Informovaný souhlas

Kromě případů, kdy je nutno poskytnout neodkladnou péči a s ohledem na zdravotní stav pacienta nelze zjistit jeho stanovisko, má být každý lékařský zákrok prováděn se svobodným informovaným souhlasem. Pacient musí být předem informován o účelu a povaze zákroku, jeho důsledcích a rizicích. Pokud odmítá lékařem doporučený zákrok, musí být upozorněn na možné nepříznivé důsledky tohoto rozhodnutí pro jeho zdraví (život) a podepsat záznam o odmítnutí zdravotní služby – revers. Odmítá-li zákrok i podpis, podepíše záznam svědek. Informovaný souhlas může být ústní, písemnou formu stanoví zákon obligatorně jen ve výjimečných případech. Každý poskytovatel zdravotní služby sám rozhoduje, u kterých zákroků bude vyžadovat informovaný souhlas písemně. Revers musí mít písemnou formu vždy.

Evropské soudy opakovaně zdůraznily, že důležitý je rozhovor lékaře s pacientem, nikoli podepsaný dokument. O lékařském zákroku musí pacienta informovat lékař způsobilý k jeho provedení, nikoli zdravotní sestra či jiný zdravotník. Je otázkou, zda by podepisování informovaného souhlasu nebylo vhodné v některých případech nahradit audionahrávkou nebo audiovizuálním záznamem o rozhovoru lékaře s pacientem, popř. jeho rodinou. Každý je oprávněn vyslovit přání pro případ, že se ocitne ve zdravotním stavu, kdy nebude moci vyslovit souhlas či nesouhlas se zdravotními službami (tzv. dříve vyslovená přání – living will). Zákon stanoví náležitosti tohoto dokumentu. Dříve vyslovené přání má být zásadně respektováno, jeho realizace však nesmí směřovat k aktivnímu způsobení smrti. Platí zásada, že svobodná vůle člověka má přednost před ochranou jeho života.

Klíčová slova:
medicína – právo – informovaný souhlas pacienta

Pohled klinika

Základní myšlenkou informovaného souhlasu je právo každé dospělé lidské bytosti, která není zbavena svéprávnosti, rozhodovat o tom, jak bude s jejím tělem nakládáno. Z dříve uplatňovaného souhlasu máme dnes souhlas informovaný. Pacient má být před vyjádřením svého souhlasu detailně informován.

Proto jednotlivá zdravotnická zařízení vypracovávají své informované souhlasy například na jednotlivé chirurgické výkony. Ty by měly obsahovat zejména možné komplikace a možné negativní důsledky navrhovaného postupu. Že si na některé z nich autoři informovaných souhlasů ani nevzpomenou, často proto, že se s nimi ve své praxi nesetkali, je nepochybné. Dojde-li k nim, bude to pádný argument pro pacientova advokáta. Proto snaha detailně vyjmenovávat komplikace není rozumná. Ostatně zůstaneme-li na poli chirurgie, mnohý z nás viděl neočekávaná úmrtí i po jednoduchých výkonech. Tedy nejsnazší by bylo každého operovaného upozornit i na tuto možnost, všechny jiné komplikace budou mít jistě menší váhu. Přiměli bychom tak vystrašeného nemocného ke spolupráci, která má být cílem jeho informování?

Z mého pohledu je rozumné vysvětlit pacientovi celý léčebný postup (samozřejmě s ohledem na jeho znalosti a schopnost sdělené pochopit) a pohovor zakončit otázkou, zda má nějaký dotaz. Tím dává ošetřující jasný signál, že pacient měl možnost zeptat se, na co chtěl.

Strůjci informovaného souhlasu často vnímají takový pohovor jako výraz partnerského vztahu lékaře a pacienta. V tom případě se ale pacient má právo zeptat lékaře na jeho zkušenosti, resp. na operační výsledky, počty úmrtí, komplikací atd. Má někdo z nás takové statistiky? Z pohledu nemocného jsou ale důležité. V USA jsou takové dotazy běžné.

Dále je tu důležitá otázka – kdo má pacienta informovat? Lékař, který nemocného přijímá, nebo lékař na oddělení? Má to být operatér, například lékař ve výcviku bez atestace, nebo ten, kdo za výkon nese odpovědnost?

V neposlední řadě jde o formu informovaného souhlasu. Musí být v tištěné podobě? Má některá česká nemocnice informované souhlasy pro nevidomé v Braillově písmu? U těch se totiž získává informovaný souhlas pohovorem v přítomnosti svědka (sestry). Takový nemocný přece nemůže nic podepisovat a určitě to stačí. Evropská úmluva o lidských právech v biomedicíně písemnou formu nežádá.

Zvláštní pozornost si zasluhuje problematika, jak informovat o alternativních postupech. Myslím, že lékař má doporučit takový postup/operaci, se kterou má nejlepší zkušenost. Neumím si představit, že bych doporučoval postup, se kterým zkušenost buď nemám, nebo mám, ale špatnou.

Pacient jako svobodný člověk samozřejmě může doporučení lékaře odmítnout. Nepochybně jiní lékaři mají jiné zkušenosti a pacient je může vyhledat, protože má svobodnou volbu lékaře a druhý názor dosud ani není zpoplatněn. Pacienti toho v dnešní době e-mailů často zneužívají. Nevím, zda je správné tento „turismus“ aktivně podporovat. Jiná je nepochybně situace, kdy lékař sám zváží nutnost druhého názoru.

V době, kdy v ČR platí informovaný nesouhlas podepsaný zdravotnickým pracovníkem, pacientem a svědkem, je třeba vědět, že odmítnutí péče, kterou si pacient nepřeje (living will), se nevztahuje na případy, které by nabádaly k takovým postupům, jejichž výsledkem by bylo způsobení aktivní smrti, nebo kdyby neposkytnutí péče, kterou si pacient nepřeje, mohlo ohrozit další osoby. A také v případě, kdy již byly zahájeny zdravotní úkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. Zákonodárce nedefinuje, co je to aktivní způsobení smrti. I to může mít různé výklady. Je aktivním způsobením smrti nepodání život zachraňujícího léku či nenapojení nemocného na ventilátor, který si pacient nepřeje? Pokud ano, byla by zpochybněna paliativní léčba.

Informovaný souhlas je nutný, nechrání však lékaře v případě, že nepostupoval na náležité odborné úrovni.

Jak radí právníci, co je psáno, to je dáno. Jsme však v zajetí formulářů s různými souhlasy – s hospitalizací, operací, anestezií, transfuzí, rehabilitací atd. V konečném důsledku je přímý rozhovor s nemocným v přítomnosti svědka lepší než mnoho formulářů. A právě na nedostatek takových pohovorů si pacienti nejčastěji stěžují.

Pohled právníka

Profesor Pafko má nepochybně pravdu, že si pacienti nejčastěji stěžují na nedostatek osobního kontaktu a přímého rozhovoru s lékařem, zejména v lůžkových zdravotnických zařízeních. Lékař je zavalen administrativou včetně zdravotnické dokumentace a je povinen vést ji tak, aby mu různé kontroly nevytýkaly administrativní nedostatky. Někdy může dojít k tomu, že informovaný souhlas lékař neprojedná přímo s pacientem, ale pověří tím např. službu konající zdravotní sestru. Zdravotní sestra přichází k pacientovi s jasným, stručným pokynem „podepište to – tady!“ – přitom ukáže pacientovi na místo vyhrazené pro podpis pod informovaným souhlasem.

„Promiňte, ale já nemám brýle, nemohu si to přečíst,“ namítá pacient. „To je jedno, hlavně to podepište a moc mě nezdržujte,“ odsekává sestra. Pacient, který nechce zdržovat, poslušně podepisuje a sestra splnila úkol – získala informovaný souhlas.

Opakovaně bylo publikováno, že evropské soudy (a stejný názor by nepochybně zaujaly i české soudy) označily takto získaný informovaný souhlas za „nicotný cár papíru“, který nemá žádný právní smysl ani váhu. Evropské soudy konstatují, že pokud pacient podepsal, byť „s německou důkladností“ vypracovaný písemný informovaný souhlas a je prokázáno, že lékař s ním o samotném zákroku vůbec nehovořil, je takový informovaný souhlas neplatný a vychází se z toho, že pacient příslušné informace neobdržel a jeho práva byla hrubě porušena. Požadavek osobního kontaktu je proto i z hlediska práva prioritní. Písemný dokument o informovaném souhlasu, který zákon vyžaduje jen ve výjimečných specifických případech, je pouze dokladem o řádném rozhovoru lékaře s pacientem a podání potřebných informací.

Podle § 31 odstavce 3 zákona o zdravotních službách informaci o zdravotním stavu podává „ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informací týká; ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána“.

Z toho vyplývá, že v případě lékařských zákroků podává informaci vždy lékař. Informaci by měl podávat lékař, který je způsobilý k provedení příslušného zákroku, zpravidla tedy lékař se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru. Před operací by měl samostatnou informaci pacientovi podat chirurg a samostatnou informaci anesteziolog – jde o dvě informace o dvou lékařských výkonech, týkající se dvou lékařských odborností. Lékař, který informaci podává, by zpravidla měl mít specializovanou způsobilost, pouze jde-li o takový zákrok, který může provést lékař bez specializované způsobilosti, může podat informaci i lékař bez specializované způsobilosti, zpravidla absolvent základního kmene příslušného oboru, pokud je způsobilý sám příslušný výkon provést.

Informovaný souhlas v písemné podobě s podpisem pacienta se opatřuje pouze v těch případech, které stanoví zákon (výjimečné případy, např. účast na lékařském experimentu, lékových studiích, zásahy do reprodukce, apod.). U kterých dalších zákroků bude vyžadován od pacienta informovaný souhlas v písemné formě, rozhoduje poskytovatel zdravotní služby sám (v případě nemocnice rozhoduje vedení nemocnice, patrně na základě návrhů jednotlivých přednostů a primářů, v případě soukromé lékařské praxe rozhoduje příslušný poskytovatel – soukromý lékař). Ze zákona ovšem vyplývá nejen povinnost náležitě pacienta informovat, ale i v případech, kdy nebude vyžadován informovaný souhlas písemnou formou, vždy provést záznam do zdravotnické dokumentace o tom, že informace byla pacientovi podána. Záznam by měl podepsat lékař, který informace pacientovi podal.

Je-li rozhodnuto vedením nemocnice nebo soukromým poskytovatelem, že informovaný souhlas bude pro daný výkon vyžadován v písemné formě, je pacientovi zpravidla předložen písemný formulář informovaného souhlasu, kde bychom měli dbát na to, aby v něm byly individualizovány a řádně vyplněny všechny jeho součásti. Jednotný formulář pro jednotlivé zákroky neexistuje, vytváří si jej každý poskytovatel sám. Česká lékařská komora vydala formulář obsahující strukturu jednotlivých údajů, na které by nemělo být zapomenuto, pořizuje-li se informovaný souhlas v písemné formě. Jaké konkrétní údaje v něm uvede, je již věcí lékaře. Měl by co nejvíce dbát na individualitu pacienta a podávané informace v písemném dokumentu co nejvíce individualizovat.

Podle článku 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kterou je Česká republika vázána a která má aplikační přednost před běžnými zákony, „jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.“

Aby byla informace úplná, musíme zmínit i článek 8 téže úmluvy o stavu nouze vyžadující neodkladná řešení. V něm se uvádí: „Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby.” Je pochopitelné, že pacient, který je v bezvědomí nebo ve stavu mezi životem a smrtí, který vylučuje, aby řádně vnímal podávané informace a svobodně se rozhodoval, nám nemůže dát svobodný a informovaný souhlas s příslušným zákrokem. V takovém případě lze provést i bez informovaného souhlasu nutný lékařský zákrok okamžitě, je-li nezbytný pro prospěch zdraví pacienta.

Podle § 31 odstavce 2 zákona o zdravotních službách, informace o zdravotním stavu obsahuje údaje o 

• příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejich stadiu a předpokládaném vývoji;
• účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb včetně jednotlivých zdravotních výkonů;
• jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta;
• další potřebné léčbě;
• omezení a doporučení ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav;
• možnosti vzdát se podání informace o zdravotním stavu a určit osoby, kterým mají být informace podávány, nebo vyslovit zákaz podávání informací o zdravotním stavu kterýmkoli dalším osobám.

Informace o zdravotním stavu má být pacientovi sdělena při přijetí do péče a dále vždy, je-li to s ohledem na poskytování zdravotní služby nebo zdravotní stav pacienta účelné.

Poskytovatel zdravotní služby je povinen zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách a je povinen umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musejí být srozumitelně zodpovězeny (§ 31 odst. 1 zákona o zdravotních službách).

Pokud bychom tyto informace stručně shrnuli, pak by pacient měl být informován o tom:

• co vám je, případně, proč k nemoci došlo, je-li to známo, v jakém stadiu je nemoc a jaký je další předpokládaný vývoj (prognóza), lze-li to posoudit;
• co a proč s vámi budeme dělat, jak to bude probíhat, jaké jsou možné důsledky zdravotního zákroku (např. běžně předpokládaná pracovní neschopnost, běžně předpokládané omezení hybnosti a některých činností, jako je řízení motorového vozidla, sportu apod.) a jaká má zákrok rizika (na rozdíl od důsledků, které lze předpokládat, že se dostaví vždy, rizika jsou nežádoucím jevem, který si nepřejeme, aby nastal, ale upozorňujeme, že nastat může, včetně rizika úmrtí, které existuje prakticky u naprosté většiny chirurgických zákroků, jak upozorňuje profesor Pafko);
• zda jsou jiné možnosti poskytnutí zdravotních služeb, zda lze postupovat též jinak, než navrhujeme, případně jak a proč doporučujeme právě ten postup, který doporučujeme, a nikoli onu jinou možnost;
• jaká bude další potřebná léčba po provedení příslušného zákroku;
• jaké omezení pacienta po provedení zákroku čeká a jaká doporučení mu lze dát ve způsobu jeho života s ohledem na jeho zdravotní stav.

Informace by měl pacient obdržet vždy před každým zákrokem a záznam o tom, že je obdržel, s podpisem toho, kdo je podal, by měl být vždy ve zdravotnické dokumentaci. O lékařských zákrocích v žádném případě nemůže informovat pacienta zdravotní sestra, byť by o tom byla náležitě poučena – informační povinnost zde náleží pouze lékaři, který je způsobilý příslušný zákrok provádět. O ošetřovatelských zdravotních výkonech může informovat způsobilý nelékařský zdravotnický pracovník. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného svéprávnosti nebo omezeného ve svéprávnosti ohledně rozhodování o poskytování zdravotních služeb, informace musí obdržet zákonný zástupce.

Proč je písemný informovaný souhlas v některých případech žádoucí?

Nejvyšší soud ČR se nedávno zabýval otázkou, zda v případě, že pacient tvrdí, že příslušné informace, které měl právo obdržet, neobdržel, a poskytovatel zdravotních služeb naopak tvrdí, že je pacientovi poskytl, má tzv. důkazní břemeno, tedy povinnost prokázat skutečnost, že informace byly podány, poskytovatel zdravotní služby nebo naopak pacient. Nejvyšší soud dospěl jednoznačně k závěru, že poskytnutí informací je zákonnou povinností poskytovatele zdravotních služeb, který je povinen unést důkazní břemeno o tom, že tuto zákonnou povinnost vůči pacientovi splnil.

Stále častěji se stává, že když advokát pacienta či pozůstalých, pokud došlo k poškození zdraví či úmrtí při lékařském zákroku, zjistí, že neobstojí tvrzení, že postup byl odborně chybný, zvolí jiný přístup a zkoumá, zda pacient skutečně obdržel informace o veškerých rizicích příslušného zákroku. Žaloba, že porušení právní povinnosti nebo protiprávní zásah do osobnostních práv pacienta spočívá právě v tom, že pacientovi byla upřena práva zaručená Úmluvou o lidských právech a biomedicíně a zákonem o zdravotních službách, a pokud by pacient příslušné informace o důsledcích a rizicích zákroku obdržel, mohl by vyjádřit svůj informovaný nesouhlas, což mu nebylo umožněno, neboť informace neobdržel, dává žalobci velkou šanci na úspěch proti poskytovateli zdravotních služeb. Provinění poskytovatele nespočívá v odborně chybném zákroku, ale ve zkrácení práv pacienta na informace. Jak se píše v Knoflíkové válce, „kdybych to byl býval věděl, tak bysem sem nechodil“ – přeloženo do naší problematiky, kdybych věděl o rizicích zákroku, který mohl a nemusel být proveden, nevyslovil bych s ním souhlas.

Možná by však v dnešním světě moderní techniky bylo možno hledat jiné způsoby, jak dokumentovat náležité informace a informovaný souhlas pacienta, než je obsáhlé papírování. Profesor Pafko nám vyprávěl o tom, jak probíhá informování pacientů před závažným chirurgickým zákrokem na přední chirurgické klinice ve Spojených státech amerických. Chirurgický tým a anesteziolog usednou z jedné strany stolu a pacient a osoby blízké, které pacient určí, z druhé strany stolu a probíhá poměrně dlouhý rozhovor o tom, jak bude zákrok probíhat, jaký má účel, jaké bude mít důsledky, jaká přináší rizika a jak bude probíhat další léčba. Pacient i osoby jemu blízké mají možnost se ptát na cokoli přítomných členů chirurgického týmu i anesteziologa. Z celého rozhovoru je pořízen zvukový záznam, který bez jakéhokoliv podepisování tvoří vlastně informovaný souhlas a je nezpochybnitelným důkazem o tom, jaké informace pacient obdržel, jaké otázky kladl on či jeho blízcí přítomným lékařům, i o tom, že lékaři skutečně s pacientem hovořili.

Na jednom ze seminářů atestačních kurzů lékařů jsem byl dotazován, zda by o rozhovoru lékaře s pacientem před lékařským zákrokem mohl být pořizován audiovizuální záznam, který by byl důkazem o tom, jak rozhovor proběhl a jaké informace pacient obdržel. Předpokládalo by to, pochopitelně, souhlas všech natáčených osob s provedením zvukového, případně obrazového záznamu, ale tento důkaz by patrně byl cennější než písemný informovaný souhlas. Zákon takový postup, v případě souhlasu všech natáčených osob, nezakazuje.

Strukturu informovaného souhlasu stanoví příloha k vyhlášce č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci a vzor vypracovaný v souladu s touto přílohou právníky České lékařské komory. V tomto vzoru se pamatuje zejména na prohlášení pacienta, že měl možnost hovořit s příslušným lékařem, který informace podal, bylo mu umožněno klást otázky a nemá žádné nejasnosti. Kromě pacienta podepisuje dokument i lékař, který informace poskytl. Pak je vyloučeno nařčení, že lékař s pacientem před zákrokem nehovořil a pacient náležité informace neobdržel, nebo že mu formulář informovaného souhlasu předložila k podpisu bez jakéhokoli vysvětlení, v rychlosti, pouze zdravotní sestra. Vzor informovaného souhlasu i informovaného nesouhlasu lze nalézt na webových stránkách www.lkcr.cz nebo www.zdravotnicke-pravo.cz.

Odmítnutí souhlasu s léčbou

Podle ustanovení § 34 odst. 4 zákona o zdravotních službách: „Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers). Odmítá-li pacient záznam o nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb – revers – podepsat, zdravotnický pracovník tuto skutečnost uvede do záznamu ve zdravotnické dokumentaci a tento záznam podepíše příslušný zdravotnický pracovník, který poskytl pacientovi informace, a svědek.” Svědkem může být i jiný zdravotnický pracovník.

Pokud tedy v praxi pacient po získání potřebných informací odmítne zákrok, který mu lékař indikoval, musí nastat nový rozhovor mezi lékařem a pacientem, ve kterém mu je vysvětleno, jaké důsledky pro jeho zdraví či život může mít jeho rozhodnutí odmítnout lékařem navrhovaný zákrok. Pokud i přes toto vysvětlení pacient setrvá na svém stanovisku a odmítne vyslovit souhlas, je mu předložen k podpisu záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotní služby – revers. Pokud pacient nadále odmítá příslušný zákrok, ale odmítne podepsat i předložený revers, podepíše tento dokument lékař, který poskytl pacientovi informace, a nejméně jeden svědek, který u toho byl přítomen a který může potvrdit negativní stanovisko pacienta – tímto svědkem může být nejčastěji zdravotní sestra nebo kolega lékaře. Může to ovšem být i jiná osoba, např. příbuzný pacienta.

Z právní praxe ve zdravotnictví lze potvrdit, že je velmi nebezpečné porušit tato ustanovení zákona, a pokud pacient odmítá lékařem indikovanou a doporučovanou péči, zapsat pouze do dokumentace, že „pacient odmítá operaci“, nebo „pacient odmítá hospitalizaci“, a připojit podpis lékaře. Takový záznam je naopak důkazem o tom, že lékař nesplnil zákonnou povinnost, a advokát pacienta nebo pozůstalý může posléze argumentovat tím, že kdyby lékař poskytl pacientovi náležité informace o možných důsledcích jeho odmítnutí, pacient by jistě své rozhodnutí změnil a s navrženou léčbou by vyslovil souhlas. Tvrzení lékaře, že pacientovi informace poskytl, ale opomněl je dokumentovat formou reversu, by patrně neobstálo, protože na rozdíl od informovaného souhlasu musí být záznam o odmítnutí zdravotní služby – revers – vždy povinně pořizován v písemné formě.

Vzor záznamu lze opět nalézt na webových stránkách www.lkcr.cz nebo www.zdravotnicke-pravo.cz.

Dříve vyslovené přání (living will)

Podle článku 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně: „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.“

Podle § 36 zákona o zdravotních službách pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit – jde o tzv. „dříve vyslovené přání“. V takovém případě je poskytovatel povinen brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho ovšem k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Dříve vyslovené přání musí obsahovat písemné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí. Jde-li o dříve vyslovené přání, které bylo sepsáno mimo nemocnici, v době, kdy pacient nebyl hospitalizován, musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Jeho součástí musí být písemné poučení lékaře, jak je uvedeno shora. Pacient však může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče a kdykoli v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných právě tímto poskytovatelem – tedy příslušné nemocnice, kde je hospitalizován. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek a v tomto případě není třeba, aby záznam byl úředně ověřen.

Dříve vyslovené přání není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím. Rozhodnutí o případném nerespektování dříve vysloveného přání z tohoto důvodu se zaznamená do zdravotnické dokumentace. Rovněž nelze respektovat dříve vyslovené přání, které nabádá k postupu, jehož výsledkem je aktivní způsobení smrti. Nelze také respektovat dříve vyslovené přání, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl toto dříve vyslovené přání k dispozici, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty zbavené způsobilosti k právním úkonům.

Bývalý prezident Spojených států Richard Nixon pořídil pro případ, že by nemohl nadále rozhodovat o svém zdravotním stavu, dříve vyslovené přání, v němž žádal, aby nebyl resuscitován a napojován na přístroje v případě, že by byl stižen mozkovou mrtvicí nebo jinou obdobnou chorobou. Poté, co byl opravdu stižen těžkým iktem, v klidu zesnul, aniž byl resuscitován a napojován na přístroje. Opakem je případ bývalého izraelského premiéra Ariela Sharona, který je myslím již sedmým rokem napojen na přístroje v izraelské nemocnici, aniž je předpoklad, že by mohlo dojít k obnově jeho běžných životních funkcí.

Dříve vyslovená přání se týkají pochopitelně i náboženské společnosti Svědků Jehovových, pokud jde o jedince dospělého, tedy zletilého a způsobilého k právním úkonům. Pokud předepsaným způsobem, před započetím transfuze krve, je předloženo dříve vyslovené přání, že pacient i s vědomím případné smrti v žádném případě nesouhlasí s podáním krevní transfuze, je třeba toto jeho rozhodnutí respektovat. Úmluva o lidských právech a biomedicíně stojí na principu „non salus, sed voluntas aegroti suprema lex“ – tedy nikoli prospěch, ale vůle nemocného je (pro lékaře) nejvyšším příkazem. Jinými slovy: svobodná vůle člověka má přednost i před ochranou jeho života.

JUDr. Jan Mach

ředitel právní kanceláře

Česká lékařská komora

Lékařská 2/291

150 00 Praha 5

e-mail: pravnisekretariat@clkcr.cz

www.medicinskepravo.eu