence kouření odpovídá prevalenci v ČR – v populaci nad 15 let kouří 29 % obyvatel [20].

Nedostatkem naší práce je absence bližšího rozdělení operací podle druhu, závažnosti či dalších aspektů – jednalo se o všechny typy operací v běžném provozu kliniky hrudní a břišní chirurgie.

Přes typicky vyšší výskyt plicních komplikací u kuřáků oproti nekuřákům nás překvapil nulový rozdíl v délce hospitalizace kuřáků a nekuřáků – může být dán poměrně krátkou průměrnou dobou celkové hospitalizace na klinice, která je necelých 5 dnů.

I když je jasné, že před operací je výhodné přestat kouřit, nacházíme rozporuplné výsledky ohledně doby, kdy se tak má stát [21]. Snažili jsme se přispět k vyjasnění této otázky, a proto jsme bývalé kuřáky rozdělili do skupin podle počtu nekuřáckých dní před operací. Bohužel ale počty pacientů v těchto skupinách byly poměrně malé (jednotlivé desítky), a tak nemůžeme výsledky jasně interpretovat. I z literatury se zdá, že přestat těsně před operací není tak výhodné jako přestat alespoň 6–8 týdnů předem, jak se obecně doporučuje. Horší výsledky u těch, co přestali blíže k operaci, vysvětlujeme malým počtem pacientů (celkem 27 pacientů přestalo méně než 90 dnů před zákrokem). Ani v literatuře, ani v našem souboru však nízký počet dnů abstinence před chirurgickým zákrokem neznamenal statisticky významné zhoršení prognózy. Ví se, že vyloučení kouření již 48–72 hodin před operací je následováno snížením bronchiální sekrece, a je-li tento interval 2–4 týdny, pozorujeme kromě snížení sekrece i snížení bronchiální reaktivity a zlepšení mukociliárního transportu [22]. Moller [23] jednoznačně prokázal význam pohovoru lékaře s pacientem kuřákem 6–8 týdnů před plánovanou operací. Počet pooperačních komplikací u takto vedených pacientů byl 18 % oproti 52 % v kontrolní skupině. Intervence 4 týdny před operací snížila výskyt komplikací na polovinu u těch, kdo přestali kouřit – 41 % versus 21 % [24].

Za velmi zajímavý výsledek považujeme přání naprosté většiny kuřáků (93 %) využít operace k odvykání kouření. Jednak to potvrzuje skutečnost, že většina dospělých kuřáků nekouří dobrovolně, ale v důsledku své závislosti, jednak to ukazuje na fakt, že operace je u nás dosud opomíjenou příležitostí k alespoň krátké intervenci, případně k doporučení do některého ze specializovaných pracovišť k léčbě této závislosti – bez léčby se bohužel podaří přestat jen asi 5 % z nich [25]. Seznam center pro závislé na tabáku je možné najít na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz.

Závěr

Kouření zhoršuje výsledky chirurgických zákroků, zpomaluje hojení ran, zvyšuje výskyt komplikací. Upozornění kuřáka na tuto skutečnost by mělo být součástí doporučení při přípravě na operaci včetně rady přestat v souladu s literaturou nejméně 6–8 týdnů před plánovaným výkonem.

Většina kuřáků by ráda využila operace k tomu, aby se už k cigaretám nevrátili. Je to příležitost pro alespoň krátkou intervenci a doporučení léčby (např. leták, adresa blízkého centra pro závislé na tabáku dle www. slzt.cz).

Doc. MUDr. Eva Králíková

Studničkova 7

128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz