Vakuová drenáž jako varianta terapie infektu cévní infrainguinální protetické rekonstrukce – zkušenosti z našeho pracoviště a shrnutí problematiky

Overview

Úvod:
Infekce cévní protézy je jednou z největších výzev, se kterou se cévní chirurg ve svém praktickém životě potýká. Nemocného tato komplikace ohrožuje ztrátou revaskularizované oblasti (nejčastěji dolní končetiny), v závažnějších případech přímo na životě. Incidence se pohybuje v infrainguinální oblasti do 6 %.

Materiál a metodika:
V období 01/2010–12/2011 bylo na pracovišti autorů provedeno celkem 689 tepenných chirurgických rekonstrukcí, z toho 311 v infrainguinální oblasti s výskytem 7 případů (2,25 %) infekce cévní protézy.

Výsledky:
Žádný nemocný v souvislosti s touto komplikací nezemřel ani nepřišel o končetinu. Dva pacienti byli úspěšně léčeni semikonzervativně pomocí lokální vakuové drenáže.

Závěr:
Protetický infekt představuje nejzávažnější komplikaci v cévní chirurgii. Její tradiční léčba se řídí obecně přijatými chirurgickými postupy, spočívajícími zpravidla v částečném či úplném odstranění infikovaného implantátu. V konkrétních případech ale lze v infrainguinální oblasti docílit záchrany končetiny a vyléčení této komplikace pomocí vakuové drenáže při ponechání protetického materiálu a zachování průchodnosti původního bypassu.

Klíčová slova:
infekt protetického bypassu – infekce v cévní chirurgii – vakuově asistovaná drenáž – VAC

Úvod

Incidence infektů cévních protéz se pohybuje mezi 1 a 6 % v pětiletém sledování a narůstá s distálním umístěním periferního napojení. Udávaná incidence se tak u aortoilických rekonstrukcí pohybuje mezi 0,5 a 1 %, u aortofemorálních bypassů do 2,5 % a u infrainguinálních pak stoupá k 6 % [1]. Antibiotická perioperační profylaxe je jediným prokázaným mechanismem snížení rizika infektu cévní protézy [2].

Infekce cévní protézy představuje závažný medicínský i lidský problém pro lékaře i pacienta. Důsledky pro nemocného s infektem infrainguinálně umístěného protetického bypassu mohou být děsivé, měřeno literárními údaji: 30–41% riziko ztráty končetiny a až 18% mortalita [3].

Materiál a metodika

Soubor nemocných

V období 01/2010–12/2011 bylo na pracovišti autorů provedeno celkem 689 cévních tepenných chirurgických rekonstrukcí, z toho 311 v infrainguinální oblasti s výskytem 7 případů (2,25 %) infekce cévní protézy. Žádný z nemocných v souvislosti s touto komplikací nezemřel ani nepřišel o končetinu. Dva z nemocných byli úspěšně léčeni semikonzervativně pomocí vakuové drenáže při ponechání průchodné původně infikované protetické rekonstrukce.

Kazuistika 1

Devětapadesátiletý pacient s léčenou arteriální hypertenzí a s bohatou vaskulární anamnézou (st.p. PTA společné pánevní tepny vpravo a následně st.p. rePTA a stentu, st.p. femoropopliteálním proximálním protetickém bypassu polyesterovou pletenou protézou (Polymaille^® C, Perouse Medical, Francie) oboustranně před 2 a 3 roky – podle dokumentace byl perioperační průběh při všech cévních rekonstrukcích a intervencích bez jakýchkoliv komplikací) byl přijat na naše oddělení v 07/11 (tedy 19 měsíců od cévní rekonstrukce) pro periprotetický infekt bypassu vpravo.Vstupně byl pacient se septickými teplotními špičkami, schvácený, v lokálním nálezu pak dominovalo zarudnutí a otok proximálního stehna vpravo s maximem medioventrálně, kde byl sonograficky průkazný periprotetický lem tekutiny. Bypass byl průchodný, periferie prokrvená s pulzacemi na pedálních tepnách. Nález byl verifikován punkcí a aspirací hnisu. Nemocný byl v den přijetí indikován k operaci a byla nasazena zprvu empirická, později zacílená ATB terapie (kultivačně Stapphylococcus aureus). Při operační revizi byl nalezen lokalizovaný periprotetický infekt pletené protézy při proximální části Hunterova kanálu, kde byl asi 7 cm dlouhý úsek protézy nevhojen. Větší část protézy byla pevně překryta jizevnatou tkání a vhojena (Obr. 1). Provedli jsme debridement a k protéze jsme zavedli proplachové drény, jimiž byla následně abscesová dutina lavážována roztokem Betadinu. Za této terapie došlo k rychlému ústupu celkové alterace stavu nemocného, který byl dále afebrilní, bez známek pokračující sepse. Po třech dnech pak lokální nález umožnil aplikaci vakuové drenáže. Použili jsme systém VivanoTec™ (Hartmann, SRN) a nevhojenou část protézy překryli houbou WhiteFoam™ (K.C.I., USA). Aplikovali jsme kontinuální podtlak 125 mmHg podle platných doporučení. K dalšímu převazu a výměně systému jsme přistoupili po 4 dnech. Lokální nález byl velice příznivý ve smyslu přegranulovávání protetického materiálu, ústupu sekrece a laboratorně došlo ke snížení hodnot zánětlivých markerů. Kultivace z tohoto převazu již byly negativní. Při dalším převazu za dalších 5 dnů byla protéza bypassu prakticky přegranulována (Obr. 2), lokálně bez známek infektu. Mikrobiální kultivace vyšly negativně, a bylo tedy přistoupeno k sekundární sutuře rány s Redonovou drenáží (Obr. 3), která byla následně po 2 dnech odstraněna. Po celou dobu byl bypass průchodný, pacient afebrilní a nevyskytly se krvácivé ani jiné komplikace v souvislosti s vakuovou drenáží rány. Nemocný byl propuštěn do ambulantní péče 20. den hospitalizace. V antibiotické léčbě jsme pokračovali dalších 20 dnů (ciprofloxacin). Nemocný je dále sledován v cévní poradně a klinický obraz i výsledky laboratorních vyšetření nesvědčí pro pokračující nebo relabující infekční proces (Obr. 4). Na kontrolním CT AG po půl roce od propuštění byl bypass průchodný a nebyly známky periprotetického infiltrátu nebo tekutinové kolekce (Obr. 5).

Kazuistika 2

Osmašedesátiletému nemocnému s anamnézou alkoholické hepatání léze, arteriální hypertenze a kuřácké bronchitidy byl na našem pracovišti v 02/12 proveden zvyklým způsobem (vč. ATB profylaxe) proximální femoropopliteální bypass polyesterovou pletenou cévní protézou (Polymaille^® C, Perouse Medical, Francie) pro klaudikační stadium ICHDK Fontaine IIB. V pooperačním období se průběh komplikoval drobnou lymfatickou píštělí v distální operační ráně na mediální straně levého stehna. Mikrobiální kultivace byly opakovaně negativní a bylo postupováno konzervativně včetně ATB zajištění clindamycinem. V dalším průběhu došlo k zatažení píštěle. Pacient byl afebrilní, bypass průchodný s pulzacemi do periferie, lokálně i celkově bez známek zánětu a 15. pooperační den byl nemocný propuštěn v celkově dobrém stavu do domácí péče.

Nemocný byl přijat zpět na naše oddělení po 13 dnech od dimise se suspekcí na periprotetický infekt. Byl febrilní, bez celkové alterace, bypass byl průchodný, pulzace v periferii hmatné. Lokálně bylo v distální operační ráně, která byla jinak zhojena, zarudnutí a proteplení. Sonograficky byla vyjádřena suspekce na tekutinovou kolekci periproteticky, kterou jsme verifikovali punkcí a aspirací. Proto byl v den přijetí revidován, kdy jsme v distální ráně nalezli nevhojený úsek protézy v délce cca 10 cm. Zbylá část protézy byla v obou směrech překryta granulačně-jizevnatou tkání (Obr. 6). V periprotetickém serózním sekretu jsme kultivačně verifikovali Pseudomonas putrida masivně a Staphylococcus epidermidis. Byla provedena evakuace, drenáž a založena proplachová drenáž Betadinem, bypass byl ponechán in situ. Zprvu byla nasazena ATB terapie empiricky, následně cíleně podle výsledků kultivací. Následující den byl nemocnému do rány aplikován vakuový drenážní systém VivanoTec™ (Hartmann, SRN) s krytím protézy houbou WhiteFoam™ (K.C.I., USA) (Obr. 7). Bylo pokračováno v ATB terapii. Další převazy a výměny systému byly provedeny 2. a 6. den, přičemž během převazů jsme nalézali postupné přerůstání protézy granulacemi a ústup sekrece (Obr. 8). Kultivace od poslední výměny vakuového systému byly již opakovaně negativní. Pacient byl afebrilní, bypass průchodný, pulzace v periferii byly hmatné. Devátý den byl lokální nález při převazu natolik příznivý, že byla zrušena vakuová drenáž rány a byla provedena její sekundární sutura s Redonovou drenáží, která byla po dalších třech dnech odstraněna. Nemocný byl propuštěn do naší ambulantní péče po 15 dnech hospitalizace v celkově dobrém stavu, na měsíc ještě s perorálními antibiotiky (amoxiklav, doxycyklin). Nemocný dochází k dalším kontrolám do naší poradny, kde je celkově, lokálně i laboratorně bez známek relapsu infektu (Obr. 9), bypass je funkční, nemocný je bez klaudikací a na kontrolní CT AG po 5 měsících byl bez známek periprotetické tekutinové kolekce.

Diskuze

Etiologie

Původce infektu je nejčastěji inokulován perioperačně. Dále může dojít k infektu při operačních revizích a radiointervenčních výkonech [4]. Uvádí se i možnost inokulace v důsledku bakteriemie z jiné příčiny. Pravděpodobnost infektu cévní protézy stoupá tehdy, kdy je revaskularizována končetina s infektem, nebo když dojde v pooperačním období k hojení rány per secundam intentionem, v to počítaje případnou lymfatickou píštěl a hematom v operační ráně. Amputace dříve revaskularizované končetiny pomocí cévní protézy představuje další z rizik [5]. Mikrobiálně osídlené tromby nativního řečiště (literárně mezi 13–40 % případů) představují další možný zdroj [6]. K riziku protetické infekce přispívají závažná celková onemocnění s potenciálně imunosupresivním účinkem (diabetes mellitus a metabolický syndrom včetně obezity, neoplazie, chronické steroidní terapie, chronické renální insuficience apod.).

Jako významný faktor zvyšující pravděpodobnost infektu se jeví ten operační výkon, kde je incize lokalizována v třísle, kde je též největší procento sekundárních hojení ran. Toto jistě souvisí s častější bakteriální kolonizací v této lokalitě, častým výskytem různých tineí a intertriga – obzvlášť právě u diabetiků, obézních nemocných a starších lidí. Infektů ran a lymatických píštělí v ráně v třísle se literárně udává kolem 6,4 % [7]. Pět procent ran v tříslech se v cévně-rekonstrukční chirurgii komplikuje v intervalu 5 let falešnými výdutěmi nebo infektem [8].

V 60 % případů jsou za infekt graftu odpovědné Staphylococcus aureus, Staphylococus epidermidis a Escherichia coli, méně častí původci jsou pak např. pseudomonády, Klebsiella, Proteus, Enterobacter aj. Literární prameny udávají od 1/4 do 1/3 případů, kdy nebyl bakteriální původce infektu určen vůbec. Je známo, že např. Staphylococcus aureus vytváří na infikované ploše biofilm, který brání jeho úspěšnému kultivačnímu průkazu. Přes některé moderní techniky používané k izolaci patogenního kmene (UZ rozrušení biofilmu, genetická typizace...) se stále zdaleka neblížíme ke stoprocentní úspěšnosti určení etiologického agens [1,9].

Diagnostika

Diagnostika infektu cévní protézy je mnohdy velice svízelná. Relativně často je tato diagnóza stanovena až perioperačně při revizi pro uzávěr rekonstrukce nebo pro pseudoaneuryzmatickou formaci anastomózy. V anamnéze nemocného pátráme po přítomnosti trofického defektu končetiny při revaskularizaci, po předchozích invazivních výkonech se vstupem v tepenném povodí i po febrilních stavech. V klinickém obraze hledáme místní a celkové příznaky chronického zánětu či sepse, sledujeme hodnoty i dynamiku laboratorních markerů zánětu (KO včetně diferenciálního, CRP, PCT…). V případě krvácení do horního GIT je u pacientů s anastomózou umístěnou aortálně vždy nutno nejprve vyloučit aorto- (resp. protezo-) enterální (nejčastěji duodenální) píštěl [10]. Z běžných zobrazovacích metod lze zmínit jak UZ, CT AG, tak MR AG, kdy nás na možnost infektu upozorní především tekutinová periprotetická kolekce, případně s přítomným plynem a dále pseudoaneuryzma (PSA) anastomóz. Jak CT AG, tak MR AG mají kolem 96 % senzitivitu a 85–90 % specificitu [11]. Základní nevýhodou CT AG a MR AG je fakt, že nejsou schopny rozlišit sterilní tekutinovou kolekci od infikované. Ze zobrazovacích metod se v tomto ohledu nejslibněji jeví pozitronová emisní tomografie v kombinaci s CT s užitím (18-) fluorodeoxyglukózy (FDG-PET CT), která se zprvu osvědčila v diagnostice infektu měkkých a kostních tkání a následně se uplatnila i v diagnostice infekce cévních implantátů se senzitivitou 90 % a specificitou přesahující 96 % [12].

Prognóza nemocných

Prognóza nemocného a možnosti záchrany končetiny i zachování průchodné cévní protézy je odvislá od mnoha faktorů. Svou roli hrají zejména: celkový stav pacienta, přítomnost sepse či MODS, přidružená onemocnění, lokalizace a rozsah infektu, typ infikovaného graftu, časový odstup od implantace, průchodnost graftu, pokročilost aterosklerotického postižení a ovšemže původce infektu: gramnegativní bakterie bývají virulentnější (Pseudomonas) a klinický průběh zejména v případě kultivace několika bakteriálních kmenů těžší a stran možnosti záchovné operace málo nadějný. V těchto případech je zpravidla nutné odstranit celou cévní protézu [13]. Naopak větší naději pro zachování implantátu mají nemocní, u nichž je jako původce infektu izolován Staphylococcus epidermidis, či kde výsledky kultivačního vyšetření budou negativní [14].

Udává se, že ePTFE lité protézy jsou vůči infekci odolnější nežli protézy pletené či tkané z polyesterového vlákna [15]. Pro takové tvrzení nicméně neexistuje jednoznačná evidence [16].

Terapie

Terapie je zaměřená na dva cíle – zbavit organismus fokusu infektu a udržet oblast bypassem perfundovanou viabilní. Nejčastějším způsobem je přístup zcela chirurgický, kdy je excidován graft, provedeno debridement okolních tkání a nová revaskularizace cílového orgánu. Reperfuze cílového orgánu je možná buď in situ cévní rekonstrukcí, nebo extranatomicky. K autologní žilní rekonstrukci použijeme žilní štěp z povrchového systému (VSM, VSP, VB)[17] nebo z vena femoralis superficialis [18]. V centrech s dostupností tkáňových bank jsou pak s výhodou užívány kadaverózní arteriální čerstvé nebo kryoprezervované allografty [19]. Další možností je in situ rekonstrukce s užitím antibiotiky [20] nebo stříbrem impregnované cévní protézy; toto řešení je přípustné pouze jako nouzové či dočasné řešení v případech neprokázaného mikrobiálního původce nebo původce málo virulentního (Staphylococcus epidermidis aj.). Klasickou chirurgickou variantou obnovené revaskularizace cílového orgánu po explantaci infikované protézy jsou extraanatomické bypassy, především v případech infektu v aortoilické oblasti nebo v inguinální oblasti [21,22].

Další možností je lokální ošetření při zachování funkční protetické rekonstrukce spočívající v sanaci ložiska (nejčastěji v třísle), debridement a v případném překrytí ponechané cévní protézy svalovým lalokem z m. gracilis, m. rectus abdominis, m. sartorius apod. [23,24] či přesunutým lalokem z předstěry nebo z měkkých tkání břicha (Flag-flap) [25,26]. Samozřejmostí je ve všech případech intenzivní protišoková a antibiotická terapie. Rekurence infektu při ponechané cévní protéze se pohybuje kolem 18–35 %, přičemž jde většinou maximálně o střednědobá sledování [3,27].

Terapie s užitím VAC

Moderní metody využití různých lavážních systémů či vakuově asistovaných uzávěrů ran dnes nacházejí všestranné uplatnění v mnoha chirurgických oborech [28]. Vakuová drenáž jako modalita terapie chronické rány byla prvně publikována v roce 1997 [29] a od té doby zaznamenala tato léčebná metoda výrazné rozšíření i v České republice. Obecné principy jejího účinku jsou především: zvýšení hyperemie, podpora angioproliferace a růstu granulační tkáně, odvod exsudátu, transsudátu a proteolytických enzymů z rány, snížení bakteriální kontaminace a zachování principu vlhkého hojení rány [30].

Dnes tato metoda doznala širokého užití v oblasti léčby chronických ran různých etiologií, popálenin, v metodě uzávěru břišní stěny formou laparostomatu, v modifikované formě k léčbě entorokutánních píštělí, anastomotických leaků po nízkých resekcích rekta apod.

Hojně diskutována je i finanční stránka této terapie, jelikož vstupy při užití této metody jsou jednorázově vyšší, ale vzhledem k tomu, že převazy není nutné provádět denně či dokonce několikrát denně, jako je tomu u „klasického“ vlhkého ošetřování ran, celkové náklady na léčbu mohou být až poloviční a doba do zhojení až třetinová oproti hojení za užití „tradičních“ technik [30,31]. S definitivními závěry stran „cost-effectiveness“ bude nicméně nutné počkat na velkou randomizovanou studii [32].

Zkušeností s vakuovým systémem drenáže rány existuje relativně mnoho i v cévní chirurgii. Od léčby diabetických ulcerací při syndromu diabetické nohy až po ranné infekty. V terapii ranných komplikací s užitím VAC se však často tato technika v literárních souborech kombinuje ještě s překrytím cévní protézy svalovým lalokem [33,34]. Klinické údaje o přímé aplikaci vakuového drenážního systému na implantát jsou poměrně sporé [35,36]. Díky povrchnímu uložení může být tato metoda snadno užita u terapie infektu ePTFE arteriovenózního hemodialyzačního shuntu [37].

I podle údajů výrobců těchto systémů by se měla cévní protéza ještě krýt dalším k tomu speciálně určeným materiálem, který se vkládá pod polyuretanovou houbu, aby se zamezilo přímému působení podtlaku na pletivo implantátu. Z této indikace je doporučován kontinuální podtlak 125 mmHg, přičemž převazy a výměny systému by měly být prováděny v asi třídenních intervalech.

Největší soubor nemocných s infektem infrainguinálně uložené cévní protézy, léčených touto metodou, publikovali Svensson et al., kteří ve sledovaném období operovali 28 pacientů s celkem 33 rannými infekty v tříslech. V případě 21 umělých implantátů šlo 13krát o dacron a 8krát o ePTFE. 27 třísel (82 %) bylo zahojeno a 6 (18 %) ne. Dvakrát bylo zaznamenáno krvácení v asociaci s VAC a 4krát pozdní reinfekce (3krát u protetického materiálu a 1krát u autovenózního štěpu). V práci se autoři zabývají i finanční stránkou věci, kdy medián ceny za léčbu celkem se pohyboval kolem 26 000 eur, z čehož náklady na VAC činily 2,7 % z celkových nákladů [35].

Závěr

Závěrem lze postulovat určitá indikační kritéria, kdy pacient s infektem protetického bypassu v infrainguinální lokalitě může profitovat z užití VAC k terapii. Tu lze doporučit v následujících případech:

1. časný infekt s rannou komplikací, nebo pozdní infekt s lokalizovaným postižením protetického materiálu,
2. nesmí být postižena anastomóza,
3. graft musí být samozřejmě průchodný,
4. nejsou pseudoaneuryzmatické formace,
5. nejsou vyjádřeny krvácivé komplikace v ráně,
6. dobrý stav pacienta s rychle zvládnutou sepsí, bez šoku,
7. relativně méně virulentní agens.

Při nezvládnutí infektu nebo při krvácivé komplikaci, která je nejspíše největším rizikem tohoto postupu, je nevyhnutné chirurgické řešení podle všech zvyklostí. V dlouhodobém horizontu je pak obávaným možným důsledkem paliativního postupu pozdní relaps infektu.

Seznam užitých zkratek:

PTA – perkutánní transluminální angioplastika

CT AG – CT angiografie

MR AG – angiografie magnetickou rezonancí

KO – krevní obraz

CRP – C-reaktivní protein

PCT – prokalcitonin

MODS – Multiple organ dysfunction syndrome

VSM – vena saphena magna

VSP – vena saphena parva

VB – vena basilica

VAC – vakuum-assisted closure

ICHDK – ischemická choroba dolních končetin

UZ – ultrazvuk

FP bypass – femoropopliteální bypass

MUDr. Miloslav Pirkl

Šafaříkova 682

534 01 Holice

e-mail: miloslav.pirkl@nemocnice-pardubice.cz